I.

DEFINISI
Skrining diambil dari kata dalam bahasa inggris yaitu screening yang
mempunyai makna pemeriksaan sekelompok orang untuk memisahkan orang
yang sehat dari orang yang memiliki keadaan patologis yang tidak
terdiagnosis atau mempunyai resiko tinggi (Kamus Dorland ed. 25:974).
Menurut Rochjati P. (2008), skrining merupakan pengenalan diri secara pro
aktif pada ibu hamil untuk menemukan adanya masalah atau faktor resiko.
Sehingga skrining dapat dikatakan sebagai suatu upaya mengidentifikasi
penyakit atau kelainan pasien melalui serangkaian tes berupa pemeriksaan
atau prosedur tertentu yang dapat digunakan secara tepat sehingga didapatkan
keterangan tentang kondisi dan kebutuhan pasien saat kontak pertama, apakah
benar-benar membutuhkan pelayanan sesuai diagnosa dan kondisi pasien.
Keterangan hasil skrining digunakan untuk mengambil keputusan untuk
menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan dan merujuk ke
pelayanan kesehatan lainnya dengan menyesuaikan kebutuhan pasien dengan
misi dan sumber daya rumah sakit.
1.1 Skrining dibagi dalam dua area, yaitu pra-hospital dan intra-hospital.
Skrining pra-hospital bisa dilakukan saat pasien belum mencapai rumah
sakit, sebelum dirujuk dari fasilitas kesehatan lain, atau saat akan
dilakukan transportasi dengan ambulan dari luar rumah sakit.
1.2 Skrining pada kasus emergensi atau instalasi gawat darurat dilaksanakan
melalui metode triage, evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imaging sebelumnya.
Pengkajian riwayat pasien dalam proses skrining dilakukan melalui
autoanamnesa dan heteroanamnesa.
1.3 Skrining intra-hospital bisa dilakukan saat pasien telah mencapai rumah
sakit.Baik pada pasien rawat jalan maupun gawat darurat. Pada area rawat
jalan, baik tenaga medis maupun paramedis wajib untuk segera
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan bagi pasien yang membutuhkan,
baik saat pasien mendaftar di poliklinik maupun menunggu di ruang
tunggu.
II. MAKSUD DAN TUJUAN

1
 Pada waktu skrining dan pasien diputuskan diterima untuk rawat inap,
proses asesmen membantu staf mengetahui prioritas kebutuhan pasien untuk
pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif, dan dapat menentukan
pelayanan yang sesuai dengan prioritas kebutuhan pasien. Pelayanan preventif
(dalam proses admisi) adalah untuk mencegah perburukan/ komplikasi,
misalnya antara lain kasus luka tusuk dalam diberikan ATS dan kasus luka
bakar derajat berat dimasukkan ke unit luka bakar.

III. RUANG LINGKUP

Skrining dilakukan pada area:
1. Luar rumah sakit
2. Pendaftaran
3. Poli / rawat jalan
4. IGD
Skrining dilakukan melalui:
1. Kriteria triage
2. Evaluasi visual atau pengamatan
3. Pemeriksaan fisik
4. Pemeriksaan Laboratorium
Prinsip skrining adalah sebagai berikut:
1. Skrining dilaksanakan pada kontak pertama di dalam atau di luar rumah
sakit
2. Keputusan pasien dilalukan rawat inap di RS Sansani adalah bila rumah
sakit mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

IV. TATA LAKSANA

4.1 Skrining Pra-Hospital
Untuk skrining pra-hospital dapat dilakukan di Instalasi Gawat
Darurat (IGD) maupun Instalasi Rawat Jalan (IRJ) melalui interaksi per
telepon. Interaksi telepon bisa datang dari pasien atau keluarga pasien
yang mencari informasi dengan melakukan panggilan ke nomor rumah

2
 sakit, atau dari fasilitas kesehatan luar rumah sakit yang berencana
merujuk pasien ke Rumah Sakit Sansani, akan diterima oleh operator
yakni petugas admisi, case manager (CM), atau tenaga medis dan
paramedis yang ada di ruangan terkait (IGD/IRJ) setelah disambungkan
oleh operator. Langkah-langkah skrining pra-hospital antara lain:
SATUAN KERJA SKRINING YANG DILAKUKAN
Operator/penerima 1. Menghubungkan pasien/keluarga ke unit admisi.
telepon 2. Menghubungkan fasilitas kesehatan perujuk ke
dokter jaga IGD untuk dikaji lebih lanjut.
3. Memberikan arahan jenis pelayanan yang dapat
diakses dan informasi waktu pelayanan.
Admisi/counter 1. Menghubungkan penelpon baik fasilitas
pendaftaran/customer kesehatan perujuk ataupun pasien/keluarga ke
care/security dokter jaga IGD (24 jam) atau IRJ (selama jam
buka pelayanan poli) untuk mengidentifikasi
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
2. Menginformasikan ketersediaan ruang pelayanan.
Case Manager 1. Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan berdasarkan prioritas kegawatan.
2. Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
perhatian khusus semisal sakit berat, usia lanjut,
handicap/berkebutuhan khusus.
3. Mengkoordinasikan pembagian ruangan
berdasarkan identifikasi ketersediaan kamar bagi
pasien yang membutuhkan rawat inap.
4. Menginformasikan jenis pelayanan yang tersedia
di Rumah Sakit Sansani disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan pasien.
Rawat Jalan 1. Pada jam buka pelayanan IRJ, admisi rawat jalan
menginformasikan jenis pelayanan yang ada di
IRJ beserta jam pelayanan dan bagaimana cara
mengakses pelayanan tersebut/pendaftaran.
2. Tenaga medis dan paramedis setelah menerima

3
 telepon segera mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan bagi calon pasien (yang belum
terdaftar sebagai pasien) maupun pasien
lama,untuk merencanakan tindak lanjut.
IGD 1. Petugas medis/paramedis yang menerima
panggilan telepon melakukan skrining per-
telepon dengan mencatat semua informasi yang
diperlukan mulai dari kondisi pasien sampai
dengan riwayat penyakit saat ini dan/terdahulu
serta rencana tindakan lanjutan yang
direncanakan.
2. Apabila pasien memenuhi kriteria emergensi,
maka dilanjutkan dengan proses pelayanan
lanjutan, yaitu pertimbangan fasilitas yang
dimiliki oleh rumah sakit untuk identifikasi
kebutuhan pelayanan yang sesuai serta konsultasi
dokter jaga IGD kepada DPJP kasus terkait.
Tenaga ambulan 1. Proses skrining dimulai saat mendapatkan
permintaan penjemputan pasien, untuk
menentukan tingkat emergensi dalam persiapan
SDM tim ambulan yang akan melakukan
penjemputan, maupun menentukan peralatan
yang dibutuhkan dalam penjemputan.
2. Skrining dilakukan setelah tiba di lokasi
penjemputan dengan berpatokan pada penilaian
pre transport pasien, dengan menggunakan form
transfer pasien.
3. Skrining lanjutan yaitu triage, dilakukan setelah
tiba di IGD dengan berpatokan pada pengkajian
kondisi pasien.

4.2 Skrining Intra-Hospital

4
 Skrining intra-hospital dapat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)
maupun area Rawat Jalan (IRJ). Langkah-langkah skrining intra-hospital
antara lain:
SATUAN KERJA SKRINING YANG DILAKUKAN
Case Manager 1. Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
pelayanan berdasarkan prioritas kegawatan.
2. Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan
perhatian khusus semisal sakit berat, usia lanjut,
handicap/berkebutuhan khusus.
3. Mengkoordinasikan pembagian ruangan
berdasarkan identifikasi ketersediaan kamar bagi
pasien yang membutuhkan rawat inap.
4. Menginformasikan jenis pelayanan yang tersedia di
Rumah Sakit Sansani disesuaikan dengan
kebutuhan pelayanan pasien.
Rawat Jalan 1. Setiap tenaga medis dan paramedis wajib untuk
segera mengidentifikasi kebutuhan pelayanan bagi
pasien yang membutuhkan, baik saat pasien
mendaftar di poliklinik maupun menunggu di ruang
tunggu.
2. Dalam melakukan proses skrining bagin pasien
yang membutuhkan pelayanan emergensi, rawat
inap dan rujukan keluar. Pedoman skrining
dikembangkan oleh kelompok staf medik (KSM)
terkait.
IGD 1. Proses skrining dilakukan segera setelah pasien
datang ke IGD
2. Apabila pasien memenuhi kriteria emergensi, maka
dilanjutkan dengan proses pelayanan lanjutan
3. Dokter jaga/paramedis melakukan triage untuk
mengidentifikasi kebutuhan dan pelayanan awal,
untuk selanjutnya dikonsulkan ke DPJP
4. DPJP melakukan pelayanan medis, identifikasi

5
 kebutuhan pelayanan khusus, menerima konsultasi
dan penilaian pasien untuk di rawat inap,
dipulangkan atau dirujuk.
Tenaga ambulan 1. Penjemputan pasien dilakukan atas permintaan.
2. Pengumpula data per-telepon dibutuhkan untuk
menentukan tingkat emergensi dalam persiapan
SDM tim ambulan yang akan melakukan
penjemputan, maupun menentukan peralatan
emergensi dan peralatan tambahan yang
dibutuhkan dalam penjemputan.
3. Skrining dilakukan setelah tiba di lokasi
penjemputan dengan berpatokan pada penilaian pre
transport pasien, dengan menggunakan form
transfer pasien.
4. Pada keadaan khusus, pada kasus emergensi, dokter
dalam tim ambulan wajib mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan medis yang diperlukan,
memberikan advis, mempersiapkan sarana dan
obat-obatan selama proses transfer sampai dengan
tiba di Rumah Sakit Sansani.
5. Pada pasien tidak stabil, pasien kecelakaan atau
pasien tidak dikenal cukup ditanyakan jenis
kelamin, usia, kondisi pasien, pelayanan yang
dibutuhkan dan lokasi penjemputan
6. Untuk pasien-pasien kegawatan dilakukan bantuan
hidup dasar dan stabilisasi sesuai panduan dan
SPO, sebelum ditransfer ke rumah sakit.

4.3 Skrining di Instalasi Rawat Jalan

Skrining rawat jalan dilakukan oleh dokter dan perawat dirawat jalan.
Skrining rawat jalan meliputi :
4.4.1 Kondisi umum pasien
Dinilai dari kesadaran, jalan nafas, pernfasan, dan sirkulasi

6
 a. Kesadaran dinilai apakah pasien dalam kondisi sadar penuh
(compo mentis), atau apakah pasien mengalami penurunan
kesadaran (mulai gelisah, sangat mengantuk, sampai penurunan
kesadaran lebih lanjut)
b. Jalan nafas dinilai apakah bebas dari sumbatan, adakah gangguan
ataukah ada kondisi potensial yang akan mengacam patensi jalan
nafas.
Contoh kondisi yang mengancam jalan nafas :
a. Pasien datang dalam kondisi sadar dengan posisi jatuh lehernya
terbentur pipa, tampak memar dan berbicara serak.
b. Pasien bayi/ balita datang dengan batuk pilek, batuk berulang
sangat mengganggu diikuti suara mengorok.
Pernafasan dinilai apakah pernafasan pasien normal atau ada masalah,
bahkan ada resiko distress nafas.Pasien dengan pernafasan yang layak
mendapatkan pelayan di UGD adalah:
a. Penggunaan otot bantu nafas contoh :
penggunaan otot sternocleidomastoidea saat bernafas posisi tripod.
b. Jika dihitung laju pernafasan pasien > 30x/menit.
Sirkulasi dinilai apakah normal atau ada masalah. Pasien dengan
sirkulasi drop yang layak mendapatkan pelayanan di UGD adalah :
a. Pasien yang sangat pucat
b. Pasien yang datang dengan
keringat dingin, nadi teraba lemah.
c. Akral dingin
d. Pasien dengan nyeri dada
kiri, curiga iskemik jantung
e. Pasien dengan nyeri ulu
hati, disertai keringat dingin, nadi lemah
f. Pasien dengan perdarahan
sedang – hebat di dalamnya perdarah pervaginal
1) Penilaian nyeri
Penilaian nyeri menggunakan wong baker face pain sating scale.

7
 Pasien dengan nilai nyeri ≥ 8 layak mendapakan pelayanan UGD
2) Skrining batuk
Pasien di wawancara sederhana apakah sedang batuk, berapa lama
pasien batuk, apakah sedang dalam pengobatan TBC atau tidak.
Pasien yang batuk semua diberikan masker wajah, sedangkan
pasien yang batuk ≥ dua minggu diarahkan ke jalur fast track
untuk mengurangi resiko penularan infeksi air bone. Pasien yang
dengan TBC diarahkan ke jalur fast track ke poli TBC
3) Skrining pasien jatuh
Skrining resiko jatuh dilakukan menggunakan alat bantu Get Up
and Go Test:
a) Pengkajian
No Penilaian Pengkajian YA TIDAK
1. Cara berjalan pasien (salah satu/lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan mengguanakan alat bantu ( tripod/kruk
/kursiroda/ orang lain
2. Menompang saat akan duduk : tampak memegang
pinggiran kursi/ meja/ benda lain
b) Hasil
No Pengkajian Hasil Tindakan
1 Jika 1 dan 2 Tidak Resiko rendah Tidak ada tindakan
2 Jika 1 atau 2 YA Resiko sedang Edukasi
3 Jika 1 dan 2 YA Resiko tinggi Edukasi dan pasang gelang resiko
jatuh

4) Skrining hambatan pasien

Pasien dinilai apakah mengalami hambatan dalam
mengakses pelayanan jika pasien mengalami hambatan gerak
seperti pengguanan kursi roda dan brankar. Jika pasien

8
 mempunyai hambatan bahasa dan budaya. Budaya, hubungan
pasien ada pelayanan penerjemah bahasa Rumah sakit.

4.4 Skrining di Instalasi Rawat Inap

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif,
rehabilitative dan paliatif dan isolasi diprioritaskan. Skrining pasien indikasi
rawat inap dapat dilakukan oleh dokter umum melalui UGD/Poliklinik umum
dan oleh dokter spesialis. Pasien akan masuk pada kriteria kuratif, preventif,
rehabilitative, pasien indikasi rawat inap, memerlukan kamar isolasi atau
dapat berobat jalan.
4.4.1 Kuratif: Upaya merupakan serangkaian kegiatan pengobatan yang
ditunjukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan
akibat penyakit. Pasien kuratif indikasi rawat inap:
Diagnosa Kriteria / indikasi rawat inap
Katarak Senilis 1. Pre op dengan penyulit
2. DM
3. Hipertensi
4. Anatomi mata kecil
Trauma mata 1. Laserasi kornea
2. laserasi bulbus oculi
3. Mengancam visual
Glaucoma akut 1. Penurunan penglihatan
2. edema kornea
3. TIO > 21
4. gangguan airway
Peritonsilar abses 1.Gangguan airway
2. Resiko sepsis
3. Disfagia
4. Nyeri berat
Epistaksis 1. Perdarahan massif
2. Hipertensi tak terkontrol
3. observasi perdarahan lanjut
Hipertrofi tonsil 1. Pre operatic treatment
Prolonged pregnancy 1. Hamil ≥ 41 minggu
Myoma uteri 1. Ukuranmyoma uteri ≥ 8 cm

9
 2. Telah terjadi perdarahan berulang
3. Hb ≤ 8,0 mg/dl
Preeklampsia 1. Tekanan darah ≥ 160/110
2. Proteinuria ≥ + 2
3. Terdapat tanda awal kejang
4. IUGR
5. Peningkatan SGPT/SGOT
6. Penurunan AT
Abortus 1. Perdarahan ≥ 150 cc
2. Keluarjaringan
3. Syokhemoragis
Hiperemesis gravidarum 1. Ketonurin +
2. Keadaan umum lemah
3. Intake makan tidak adekuat
Abnormal urterine bleeding 1. Hb ≤ 8 mg/dl
DHF 1. Trombosit< 100.000
2. Tekanan darah< 100/70 mmHg (pre syok)
3. Perdarahan spontan
4. Muntah
Dyspepsia 1. Muntah
2. Nyeri dada karena gastro esophageal
reflux desease
3. Dehidrasi
Diare 1. Dehidrasi sedang – berat
2. Muntah sampai tidak ada obat yang bisa
masuk
3. Pre-syok TD <100/60
Asma 1. Keluhan tidak membaik dengan 2x
nebulizer
2. Respirasi rate >40
Periapical abscess without sinus 1. Suhu tinggi
(K04-7) 2. Susah menelan
3. Nadi cepat
Periapical abscess with sinus 1. Suhu tinggi
(K04-7) 2. Susah menelan

10
 3. Nadicepat
4. Nafas terganggu
Pasien yang memerlukan tindakan kuratif tapi tidak masuk indikasi
rawat inap, dokter wajib memberikan pendidikan kesehatan dan
didokumentasikan dalam form instruksi pasien pulang. Selanjutnya
form tersebut akan dibawa pulang dan menjadi pedoman perawatan
pasien dan keluarga di rumah.
4.4.2 Preventif : Preventif adalah upaya mencegah suatu penyakit/ deteksi
dini faktor resiko:
a. Pemeriksaan kesehatan dilakukan berkala (pemeriksaan kehamilan,
balita)
b. Deteksi dini kasus, faktor resiko maternal dan balita
c. Imunisasi/vaksin pada bayi, anak, ini hamil dan dewasa
Dokter atau perawat wajib memberikan informasi penjadwalan
control/imunisasi lanjutan.
4.4.3 Paliatif : Perawatan paliatif adalah perawatan kesehatan terpadu yang
bersifat mengurangi penderitaan pasien, memperpanjang usia dan
meningkatkan kualitas hidup. Pasien paliatif yang masuk indikasi rawat
inap:
Diagnosa Kriteria/Indikasi masuk rumah sakit
Congesif heart failure/ CHF 1. Edema perifer
2. Dyspneu
3. Pembesaran hati
4. Emboli paru
5. kardiomiopati
6. Disritmia
Chronic kidney disease/CKD 1. Mual, muntah berlebihan
2. Perubahan status mental
3. Sesak nafas
4. Asidosis

Skrining pasien dilakukan oleh dokter umum atau spesialis. Jika

ada indikasi rawat inap, perawat wajib melakuakn konfirmasi ke dokter

11
 apakah pasien memerlukan ruang khusus ICU, HD, Isolasi. Perawat
menghubungi bagian pendaftar rawat inap, melakukan konfirmasi
ketersediaan ruang yang dibutuhkan pasien. Jika ruang perawatan
positif tersedia, perawat mengarahkan keluarga pasien untuk mendaftar
rawat inap.
4.4.4 Isolasi/ indikasi masuk rumah sakit:
Ruang isolasi adalah ruangan khusus di rumah sakit yang merawat
pasien dengan kondisi medis tertentu, terpisah dari pasien lain untuk
men cegah penyebaran penyakit dan mengurangi resiko terhadap
pemberian pelayanan kesehatan serta mampu merawat pasien menular
agar tidak terjadi atau memutus siklus penularan penyakit melindungi
pasien dan petugas kesehatan. Pasien indikasi rawat inap dengan isolasi
Diagnosa Kriteria
TBC 1. Batuk berdarah
2. Keadaan umum buruk
3. Pneumothoraks
4. Empiema
5. Efusi pleural massif
6. Sesak nafas berat
7. TB milier
8. Meningitis TB
Citomegalovirus 1. Demam
2. Pneumonia/sesak nafas berat
3. Takipnea dan dispnea
4. Kerusakan otak
Tetanus Semua grade tetanus indikasi dirawat inapkan
Kondisi pasien 1. Demam
immunocompromise (ex: 2. Ada infeksi tumpangan
pansitopenia, keganasan
post kemoterapi)
Perawat wajib melakukan konfirmasi bagian pendaftaran rawat
inap ketersediaan ruang isolasi. Jika ruang khusus isolasi tidak
tersedia, maka pasien indikasi rawat inap dengan isolasi harus
ditempatkan di ruang yang setidaknya hanya 1 pasien dalam satu

12
 kamar. Ruang isolasi yang setelah digunakan oleh pasien dengan
resiko penularan infeksi tinggi, tidak bias digunakan pada pasien
immucompromise sebelum ruang dinyatakan steril.
4.4.5 Rehabilitatif : merupakan upaya promosi kesehatan untuk memelihara
dan memulihkan kondisi / mencegah kecacatan. Sasarannya adalah
kelompok orang yang baru sembuh dari penyakit. Tujuannya adalah
pemulihan dan pencegahan kecacatan (tertiary prevention). Contoh
tindakan rehabilitative adalah fisioterapi. Tindakan fisioterapi bisa
dilakukan dengan rawat jalan (tidak memerlukan rawat inap), kecuali
pada terdapat kasus penyerta sebagai contoh pengerjaan fisioterapi
untuk pemulihan pasca operasi. Pemilihan kriteria pasien yang harus
difisoterapi dilakukan oleh dokter spesialis, sedangkan untuk jenis
fisioterapi yang dilakukan akan di skrining oleh dokter rehabilitasi
medis. Setelah dokter spesialis rehabilitasi medis memberikan
diagnosa dengan advis jenis fisioterapi, makan fisioterapis melakukan
fisioterapi sesuai dengan advis.
4.5 Skrining sebelum dirujuk
a. Dokter dan perawat melakukan penilaian visual, anamnesa, dan melakukan
vital sign
b. Perawat dan dokter memastikan apakah fasilitas RS dapat mendukung
upaya pertolongan pasien
c. Dokter melakukan pemeriksaan penunjang minimal sebelum diputuskan
rawat inap atau rujuk
d. Jika pasien memenuhi kriteria untuk dirujuk, maka dokter atau perawat
wajib memastikan apakah pasien dalam keadaan stabil untuk dirujuk
e. Perawat memastikan adanya ruang/tempat di RS rujukan
f. Dokter dan perawat melengkapi rekam medis pasien yang kemudian harus
dibawa saat merujuk pasien
g. Perawat memastikan kesiapan ambulan berserta peralatan medis yang
diperlukan untuk merujuk pasien
h. Petugas yang mengantar pasien ketempat rujukan adalah petugas yang
terampil dalam batuan hidup dasar, transport pasien dan skrining pasien

13
 i. Semua kegiatan harus terdokumentasi dengan baik
4.6 Skrining pasien pro tindakan radiologi (kontras)
a. Dokter melakukan assessment perlu atau tidaknya pasien melakukan
pemeriksaan radiologi dengan atau tanpa kontras
b. Perawat mengarahkan pasien ke ruang CT scan
c. Dokter atau raddiografer wajib memastikan pasien sedang tidak dalam
kondisi hamil
d. Perawat melakukan skin test untuk mengetahui ada atau tidaknya alergi
dengan cairan kontras
e. Jika dalam waktu minimal 15 menit tidak terlihat reaksi di daerah skin test,
maka CT scan dengan kontras bias dilaksanakan
f. Sebaliknya jika terlihat reaksi alergi, maka CT scan dengan kontras tidak
dapat dilakukan.
Daftar skrining pemeriksaan penunjang sebelum pasien diputuskan rawat inap
atau dirujuk atau dilaksanakan tindakan :
Diagnosa Pemeriksaan penunjang
Dengue hemorrhagic fever 1. Hemoglobin
2. Hitung leukosit
3. Hematokrit
4. Trombosit
Spontaneous vertex delivery 1. Darah rutin
2. CT/BT
3. HbsAg
Delivery by emergency caesaren suction 1. Darah rutin
2. CT/BT
3. HbsAg
Delivery by elective caesarean section 1. Darah rutin
2. CT/BT
3. HbsAg
Postmenopausal bleeding 1. Darah rutin
2. CT/BT
3. HbsAg
Preterm delivery 1. Urinalisis
2. Darah rutin

14
 2. CT/BT
3. HbsAg
False labour before 37 completed weeks 1. Darah rutin
of gestation 2. Urinalisis
Mild hyperemesis gravidarum 1. Urinalisis
Other and unspecified ovarian cysts 1. USG
2. Ca-125 (poli)
3. Darah rutin
4. CT/BT
5. HbsAg
Leiomyoma of uterus, unspecified 1. USG
2. Darah rutin
2. CT/BT
3. HbsAg
Blighted ovum and non-hydatidiform 1. USG
mole 2. Darah rutin
2. CT/BT
3. HbsAg
Diabetes militus 1. Gula darah puasa
2. Gula darah 2 jam PP
3. Urinrutin
4. Ureum
5. Kreatinin
Gastroesophageal reflux sisease 1. EKG (untuk menyingkirkan
diagnose chest pain cardial)
Asma 1. Rontgen Thorax
2. Darah rutin (Hb, Leukosit,
Trombosit, Hematokrit)
Bronkitis 1. Rontgen thorax
2. Darahrutin (Hb, Leukosit,
Trombosit, Hematokrit)
Thyrotoxicosis 1. Free T4
2.TSH
3. EKG
Fever, unspecifed 1. Darah rutin (Hb, Leukosit,
Trombosit, Hematokrit)

15
 2. Urine rutin
3. Tubex TF (bila demam ≥ 7 hari
Arthritis 1. Rontgen sendi
Congestive heart failure 1. EKG
2. Rontgen thorax
Cholelithiasis 1. USG abdomen
Chronic ischemic heart desease 1. EKG
2. Rontgen thorax
Necrosis of pulp (K04.1) 1. Laboratorium : Gula darah
2. Radiologi : Periapical / OPG
Pulpitis (K04.0) 1. Laboratorium : -
2. Radiologi : Periapical / OPG
Embedded and impacted teeth (K01) 1. Laboratrium : guladarah
2. Radiologi : OPG
Periapical abscess without sinus (K04.7) 1. Laboratrium : guladarah
2. Radiologi : OPG
Retained dental root (K08.3) 1. Laboratrium : guladarah
2. Radiologi : Peripical/OPG
Anomalies of tooth position (K07.3) 1. Laboratrium : -
2.Radiologi : OPG dan Cephalometri
Anomalies of dental arch relationship 1. Laboratrium : -
2. Radiologi : OPG dan
Cephalometri
Malocclusion, unspecified (K07.4) 1. Laboratrium : -
2.Radiologi : OPG dan Cephalometri
Fracture of tooth (S02.5) 1. Laboratrium : Gula darah
2. Radiologi : OPG dan Peripical

V. Dokumentasi
Semua hasil skrining dicatat dalam Rekam Medis

16
Ditetapkan di : Ambulu
Pada Tanggal : 2018
DIREKTUR RS. SANSANI

dr. HARI PITONO, MARS

17