FAKULTAS KEDOKTERAN RM.

01
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM 2 1 0 7 7 6
Nama: An. B Ruang :Delima
ANAMNESIS
Umur: 4 tahun Kelas : Isolasi

Nama lengkap : An. B Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat dan tanggal lahir : ponorogo, 26 Juli 2012 Umur : 4 thn
Nama Ayah : Tn. J Umur : 46 thn
Pekerjaan Ayah : wiraswasta Pendidikan Ayah : SLTA
Nama Ibu : Ny.W Umur : 42 thn
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga Pendidikan Ibu : SLTA
Alamat : Sawuh, Siman
Masuk RS tanggal : 3 Desember 2013 Diagnosis Masuk : KEP berat

Dokter yang merawat : dr.Sudarmanto, Sp.A Ko. Asisten : Hasbullah Kasim

Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis kepada Ayah dan Ibu pasien pada tanggal 4 Desember 2013
di Ruang Delima RSUD DR Harjono Ponorogo

KELUHAN UTAMA : Kurus

KELUHAN TAMBAHAN : pucat, bengkak, lemas
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dibawa ke RSUD Dr Harjono Ponorogo dengan keluhan kurus pada Selasa, 3 Desember
2013. 4 bulan SMRS pasien menjalani operasi pembuatan anus buatan, sekitar 3 bulan SMRS
pasien menjalani operasi penutupan anus buatan dan koreksi megakolon. Sehabis operasi pasien
sering mengalami muntah dan nafsu makan kurang, sebulan terkahir keluhan muntah pasien
semakin sering apabila makan atau minum susu, ditambah pasien sering demam. Demam pasien
dirasakan naik-turun. Nafsu makan pasien juga semakin menurun, dan setiap makan atau minum
susu pasien langsung muntah. Sekitar 1 minggu terakhir orang tua pasien merasa badan pasien
tampak kurus, kaki tangan pasien membengkak, dan perut pasien membesar. Kemudian keluarga
pasien membawanya ke RSUD Dr. Harjono dengan keluhan badan pasien yang semakin kurus dan
membengkak.
BAB (+) normal, kentut (+), BAK (+),batuk (+), pilek (-), nyeri sendi (-), mimisan (-).

2. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)
• Riwayat sakit serupa : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat diabetes melitus : disangkal
• Riwayat alergi : disangkal
  Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar
keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit
sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara
sepupu dsb.)
1. Vaksinasi
A. Dasar Keterangan:B. Ulangan
Hepatitis B : + Pada umur : 0 di posyandu Pada umur : 2bulan ,4
: Laki-laki
bulan dan 6 bulan
BCG : + Pada umur : 1 di posyandu Pada umur : -
: Perempuan
DPT : + Pada umur : 2 di posyandu Pada umur : 4 bulan
: Pasien
dan 6 bulan
Polio : + Pada umur : 0 di posyandu Pada umur : 2 bulan, 4
bulan dan 6 bulan
Campak : + Pada umur : 9 di posyandu Pada umur : -
Kesan: Vaksinasi lengkap

Kesan : Tidak Terdapat riwayat penyakit keluarga yang sejenis dan diturunkan

RIWAYAT PRIBADI

 Riwayat kehamilan ibu pasien

Ibu P3A0 berusia 42 tahun. Ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan desa, selanjutnya rutin
kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat hamil, ibu tidak pernah mual-mual maupun muntah
berlebihan namun nafsu makan menurun tidak ada. Tidak ada riwayat trauma maupun infeksi
saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal dan berat badan ibu ditimbang dinyatakan
normal.
 Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan di bidan desa setelah sebelumnya merasakan kenceng-kenceng pada perutnya
pada usia kehamilan 9 bulan. Bayi menangis sesaat setelah lahir, berat badan lahir 2500 gram.
 Riwayat paska lahir pasien

Bayi perempuan lahir, tidak langsung menangis, ekstremitas sedikit fleksi, gerakan terbatas,
sianosis, berat 2100 gram, panjang badan 46 cm, Apgar skor 5-7, ketuban jernih dan anus (+). Pasien
kemudian dipasang infus, sonde, diberi oksigen lewat c-pap dan dirawat di dalam tabung inkubator.
 Kesan: ANC kurang, PNC baik
 Kesan : Tidak Terdapat penyakit keluarga yang ditularkan.
Bayi laki-laki lahir, langsung menangis, tidak sianosis, berat 2500 gram, panjang badan 46 cm.
Kesan : ANC baik, PNC baik
 Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)
Umur 0 bulan : ASI dan susu formula
Umur 7 bulan : mulai mendapat makanan tambahan
Kesan: kualitas dan kuantitas cukup
1. Perkembangan dan kepandaian : uraikan secara kronologis sejak lahir sampai sekarang)
• Motorik kasar :
Usia 4 bulan : miring
Usia 6 bulan : tengkurap
Usia 8 bulan : merangkak
Usia 10 bulan : berdiri, jalan merambat
• Motorik halus :
Menggenggam, menarik usia 5 bulan
• Personal sosial: belum dapat dinilai
Tepuk tangan usia 7 bulan, berpartisipasi dalam permainan usia 1 thn
• Bahasa :
Usia 9 bulan : bias mengucapkan ayah dan ibu.
Kesan : Perkembangan dan kepandaian baik

2. Vaksinasi

A.Dasar B.Ulangan
Hepatitis B Pada umur: 0 di: posyandu Pada umur: 2, 6 bulan
BCG Pada umur: 1 di: posyandu Pada umur: 4, 6 bulan
DPT Pada umur: 2 di: posyandu Pada umur: 4, 6 bulan
Polio Pada umur: 0 di: posyandu Pada umur: 2, 6 bulan
Campak Pada umur: 9 di: posyandu Pada umur: -

 Kesan : pasien mendapatkan imunisasi dasar lengkap

3. Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat aspirasi ketuban saat lahir : disangkal
Riwayat trauma saat lahir : disangkal
Riwayat infeksi saat lahir : disangkal
 Riwayat perdarahan : disangkal
Riwayat kejang : disangkal
Riwayat sakit pencernaan : hischprung disease
 Kesan : riwayat sakit hischprung disease 4 bulan yang lalu.

4. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

Sosial ekonomi
Ayah pasien adalah seorang wiraswasta dengan rata-rata penghasilan/bulan sekitar 1.200.000
rupiah. Ibu pasien adalah seorang ibu rumah tangga.
Kesan : sosial ekonomi kurang.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama bapak, ibu. Jarak rumah pasien dengan tetangga sekitar 5 meter. Tidak
terdapat genangan air maupun sungai yang tercemar limbah. Tidak terdapat pabrik yang mencemari
lingkungan tempat tinggal keluarga pasien.
 Kesan : keadaan lingkungan cukup

5. Anamnesis sistem
• Serebrospinal : Demam (-), kejang (-).
• Kardiopulmoner : Sianosis (-), denyut jantung 108 kali/menit.
• Respiratorius : Sesak (-), nafas cuping hidung (-), retraksi (-), batuk (+), nafas grok-grok (+)
• Gastrointestinal : Perdarahan lambung (-), perut kembung (+), hepatomegali (+), omphalokel
(+).
• Urogenital : BAK (+), warna jernih kekuningan.
• Integumentum : Ikterik (-), sianosis (-), vulnus laseratum di kaki dn tangan
• Muskuloskeletal : atrofi, sendi normal
 Kesan : Terdapat gangguan sistem respirasi, gastrointestinal dan integumentum,
musculoskeletal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN RM.05.
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM : x x
PEMERIKSAAN Nama : An. B Ruang : Delima
JASMANI Umur : 4 thn Kelas : Isolasi

KESAN UMUM
Kesadaran : compos mentis
Nadi : 108 x/menit
Keadaan umum : lemah
Suhu badan : 370C
Pernapasan : 24 x/menit Tipe : thorakoabdominal
Kesan : Lemah, keadaan compos mentis

Status Gizi
Berat badan : 8,2 kg Tinggi badan : 88 cm
BB/U : < -3 sd : sangat kurang
TB/U : < -3 sd : sangat pendek
BB/TB : < -3 sd : sangat kurus

Kesimpulan status gizi : baik / cukup/ sedang/ kurang/ kurang sekali *)

PEMERIKSAAN FISIK
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), turgor buruk, petekie (-), luka di tangan dan kaki (+)
Kelenjar limfe : tidak didapatkan pembesaran limfonodi
Otot : atrofi
Tulang : tidak didapatkan deformitas tulang
Sendi : normal

PEMERIKSAAN KHUSUS:
Leher : simetris, tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat ketinggalan gerak, suara dasar
vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), wheezing (-/-)
Jantung : batas jantung jelaskan :
- Kanan atas : dalam batas normal Inspeksi: ictus cordis tampak
 - Kanan bawah : dalam batas normal
- Kiri atas : dalam batas normal Palpasi : ictus cordis tidak kuat
angkat
- Kiri bawah : dalam batas normal
Suara jantung : Bunyi jantung I-II regular, bising jantung tidak didapatkan
Kesan : batas jantung normal
Paru-paru :
Depan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris simetris
Palpasi Fremitus menurun Fremitus menurun
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV +/+, Rh +/+ SDV +/+, Rh +/+
Belakang Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Palpasi Fremitus normal Fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi SDV +/+, Rh +/+ SDV +/+, Rh +/+
Kesan : terdapat gangguan pada paru
Abdomen : - Inspeksi : lebih tinggi dari dinding dada, spider nevi(+)
- Auskultasi : peristaltik (+)
- Perkusi : tympani (+), pekak alih (+)
- Palpasi : meteorismus, pemebesaran lien (+), pembesaran hepar (+).
Hati : didapatkan pembesaran
Limpa : didapatkan pembesaran
Anogenital : didapatkan kelainan, didapatkan anus
Ekstremitas : terdapat edema, terdapat vulnus laseratum pada kaki kiri dan tangan
kiri
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH RM.06.
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :

Kepala : rambut kecoklatan dan tidak lebat, Normochepal.

Bentuk : normochepal
Ubun-ubun : bentuk datar, tidak menonjol, tidak cekung
Mata : conjunctiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), edem palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+)
Hidung : nafas cuping hidung (-), secret (+)
Telinga : simetris, serumen (+) telinga kanan, hiperemis (-)
Mulut : mukosa mulut basah (+), stomatitis (-), lidah kotor (+),perdarahan gusi (-),monoliasis
(-)
Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-).
Gigi : caries (+)
Kesan: anemis, terdapat seruman di telinga kanan, lidah kotor, caries (+)
 FAKULTAS KEDOKTERAN
ParameterUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
3 Desember 2013 5 Desember 2013 6 Desember 2013 Nilai normal RM.07.
WBC SURAKARTA
17.5 x 103 /uL 14.3 x 103 /uL 4.0 – 10.0
UNIT PENYAKIT ANAK
Lymph # 3.9 x 103 /uL 4.1 x 103 /uL 0.8 – 4.0
NO. RM :
3 3
Mid 1.1 x 10 /uL
PEMERIKSAAN 0,1
Namax 10 : /uL
An. F Ruang0.1: Delima
– 0.9
Gran
LABORATORIUM/ 103 /uL
12.5 x PENUNJANG 9.0
Umur
3
x 10:13/uLbulan Kelas2.0:III
– 7.0
Lymph % 22.0 % 19.0 % 20.0 – 40.0
Mid % 6.6% 8,0 % 3.0 – 9.0
Gran % 71.4 % 38.5 % 50.0 – 70.0

HGB 7.2 g/dL 11,3 g/dL 11.0 – 16.0

RBC 3.33 x 106 /uL 3,98 x 106 /uL 3.50 – 5.50

HCT 24.8 % 33,1 % 37.0 – 50.0
MCV 74.6 fL 83,1 fL 82.0 – 95.0
MCH 21.6 pg 28,6 pg 27.0 – 31.0
MCHC 29.0 g/dL 34.4 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 16,8 % 14,2 % 11.5 – 14.5
RDW-SD 53,0 fL 49,0 fL 35.0 – 56.0

PLT 245 x 103 /uL 188x 103 /uL 150 – 300

MPV 8.9 fL 9,0 fL 7 – 11
PDW 17,0 17.1 15 – 17
PCT 0.071 % 0.053% 0.108 – 0.282
Albumin 1.1 g/dl 1.8 g/dl 2.6 g/dl 3.5-5.5
Globulin 3.3 g/dl 2.0-3.9
TP 4.4 g/dl 6.6-8.3
Glucos 90 mg/dl 60-115
K 3.96 mmol/l 3.5-5.3
NA 139.8 mmol/l 135-148
CA 8.56 mg/dl 8.1-10.4
Hasil Lab :
1. Darah rutin
 Laboratorium RSUD dr. Harjono

FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.08.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :
RINGKASAN ANAMNESIS & Nama :An. B Ruang : Delima
PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 4 thn Kelas :Isolasi

Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk penetapan masalah dan selanjutnya
meliputi data dasar singkat dari anamnesis / pemeriksaan jasmani dan laboratorium dasar.

Anamnesis Pemeriksaan fisik Laboratorium

4 Desember 2013 4 Desember 2013 4 Desember 2013

• Post colostomy 3 bln yll a. Lemah f. leukositosis

• Nafsu makan menurun, muntah b.Akral hangat g. anemia
• Kurus, pucat c. Suhu 37˚C
d.Nadi: 108 kali/menit
e. RR: 24 kali/menit

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif Inaktif
• post colostomy 3 bln yll • Masalah lingkungan
• Muntah setiap makan dan minum susu • Masalah sosial ekonomi
• Nafsu makan menurun
• Bertambah kurus, pucat, lemah
• anemia
• Leukositosis

Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada) :
KEP
SBS

FAKULTAS KEDOKTERAN
RM.09.
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM :

Rencana pengelolaan (rencana tindakan, pemeriksaan laborat dll, rencana terapi, dan edukasi) sesuai
dengan masalah yang ada
a. Rencana tindakan :
- Tirah baring
- Monitoring kondisi umum
- Pemberian cairan
- Pemberian oksigen
- Pemberian albumin
- Pemberian transfusi
- Pemberian GIZI yang adekuat
b. Rencana penegakkan diagnosis :
- Anamnesis
- Pemeriksaan fisik : keadaan umum, serebrospinal, kardiopulmoner, respiratorius,
gastrointestinal, integumentum, dan muskuloskeletal.
- Pemeriksaan laboratorium : DL, kimia darah
c. Rencana terapi :
- Infus Nacl 14 tpm
- Inj Ceftriaxon 3 x 300 mg
- Inf metronidazole 3x100 mg
- Transfuse PRC 50cc/hari
- Transfuse albumin 50cc/hari
d. Rencana evaluasi :
• Keadaan umum
• Tanda vital
• Pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, apusan darah tepi)
e. Rencana edukasi :
• Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga
• Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah, dan lingkungan
• Memotivasi untuk kontrol paska perawatan di RS

Prognosis :
Ad vitam : ad bonam
Ad sanam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam

Nama dan tanda tangan Co Ass

Hasbullah Kasim
(J5000 900 01)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa oleh :

Supervisor dari pavilion/ ruangan : Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal ……………………..jam……..:……… Tanggal……………………jam:
………:……..
Tanda tangan, Tanda tangan,

( dr. Sudarmanto, Sp.A ) ( )

Nama lengkap Nama lengkap