PEMBULUH NADI
Unit : ……………………..…………………………….........……………
Nama Petugas : ……………………………………….........…………………..……
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………….........………………..…………
NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah petugas menjaga privasi pelanggan
2. Apakah petugas mencuci tanagn dan menggunakan
alat pelindung diri
3. Apakah petugas memastikan perdarahan berasal dari
pembuluh nadi
4. Apakah petugas segera menghentikan perdarahan
dengan menekan tempat perdarahan dengan setumpuk
kain kassa
5. Apakah petugas mempertahankan tekanan
6. Jika kain kassa sudah basah, apakah petugas
menambah dengan setumpuk kain kassa lagi tanpa
mengambil kassa sebelumnya
7. Apakah petugas menutup kain kassa tersebut dengan
balutan yang menekan
8. Apakah petugas dapat juga menghentikan perdarahan
dengan menekan bagian pangkal dari pembuluh darah
yang terluka
9. Apakah petugas lain menyiapkan pasien untuk dirujuk
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
………………………………..,…………..
Pelaksana / Auditor
……………………………...............
NIP: …………………...................