CHECK LIST

BEASISWA NUNUKAN CERDAS PEMKAB NUNUKAN TA. 2016

Nama
NIM
Fakultas
Perguruan Tinggi/Univ
No. Telp/ HP
IPK / IPS
Besat Bantuan

NO
.

: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................
: ................................................................................

Poltek
Rp.
Stit Ibnu Khaldun Rp.

Uraian

1.

2.000.000,3.000.000,Univ. Terbuka S-1

Univ. Terbuka S-2
Check List
Tidak
Ada
Ada
3.
4.

Rp. 3.000.000,Rp. 5.000.000,Keterangan

(Lengkap / Tidak Lengkap)

2.
5.
Surat Permohonan Beasiswa Yang Ditujukan
Kepada Bupati Nunukan CA. Bagian Kesra
1.
Setdakab Nunukan
(Sesuai Format)
Surat Keterangan Aktif Kuliah Yang
2. Dikeluarkan Oleh Perguruan Tinggi
(Terbaru/Tahun 2016)
Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK)
Untuk Mahasiswa Diatas Semester 2 (Dua)
Dan Indeks Prestasi Sementara (IPS) Untuk
3.
Mahasiswa Semester 2 (Dua) yang telah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(Asli Legalisir/Bukan Fotocopy/Scanner)
Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah
4. dilegalisir oleh Pejabat yang Berwenang
(Terbaru/Tahun 2016)
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5.
Kabupaten Nunukan Yang Masih Berlaku
Fotocopy Kartu Keluarga (KK) Yang
6.
Berdomisili Di Kabupaten Nunukan
Surat Pernyataan Penerima Beasiswa
7.
(Sesuai Format)
Fotocopy Buku Bank Atas Nama Pemohon
(Bank Kaltim, BRI, BNI 1946, Bank
8. Mandiri, Bank Mandiri Syariah, Bank
Danamon)
(Legalisir Oleh Bank)
a. Nama di Rekening
b. Nomor Rekening
c. Nama BANK
Catatan :
Mahasiswa Yang melaksanakan Study di Kaltim, Kaltara & Jakarta menyertakan Fotocopy Bank
Kaltim.
(*) : Coret Yang Tidak Perlu

Penerima Berkas, 2016

Diterima Berkas : ...............................

......................................

Pemohon, 2016
Nunukan, .................................

......................................

........................., ............................ 2016

Perihal :

Kepada
Yth. BUPATI NUNUKAN
C.q. Bagian Kesra
Setda Kab. Nunukan
Di Nunukan

Permohonan Beasiswa
Pemkab Nunukan TA, 2016
(Beasiswa Stimulan
Lokal Kabupaten Nunukan)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost/Te1p/HP
Univ. / Akademik/ Perg, Tinggi
Jurusan/Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPS)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Bantuan Beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan

Tahun Anggaran 2016 Kategori Beasiswa Stimulan Lokal Kabupaten Nunukan dan sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan Aktif Kuliah asli yang dikeluarkan oleh Perguruan tinggi sebagai
mahasiswa Tahun 2016;
2. Fotocopy Indeks Prestasi Komulatif (IPK) terakhir atau Indeks Prestasi Sementara (IPS)
bagi mahasiswa semester 2 (dua) yang telah dilegalisir asli oleh pejabat yang berwenang
Tahun 2016;
3. Fotocopy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Tahun
2016;
4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan Kartu keluarga (KK) yang dikeluarkan oleh
Pemerintah Kabupaten Nunukan;
5. Fotocopy Buku Tabungan yang masih aktif yang dilegalisir oleh Pihak Bank dan
menuliskan nama dan nomor rekening tersebut;
6. Surat Pernyataan penerima beasiswa Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2016
diatas materai Rp, 6, 000,
Demikian permohonan
mempertimbangkannya.

ini

saya

sampaikan

dengan

harapan

Bapak

Nunukan, .............................. 2016

Pemohon,

dapat

.............................................

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA STIMULAN LOKAL KABUPATEN NUNUKAN
PEMKAB NUNUKAN TAHUN 2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat Tgl Lahir
Alamat Kost/Telp/ HP
Univ. / Akademik/ perg. Tinggi/ Institut
Jurusan/ Program Study
Semester / Indeks Prestasi (IPK/IPS)
NIM / NIRM
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu)
Nomor Telp / HP (Orang Tua)
Alamat Lengkap Orang Tua

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenamya bahwa saya :

1. Bukan berstatus sebagai CPNS / PNS;
2. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang sejenis dari Pemkab / Kota /
Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan swasta / Lembaga manapun Tahun 2016 dan tidak
menerima beasiswa dari Pemerintah Kabupaten Nunukan Tahun 2015;
3. Tidak sedang dalam proses penyusunan laporan akhir, skripsi, thesis dan laporan sejenisnya yang
diperuntukan bagi peyelesaian akhir proses pendidikan pada perguruan tinggi tersebut;
4. Bersedia mengembalikan beasiswa yang diterima apabila terbukti memberikan keterangan yang
tidak benar dan/atau melakukan pelanggaran administratif pada berkas yang diajukan,
berhenti/mengundurkan diri, meninggal dunia serta melakukan tindak pidana.
5. Benar
Memiliki
rekening
pada
bank
.....................................................
atas
nama ..................................... dengan nomor rekening ........................................... diperuntukan guna
menampung dana beasiswa tersebut dan rekening tersebut sampai pada saat penyaluran/pencairan
bantuan tersebut oleh Pemerintah Kabupaten Nunukan dalam keadaan aktif/ tidak diblokir oleh
Pihak BANK.
6. Saya tidak akan menuntut Pemerintah Daerah Kabupaten Nunukan ketika penyaluran beasiswa Oleh
Pemkab Nunukan ternyata rekening saya tersebut diatas tidak aktif / diblokir oleh Pihak BANK
mengakibatkan saya tidak menerima bantuan tersebut dan saya menyadari sepenuhnya bahwa
kesalahan tersebut disebabkan oleh saya sendiri.
7. Biaya Kliring / proses transfer antar bank dibebankan sepenuhnya ke kami dan dipotong langsung
dari beasiswa tersebut.
8. Telah menggunakan dana beasiswa tersebut dalam rangka mendukung proses pendidikan saya dan
bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak atas keseluruhan berkas (proposal) yang diajukan dan
penggunaan dana beasiswa tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun
serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta akan
mengembalikan dana bantuan pendidikan tersebut yang saya terima apabila tidak memenuhi / tidak sesuai /
melanggar salah satu atau lebih point tersebut diatas.

Nunukan, ............................... 2016

Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi

Yang Menyatakan
MATERAI
Rp.
6.000,-

..................................................
Nama, Tandatangan, Stampel

................................................
Nama Lengkap dan Tandatangan