BIODATA PEGAWAI

A.RIWAYAT IDENTITAS

1 Nama (Gelar)
2 NIP
3 Tempat / Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Kepegawaian
(PNS/ CPNS)
7 TMT PNS
(Lihat di SK 100%)
8 Jenis Kepegawaian
(PNS Daerah / PNS Pusat dst…)
9 Pangkat / Gol Ruang
10 Gaji Pokok

11 TMT Gaji
12 Satuan Kerja

13 Unit Kerja
(Sekretariat/Bidang)
14 Sub Unit Kerja
(Sub Bagian/Sub Bidang)
15 Jenis Jabatan / Gelar
(Struktural,Fungsional dst..)
16 Jabatan / TMT Jabatan
17 Status Perkawinan / Gol Darah
18 Alamat
19 Nomor KTP / NIK
20 NPWP
21 Nomor Karpeg
22 Nomor Askes
23 Nomor Karis / Karsu
(Jika Ada)
24 No Taspen
25 Status KPE
(Jika Ada)
26 Tanggal KPE
B.CPNS

1 Nota BAKN
(lihat di SK CPNS, Jika ada)
2 Tanggal Nota BAKN
(lihat di SK CPNS, Jika ada)
3 Pejabat Penetap
(Bupati,Gubernur,Menteri dst..)
4 No Sk CPNS

5 Tanggal SK CPNS
6 TMT CPNS
7 Pangkat / Gol Ruang
(Ketika diangkat waktu CPNS)
8 Nomor STTPL
(Surat Tanda Lulus Prajabatan)
9 Tanggal STTPL

10 Tanggal Melaksanakan Tugas

(Surat Perintah Penugasan)
11 Masa Kerja Sebelum Diangkat CPNS
(Lihat Pada SK CPNS)
C. PNS

1 Pejabat Penetap
2 Nomor SK Pengangkatan

3 Tanggal SK Pengangkatan

4 TMT PNS

5 Pangkat / Gol Ruang

6 Sudah Sumpah PNS
(Ya/Tidak)
D. 1. RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap

*Ket: (Lembar ini diperbanyak sesuai Riwayat pangkat, Contoh: Jika PNS tersebut diangkat
pertama kali golongan I/a dan posisi sekarang sudah I/d maka lembaran ini di perbanyak 4 x
dan di isi Masing-Masing)

D. 2. RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap
D.3. RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap

D.4 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap

D.5 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap
D.6 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap

D.7 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap

D.8 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap
D.9 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap

D.10 RIWAYAT PANGKAT

1 Pangkat / Gol Ruang

2 TMT Pangkat

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Jenis Naik Pangkat

(Reguler,Pilihan,Penyesuaian
Ijazah,Istimewa,Pengabdian
Anumerta,CPNS,PNS)
6 Pejabat Penetap
E. RIWAYAT JABATAN (Di Input sejak diangkat sebagai CPNS, PNS Dst..)

1 Satuan Kerja
(OPD)
2 Unit Kerja
3 Sub Unit Kerja
4 Jenis Jabatan
(Struktural,Fungsional, dst..)
5 Eselon
6 TMT Jabatan

7 Provinsi

8 Kabupaten / Kota

9 No SK

10 Tanggal SK

11 Pejabat Penetap

*Ket : 1. (Diperbanyak sesuai berapa kali memegang jabatan dan di isi Masing-Masing)

F. RIWAYAT ORGANISASI (Jika Ada)

1 Jenis Organisasi
2 Nama Organisasi
3 Jabatan Organisasi
4 Tanggal Mulai
5 Tanggal Selesai
6 Nama Pimpinan

7 Tempat

*Ket: (Diperbanyak Sesuai Berapa Kali Mengikuti Organisasi dan di isi Masing-Masing
untuk setiap jenis organisasi)
F. RIWAYAT ORGANISASI (Jika Ada)

1 Jenis Organisasi
2 Nama Organisasi
3 Jabatan Organisasi
4 Tanggal Mulai
5 Tanggal Selesai
6 Nama Pimpinan

7 Tempat

*Ket: (Diperbanyak Sesuai Berapa Kali Mengikuti Organisasi dan di isi Masing-Masing
untuk setiap jenis organisasi)

G. HUKUMAN (JIKA ADA)

1 Jenis Hukuman
2 Uraian Hukuman
(Misalnya tidak masuk kantor
selama 43 hari kerja dst...)
3 TMT Pangkat

4 No SK

5 Tanggal SK

6 Pejabat Penetap

*Ket: (Diperbanyak tergantung berapa kali menerima Hukuman Disiplin)

H. CUTI (Jika Pernah Cuti)

1 Jenis Cuti

2 No SK

3 Tanggal SK

4 Tanggal Mulai

5 Tanggal Selesai
6 Jumlah Hari

7 Pejabat Penetap

*Ket: (Diperbanyak Sesuai berapa kali mengambil Cuti)

I. JASA / PENGHARGAAN (JIKA ADA)

1 Jenis Penghargaan
(Pegawai teladan, Satya
Lencana karya satya 10 Tahun
dst…)
2 Asal Perolehan
(Presiden, Gubernur dst..)
3 No SK / Piagam

4 Tanggal SK

5 Tahun Perolehan

*Ket: (Diperbanyak sesuai Jasa/ Penghargaan yang pernah diterima)

J. TUGAS LUAR NEGERI (JIKA ADA)

1 Negara Tujuan
2 Tujuan Penugasan

3 No SK
4 Tanggal SK

5 Tanggal Mulai
6 Tanggal Selesai
7 Pejabat Penetap

*Ket: (Diperbanyak jika berapa kali mendapatkan Tugas Luar Negeri)

K. 1. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1 Tingkat Pendidikan
(SD,SMP,SMA,dst…)
2 Fakultas / Jurusan
(Isi Jika pada tingkat pendidikan
tinggi)
3 Nama Sekolah

4 Tempat

5 Dalam / Luar Negeri

6 Nama Kepsek / Rektor / Direktur

7 Nomor STTB

8 Tanggal STTB

*Ket: Diperbanyak sesuai tingkatan pendidikan

K 2. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1 Tingkat Pendidikan
(SD,SMP,SMA,dst…)
2 Fakultas / Jurusan
(Isi Jika pada tingkat pendidikan
tinggi)
3 Nama Sekolah

4 Tempat

5 Dalam / Luar Negeri

6 Nama Kepsek / Rektor / Direktur

7 Nomor STTB

8 Tanggal STTB

*Ket: Diperbanyak sesuai tingkatan pendidikan

K 3. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1 Tingkat Pendidikan
(SD,SMP,SMA,dst…)
2 Fakultas / Jurusan
(Isi Jika pada tingkat pendidikan
tinggi)
3 Nama Sekolah

4 Tempat

5 Dalam / Luar Negeri

6 Nama Kepsek / Rektor / Direktur

7 Nomor STTB

8 Tanggal STTB

*Ket: Diperbanyak sesuai tingkatan pendidikan

K 4. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1 Tingkat Pendidikan
(SD,SMP,SMA,dst…)
2 Fakultas / Jurusan
(Isi Jika pada tingkat pendidikan
tinggi)
3 Nama Sekolah

4 Tempat

5 Dalam / Luar Negeri

6 Nama Kepsek / Rektor / Direktur

7 Nomor STTB

8 Tanggal STTB

*Ket: Diperbanyak sesuai tingkatan pendidikan

K 5. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

1 Tingkat Pendidikan
(SD,SMP,SMA,dst…)
2 Fakultas / Jurusan
(Isi Jika pada tingkat pendidikan
tinggi)
3 Nama Sekolah

4 Tempat

5 Dalam / Luar Negeri

6 Nama Kepsek / Rektor / Direktur

7 Nomor STTB

8 Tanggal STTB

*Ket: Diperbanyak sesuai tingkatan pendidikan

L. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN STRUKTURAL

1 Diklat Struktural
(Prajabatan,PIM…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor STPPL
9 Tanggal STPPL

*Ket: Diperbanyak sesuai berapa kali mengikuti Diklat

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 1. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M.2. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 3. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 4. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 5. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M.6. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 7. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M.8. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M.9. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 10.DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 11. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 12. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 13.DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 14. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M.15. DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 16.DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 17.DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 18.DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

M. 19..DIKLAT FUNGSIONAL

1 Diklat Fungsional
(Auditor, Kepala Sekolah dst…)
2 Tempat
3 Panitia Penyelenggara
4 Angkatan
5 Jumlah Jam Pelajaran
6 Tanggal Mulai

7 Tanggal Selesai

8 Nomor SERTIFIKAT
9 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket:(Diperbanyak untuk setiap diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

N. DIKLAT TEKNIS

1 Diklat Teknis
(Barang/Jasa,Diklat Keuangan,
Diklat Arsip, Diklat Penyusunan
Laporan Keuangan BMP, dst…)
2 Penyelenggara

3 Angkatan

4 Jumlah Jam Pelajaran

5 Tanggal Mulai
6 Tanggal Selesai

7 Nomor SERTIFIKAT

8 Tanggal SERTIFIKAT

*Ket: (Diperbanyak sesuai masing-masing diklat yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /STPPL

O. SEMINAR

1 Nama Seminar
2 Tempat

3 Panitia

4 Tanggal Mulai

5 Tanggal Selesai
6 Jumlah Jam Pelajaran

7 Nomor Piagam

8 Tanggal Piagam

*Ket: (Diperbanyak sesuai masing-masing Seminar yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /Piagam

P. PENATARAN

1 Nama Penataran
2 Tempat

3 Panitia

4 Tanggal Mulai

5 Tanggal Selesai
6 Jumlah Jam Pelajaran

7 Nomor Piagam

8 Tanggal Piagam

*Ket: (Diperbanyak sesuai masing-masing Penataran yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /Piagam

Q. KURSUS / BIMTEK

1 Kategori Kursus
(Suspimpemdagri / Bukan
Suspimpemdagri)
2 Nama Kursus
3 Tempat
4 Panitia Penyelenggara
5 Tanggal Mulai
6 Tanggal Selesai

7 Jumlah Jam

8 Nomor Piagam/Sertifikat
9 Tanggal Piagam

*Ket: (Diperbanyak untuk setiap Kursus/Bimtek yang di ikuti)

Wajib dilampirkan / Upload bukti Sertifikaat pelatihan /Piagam

R. RIWAYAT KELUARGA (SUAMI / ISTRI)

1 Nama Suami / Istri

2 Tempat Lahir
3 Tanggal Lahir
4 Tanggal Nikah
5 Tingat Pendidikan
6 Status Tunjangan
(Dapat Tunjangan / Tidak Dapat
Tunjangan)
7 Pekerjaan
8 Instansi
(Jika Pasangan Pekerjaan PNS)
S. DATA ANAK

1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Hubungan Keluarga
(Anak Kandung, Anak Tiri, Anak
Angkat)
5 Tunjangan
(Dapat / Tidak )
6 Tingkat Pendidikan
7 Pekerjaan

*Ket: Dapat Diperbanyak Sesuai Jumlah Anak

S. DATA ANAK

1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Hubungan Keluarga
(Anak Kandung, Anak Tiri, Anak
Angkat)
5 Tunjangan
(Dapat / Tidak )
6 Tingkat Pendidikan
7 Pekerjaan

*Ket: Dapat Diperbanyak Sesuai Jumlah Anak

S. DATA ANAK

1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Hubungan Keluarga
(Anak Kandung, Anak Tiri, Anak
Angkat)
5 Tunjangan
(Dapat / Tidak )
6 Tingkat Pendidikan
7 Pekerjaan

*Ket: Dapat Diperbanyak Sesuai Jumlah Anak

S. DATA ANAK

1 Nama
2 Tempat / Tanggal Lahir
3 Jenis Kelamin
4 Hubungan Keluarga
(Anak Kandung, Anak Tiri, Anak
Angkat)
5 Tunjangan
(Dapat / Tidak )
6 Tingkat Pendidikan
7 Pekerjaan

*Ket: Dapat Diperbanyak Sesuai Jumlah Anak

T. DATA AYAH

1 Nama Ayah
2 Tempat Lahir/Tanggal lahir
3 Alamat
4 Provinsi
5 Kabupaten / Kota
6 Kecamatan
7 Kelurahan / Desa
8 Pekerjaan
U. DATA IBU

1 Nama Ibu
2 Tempat Lahir/Tanggal lahir
3 Alamat
4 Provinsi
5 Kabupaten / Kota
6 Kecamatan
7 Kelurahan / Desa
8 Pekerjaan