KOMANDO RESOR MILITER 101/ANTASARI TENSI : ………..

JASMANI MILITER
Paraf
Dokter : ………..
Foto
BLANGKO TES KESAMAPTAAN JASMANI 4 x 6 cm
UKP BA/TA WILAYAH KOREM 101/ANTASARI PERIODE 1-4-2019

I. DATA DIRI :

1 NAMA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 PANGKAT/ NRP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3 TPT/ TGL / LAHIR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( TAHUN )
4 JABATAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5 KESATUAN : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 NO. TES : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. PELAKSANAAN :

1. HARI DAN TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. PUKUL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. TEMPAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. PENILAIAN

1. POSTUR
a. TINGGI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. BERAT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
c. KLASIFIKASI : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. KESEGARAN JASMANI

KESEGARAN JASMANI ”A” TANDA TANGAN

MATERI WAKTU NILAI PESERTA TESTOR

LARI 3200 METER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KESEGARAN ” B”

MATERI JUMLAH NILAI

a. PULL UPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. SIT UPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. PUSH UPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. SHUTLE RUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RATA - RATA
. . . . . . . .
GAR ” B ”

3. RUMUS NILAI AKHIR KESEGARAN = ( + ) = =

2 2

4. KETANGKASAN JASMANI. RENANG MILITER DASAR JARAK 50 METER GAYA DADA.

WAKTU = . . . . . . . NILAI = . . . . . . . .

5. KESIMPULAN AKHIR : ..........................

Banjarmasin, Desember 2018

Kepala Jasmani Korem 101/Antasari,

Noor Ikhlas
Letnan Satu Inf NRP 3920263730473