PETUNJUK PENGISIAN FORMAT DATA EMIS LEMBAGA

PENDIDIKAN DINIYAH FORMAL, SATUAN PENDIDIKAN MUADALAH, PPS WAJAR DIKDAS DAN PENDIDIKAN KESETARAAN
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

1. File ini terdiri dari 2 sheet :

a. Sheet "Petunjuk" : berisi petunjuk pengisian data profil lembaga Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan Pendidikan Kesetaraan TP 2017/2018.
b. Sheet "Lembaga" : berisi format pemutakhiran data profil lembaga Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan Pendidikan Kesetaraan TP 2017/2018.
2. Format data pada sheet "Lembaga" merupakan alat bantu untuk melakukan input data profil kelembagaan Pendidikan Diniyah Formal, Muadalah, PPS Wajar Dikdas dan
Pendidikan Kesetaraan TP 2017/2018. Silahkan diisi pada kotak-kotak isian yang tersedia atau print format data pada sheet "Lembaga", kemudian isi dengan menggunakan
pensil atau ballpoint.
3. Setelah format data tersebut dilengkapi, inputkan seluruh datanya ke dalam Aplikasi EMIS Online TP 2017/2018.
4. Penjelasan Kolom-Kolom Data :

I. PROFIL LEMBAGA

A. Identitas Lembaga
1. Nomor Statistik : Isikan dengan Nomor Statistik satuan Pendidikan (terdiri dari 12 digit).
2. NPSN : Isikan dengan NPSN sesuai yang tertera pada situs http://referensi.data.kemdikbud.go.id.
3. Nama Satuan Pendidikan : Isikan dengan Nama Satuan Pendidikan dengan lengkap. Contoh penulisan : PDF Miftahul Ulum.
4. Jenis Lembaga : Pilih salah satu Jenis Lembaga dari lembaga yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Jenis Lembaga
1 Pendidikan Diniyah Formal
2 Satuan Pendidikan Muadalah
3 PPS Wajar Dikdas
4 Pendidikan Kesetaraan (Paket)
5. Jenjang Pendidikan : Pilih Jenjang Pendidikan yang diselenggarakan oleh lembaga yang bersangkutan, dengan pilihan kode :
Kode Jenjang Pendidikan
1 Ula/Paket A/Setara MI
2 Wustha/Paket B/Setara MTs
3 Ulya/Paket C/Setara MA
6. Alamat Lembaga : Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana lembaga Anda berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
7. Nomor Telepon : Isikan dengan Nomor Telepon lembaga (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh penulisan : 0251-3322350
8. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
9. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Sawangan
10. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Kota Depok
11. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana lembaga Anda berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
12. Kode Pos : Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat lembaga Anda. Contoh penulisan : 17550

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 1
 13. Titik Koordinat
a. Latitude (Lintang)
b. Longitude (Bujur)
B. Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga
1. Lokasi Geografis Wilayah
2. Potensi Ekonomi Wilayah
3. Kategori Wilayah Khusus
C. SK Ijin Operasional (Ijop)
1. Tahun Berdiri
2. Nomor SK Ijin Operasional
3. Tanggal SK Ijin Operasional
4. Instansi Penerbit SK Ijop
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
: Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Contoh penulisan : 101.0123456
: Pilih pada salah satu pilihan Lokasi Geografis Wilayah lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :
Kode Lokasi Geografis Wilayah
1 Pesisir Pantai
2 Dataran Rendah
3 Pegunungan
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Potensi Ekonomi Wilayah lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :
Kode Potensi Ekonomi Wilayah
1 Kawasan Industri
2 Daerah Pertanian/Perkebunan
3 Daerah Peternakan
4 Daerah Penghasil Ikan
5 Pusat Perkotaan/Pemerintahan
6 Kawasan Perdagangan/Perbelanjaan
7 Lainnya
: Pilih pada salah satu pilihan Kategori Wilayah Khusus lokasi dimana lembaga tersebut berada, dengan pilihan kode :
Kode Kategori Wilayah Khusus
1 Daerah Terpencil/Terbelakang
2 Daerah Masyarakat Adat
3 Daerah Bencana Alam/Bencana Sosial
4 Daerah Perbatasan
: Isikan dengan Tahun Berdiri lembaga tersebut, dalam 2 jenis tahun (Hijriah dan Masehi).
: Isikan dengan Nomor SK Ijin Operasional secara lengkap.
: Isikan dengan Tanggal SK Ijin Operasional secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 1990 ditulis 01/04/1990
: Pilih pada salah satu pilihan Instansi yang menerbitkan SK Ijin Operasional lembaga tersebut, dengan pilihan kode :
Kode Instansi
1 Kankemenag Kab./Kota
2 Kanwil Kemenag Provinsi
3 Kemenag Pusat
Halaman : 2

D. Status Akreditasi Terakhir
1. Status Akreditasi
2. Nomor SK Akreditasi
3. TMT SK Akreditasi
4. Tanggal Berakhir Akreditasi
5. Nilai Akreditasi Terakhir
E. Penyelenggaraan Pendidikan
1. Jenis Sumber Pengajaran
2. Kurikulum Mapel Umum
3. Waktu Belajar
F. Identitas Kepala/Pimpinan
1. Nama Lengkap (tanpa gelar)
2. a. Gelar Akademik (Depan)
b. Gelar Akademik (Belakang)
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018
4 Dinas Pendidikan (Pemda)
: Pilihlah Status Akreditasi Terakhir yang dimiliki lembaga. Pilihan kode :
1:A 2:B 3:C 4 : Tidak Terakreditasi
: Isikan dengan Nomor SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
: Isikan dengan TMT SK Akreditasi Terakhir secara lengkap yang diperoleh dari Badan Akreditasi
Contoh penulisan : jika 1 Juli 2014 ditulis 01/07/2014
: Isikan dengan Tanggal Berakhirnya Akreditasi secara lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 30 Juni 2019 ditulis 30/06/2019
: Isikan Nilai Akreditasi terakhir yang didapatkan.
: Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Pola Pengajaran yang digunakan, dengan pilihan jawaban :
Kode Pola Pengajaran
1 Salafiyah (Kitab Kuning)
2 Mu'alllimin (Dirasah Islamiyah)
: Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kurikulum Mata Pelajaran Umum yang dgunakan, dengan pilihan jawaban :
Kode Jenis Kurikulum
1 Kurikulum 2013
2 KTSP 2006
3 Kurikulum PDF/SPM dari Kemenag
4 Kombinasi
: Pilih pada salah satu pilihan kategori Waktu Belajar, dengan pilihan jawaban :
Kode Waktu Belajar
1 Pagi
2 Siang
3 Malam
4 Kombinasi
Keterangan :
Pilih Pagi, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada pagi sampai siang/sore hari.
Pilih Siang, jika seluruh rombel melaksanakan kegiatan belajar mengajar dimulai pada siang sampai sore hari.
Pilih Kombinasi, jika pelaksanaan kegiatan belajar mengajar sebagian rombel dimulai pada pagi hari dan sebagian rombel
dimulai pada siang sampai sore hari.
: Isikan dengan Nama Lengkap Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
: Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
: Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
Halaman : 3
 3. Jenis Kelamin : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenis Kelamin
L Laki-laki
P Perempuan
4. Status Kepegawaian : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Status Kepegawaian
1 PNS
2 Bukan PNS
5. NIP : Isikan dengan NIP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan. (Jika berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002
6. Pendidikan Formal Terakhir : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenjang Pendidikan
0 Tidak Memiliki Pendidikan Formal
1 SD/MI/Sederajat
2 SMP/MTs/Sederajat
3 SMA/MA/Sederajat
4 D1
5 D2
6 D3
7 S1
8 S2
9 S3
7. Lama Pendidikan Pesantren : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Lama Pendidikan Pesantren dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Lama Pendidikan Pesantren
1 Tidak pernah di Pesantren
2 Kurang dari 1 Tahun
3 Antara 1 - 3 Tahun
4 Antara 4 - 5 Tahun
5 Lebih dari 5 Tahun
8. Pendidikan di Luar Negeri : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pengalaman Pendidikan di Luar Negei dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Pendidikan Luar Negeri
1 Ya
0 Tidak
9. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kompetensi Utama Bidang Ilmu dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Kompetensi Bidang Ilmu Kode Kompetensi Bidang Ilmu
01 Al Qur'an 11 Ilmu Kalam
02 Tafsir-Ilmu Tafisr 12 Ilmu Arudh
03 Hadits-Ilmu Hadits 13 Ilmu Mantiq
04 Tauhid 14 Ilmu Falak

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 4

10. Tanggal Mulai Menjabat
11. Nomor Telepon/HP
12. Alamat Email
G. Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
1. Kesediaan Menerima BOS
2. Nama Bendahara
3. Nomor Rekening
4. Pemilik Rekening
5. Nama Bank
6. Cabang Bank
A. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Ula/Setara MI/Paket A
1. Jumlah Santri Total
a. Santri Mukim
b. Santri Tidak Mukim
2. Jumlah Santri Miskin
3. Jumlah Rombel
B. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Wustha/Setara MTs/Paket B
1. Jumlah Santri Total
a. Santri Mukim
b. Santri Tidak Mukim
2. Jumlah Santri Miskin
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018
05 Fiqh-Ushul Fiqh 15 Pend. Kewarganegaraan
06 Akhlak-Tasawuf 16 Bahasa Indonesia
07 Tarikh 17 Matematika
08 Bahasa Arab 18 Ilmu Pengetahuan Alam
09 Nahwu-Sharf 19 Seni Budaya
10 Balaghah 20 Lainnya
: Diisi dengan Tanggal Mulai Menjabat sebagai Kepala/Pimpinan lembaga tersebut secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 2014 ditulis 01/04/2014
: Diisi dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
: Diisi dengan Alamat Email Pribadi dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
: Isikan Kesediaan Menerima BOS sesuai dengan pilihan yang ada, dengan pilihan : 1 (jika Bersedia) atau 2 (jika Tidak Bersedia)
: Isikan dengan Nama Bendahara pada lembaga Anda.
: Isikan dengan Nomor Rekening yang dimiliki lembaga Anda.
: Isikan dengan Atas Nama/Pemilik Rekening yang dimiliki lembaga Anda.
: Isikan dengan Nama Bank tempat dimana rekening lembaga Anda ditempatkan.
: Isikan dengan Kantor Cabang Bank tempat dimana rekening lembaga Anda ditempatkan.
II. JUMLAH SANTRI, ROMBEL, USTADZ/PENDIDIK DAN LULUSAN
: Isikan dengan Jumlah Santri Total dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Ula/Setara MI/Paket A)
: Isikan dengan Jumlah Santri Mukim (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Ula/Setara MI/Paket A)
: Isikan dengan Jumlah Santri Tidak Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk
lembaga tingkat Ula/Setara MI/Paket A)
: Isikan dengan Jumlah Santri yang berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Ula/Setara MI/Paket A)
: Isikan dengan Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Ula/Setara MI/Paket A)
: Isikan dengan Jumlah Santri Total dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Wustha/Setara MTs/Paket B)
: Isikan dengan Jumlah Santri Mukim (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Wustha/Setara MTs/Paket B)
: Isikan dengan Jumlah Santri Tidak Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk
lembaga tingkat Wustha/Setara MTs/Paket B)
: Isikan dengan Jumlah Santri yang berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Wustha/Setara MTs/Paket B)
Halaman : 5
 3. Jumlah Rombel : Isikan dengan Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Wustha/Setara MTs/Paket B)
Kelas Persiapan : Kelas yang dikhususkan bagi santri yang berasal dari luar pesantren penyelenggara satuan pendidikan dalam rangka pemenuhan kompetensi
santri agar kesenjangan antara muatan/substansi dan pengalaman belajar (learning experience) dari kurikulum yang berbeda dapat dipenuhi
sesuai dengan kompetensi yang harus dipenuhi.

C. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Tingkat Ulya/Setara MA/Paket C

1. Jumlah Santri Total : Isikan dengan Jumlah Santri Total dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat Ulya/Setara MA/Paket B)
a. Santri Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Mukim (tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Ulya/Setara MA/Paket B)
b. Santri Tidak Mukim : Isikan dengan Jumlah Santri Tidak Mukim (tidak tinggal dalam asrama) dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk
lembaga tingkat Ulya/Setara MA/Paket B)
2. Jumlah Santri Miskin : Isikan dengan Jumlah Santri yang berasal dari keluarga miskin dari lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Ulya/Setara MA/Paket B)
3. Jumlah Rombel : Isikan dengan Jumlah Rombongan Belajar (Rombel) yang ada di lembaga tersebut pada TP 2017/2018 (per kelas untuk lembaga tingkat
Ulya/Setara MA/Paket B)
Kelas Persiapan : Kelas yang dikhususkan bagi santri yang berasal dari luar pesantren penyelenggara satuan pendidikan dalam rangka pemenuhan kompetensi
santri agar kesenjangan antara muatan/substansi dan pengalaman belajar (learning experience) dari kurikulum yang berbeda dapat dipenuhi
sesuai dengan kompetensi yang harus dipenuhi.

D. Jumlah Ustadz/Pendidik Menurut Pendidikan, Status Pegawai dan Jenis Kelamin

1. Tidak Berpendidikan Formal : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang tidak berpendidikan formal menurut status pegawai dan jenis kelamin
2. ≤ SLTP : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan SMP atau kurang menurut status pegawai dan jenis kelamin
3. SLTA : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan SLTA menurut status pegawai dan jenis kelamin
4. D1 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan D1 menurut status pegawai dan jenis kelamin
5. D2 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan D2 menurut status pegawai dan jenis kelamin
6. D3 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan D3 menurut status pegawai dan jenis kelamin
7. S1/D4 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan S1/D4 menurut status pegawai dan jenis kelamin
8. S2 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan S2 menurut status pegawai dan jenis kelamin
9. S3 : Isikan dengan Jumlah Ustadz/Pendidik yang berpendidikan S3 menurut status pegawai dan jenis kelamin

E. Jumlah Santri Kelas Akhir Tahun Lalu dan Jumlah Santri Yang Lulus (Lulusan) pada Tahun Lalu
1. Jumlah Santri Kelas Akhir : Isikan dengan Jumlah Santri Kelas Akhir pada Tahun Lalu menurut jenis kelamin.
2. Jumlah Santri Yang Lulus : Isikan dengan Jumlah Santri Yang Lulus pada Tahun Lalu menurut jenis kelamin. Jumlah Santri Yang Lulus tidak boleh lebih besar
dari Jumlah Santri Kelas Akhir Tahun Lalu.
3. Jumlah Lulusan Menurut Jenis Pendidikan Lanjutan : Isikan dengan Jumlah Lulusan pada Tahun Lalu menurut jenis pendidikan lanjutan.

III. SARANA PRASARANA LEMBAGA

A. Luas Tanah Menurut Sumber Perolehan dan Status Sertifikat

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 6
 Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada lembaga Anda (dalam satuan meter persegi) menurut sumber perolehan dan
status sertifikat tanah.
- Pengadaan Sendiri/Mandiri : Tanah yang berasal dari hasil pembelian dari lembaga itu sendiri secara mandiri.
- Wakaf/Hibah : Tanah milik pihak lain yang sudah diserahkan/diberikan pemiliknya kepada lembaga untuk kepentingan belajar mengajar.
- Menyewa/Kontrak : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan lembaga dengan membayar menurut
jangka waktu tertentu.
- Meminjam/Menumpang : Hak untuk menggunakan tanah dan/atau bangunan milik pihak lain untuk kepentingan lembaga dalam jangka waktu tertentu
tanpa adanya kewajiban untuk membayar kepada pemilik.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
(Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).

B. Penggunaan Tanah (Luas, Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

Isikan dengan Luas Tanah yang digunakan untuk menunjang kegiatan belajar mengajar pada lembaga Anda (dalam satuan meter persegi) menurut jenis penggunaan, status
sertifikat tanah, status kepemilikan dan status penggunaan.
- Bersertifikat : Memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang
(Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Belum Sertifikat : Belum memiliki surat tanda bukti hak kepemilikan, penggunaan dan pengelolaan tanah yang dikeluarkan oleh instansi yang
berwenang (Badan Pertanahan Nasional/BPN setempat).
- Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
- Status Penggunaan : Isikan dengan Kode Status Penggunaan dari setiap jenis penggunaan tanah.
1 (Hanya Digunakan Sendiri) 2 (Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain)

C. Data Sarana Prasarana

1. Kategori Ruang Belajar : Isikan dengan Kategori Ruang Belajar yang digunakan untuk proses belajar mengajar, dengan kode :
Kode Kategori Ruang Belajar
1 Ruang Kelas
2 Masjid
3 Mushola
4 Rumah Tinggal
5 Lainnya

2. Jumlah dan Kondisi Bangunan : Isikan dengan jumlah bangunan sarana pendukung belajar mengajar untuk masing-masing jenis ruang menurut kondisi
bangunannya, status kepemilikan dan total luas bangunannya (dalam meter persegi).
Keterangan Kondisi Bangunan :
Baik : Kondisi fisik bangunan masih baik dan layak pakai.
Rusak Ringan : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 10% s/d 29% dari Kondisi Baik.
Rusak Sedang : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan sekitar 30% s/d 64% dari Kondisi Baik.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 7
 Rusak Berat : Kondisi fisik bangunan mengalami kerusakan cukup parah/minimal kerusakan 65%. Jika digunakan dapat menimbulkan
resiko buruk.
Status Kepemilikan : Isikan dengan Kode Status Kepemilikan dari setiap jenis bangunan/ruangan yang ada.
1 (Milik Sendiri) 2 (Bukan Milik Sendiri)
Total Luas Bangunan : Isikan dengan Total Luas Bangunan dari masing-masing jenis bangunan/ruangan yang ada.

D. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : Pilihlah pada salah satu pilihan Sumber Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Daya Listrik : Pilihlah pada salah satu pilihan besarnya Daya Listrik yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. Jaringan Internet : Pilihlah pada salah satu pilihan kondisi Jaringan Internet yang dimiliki lembaga sesuai dengan pilihan yang tersedia.

E. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kategori Kecukupan Air Santasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
2. Sumber Air Sanitasi : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Sumber Air Sanitasi yang digunakan sesuai dengan pilihan yang tersedia.
3. Air Minum Untuk Santri : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Ketersediaan Air Minum untuk Santri sesuai dengan pilihan yang tersedia.
4. Apakah tersedia toilet/jamban untuk santri ? : Pilih 1 jika "Tersedia" atau 2 jika "Tidak Tersedia"
5. Apakah toilet/jamban yang ada dipisah antara laki-laki dan perempuan?
Pilih 1 jika "Ya" (toilet/jamban dipisah antara laki-laki dan perempuan) atau 2 jika "Tidak" (toilet/jamban tidak dipisah antara laki-laki dan perempuan)
6. Jumlah toilet/jamban santri
a. Toilet/jamban santri laki-laki : Isikan jumlah toilet/jamban khusus santri laki-laki menurut kondisi baik dan rusak
b. Toilet/jamban santri perempuan : Isikan jumlah toilet/jamban khusus santri perempuan menurut kondisi baik dan rusak
c. Toilet/jamban santri bersama/tidak terpisah : Isikan jumlah toilet/jamban santri gabungan (laki-laki dan perempuan) menurut kondisi baik dan rusak
d. Toilet/jamban santri berkebutuhan khusus : Isikan jumlah toilet/jamban khusus santri berkebutuhan khusus menurut kondisi baik dan rusak
Tipe Toilet/Jamban : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Toilet/Jamban yang dimiliki sesuai dengan pilihan yang tersedia.
7. Jumlah tempat cuci tangan yang berfungsi : Isikan jumlah tempat cuci tangan (washtafel) yang masih berfungsi (dalam kondisi baik)
8. Apakah sabun dan air mengalir pada tempat cuci tangan ?
Pilih 1 jika "Ya" (jika air mengalir) atau 2 jika "Tidak" (jika air tidak mengalir)

IV. DATA KEUANGAN

A. Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir

Isikan dengan jumlah dana yang diterima lembaga (pemasukan) dalam kurun waktu setahun terakhir (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis sumber penerimaan.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang diterima pada salah satu jenis sumber penerimaan.
Keterangan Sumber Penerimaan :
1. Bantuan Pemerintah Pusat : Dana yang berasal dari APBN Kementerian Agama.
2. Bantuan Pemerintah Daerah : Dana yang berasal dari bantuan APBD Pemerintah Daerah setempat.
3. Iuran Orangtua Santri : Dana yang berasal dari iuran rutin orangtua santri (berupa uang pangkal, SPP, iuran ekskul, dll).
4. Sumbangan Masyarakat : Dana yang berasal dari sumbangan atau partisipasi masyarakat umum.
5. Sumbangan Alumni : Dana yang berasal dari sumbangan alumni lembaga yang bersangkutan.
6. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta : Dana yang berasal dari sumbangan atau bantuan BUMN, BUMD atau Perusahaan Swasta.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 8
 7. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru
8. Hasil Wirausaha Lembaga
9. Sumber Lainnya
B. Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir
Isikan dengan jumlah pengeluaran lembaga untuk membiayai proses belajar mengajar dalam kurun waktu setahun (dalam satuan rupiah) untuk setiap jenis pengeluaran.
Isikan angka 0 jika tidak ada dana yang dikeluarkan untuk salah satu jenis pengeluaran.
Keterangan Jenis Pengeluaran :
1. Gaji/Tunjangan Ustadz/Pendidik dan Pegawai PNS
2. Honorarium Ustadz/Pendidik Honorer & Pegawai Honorer
3. Pembelian Sarana Prasarana Belajar (kursi, meja, dll)
4. Pembangunan Gedung
5. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Belajar
6. Pengembangan Perpustakaan
7. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll)
8. Kegiatan Ekstrakurikuler Santri (Biaya Latihan & Lomba)
9. Biaya Pengembangan Profesi Ustadz/Pendidik
10. Biaya Pelaksanaan Ulangan dan Ujian
11. Biaya Seleksi Calon Peserta Didik Baru
12. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK & Surat Menyurat)
13. Biaya Perjalanan Pegawai dalam rangka melaksanakan tugas
14. Pengeluaran lainnya
C. Tambahan Data Keuangan
1. Apakah ada iuran bulanan orangtua santri ?
2. Jika "Ada" iuran bulanan, rata-rata iuran bulanan tersebut
3. Rata-rata honorarium ustadz honorer/Non-PNS
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan honorer/Non-PNS
Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018
: Dana yang berasal dari biaya pendaftaran calon peserta didik baru di awal tahun pelajaran.
: Dana yang berasal dari hasil wirausaha lembaga, misalnya dengan menjual hasil perkebunan yang dikelola oleh
pihak lembaga (santri, ustadz dan tenaga lainnya).
: Dana yang berasal dari sumber lainnya selain yang disebutkan di atas.
: Dana yang dikeluarkan untuk gaji dan tunjangan ustadz/pendidik dan pegawai PNS.
: Dana yang dikeluarkan untuk honorarium ustadz/pendidik dan pegawai honorer.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian sarana prasarana pendukung kegiatan belajar mengajar di
lembaga, seperti kursi murid, meja murid, alat peraga, media pembelajaran, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membangun gedung atau bangunan baru seperti ruang kelas, ruang
perpustakaan, ruang laboratorium, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk pemeliharaan gedung dan sarana prasarana belajar.
: Dana yang dikeluarkan untuk meningkatkan fasilitas perpustakaan, seperti pembelian buku-buku,
rak buku, sistem informasi perpustakaan, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membayar biaya langganan listrik, air, telepon, internet, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai seluruh kegiatan ekstrakurikuler, termasuk biaya latihan dan
biaya mengikuti lomba-lomba.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai guru-guru yang mengikuti pelatihan-pelatihan atau kegiatan
sejenis dalam rangka mendukung kegiatan belajar mengajar.
: Dana yang dikeluarkan untuk biaya pelaksanaan ulangan dan ujian, seperti penyusunan soal,
penggandaan soal, dll.
: Dana yang dikeluarkan untuk membiayai pelaksanaan seleksi calon peserta didik baru di awal tahun
pelajaran.
: Dana yang dikeluarkan untuk pembelian bahan habis pakai (ATK dan surat menyurat), seperti
pembelian kertas, tinta, amplop, spidol, dll, serta biaya pengiriman surat.
: Dana yang dikeluarkan untuk biaya perjalanan pimpinan/ustadz dalam rangka melaksanakan tugas.
: Dana yang dikeluarkan untuk untuk jenis pengeluaran lainnya selain yang sudah disebutkan diatas.
: Pilih pada salah satu pilihan jawaban, dengan pilihan : 1 (Ada) atau 2 (Tidak Ada).
: Isikan dengan rata-rata besarnya iuran bulanan orangtua santri dalam satuan rupiah
(diisi hanya jika pertanyaan No. 1 di atas jawabannya Ada).
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium ustadz (pendidik) honorer dalam satuan rupiah.
: Isikan dengan rata-rata besarnya honorarium pegawai (tenaga kependidikan) honorer dalam satuan
rupiah.
Halaman : 9
 V. PESANTREN PENYELENGGARA

A. Identitas Lembaga Pesantren Penyelenggara

Diisi dengan identitas Pondok Pesantren Yang Menyelenggarakan Lembaga Pendidikan Anda, mulai Nomor Statistik, Nama Pondok Pesantren, Alamat, dan lain-lain.
1. NSPP : Isikan dengan Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP) dari pesantren induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
2. Nama Pesantren : Isikan dengan Nama Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
3. Alamat Pesantren : Isikan dengan Alamat Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
Isikan dengan Nama Jalan, Kampung dan RT/RW dimana Pondok Pesantren Induk berada.
Bilamana memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Jl. Gatot Subroto No. 5 Pasuruan
Bilamana tidak memiliki alamat jalan, contoh penulisan : Kampung Bendungan RT. 007/01
4. Desa/Kelurahan : Isikan dengan Nama Desa/Kelurahan lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Pondok Petir
5. Kecamatan : Isikan dengan Nama Kecamatan lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Sawangan
6. Kabupaten/Kota : Isikan dengan Nama Kabupaten/Kota lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Kota Depok
7. Provinsi : Isikan dengan Nama Provinsi lokasi dimana Pondok Pesantren Induk berada. Contoh penulisan : Jawa Barat
8. Kode Pos : Isikan dengan Kode Pos sesuai dengan alamat Pondok Pesantren Induk Anda. Contoh penulisan : 17550
9. Nomor Telepon : Isikan dengan Nomor Telepon Pondok Pesantren Induk (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh : 0251-3322350
10. Nomor Faksimile : Isikan dengan Nomor Faksimile (Fax) Pondok Pesantren Induk (tambahkan kode area di awal nomor). Contoh : 0251-3322351
11. Website : Isikan dengan Alamat Website Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda. (jika ada)
Contoh penulisan : pesantrenalhidayah.org
12. Email : Isikan dengan Alamat Email Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda. (jika ada)
Contoh penulisan : pesantrenalhidayah_depok@gmail.com
13. Titik Koordinat :
a. Latitude (Lintang) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Latitude (Lintang) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Beri tanda minus (-) jika berada pada Lintang Selatan.
Contoh penulisan : -1.0123456 (jika berada pada Lintang Selatan) atau 1.0123456 (jika berada pada Lintang Utara)
b. Longitude (Bujur) : Isikan dengan posisi Titik Koordinat Longitude (Bujur) sesuai dengan lokasi dimana lembaga Anda berada.
Contoh penulisan : 101.0123456
14. Nama Badan Hukum/Yayasan : Isikan dengan Nama Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.
15. No. Akte Notaris : Isikan dengan Nomor Akte Notaris izin pendirian Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan
lembaga pendidikan Anda.
16. Tanggal Akte Notaris : Isikan dengan Tanggal dikeluarkannya Akte Notaris izin pendirian Badan Hukum atau Yayasan dari Pondok Pesantren Induk yang
menyelenggarakan lembaga pendidikan Anda.

B. SK Ijin Operasional (Ijop) Pesantren Penyelenggara

Diisi dengan SK Ijin Operasional Pondok Pesantren Yang Menyelenggarakan Lembaga Pendidikan Anda.
1. Tahun Berdiri : Isikan dengan Tahun Berdiri dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda (Hijriah dan Masehi)
2. Nomor SK Ijin Operasional : Isikan dengan Nomor SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
3. Tanggal SK Ijin Operasional : Isikan dengan Tanggal SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
4. Instansi Penerbit SK Ijop : Isikan dengan Instansi yang menerbitkan SK Ijin Operasional dari Pondok Pesantren Induk yang menyelenggarakan lembaga Anda
sesuai dengan pilihan yang tersedia.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 10
 C. Identitas Pimpinan Pondok Pesantren Penyelenggara
1. Nama Lengkap (tanpa gelar) : Isikan dengan Nama Lengkap Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan (tanpa gelar akademik). Contoh : Abdul Hakim
2. a. Gelar Akademik (Depan) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di depan nama. Contoh : Drs, Dra, Dr, dll.
b. Gelar Akademik (Belakang) : Isikan dengan Gelar Akademik Kepala/Pimpinan yang biasa diletakan di belakang nama. Contoh : S.Ag, S.Pd, M.Pd.I, dll
3. Jenis Kelamin : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Jenis Kelamin dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenis Kelamin
L Laki-laki
P Perempuan
4. Status Kepegawaian : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Status Kepegawaian dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Status Kepegawaian
1 PNS
2 Bukan PNS
5. NIP : Isikan dengan NIP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan. (Jika berstatus PNS). Contoh : 196801012000121002
6. Pendidikan Formal Terakhir : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pendidikan Terakhir dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenjang Pendidikan
0 Tidak Memiliki Pendidikan Formal
1 SD/MI/Sederajat
2 SMP/MTs/Sederajat
3 SMA/MA/Sederajat
4 D1
5 D2
6 D3
7 S1
8 S2
9 S3
7. Lama Pendidikan Pesantren : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Lama Pendidikan Pesantren dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Jenjang Pendidikan
1 Tidak pernah di Pesantren
2 Kurang dari 1 Tahun
3 Antara 1 - 3 Tahun
4 Antara 4 - 5 Tahun
5 Lebih dari 5 Tahun
8. Pendidikan di Luar Negeri : Pilihlah pada salah satu pilihan kategori Pengalaman Pendidikan di Luar Negei dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
Kode Pengalaman Pendidikan di Luar Negeri
1 Ya
0 Tidak
9. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : Pilihlah pada salah satu pilihan jenis Kompetensi Utama Bidang Ilmu dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 11
 Kode Kompetensi Bidang Ilmu Kode Kompetensi Bidang Ilmu
01 Al Qur'an 11 Ilmu Kalam
02 Tafsir-Ilmu Tafisr 12 Ilmu Arudh
03 Hadits-Ilmu Hadits 13 Ilmu Mantiq
04 Tauhid 14 Ilmu Falak
05 Fiqh-Ushul Fiqh 15 Pend. Kewarganegaraan
06 Akhlak-Tasawuf 16 Bahasa Indonesia
07 Tarikh 17 Matematika
08 Bahasa Arab 18 Ilmu Pengetahuan Alam
09 Nahwu-Sharf 19 Seni Budaya
10 Balaghah 20 Lainnya
10. Tanggal Mulai Menjabat : Diisi dengan Tanggal Mulai Menjabat sebagai Kepala/Pimpinan lembaga tersebut secara Lengkap (format : DD/MM/YYYY).
Contoh penulisan : jika 1 April 2014 ditulis 01/04/2014
11. Nomor Telepon/HP : Diisi dengan Nomor Telepon/HP dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.
12. Alamat Email : Diisi dengan Alamat Email Pribadi dari Kepala/Pimpinan lembaga yang bersangkutan.

D. Jumlah Keseluruhan Santri dan Ustadz Pesantren Penyelenggara (Saat Ini)

1. Jumlah Keseluruhan Ustadz
Isikan dengan jumlah seluruh ustadz/pendidik yang mengajar di Pondok Pesantren Penyelenggara menurut jenis kelamin.
2. Jumlah Santri Total Menurut Layanan Pendidikan Yang Diikuti
Isikan dengan jumlah seluruh santri yang menuntut ilmu agama di Pondok Pesantren Penyelenggara menurut kategori layanan pendidikan yang diikuti, tempat tinggal dan jenis kelamin.
a. Kategori Layanan Pendidikan : Pendidikan Formal/Kesetaraan : Santri yang mengikuti jenis pendidikan formal dan yang disetarakan baik pada jalur pendidikan umum
(TK/PAUD, SD, SMP, SMA, SMK), pendidikan umum berciri khas Islam (RA/PAUD, MI, MTs, MA), Pendidikan
Keagamaan Islam (PDF Ula/SPM MI, PDF Wustha/SPM MTs, PDF Ulya/SPM MA), Pendidikan Kesetaraan
(PPS Ula/Paket A, PPS Wustha/Paket B, PPS Ulya/Paket C) dan Pendidikan Tinggi (Ma'had Aly, PTKI, PTU).
Hanya Mengaji : Santri yang hanya mengikuti pengajian (tidak mengikuti pendidikan formal dan pendidikan kesetaraan).
b. Kategori Tempat Tinggal Santri : Santri Mukim : Santri yang sehari-hari tinggal di pesantren dan menginap di asrama pondok pesantren tersebut.
Santri Tidak Mukim : Santri yang hanya datang ke pesantren untuk menuntut ilmu agama dan pulang pergi setiap hari. Santri
tersebut sehari-hari tidak menginap di asrama pesantren.
3. Jumlah Santri Total Yang Mengikuti Layanan Pendidikan Formal dan Pendidikan Kesetaraan
Isikan dengan jumlah seluruh santri yang menuntut ilmu agama di Pondok Pesantren Penyelenggara menurut jenis layanan pendidikan yang diikuti (secara rinci), tempat tinggal dan
jenis kelamin.

Jakarta, Maret 2017

Ttd

Bagian Data, Sistem Informasi dan Humas

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 12
 Setditjen Pendidikan Islam - Kemenag R.I

Petunjuk Pengisian Format Pendataan Kelembagaan Lembaga PDF, SPM, PPS Paket - TP 2017/2018 Halaman : 13
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jalan Lapangan Banteng Nomor 3-4 Jakarta Pusat 10710

FORMAT EMIS LEMBAGA PENDIDIKAN MDTA - TP 2022/2023 (LEMBAGA)

I. Profil Lembaga
A. Identitas Lembaga Pendidikan MDTA

1. NSDT : 3 1 1 2 3 3 2 9 0 1 8 3 (12 digit)

2. Nama MDTA : AL - IKHLAS
3. Jenis Lembaga : 1 1 : Awaliyah 2 : Whusto 3 : Ulya

4. Tahun Berdiri : 1431 H / 2010 M

5. Apakah di bawah naungan Pondok Pesantren ? 2 1 : Ya 2 : Tidak

6. NSPP Pesantren Induk : (12 digit)

7. Nama Pesantren Induk : -

B. Lokasi Lembaga Pendidikan MDTA

1. Alamat (Jalan/Kampung & Nomor) : JL. KH. HASYIM AS'ARI N0. 13

2. RT/RW : RT : 002 RW : 003

3. Desa/Kelurahan : DUKUHTURI
4. Kecamatan : BUMIAYU
5. Kabupaten/Kota : BREBES
6. Provinsi : JAWA TENGAH
7. Kode Pos : 5 2 2 7 3 (5 digit)
8. Nomor Telepon : 0289 - 432689 (Kode Area + Nomor Telepon)

9. Nomor Fax : - (Kode Area + Nomor Telepon)

10. Alamat Website : -

11. Alamat Email : alikhlasdukuhturi603@gmail.com
12. Titik Koordinat : a. Latitude : -7.252055 b. Longitude : 109.00705

C. Kategori Wilayah dari Lokasi Lembaga

1. Lokasi Geografis Wilayah : 3 1 : Pesisir Pantai 2 : Dataran Rendah 3 : Pegunungan

3. Kategori Wilayah Khusus
2. Potensi Ekonomi Wilayah
: 1 : Daerah Terpencil/Terbelakang
2 : Daerah Adat Terpencil
3 : Daerah Bencana Alam
4 : Daerah Bencana Sosial
: 2 1 : Kawasan Industri
2 : Daerah Pertanian/Perkebunan
3 : Daerah Peternakan
4 : Daerah Penghasil Ikan
5 : Daerah Darurat Lainnya
6 : Daerah Perbatasan
7 : Daerah Transmigrasi
8 : Bukan Semuanya
5 : Pusat Perkotaan/Pemerintahan
6 : Kawasan Perdagangan/Perbelanjaan
7 : Lainnya

D. Dokumen Izin Operasional

1. Nomor SK : 3676/KK.11.2913/PP.008/09/2016

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 14 / 5

 2. Tanggal Terbit SK : 1 5 / 1 1 / 2 0 2 1 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
3. Tanggal Mulai Berlaku SK : 1 5 / 1 1 / 2 0 2 1 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
4. Tanggal Berakhir SK : 1 5 / 1 1 / 2 0 2 6 (Format penulisan : dd/mm/yyyy)
5. File Scan SK : 2021

E. Identitas Kepala/Pimpinan LPQ

1. Nama Lengkap : Hj. FATONAH, A.Ma.Pd.

2. Gelar Akademik : a. Gelar Depan : (contoh : Drs, Dra, Dr, dll)
b. Gelar Belakang : A.Ma.Pd. (contoh : S.Ag, S.Pd.I, M.Pd, dll)
3. Jenis Kelamin : P L : Laki-Laki P : Perempuan
4. Status Kepegawaian : 1 1 : PNS 2 : Non-PNS
5. NIK/No. KTP : 33290312085100005
6. NIP/NIY/NRP : - (Diisi NIP jika PNS; atau NIY jika Non-PNS)
7. Pendidikan Formal Terakhir : 5 0 : Tidak Memiliki Pendidikan Formal 5 : D2
1 : SD/MI/Sederajat 6 : D3
2 : SMP/MTs/Sederajat 7 : S1/D4
3 : SMA/MA/Sederajat 8 : S2
4 : D1 9 : S3

8. Lama Pendidikan Pesantren : 1 1 : Tidak pernah

2 : Kurang dari 1 Tahun
3 : Antara 1 - 3 Tahun
4 : Antara 4 - 5 Tahun
5 : Lebih dari 5 Tahun

9. Pendidikan di Luar Negeri : 0 1 : Ya 0 : Tidak

10. Kompetensi Utama Bidang Ilmu : 6 01 : Al Qur'an 11 : Ilmu Kalam

Yang Dikuasai
02 : Tafsir-Ilmu Tafisr 12 : Ilmu Arudh
03 : Hadits-Ilmu Hadits 13 : Ilmu Mantiq
04 : Tauhid 14 : Ilmu Falak
05 : Fiqh-Ushul Fiqh 15 : Pend. Kewarganegaraan
06 : Akhlak-Tasawuf 16 : Bahasa Indonesia
07 : Tarikh 17 : Matematika
08 : Bahasa Arab 18 : Ilmu Pengetahuan Alam
09 : Nahwu-Sharf 19 : Seni Budaya
10 : Balaghah 20 : Lainnya

11. Tanggal Mulai Menjabat : 0 1 / 0 1 / 2 0 1 5 (Format tanggal : dd/mm/yyyy)

12. Nomor Telepon/HP : 082324850521
13. Alamat Email Pribadi : fatonah1251@gmail.com

14. Kewarganegaraan : 1 1 : Warga Negara Indonesia 2 : Warga Negara Asing

F. Data Rekening Bank dan NPWP Lembaga

1. Nomor Rekening : 0190-01-020188-50-4

2. Atas Nama : Hj. FATONAH, A.Ma.Pd.
3. Nama Bank : BANK RAKYAT INDONESIA BRITAMA
4. Cabang Bank : 0190-CABANG BUMIAYU

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 15 / 5

 5. NPWP :

II. Jumlah Santri, Rombel, Lulusan dan Pengajar

A. Jumlah Santri dan Rombongan Belajar (Rombel) Menurut Usia

< 7 Tahun 7 - 9 Tahun 10 - 12 Tahun > 12 Tahun
Uraian
Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr. Lk. Pr.
Jumlah Santri Total 10 10 2 12 8 7 5 14
Jumlah Santri Miskin
Jumlah Rombel 1 1 1 1

B. Jumlah Lulusan dan Drop-Out pada Tahun Terakhir Menurut Jenis Kelamin
Jumlah Santri
No. Uraian
Lk. Pr. Jumlah
1. Lulusan (Santri Lulus) 9 8 17
2. Drop-Out (Santri Putus Belajar)

C. Jumlah Ustadz (Pengajar) Menurut Latar Belakang Pendidikan dan Jenis Kelamin
Latar Belakang Jumlah Ustadz (Pengajar)
No.
Pendidikan Pengajar Lk. Pr. Jumlah
1. Tidak Berpendidikan Formal
2. ≤ SLTP
3. SLTA
4. Diploma 2 2
5. S1/D4 1 2 3
6. S2
7. S3

D. Jumlah Ustadz (Pengajar) Menurut Lamanya Pendidikan di Pesantren dan Jenis Kelamin
Pengalaman Pengajar Jumlah Ustadz (Pengajar)
No.
Menuntut Ilmu di Pesantren Lk. Pr. Jumlah
1. Tidak Pernah 1 1
2. < 1 Tahun
3. 1 - 3 Tahun
4. 4 - 5 Tahun 1 1 2
5. > 5 Tahun 2 2

III. Sarana Prasarana Lembaga

A. Luas Tanah Menurut Sumber Perolehan dan Status Sertifikat

Luas Tanah (m2) Menurut Status Sertifikat
No. Sumber Perolehan Tanah
Bersertifikat Belum Sertifikat Total
1. Pengadaan Sendiri/Mandiri 1 112
2. Wakaf/Hibah 1 112
3. Sewa/Kontrak
4. Menumpang/Pinjam

B. Penggunaan Tanah (Luas, Status Kepemilikan dan Penggunaannya)

Luas Tanah Menurut Status Sertifikat (m2) Status Status
No. Penggunaan Tanah Tanah Tanah Belum Total Luas Kepemilikan Penggunaan
1) 2)
Bersertifikat Sertifikat Tanah

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 16 / 5

 1. Bangunan 1 84 1 1
2. Lapangan Olahraga
3. Halaman 1 28 1 1
4. Kebun/Taman
5. Belum Digunakan
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

C. Data Sarana Prasarana

1. Kategori Ruang Belajar : 1 1 : Ruang Kelas

2 : Masjid
3 : Mushola
4 : Rumah Tinggal
5 : Ruang Kantor
6 : Lainnya, sebutkan :

2. Jumlah dan Kondisi Sarana Belajar

Jumlah Unit Menurut Kondisi Status Status
Jumlah
Jenis Sarana Belajar Rusak Rusak Rusak Kepemi- Penggu-
Unit Baik
Ringan Sedang Berat likan 1) naan 2)

Kursi Santri di Ruang Belajar 70 70 0 0 0 1 1

Meja Santri di Ruang Belajar 73 73 0 0 0 1 1
Kursi Ustadz di Ruang Belajar 4 4 0 0 0 1 1
Meja Ustadz di Ruang Belajar 4 4 0 0 0 1 1
Papan Tulis / White Board 4 4 0 0 0 1 1

3. Jumlah dan Kondisi Bangunan

Jumlah Ruangan Menurut Kondisi Status Total Luas
Jumlah
Jenis Bangunan Rusak Rusak Rusak Kepemi- Bangunan
Ruangan Baik
Ringan Sedang Berat likan 1) (m2)

Ruang Belajar 1 4 0 0 0 1 75
Ruang Pimpinan/Kepala 1 1 0 0 0 1 9
Ruang Ustadz/Pengajar
Ruang Tata Usaha
Ruang Perpustakaan
Laboratorium/Tempat Praktek
Masjid/Mushola 1 1
Kamar Asrama Putra
Kamar Asrama Putri
1) Status Kepemilikan : 1 : Milik Sendiri 2 : Bukan Milik Sendiri
2) Status Penggunaan : 1 : Hanya Digunakan Sendiri 2 : Digunakan Bersama dengan Satuan Pendidikan Lain

D. Ketersediaan Listrik dan Internet

1. Sumber Listrik : 1 1 : PLN 3 : Lainnya, sebutkan :

2 : Diesel/Genset 4 : Belum Tersedia

2. Daya Listrik (Watt) : 2 1 : 450 W 4 : 2200 W 7 : 5500 W

(Jika sudah memiliki listrik) 2 : 900 W 5 : 3500 W 8 : 6600 W
3 : 1300 W 6 : 4400 W 9 : > 6600 W

3. Jaringan Internet : 3 1 : Baik 2 : Kurang Baik 3 : Belum Tersedia

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 17 / 5

 E. Ketersediaan Air Sanitasi

1. Kecukupan Air Sanitasi : 1 1 : Cukup 2 : Kurang 3 : Tidak Ada

2. Sumber Air Sanitasi : 2 01 : Ledeng/PAM 06 : Sumur Tidak Terlindungi

02 : Pompa 07 : Mata Air Terlindungi
03 : Air Sungai 08 : Mata Air Tidak Terlindungi
04 : Air Hujan 09 : Air Kemasan
05 : Sumur Terlindungi 10 : Tidak Ada

3. Air Minum untuk Santri : 1 1 : Disediakan Lembaga 2 : Tidak Disediakan

4. Apakah tersedia toilet/jamban untuk santri ? 1 1 : Tersedia 2 : Tidak Tersedia

5. Apakah toilet/jamban yang ada dipisah antara laki-laki dan perempuan? 2 1 : Ya 2 : Tidak

6. Jumlah toilet/jamban santri

Tipe Toilet/ Jumlah Toilet/Jamban Menurut Kondisi

Jenis Toilet/Jamban Santri
Jamban *) Baik Rusak
Toilet/jamban santri laki-laki 1 1
Toilet/jamban santri perempuan 1 1
Toilet/jamban santri bersama/tidak terpisah
Toilet/jamban santri berkebutuhan khusus
*)
Tipe Toilet/Jamban : 1 : Leher angsa 3 : Cubluk tanpa tutup
2 : Cubluk dengan tutup 4 : Jamban menggantung di atas sungai

7. Jumlah tempat cuci tangan yang berfungsi : 2 unit

8. Apakah sabun dan air mengalir pada tempat cuci tangan ? 1 1 : Ya 2 : Tidak

IV. Data Keuangan

A. Penerimaan Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir

No. Sumber Penerimaan Keuangan Jumlah (Rp)
1. Bantuan Pemerintah Pusat Rp. -
2. Bantuan Pemerintah Daerah Rp. 3,000,000
3. Iuran Orangtua Santri (Uang Pangkal, SPP, Iuran Ekskul, dll) Rp. 14,000,000
4. Sumbangan Alumni/Masyarakat Rp. 2,000,000
5. Sumbangan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta Rp. -
6. Biaya Pendaftaran Calon Peserta Didik Baru Rp. 600,000
7. Hasil Wirausaha Lembaga Rp. -
8. Sumber Lainnya Rp. 3,200,000
Jumlah Rp. 22,800,000

B. Pengeluaran Keuangan Lembaga Dalam Kurun Waktu Setahun Terakhir

No. Jenis Pengeluaran Jumlah (Rp)
1. Honorarium Pengajar dan Pegawai Rp. 21,600,000
2. Pembelian Sarana Prasarana Belajar (Kursi, Meja, dll) Rp. -
3. Pembangunan Gedung Rp. -
4. Pemeliharaan Gedung dan Sarana Prasarana Belajar Rp. 1,000,000
5. Pengembangan Perpustakaan Rp. -
6. Biaya Langganan Daya dan Jasa (Listrik, Air, Telepon, dll) Rp. 3,000,000
7. Kegiatan Ekstrakurikuler Santri (Biaya Latihan & Lomba) Rp. -
8. Pembelian Bahan Habis Pakai (ATK, Surat Menyurat, dll) Rp. 6,500,000

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 18 / 5

 9. Biaya Perjalanan Pegawai dalam rangka melaksanakan tugas Rp. 1,500,000
10. Pengeluaran lainnya Rp. 400,000
Jumlah Rp. 34,000,000

C. Tambahan Data Keuangan

1. Apakah ada iuran bulanan orangtua santri ? 2 1 : Ada 2 : Tidak Ada

2. Jika "Ada" iuran bulanan, berapa rata-rata iuran bulanan tersebut ? : Rp. 25,000 per bulan
3. Rata-rata honorarium pengajar per orang ? : Rp. 300,000 per bulan
4. Rata-rata honorarium tenaga kependidikan per orang ? : Rp. 300,000 per bulan

Data EMIS Valid, Pendidikan Islam Solid

Form Lembaga Pendidikan Al Qur'an TP 2017/2018 Halaman : 19 / 5