A.

Pengertian Rekam Medis

Permenkes Nomor 269/MenKes/Per/III/2008, tentang Rekam Medis menyatakan rekam

Medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat
jalan, rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta.

Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai
siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa
perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya
serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien,
membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

Definisi Rekam Medis Menurut Gemala Hatta : Rekam Medis merupakan kumpulan fakta
tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan
saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka
memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

A. Definition of Medical Records

Permenkes Number 269 / MenKes / Per / III / 2008, concerning Medical Records that
approve Medical Records is a document that contains records and documents about patients
that contain identity, examination, treatment, medical action given on the provision of health
care for outpatient, inpatient care also private.

Meanwhile, according to Huffman EK, 1992, medical records are records or records of who,
what, what, when, services provided to patients during the period of treatment that conveyed
knowledge about patients and services obtained with information available to identify (find)
patients, justifying the diagnosis and treatment as well as treatment results.

Definition of Medical Records According to Gemala Hatta: Medical Records are a collection
of facts about a person's life and reports of illness, including illness, current and past
medication written by health experts in research that provides health services to patients.
 B. Sejarah Singkat Rekam Medis

Menurut sebagian sumber, rekam medis telah ditemukan sejak 25000 SM di Spanyol,
dibuktikan dengan adanya pahatan pada dinding gua. Pada tahun 460 SM, Hippocrates, yang
dikenal dengan Bapak Ilmu Kedokteran, mencatat pemeriksaan pasiennya atau penemuan
medis, yang sekarang lazim dikenal dengan rekam. Kecermatan Hipoccrates dalam
mengelola rekam medis, memberikan pengaruh yang sangat menguntungkan para dunia
kedokteran ini. Pada zaman keemasan dinasti islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes
menggunakan pencatatan klinik yang sudah baik, sebagaimana ditulis pada buku-buku
kedokteran seperti “Treatise on smallpox and Mealess”.

Pada abad XVIII didirikan rumah sakit oleh Benjamin Franklin, rumah sakit tersebut adanya
pencatatan rekam medis baru yaitu registrasi pasien baru dan pengindeksan penyakit serta
kondisi pasien. Perkembangan rekam medis semakin berkembang pada abad XIX yang
ditandai dengan didirikannya rumah sakit yang memiliki rekam medis dan katalog pasien
lengkap. Rekam medis berkembang pula pada abad ke XX dengan adanya akreditasi dean
dengan didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis disetiap negara, seperti International
Federation of Health Records Organizations atau International Federation of Health
Information Management Associations dan Perhimpunan Profesional Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan Indonesia.

B. A Brief History of Medical Records

According to some sources, medical records have been found since 25000 BC in Spain, as
evidenced by the carving on the cave wall. In 460 BC, Hippocrates, known as the Father of
Medicine, recorded his patient examinations or medical discoveries, now commonly known
as records. Hipoccrates accuracy in managing medical records, has a very beneficial effect on
the medical world. In the golden age of the Islamic dynasty, Avicena (Ibn Sina) and Rhazes
used good clinical records, as written in medical books such as "Treatise on smallpox and
Mealess".

In the XVIII century the hospital was founded by Benjamin Franklin, the hospital was a
record of new medical records, namely the registration of new patients and indexing of
diseases and patient conditions. The development of medical records increasingly developed
in the XIX century marked by the establishment of hospitals that have a complete medical
record and patient catalog. The medical record also developed in the XX century with the
accreditation of the dean with the establishment of medical record associations in each
country, such as the International Federation of Health Records Organizations or the
International Federation of Health Information Management Associations and the
Professional Association of Medical Recorders and Health Information Indonesia.

C. Tujuan Rekam Medis

Rekam Medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di sarana pelayanan kesehatan. Berdasarkan Hatta (1985)
terdiri dari beberapa aspek, sebagai berikut:

1. Aspek administrasi. Isinya meyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
2. Aspek Medis. Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan /perawatan yang harus diberikan seorang pasien.
3. Aspek Hukum. Isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas
dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti
untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek keuangan. Isinya menyangkut data dan informasi yang dapat digunakan dalam
menghitung biaya pengobatan/tindakan dan perawatan.
5. Aspek penelitian. Isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan dalam
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek pendidikan. Isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan/
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi
kesehatan.
7. Aspek dokumentasi. Isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
sarana pelayanan kesehatan.
C. Purpose of Medical Records

Medical Records are carried out with the aim of achieving orderly administration
in an effort to improve health services in health care facilities. Based on Hatta (1985)
consists of several aspects, as follows:

1. Administrative aspects. It contains actions based on authority and responsibility as medical

and paramedical personnel in achieving health service goals.

2. Medical aspects. The note is used as a basis for planning the treatment / care that must be
given by a patient.
3. Legal aspects. Its contents concern the issue of guaranteeing legal certainty on the basis of
justice, in the context of efforts to uphold the law and providing evidence to uphold justice.
4. Financial aspects. It contains data and information that can be used in calculating the cost
of treatment / action and care.
5. Research aspects. Its contents concern data / information that can be used in research and
development of science in the health field.
6. Educational aspects. Its contents concern data / information about development /
chronology and medical service activities provided to patients. This information can be used
as teaching material / references in the health profession.
7. Documentation aspects. Its contents concern memory sources which must be documented
and used as material for accountability and health service facility reports.

D. Hak Pasien Atas Rekam Medis

1. Aspek Etika Kedokteran
Dokter memberikan informasi yang adekuat dan bersikap jujur kepada pasien tentang
perlunya tindakan medis yang bersangkutan serta risiko yang dapat ditimbulkannya.
Adapun kewajiban rumah sakit terhadap pasien adalah harus memberikan penjelasan
mengenai apa yang diderita pasien, dan tindakan apa yang harus dilakukan.
2. Aspek Hukum Kedokteran
Pasien dalam menerima pelayanan praktik kedokteran mempunyai hak mendapatkan
penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis yang akan diterimanya (Undang-
Undang No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran Pasal 52). Pasien berhak
menolak tindakan yang dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri pengobatan serta
 perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang jelas
tentang penyakitnya.
3. Hak Pasien atas Rekam Medis
Berdasarkan Permenkes RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
pasal 12 dikatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan
kesehatan dan isi rekam medis adalah milik pasien. Pasien hanya boleh memilikinya
dalam bentuk ringkasan saja.

D. Patient's Right to Medical Records

1. Aspects of Medical Ethics
The doctor provides adequate information and is honest with patients about the need
for the medical action in question and the risks that it can cause. The hospital's
obligation to the patient is to provide an explanation of what the patient is suffering
from, and what actions should be taken.
2. Legal aspects of medicine
Patients in receiving medical practice services have the right to get a full explanation
of the medical actions to be received (Law No. 29 of 2004 concerning Medical
Practice Article 52). The patient has the right to reject the actions taken against him
and end the treatment and treatment at his own responsibility after obtaining clear
information about his illness.
3. Patient's Rights to Medical Records
Based on the Republic of Indonesia Ministerial Regulation No. 269 / MENKES / PER
/ III / 2008 concerning Medical Records article 12 states that the medical record file
belongs to the health service facility and the contents of the medical record belong to
the patient. Patients may only have it in summary form.

E. Dokumen Pendukung Rekam Medis

1. Dokumen Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Penerimaan pasien rawat jalan disebut TPPRJ (Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Jalan). Berdasarkan kedatangannya, pasien dibedakan menjadi dua, yaitu:nPasien
Baru dan Pasien lama Pelayanan rawat jala yang diselenggarakan oleh rumah
sakit, secara umum dapat dibedakan: Pelayanan gawat darurat, Apelayanan rawat
jalan paripurna, Pelayanan rujukan, dan Pelayanan bedah jalan. Dokumen unit
 rawat jalan : Kartu Indeks Utama Pasien, Kartu Identitas Berobat, dan Dokumen
lain.
2. Dokumen Penerimaan Pasien Rawat Inap, yaitu Tempat Penerimaan Pasien Rawat
Inap (TPPRI).
3. Dokumen Assembling, merupakan tempat penerimaan sensus harian dan dokumen
rekam medis dari luar unit rekam medis.
4. Dokumen Filing, yaitu merupakan unit rekam medis yang menyimpan dan
mnyediakan dokumen rekam medis yang telah lengkap isinya.
5. Dokumen Coding dan Indexing, seperti indeks penyakit, Indeks dokter, Indeks
operasi, dan indeks kematian.
6. Dokumen Analizing dan Reporting, yaitu bagian yang bertanggung jawab atas
penyelesaian dan penyajian laporan.

E. Supporting Documents for Medical Records

1. Documents for Outpatient Acceptance
Outpatient admission is called TPPRJ (Outpatient Reception Center). Based
on his arrival, patients can be divided into two, namely: n New Patients and
Old Patients Mesh care services organized by hospitals, generally can be
distinguished: Emergency services, Plenary outpatient services, Referral
services, and Outpatient Services. Outpatient unit documents: Main Patient
Index Card, Medical Identity Card, and other documents.
2. Inpatient Acceptance Documents, i.e. Inpatient Acceptance Points (TPPRI).
3. Assembling Documents, is a place to receive daily census and medical
record documents from outside the medical record unit.
4. Filing Document, which is a medical record unit that stores and provides
medical record documents that have complete contents.
5. Coding and Indexing Documents, such as disease index, physician index,
surgery index, and death index.
6. Document Analizing and Reporting, which is the part that is responsible for
the completion and presentation of the report.
F. Standar Profesi Rekam Medis.
1. Perekam medis diwajibkan minimal lulusan diploma Rekam medis dan informasi
kesehatan
2. Aspek Hukum Dan Etika Profesi. Memberikan pelayanan yang bermutu tinggi dengan
memperhatikan perundangan dan etika profesi yang berlaku.
3. Manajemen Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan. Mengelola untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan medis, administrasi dan kebutuhan informasi kesehatan sebagai
bahan pengambilan keputusan di bidang kesehatan.
4. Menjaga Mutu Rekam Medis. Merencanakan, melaksanakan, mengevaluasi dan
menilai mutu rekam medis.
5. Statistik Kesehatan. Menggunakan statistik kesehatan untuk menghasilkan informasi
dan perkiraan
6. Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis. Mengelola
yang berhubungan dengan perencanaan, pengorganisasian, penataan dan pengontrolan
unit kerja manajemen informasi kesehatan.
7. Kemitraan Profesi. Berkolaborasi inter dan intra profesi yang terkait dalam pelayanan
kesehatan
8. Kewajiban Terhadap Profesi yaitu mencegah terjadinya tindakan yang menyimpang
dari Kode Etik Profesi, wajib meningkatkan mutu rekam medis dan informasi
kesehatan, wajib berpartisipasi aktif dan berupaya mengembangkan serta
meningkatkan citra profesi, dan wajib menghormati dan mentaati peraturan dan
kebijakan organisasi profesi.

F. Medical Record Professional Standards.

1. Medical recorders are required to have at least a diploma graduate Medical
record and health information
2. Legal Aspects and Professional Ethics. Providing high quality services with
due regard to the applicable laws and professional ethics.
3. Management of Medical Records and Health Information. Manage to meet
the needs of medical services, administration and health information needs as
material for decision making in the health sector.
4. Maintaining the Quality of Medical Records. Plan, implement, evaluate and
assess the quality of medical records.
5. Health Statistics. Use health statistics to produce information and estimates
 6. Management of Work Unit for Health Information / Medical Records
Management. Manage those related to planning, organizing, structuring and
controlling the health information management work unit.
7. Professional Partnerships. Collaborating inter and intra-profession related to
health services
8. Obligations to the Professional, namely to prevent actions that deviate from
the Professional Code of Ethics, must improve the quality of medical records
and health information, must actively participate and try to develop and
improve the image of the profession, and must respect and obey the rules and
policies of professional organizations.

G. Rekam Medis Elektronik

Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan
elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis. Faktor-faktor penghambat
adopsi kegiatan rekam medis elektronik adalah: Pihak manajemen rumah sakit dan Pihak
klinikus atau dokter. Rekam medis elektronik atau digital pada dasarnya merupakan
perubahan bentuk atau wujud dari berkas kertas menjadi elektronik atau digital dengan
pengertian apa yang biasanya kegiatan pencatatan pasien diatas kertas sekarang semuanya
sudah terekam dalam sistem komputer.

Manfaat dari pelaksanaan rekam medis elektronik adalah Penelusuran dan pengiriman
informasi mudah, Bisa dikaitkan dengan informasi diluar rumah sakit, Penyimpanan lebih
ringkas, data dapat ditampilkan dengan epat sesuai kebutuhan, Pelaporan lebih mudah dan
secara otomatis, Kualitas data dan standar dapat dikendalikan, Dapat diintegrasikan dengan
perangkat lunak pendukung keputusan. Dasar Hukum Rekam Medis Elektronik. Diatur dalam
Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2. Kerahasiaan Rekam Medis
Elektronik. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya karena data yang
terdapat dalam rekam medis adalah milik pasien, kewajiban ini menjadi tugas dokter atau
dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

G. Electronic Medical Records

Electronic Medical Record (RME) is a medical record system that uses electronics based on
paper sheets / medical record files. Factors inhibiting the adoption of electronic medical
record activities are: The management of the hospital and the clinician or doctor. Electronic
or digital medical records are basically a change in form or form from paper files to
electronic or digital with the understanding of what is usually the activity of recording
patients on paper now everything has been recorded in a computer system.

The benefits of implementing an electronic medical record are easy information tracking and
sending, Can be linked to information outside the hospital, Storage is more concise, data can
be displayed with ePat as needed, Reporting is easier and automatically, Data quality and
standards can be controlled, Can be integrated with decision support software. Legal Basis
for Electronic Medical Records. Regulated in Permenkes No. 269 of 2008 concerning
Medical Records article 2. Confidentiality of Electronic Medical Records. The medical
record must be kept and kept confidential because the data contained in the medical record is
the property of the patient, this obligation is the duty of the doctor or dentist and the leader of
the health service facility.

KESIMPULAN

Pengertian rekam medis menekankan pada sarana pelayanan kesehatan, berlaku baik untuk
sarana kesehatan maupun di luar sarana kesehatan.

Rekam medis telah ditemukan sejak 25000 SM di Spanyol, dibuktikan dengan adanya
pahatan pada dinding gua. Pada tahun 460 SM, Hippocrates, mencatat pemeriksaan
pasiennya, yang sekarang lazim dikenal dengan rekam medis. Pada zaman keemasan dinasti
islam, Avicena (Ibnu Sina) dan Rhazes menggunakan pencatatan klinik yang sudah baik,
ditulis pada buku-buku kedokteran seperti “Treatise on smallpox and Mealess”.

Rekam Medis dilaksanakan dengan tujuan tercapainya tertib administrasi. Berdasarkan Hatta
(1985) terdiri dari beberapa aspek, sebagai berikut: Aspek administrasi, Aspek Medis, Aspek
Hukum, Aspek keuangan, Aspek penelitian, Aspek pendidikan, dan Aspek dokumentasi.

Hak Pasien Atas Rekam Medis diantaranya Aspek Etika Kedokteran, Aspek Hukum
Kedokteran, dan Hak Pasien atas Rekam Medis.

Dokumen Pendukung Rekam Medis yaitu Dokumen Penerimaan Pasien Rawat Jalan,
Dokumen Penerimaan Pasien Rawat Inap, Dokumen Assembling, Dokumen Filing, Dokumen
Coding dan Indexing, dan Dokumen Analizing dan Reporting.
Standar Profesi Rekam Medis. Perekam medis diwajibkan minimal lulusan diploma Rekam
medis dan informasi kesehatan, Aspek Hukum Dan Etika Profesi, Manajemen Rekam Medis
Dan Informasi Kesehatan, Menjaga Mutu Rekam Medis, Statistik Kesehatan, Manajemen
Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan/ Rekam Medis, Kemitraan Profesi, dan
Kewajiban Terhadap Profesi.

Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan
elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis. Dasar Hukum Rekam Medis
Elektronik. Diatur dalam Permenkes No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis pasal 2.
Kerahasiaan Rekam Medis Elektronik. Rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaannya

CONCLUSION

Understanding the medical record emphasizes health care facilities, applies both to health
facilities and outside health facilities.

Medical records have been found since 25000 BC in Spain, evidenced by the sculpture on the
walls of the cave. In 460 BC, Hippocrates recorded records of his patients, now commonly
known as medical records. In the golden age of the Islamic dynasty, Avicena (Ibn Sina) and
Rhazes used good clinical records, written in medical books such as "Treatise on smallpox
and Mealess".

Medical Records are carried out with the aim of achieving orderly administration. Based on
Hatta (1985) consists of several aspects, as follows: Administrative aspects, Medical Aspects,
Legal Aspects, Financial Aspects, Research Aspects, Educational Aspects, and
Documentation Aspects.

Patients 'Rights to Medical Records include Medical Ethics Aspects, Medical Legal Aspects,
and Patients' Rights to Medical Records.

Medical Record Supporting Documents namely Outpatient Acceptance Documents, Inpatient

Acceptance Documents, Assembling Documents, Filing Documents, Coding and Indexing
Documents, and Analizing and Reporting Documents.

Medical Record Professional Standards. Medical recorders are required to be a minimum of a

diploma graduate Medical record and health information, Legal Aspects and Professional
Ethics, Management of Medical Records and Health Information, Maintain Quality of
Medical Records, Health Statistics, Management of Work Units Management of Health
Information / Medical Records, Professional Partnerships, and Obligations to Professionals .

Electronic Medical Record (RME) is a medical record system that uses electronics based on
paper sheets / medical record files. Legal Basis for Electronic Medical Records. Regulated in
Permenkes No. 269 of 2008 concerning Medical Records article 2. Confidentiality of
Electronic Medical Records. Medical records must be kept and kept confidential

Gunarti, Rina. 2019. Manajemen Rekam Medis di Layanan Kesehatan. Yogyakarta: Thema
Publishing

https://sainsmini.blogspot.com/2015/08/rekam-medis-pengertian-tujuan-fungsi.html

https://villavos.wordpress.com/2015/07/10/rekam-medis-elektronik-electronic-medical-record/

https://rumahismy.wordpress.com/2010/05/10/7-kompetensi-perekam-medis/

https://rekammedismik.wordpress.com/2018/06/10/organisasi-profesi-perekam-medis-dan-
manajemen-informasi-kesehatan/

https://salsabravo1.wordpress.com/tag/gemala-hatta/