1.2. Panduan Pengkajian Pasien NW

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN
1
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL................................................................................................................ 1
DAFTAR ISI ............................................................................................................................ 2
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA ACHMAD WARDI NOMOR
33/PER/RSI-SA/I/2020 TENTANG PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN 3
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................................... 7
A. Latar Belakang .............................................................................................................. 7
B. Tujuan PANDUAN ......................................................................................................... 8
BAB II DEFINISI..................................................................................................................... 9
BAB III RUANG LINGKUP ...................................................................................................... 11
A. Pengkajian Pasien ....................................................................................................... 11
B. Alur Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat ...................................................................... 13
C. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Inap ........................................................................... 13
BAB IV TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN .................................................................... 14
A. Pengkajian Awal Pasien ............................................................................................... 14
B. Pengkajian Pasien Rawat Inap ..................................................................................... 15
C. Pengkajian Pasien Rawat Jalan.................................................................................... 16
D. Skrining dan Pengkajian Gizi ........................................................................................ 17
E. Pengkajian Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsioanal) ..................................... 21
F. Pengkajian Risiko Jatuh ............................................................................................... 21
G. Pengkajian Psikologis .................................................................................................. 30
H. Pengkajian Spiritual...................................................................................................... 30
I. Pengkajian Sosio-Ekonomi- Budaya ............................................................................. 30
J. Skrining dan Pengkajian Nyeri ...................................................................................... 32
K. Pengkajian Awal Individu untuk Populasi Tertentu ........................................................ 41
L. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien) ..................................................... 42
BAB IV DOKUMENTASI ......................................................................................................... 44
BAB IX PENUTUP .................................................................................................................. 45
Panduan Pengkajian Pasien Halaman 2

PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA ACHMAD WARDI
NOMOR 004 /PER/DIR/RSAW-SYH/X/2021
TENTANG
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIIM
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT MATA ACHMAD WARDI
Menimbang :
a. Bahwa upaya meningkatkan mutu pelayanan
pasien, diperlukan pelayanan keperawatan yang
berkualitas, aman dan efektif;
b. Bahwa untuk mendapatkan pelayanan keperawatan
yang berkualitas, aman dan efektif untuk masing-
masing pasien, diperlukan suatu kajian pasien yang
seragam dan berkesinambungan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b, perlu meneribtkan
Peraturan Direktur Utama tentang panduan
Pengkajian Pasien di Rumah Sakit Mata ACHMAD
WARDI Kota SERANG;
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
2. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 Tentang
Keperawatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
512/Menkes/PER/IV/2007 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
269/Menkes/PER/III/2008 Tentang Rekam Medik;
1438/Menkes/Per/IX/2010 Tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;
Panduan PengkajianPasien Halaman 3

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
573/Menkes/SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi Standar Asisten Apoteker;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 371/
Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Teknik
Elektromedik;
Pasal 4
Panduan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 1 terdiri atas:
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUA BAB II DEFINISI
BAB III RUANG LINGKUP
A. PENGKAJIAN PASIEN
B. ALUR MASUK PAISEN
BAB IV TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN

A. PENGKAJIAN AWAL PASIEN
B. PENGKAJIAN RAWAT INAP
C. PENGKAJIAN RAWAT JALAN
D. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
E. SKRINING DAN PENGKAJIAN GIZI
F. PENGKAJIAN KEMAMPUAN AKTIVITAS HARIAN ( STATUS
FUNGSIONAL )
G. PENGKAJIAN RESIKO JATUH
H. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS
I. PENGKAJIAN SPIRITUAL
J. PENGKAJIAN SOSIAL-EKONOMI BUDAYA
K. SKRINING DAN PENGKAJIAN NYERI

L. PENGKAJIAN POPULASI TERTENTU
M. DISCHARGE PLANNING (RENCANA PEMULANGAN PASIEN)
BAB V DOKUMENTASI
BAB VI PENUTUP
Pasal 5
Pengkajian Pasien Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 2 tercantum dalam Lampiran yang merupakan
bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit
Mata ACHMAD WARDI ini.
Pasal 6
Pada saat Peraturan Direktur Utama ini mulai berlaku, Peraturan Direktur
Utama Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI Nomor 7378/PER/RSI-
SA/XII/2016 tentang Panduan Pengkajian Pasien Rumah Sakit Mata
ACHMAD WARDI dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 7
Peraturan Direktur Utama Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI ini berlaku
pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Kota SERANG

Pada tanggal 10 Robbi’ul awwal 1443 H
17 Oktober 2021 M
DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT MATA ACHMAD
WARDI
dr. Moh. Badrus Sholeh, M.Kes

PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT MATA ACHMAD
WARDI NOMOR
004/PER/DIR/RSAW-
SYH/X/2021TENTANG PANDUAN
PENGKAJIAN PASIEN
BAB I
PENGERTIAN
1. Pengkajian Pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis

yang digunakan pada sebagian besar pasien rawat inap, gawat darurat
dan rawat jalan.
2. Asuhan pasien di Rumah Sakit diberikan dan dilaksanakan

berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered
Care)
3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu Pengkajian, maka Pengkajian

terdiri dari Pengkajian awal dan Pengkajian ulang.
a. Pengkajian awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter, perawat, menggali informasi terkait keluhan dan
masalah pasien sehingga muncul diagnosa dan rencana tindakan
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih
cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam Rekam Medis.
b. Pengkajian awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter dan perawat menggali informasi terkait keluhan dan
masalah pasien sehingga muncul diagnosa dan rencana tindakan
pada pasien baru rawat jalan
c. Pengkajian Gawat Darurat adalah suatu proses yang dilakukan
secara sengaja, sistematis dan terencana untuk mendapatkan
informasi dari seseorang individu yang adtang ke Rumah sakit
\
sesegera mungkin untuk mengidentifikasi kondisi yang mengancam
nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin dan
menatalaksankan cedera yang tidak mengancam nyawaserta
menejemen transfer di instalasi Gawat Darurat.
d. Pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mengevaluasi ulang informasi
pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
4. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter

atau dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu
pengembalian dari pasien tersebut.
6. Manajer Pelayanan Pasien (MPP) adalah dokter dan atau perawat yang
bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas setiap pasien.
Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien
tersebut.
7. Keperawatan adalah seluruh rangkain proses asuhan keperawatan

yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang dimulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki
apapun memelihara derajat kesehatan yang optimal.
8. Dietisien adalah seorang profesional yang mengkhususkan diri dalam

dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk
mencegah dan mengobati penyakit.
9. Apoteker Penanggung Jawab Pasien (APJP) adalah seorang

profesional yang mengkhususkan diri dalam ilmu kefarmasian, study
tentang farmasi dan penggunaan obat untuk mencegah dan mengobati
penyakit

\
BAB II
RUANG LINGKUP
A. Pengkajian Pasien
Pengkajian Pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

yang berkompeten memberikan pelayanan secara profesional dan
melibatkan ahli lain bila diperlukan.Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
terdiri dari dokter, perawat, bidan, dietisien, apoteker, dan fisioterapis.
Lingkup Pengkajian Pasien meliputi pasien di rawat jalan, IGD dan rawat
inap serta melibatkan unit penunjang lain sesuai kebutuhan pasien.
Pengkajian harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan
kesehatan, dan permintaan. Kegiatan Pengkajian Pasien dapat
bervariasi sesuai dengan tempat pelayanan.
Dalam Pengkajian, keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan

keluarga dalam asuhan bersama PPA dan harus memastikan :
1. Asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik
berdasarkan atas Pengkajian
2. Rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien
3. Respon pasien terhadap asuhan di monitor
4. Rencana asuhan di modifikasi bila perlu berdasaratas respon pasien.
Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim

asuhan/Clinical Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien.
Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional, di bantu antara lain dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, alur Klinis/
Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing
Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) .
\
Pengkajian Pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial,
kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I- informasi
dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan
radiologi diagnostik imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan kesehatan pasien (A - analisis data dan informasi) .
Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan
diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan
pasien yang telah diidentifikasi.(R- rencana disusun)
pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan

segera dan berkelanjutan yang di butuhkan pasien untuk tindakan
darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah.
Pengkajian Pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan
dikerjakan di instalasi Gawat Darurat/ Rawat Jalan, Rawat Inap dan unit
pelayanan lainnya.
Pengkajian Pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR :

1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal
sesuai isi minimal Pengkajian. Pada SOAP adalah S–Subyektif
dan O-Obyektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan
analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis,
masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan
pasien. Pada SOAP adalah A-Pengkajian.
3. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai.
Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
B. Alur pasien Masuk Rawat Jalan, Gawat Darurat dan Rawat inap
1. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Jalan

\
\
2. Alur Pemeriksaan Pasien Gawat Darurat
3. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Inap

\
BAB III
KEBIJAKAN
A. Kebijakan pelayanan dan asuhan
1. Setiap professional pemberi asuhan (PPA) di rumah sakit (Dokter, perawat,

bidan, apoteker, fisioterapis dan lainnya) memberikan pelayanan yang
bersifat dasar bagi pelayanan pasien meliputi perencanaan dan pemberian
asuhan kepada setiap pasien, pemantauan pasien untuk mengetahui hasil
asuhan pasien, modifikasi aturan pasien Bila perlu penuntasan asuhan pasien
dan perencanaan tindak lanjut.
2. TPA di rumah sakit memberikan asuhan pelayanan yang seragam bagi

semua pasien. Asuhan pasien yang seragam meliputi hal-hal sebagai berikut.
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung

atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai yang diberikan

oleh praktisi yang kompeten tidak tergantung hari-hari tertentu atau
waktu tertentu.
c. Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya

untuk memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama (misalnya

pelayanan anestesia di seluruh Rumah Sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan Asuhan Keperawatan yang sama

menerima Asuhan Keperawatan yang setingkat di seluruh rumah
sakit.
3. Rencana dan pelaksanaan pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan

diantara berbagai unit/instalasi kerja terkait untuk menghasilkan proses
asuhan yang efisien dan hasil asuhan pasien yang lebih baik.
4. Hasil koordinasi antara unit/instalasi kerja terkait dengan pelayanan pasien di

dokumentasikan dalam rekam medis.
5. Asuhan pelayanan pasien direncanakan oleh PPA yang kompeten tidak

bergantung pada hari setiap Minggu atau waktu setiap hari (3 shift - 24 jam-7

\
hari seminggu).
6. Rencana asuhan pasien dilakukan individual berdasarkan data asesmen awal

pasien dengan metode informasi, analis rencana iar, form Asesmen awal-
asesment ulang, panduan praktek klinis PPK, alur klinis terintegrasi/clinical
pathway pedoman manajemen nyeri dan regulasi berbagai Tindakan lain.
7. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur
pencapaian sasaran realistic.
8. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan

berdasarkan hasil asesmen awal dan kebutuhan pasien.
9. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala dan di mutakhirkan atau direvisi

oleh tim PPA berdasar atas Asesmen ulang.
10. Rencana asuhan untuk tiap pasien dievaluasi berkala sesuai dengan kondisi
pasien dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan
dan diversifikasi harian oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.
11. Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan
Banyak professional pemberi asuhan (PPA) yang dapat melibatkan berbagai
unit pelayanan. Integrasi dan koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan
pasien merupakan sasaran yang menghasilkan efisiensi, penggunaan SDM
dan sumber lain efektif dan hasil asuran pasien yang lebih baik. Kepala unit
pelayanan menggunakan alat dan Teknik untuk melakukan integrasi dan
koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik yaitu asuhan keperawatan
secara rutin form catatan perkembangan pasien terintegrasi dan manajer
pelayanan pasien/MPP.
12. Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan
pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertical pada
integrasi horizontal misalnya pada integrasi Inter PPA dengan kontribusi
profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat. Pada integrasi vertical yaitu
integrasi Inter unit pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan
ke tingkat pelayanan yang berbeda, di sini peran npp penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA.
13. Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi pusatnya adalah pasien dan

\
mencangkup elemen antara lain sebagai berikut.
a. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
b. DPJP sebagai ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai “motor”
dua proses integrasi antara PPA, melakukan integrasi asuhan pasien
melalui review dan verifikasi asuhan per 24 jam.
c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi

interprofessional antara lain memakai panduan praktik klinik PPK
panduan asuhan PPA lainnya disertai alur klinis terintegrasi/clinical
pathway dan catatan perkembangan pasien terintegrasi/CPPT.
d. Perencanaan pemulangan pasien/distard planning terintegrasi.
e. Asuhan gizi terintegrasi.
f. Manager pelayanan pasien berperan dalam integrasi Inter unit dalam

pelayanan pasien, membantu integrasi intra-inter PPA.
14. Pendokumentasian direkam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan

menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus setiap
PPA mencatat observasi dan pengobatan direkam medis pasien titik demikian
juga, pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, ronde klinis setiap hasil atau
simpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien dicatat dalam CPPT.
15. Pemberian instruksi dilakukan tertulis pada lembar catatan perkembangan

pasien terintegrasi CPPT dalam rekam medis pasien, instruksi tertulis harus
dilakukan pada:
a. Pelayanan pemberian obat.
b. Tindakan medis.
c. Konsultasi medis.
d. Pemeriksaan laboratorium.
e. pemeriksaan diagnostik.
f. Pelayanan keperawatan.
g. Pelayanan fisioterapi.
h. Terapi nutrisi.

\
16. Pada kasus kegawatdaruratan di mana Penulisan perintah dapat
menghambat petugas dalam memberikan pertolongan kepada pasien, maka
petugas dapat menuliskan perintah setelah menolong ke gawat daruratan
pasien. Petugas yang menuliskan perintah tertulis dapat adalah DPJP atau
dokter Bangsal yang telah mendapat surat pendelegasian wewenang
tersebut. Perintah tertulis harus mencantumkan tanggal perintah dibuat dan
membubuhkan tanda tangan pemberi perintah.
17. Permintaan pemeriksaan laboratorium klinis dituliskan pada lembar catatan

terintegrasi/CPPT dan lembar pemerintahan pemeriksaan penunjang.
18. Petugas yang berwenang menuliskan perintah pemeriksaan diagnostic dan

laboratorium klinis adalah DPJP. Dokter jaga dapat memberikan perintah
pemeriksaan diagnostic dan laboratorium klinis apabila ditemukan indikasi ke
gawat dan pada pasien namun setelah Tindakan dilakukan dokter jaga harus
melaporkan ke DPJP.
19. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kejadian tidak diharapkan oleh DPJP.
20. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit mata Achmad Wardi dilakukan
pengkajian nyeri dengan ketentuan sbb.
a. Pengkajian nyeri dilakukan oleh start medis dan paramedis yang

kompeten dengan menggunakan instrument yang sesuai dengan
umur dan tingkatan kesadaran pasien
b. pengkajian ulang nyeri dilakukan setiap si perawat yaitu pengkajian

tanda vital pasien dan pada pasien yang mengeluh nyeri diulang
setiap 4 jam (pada pasien yang sadar atau bangun) atau sesuai jenis
dan omset masing-masing jenis obat pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
21. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri dengan ketentuan sbb:
a. Asesmen dan pengelolaan rasa nyeri meliputi identifikasi pasien yang

nyeri pada waktu Asesmen awal dan assessmen ulang, menyediakan
pengelolaan nyeri sesuai pedoman pengelolaan nyeri komunikasi dan

\
pendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejalanya
dalam konteks pribadi budaya dan kepercayaan agama masing-
masing.
b. Rumah Sakit menyelenggarakan pelatihan tentang Asesmen dan

pengelolaan nyeri kepada staf klinis terkait secara berkala.
c. Titik pengelolaan nyeri pasien dilakukan oleh setiap medis dan

paramedic yang kompetensi pengelolaan nyeri diberikan dalam bentuk
terapi farmakologis, terapi non farmakologi serta pemberian edukasi
tentang nyeri kepada pasien dan keluarga.
22. Pasien yang diperkirakan mengalami nyeri akibat Tindakan atau pemeriksaan
diberikan edukasi dan pilihan untuk tata laksana nyeri sesuai latar belakang
agama budaya dan nilai pasien.
23. Semua pasien yang dirawat di rumah sakit Achmad Wardi dilakukan asesmen
kebutuhan bimbingan rohani dan diberikan pendamping bimbingan rohani
sesuai kebutuhannya.
B. Kebijakan asesmen pasien
1. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit diidentifikasi kebutuhannya

melalui Asesmen awal yang akan menghasilkan rencana asuhan.
2. Isi Asesmen awal minimal meliputi
a. Keluhan saat ini
b. Status fisik
c. Pisiko-sosio-spiritual.
d. Ekonomi.
e. Riwayat Kesehatan pasien.
f. Riwayat alergi.
g. Riwayat penggunaan obat.
h. Pengkajian nyeri.
i. Resiko jatuh.

\
j. Pengkajian fungsional.
k. Risiko nutrisional.
l. Kebutuhan edukasi.
m. Rencana pembulatan pasien.
3. Asesmen awal medis dan keperawatan dilakukan dengan metode iar yaitu
a. I ; mengumpulkan informasi data klinis melalui wawancara pasien dan

keluarga pasien (mengenai Riwayat Kesehatan, keluhan, kondisi
psikologis social kultural spiritual pasien), pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang sesuai kebutuhan (laboratorium). I sama
dengan S (Subjektif) dan Objektif.
b. A ; melakukan analisis terhadap informasi dan data kemudian

menetapkan diagnosis medis dan masalah keperawatan A sama
dengan A (Asesmen).
c. R ; membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien

yang telah diidentifikasi R sama dengan P (plan).
4. Asesmen awal medis pasien rawat inap dilakukan dalam 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat inap oleh DPJP. Asesmen awal keperawatan rawat
inap dilakukan oleh PPJA dalam Sift pertama masuknya pasien ke rawat inap.
5. Asesmen Award rawat jalan dilakukan oleh staff medis dan staf keperawatan
meliputi
a. Asesmen awal rawat jalan dilakukan pada
• Pasien baru.
• Pasien lama dengan diagnosis baru.
• Pasien lama dengan diagnosis sama Non kronis yang

kunjungan kedua berjarak waktu lebih dari satu bulan.
b. Pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, Asesmen awal diperbarui

setelah 3 bulan
6. Asesmen awal pasien gawat darurat dilakukan oleh staf medis dan staf
keperawatan sesuai kebutuhan dalam 30 menit setelah dilakukan triage.
7. Dalampelaksanaannya dokter dan perawat melakukan asasmen awal

\
masing-masing sesuai disiplin ilmunya. Hasil-hasil asesmen tersebut
diintegrasikan oleh DPJP dengan para pada Asesmen awal keperawatan.
8. DPJP mengintegrasikan Asesmen awal dengan membubuhkan paraf pada

Asesmen awal keperawatan.
9. Screening awal gizi untuk menentukan risiko gizi dilakukan pada pasien bigd,
rawat jalan dan rawat inap.
a. Screening gizi masuk dalam Asesmen awal keperawatan.
b. Screening gizi awal dilakukan oleh perawat dan dilanjutkan oleh ahli
gizi.
c. Screening Genji dilakukan dalam waktu satu kali 24 jam Setelah

pasien masuk.
d. Prinsip skrining gizi adalah sederhana efisien, cepat, dapat dipercaya,

murah dan risiko terhadap pasien yang di sekeliling rendah
e. Metode skrining untuk pasien geriatri (usia ≥ 60THN) dengan Mini

Nutritional Assessment (MNA), dewasa (> 18 – 59 thn) dengan
menggunakan Malnutrition Screening Tools (MST) dan metode
skrining untuk pasien anak (1 bulan-18 tahun) dengan menggunakan
strong Kids.
10. Asesmen awal kriteria kebutuhan fungsional dilakukan untuk menentukan

tingkat ketergantungan pasien dan kebutuhan layanan yang terkait
kemampuan untuk berfungsi Mandiri titik Asesmen ini dikerjakan oleh perawat
dan jika terdapat masalah status fungsional dikoordinasikan dengan DPJP.
11. Skrining awal resiko jatuh dilakukan pada pasien di IGD rawat jalan dan rawat
inap.
a. Screening resiko jatuh pada anak dengan skala anti humpty dumpty.
b. Streaming risiko jatuh pada dewasa dengan skala morse fall scale.
c. Screen resiko jatuh pada usia lebih dari 60 tahun dengan skala
Ontario.
d. Skrining risiko jatuh pada pasien lewat jalan dengan Get Up And Go
Test.

\
12. screening nyeri dilakukan pada pasien IGD, rawat jalan dan rawat inap
dengan ketentuan sbb.
a. Klinik skala nyeri pada dewasa dengan numerik paint scale atau visual
analogue scale.
b. Skrining skala nyeri pada anak dengan melihat ekspresi wajah pasien
disesuaikan dengan Wong Beker Face Pain Scale.
c. Skrining skala nyeri pada bayi dengan Neonatal And Infent Pain
Scale dan (NIPS).
d. Scanning skala nyeri pada anak > 1 tahun dan dewasa dengan
kondisi kritis (tidak sadar) dengan metode critical care pain
observation tool (CPOT).
e. Pengkajian deskripsi nyeri dengan pqrst
• P (pencetus nyeri)
• Q ( Quality/ Kualitas Nyeri)
• R Regio/Lokasi nyeri)
• S (Skala nyeri)
• T Time/ waktu Timbulnya nyeri)
13. Asesmen tambahan diterapkan untuk populasi tertentu dengan kebutuhan

asesmen tersendirimeliputi ;
a. Pasien geriatri (usia lebih dari 70 tahun atau lebih dari 60 tahun
dengan multipatologi dengan pendekatan multi disiplin). titik Asesmen
awal meliputi gangguan penglihatan, pendengaran, daya ingat dan
bicara.
b. Pasien neonates, meliputi berat lahir, lingkar kepala, Panjang leher,

kelainan kongenital, imunisasi dasar, Riwayat kehamilan dan
persalina.
c. Pasien anak (usia kurang dari 18 tahun) meliputi Riwayat tumbuh

kembang.
d. Pasien bersalin/obsertri, meliputi Riwayat kehamilan dan ANC serta

kondisi janin.

\
e. Pasien dengan penyakit menular meliputi kebutuhan ruang isolasi.
f. Pasien dengan nyeri kronik meliputi skrining nyeri tulang berdasarkan

kriteria yang ditetapkan.
g. Pasien dengan penurunan system imun meliputi pemahaman pasien

tentang penyakitnya, penyakit penyerta dan Riwayat pengobatan.
h. Pasien kondisi Terminal meliputi kebutuhan psikososial spiritual dan

budaya nyeri alternatif pelayanan dan kebutuhan khusus lainnya.
i. Pasien kondisi kritis meliputi pemantauan dengan Early warning

system (EWS)
14. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP dan setiap sip oleh perawat.
15. Asesmen ulang oleh DPJP pada hari libur dapat dibantu oleh dokter ruang
yang memeriksa kondisi pasien kemudian melaporkan hasil ke DPJP dengan
metode TBaK.
16. Asesmen ulang ditulis di lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi

(CPPT) dalam bentuk SOAP oleh semua staf klinis yang menangani pasien
atau ADIME oleh ahli gizi.
17. Penyusunan berkas rekam medis rawat inap dilakukan sesuai urutan yang
ditetapkan dengan tujuan memudahkan staf klinis mencari data yang
diperlukan titik urutan isi berkas rekam medik rawat inap ditentukan dalam
pedoman rekam medik.
18. Asesmen ulang diintegrasikan oleh DPJP sebagai Cinical Leader dengan
bukti melalui paraf pada CPPT kolom verifikasi setiap fisik harian.
19. Asesmen awal dan Asesmen ulang dilaksanakan oleh staf klinis yang telah
diberi kewenangan melalui penetapan surat penugasan klinis (SPK) yang
memuat rincian kewenangan klinis (RKK) yang ditetapkan oleh Direktur
Utama klinis yang dimaksud adalah
a. Dokter spesialis yang menjadi DPJP.
b. Dokter umum yang bertugas di IGD titik rawat jalan dan rawat inap.
c. dokter mata yang bertugas di rawat jalan.
d. Perawat yang bertugas sebagai perawat penanggung jawab asuhan.

\
e. Apoteker.
f. Ahli gizi.

\
BAB IV
TATA LAKSANA
A. Pengkajian Awal Pasien
Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapatkan
Pengkajian awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi
lain yang berlaku di RS Mata ACHMAD WARDI Kota SERANG.
Pengkajian Awal dan Pengkajian ulang dilakukan oleh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) dan telah mendapatkan SPK (Surat Penugasan
Klinis) dan RKK (Rincian Kewenangan Klinis) termasuk Pengkajian
gawat darurat.
Isi minimal asesesmen awal antara lain :
1. Keluhan saat ini
2. Status fisik
3. Psiko, sosial, spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien
6. Riwayat Alergi
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko jatuh
10. Pengkajian Fungsional
11. Resiko nutrisi
12. Kebutuhan edukasi
13. Perencanaan pemulangan pasien atau discarge planning

\
Profesional Pemberi Asuhan bekerja secara tim memberikan asuhan
pasien terintegrasi, masing- masing melakukan Pengkajian berbasis
Pengkajian awal dilakukan dengan konsep IAR dan menggali informasi
secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko
jatuh atau nyeri maka dilakukan Rapid Assesment (Pengkajian cepat)
sebagai bagian dari Pengkajian awal, dan kemudian Pengkajian awal
ini diselesaikan dengan Pengkajian lanjutan.
Pengkajian awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat
darurat merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan
pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses Pengkajian awal
memberikan informasi perihal
1. Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien

2. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
3. Diagnosis awal
4. Pemahaman respon pasien terhadap asuhan sebelumnya.
Untuk mendapatkan informasi, Pengkajian awal melakukan evaluasi

kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien.

\
B. Pengkajian rawat Inap
1. Pengkajian Awal Rawat Inap

Pengkajian awal rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik, bio-psiko- sos-kultural-spiritual sehingga
menghasilkan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien dan
rencana asuhan. Pengkajian awal Medis dan Keperawatan rawat
Inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien dengan bukti pencatatan tanggal dan jam pada
formulir Pengkajian medis dan keperawatan rawat Inap. Pada
Pengkajian awal, bukti integrasi oleh Dokter Penanggung Jawab
Pasien (DPJP) pada Pengkajian keperawatan adalah dengan
membubuhkan paraf pada Pengkajian Awal Keperawatan atau
muncul masalah keperawatan pada Pengkajian awal medis.
Pengkajian Awal Medis meliputi :

a. Pengkajian Awal Medis Umum (untuk pasien dewasa dengan
kasus Mata).
b. Pengkajian Awal Medis Anak (untuk Pasien Anak dengan kasus
Mata).
Pengkajian awal Keperawatan Meliputi :

a. Pengkajian awal Keperawatan Umum (untuk pasien dewasa
dan anak dengan kasus Mata)
b. Pengkajian populasi khusus : Pengkajian anak, geriatri,
dewasa.
2. Pengkajian Ulang Rawat Inap

Pengkajian ulang oleh semua Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap keputusan
tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan Pengkajian
ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan
rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pemulang
pasien. Hasil Pengkajian ulang dicatat di Formulir Catatan
\
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) untuk digunakan oleh
semua Professional Pemberi Asuhan (PPA).
Pengkajian ulang oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP) memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya. Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) melakukan Pengkajian
terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk
akhir minggu / libur, dan jika ada perubahan penting kondisi pasien.
Perawat melakukan Pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau
sesuai perkembangan pasien, setiap hari Perawat Penanngung
Jawab Asuhan (PPJA) akan mengkoordinasikan dan melihat hasil
verifikasi dokter untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Pengkajian ulang dilakukan dan diisi di Catatan Perkembangan

Pasien Terintegrasi (CPPT) berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi
dengan metode ADIME, dengan memperhatikan :
a. Interval sepanjang asuhan pasien (contoh: perawat mencatat

secara tetap, tanda –tanda vital (TTV), Pengkajian nyeri, detak
jantung dan suara paru sesuai kondisi pasien.
b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), Pengkajian ulang

setiap hari terhadap pasien dan Perawat melakukan Pengkajian
ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien
sebagai respon terhadap perubahan pentimg kondisi pasien.
c. Jika diagnosis pasien berubah dan di butuhkan perubahan rencana
asuhan.
d. Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan
pasien dapat dipindah atau pulang.
e. Hasil Pengkajian ulang di catat di rekam medis pasien / CPPT
sebagai informasi untuk digunakan oleh semua PPA.
f. CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu :
1) Kolom tanggal dan jam
2) Kolom Profesional Pemberi Asuhan
3) Kolom Hasil Pengkajian Pasien dan Pemberi Pelayanan

\
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis
nama, beri paraf pada akhir catatan)
4) Kolom instruksi PPA termasuk Pasca bedah (instruksi di tulis
dengan rinci dan jelas)
5) Kolom reveiw dan verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf,
tanggal dan jam).
g. DPJP harus membaca/ mereveiw seluruh rencana asuhan oleh PPA lain
rutin per 24 jam .
C. Pengkajian Rawat Jalan
1. Pengkajian Awal
Pengkajian awal rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien dan
pemeriksaan fisik, bio-psiko- sos-kultural-spiritual sehingga
rencana asuhan. Kerangka waktu penyelesaian Pengkajian rawat
jalan di Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI Kota SERANG
maksimal 2 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Pelaksanaan
pasien rawat jalan dengan penyakit akut / non kronis, Pengkajian
awal di perbaharui setelah 1 (satu) bulan, sedangkan penyakit kronis
3 (tiga) bulan.
Jenis Pengkajian yang ada di rawat jalan meliputi :

a. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Anak.
b. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Bedah,
manajemen nyeri.
c. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus
Cardiac,penyakit dalam, umum.
d. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Mata.
2. Pengkajian ulang
Pengkajian ulang pasien rawat jalan di dokumentasikan di formulir
CPPT yang berisikan,

\
a. Kolom tanggal dan jam
b. Kolom Profesional Pemberi Asuhan
c. Kolom Hasil Pengkajian Pasien dan Pemberi Pelayanan (Tulis

dengan format SOAP/ADIME, disertai sasaran. Tulis nama, beri
paraf pada akhir catatan)
d. Kolom instruksi PPA (instruksi di tulis dengan rinci dan jelas)
e. Kolom reveiw dan verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf,
tanggal dan jam), yang terintegarsi untuk semua PPA yang
memberikan asuhan ke pasien di rawat jalan.
D. Pengkajian Gawat Darurat

Pengkajian awal Gawat Darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
dan pemeriksaan fisik, bio- psiko-sos-kultural-spiritual sehingga
rencana asuhan. Kerangka waktu penyelesain Pengkajian rawat
jalan di Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI Kota SERANG
maksimal 6 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Sebelum
melakukan Pengkajian gawat darurat pasien melewati proses triase
dengan Simple Triage and Rapid Treatment (START) untuk :
1. Kategori 1 segera dilakukan resusitasi
2. Kategori 2 waktu tunggu 10 menit dan termasuk emergency/ gawat
darurat
3. Kategori 3 waktu tunggu 30 menit termasuk urgent/ darurat
4. Kategori 4 waktu tunggu 60 menit keterangan semi darurat
5. Ketegori 5 maksimum waktu tunggu : 120 menit termasuk tidak
darurat)
Pengkajian Gawat darurat meliputi :

1. Pengkajian Awal Perawat Gawat Darurat
2. Pengkajian Awal Medis Gawat Darurat

\
E. Skrining dan Pengkajian Gizi
1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh perawat,

bertujuan untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien yang
berisiko malnutrisi.
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien berisiko malnutrisi, maka
perawat melaporkan kepada Dokter Penanggung Jawab Asuhan,
untuk dikonsulkan ke Dietisien
3. Dietisien melakukan Skrining Gizi lanjut dan Asuhan Gizi
4. Hasil pengkajian nutrisi dan aspek-aspek terkait pola makan pasien
di dokumentasikan kedalam Rekam medis.
5. Pendokumentasian mencakup diagnosa gizi dan tindakan terapeutik
berkaitan dengan status gizi pasien dengan format ADIME di form
CPPT.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk
pasien rawat inap perlu di tanyakan apakah ada pantangan atau pola
makan khusus yang di miliki pasien sebagai bagian dari Pengkajian.
7. Skiring Gizi yang digunakan :

\
a. Malnutrition Screening Tool (MST)
Skrining Sko
Gizi r
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
disadari ? Tidak 0
Tidak yakin /tidak tahu 2
YA, berapa banyak penurunan berat badan
(kg) ? 1 – 5 1
6 – 10 2
11 – 15
3
>15
4
Tidak yakin
2
Skor Total
2. Apakah ada penurunan asupan makanan karena nafsu makanan

turun ? Tidak 1
Ya 2
Skor Total
TOTAL
SKOR
PENILAIAN Skor
Skor ≥ 2 dinyatakan berisiko Malnutrisi, rujuk Dietisien /Nutrisionis
SKOR < 2 dinyatakan tidak berisiko Malnutrisi
b. Mini Nutritional Assesment (MNA – SF)

Skrining Gizi Skor
A. Apakah asupan makanan berkurang selama 3 bulan terakhir karena
kehilangan nafsu makan, gangguan pencernaan, kesulitan
mengunyah atau menelan ?
0 = asupan makanan sangat
berkurang 1 = asupan makanan
agak berkurang
2 = asupan makanan tidak berkurang
Penurunan berat badan selama 3 bulan
terakhir 0 = penurunan berat badan lebih dari
3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan berat badan antara 1 hingga 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan
B. Mobilitas
0 = terbatas di tempat tidur atau kursi
1 = mampu bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak bepergian ke
luar rumah
2 = dapat bepergian ke luar rumah

\
C. Menderita tekanan psikologis atau penyakit yang berat dalam 3
bulan terakhir
0 = ya
1 = tidak
D. Gangguan Neuropsikologis
0 = depresi berat atau kepikunan
berat 1 = kepikunan ringan
2 = tidak ada gangguan psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg)(tinggi
dalam m) 0 = IMT kurang dari 19 (IMT < 19)
1 = IMT 19 kurang dari 21 (IMT : 19 hingga < 21)
2 = IMT 21 hingga kurang dari 23 (IMT : 21 hingga < 23)
3 = IMT 23 atau lebih (IMT ≥ 23)
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN PERTANYAAN

F2, ABAIKAN
PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2. Lingkar betis (cm)
0 = lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3 = lingkar betis sama dengan atau lebih besar dari pada 31 (lingkar
betis
≥ 31)
Skor Total
Skor skrining (skor maksimal
14) Skor 12 – 14 : Status Gizi
Normal Skor 8 – 11 : Berisiko
Malnutrisi Skor 0 - 7 :
Malnutrisi
Jika skor 0 -11 rujuk Dietisien/Nutrisionis

\
c. Strong Kids
Pilihlah kondisi
No Pertanyaan SKO penyakit/ keadaan
R dibawah ini boleh lebih
dari satu dengen cara
melakukan centang (🗸)
Apakah pasien tampak kurus □ Tidak (skor 0) Daftar penyakit yang
1. ? □ Ya (skor 1) berisiko
mengakibatkan
Apakah terdapat penurunan malnutrisi
berat badan selama satu
bulan terakhir (berdasarkan
penilaian objektif data berat □ □ Diare kronik (lebih
badan bila ada ATAU □ dari 2 minggu)
Tidak (skor 0)
Ya (skor 1) □
2. penilaian subjektif (orang (Tersangka)
tua Penyakit Jantung
pasien) Bawaan
ATAU □ (Tersangka) HIV
Untuk bayi < 1 tahun berat □ (Tersangka) Kanker
badan tidak naik selama 3 □ Penyakit Hati Kronis
bulan terakhir? □ Kelainan anatomi
Apakah terdapat SALAH daerah mulut yang
SATU dari kondisi berikut ? menyebabkan
• Diare > 5 kali/hari dan □ kesulitan makan
3. Tidak (skor 0) (misal bibir sumbing)
atau muntah >3 kali/ □ Ya (skor 1) □
hari Rencana ATAU
dalam seminggu terakhir pasca operasi
• Asupan berkurang mayor
selama 1 minggu □ Terpasang stoma
terakhir □ Luka bakar
□ Penyakit ginjal kronis
Apakah terdapat
□ Kelainan
penyakit atau keadaan □ metabolik
4. yang mengakibatkan □ Tidak (skor 0)
bawaab
pasien berisiko Ya (skor 2)
□ TB Paru
mengalami malnutrisi
□ Retardasi Mental
(lihat daftar
penyakit di samping) □ Keterlambata
n
Risiko
□ perkembanga
0 Malnutris
n
i
□ Lain-lain
Rendah
Interpretasi Skor (berdasarkan
Risiko
□ pertimbangan
1-3 Malnutris
dokter
i
Sedang
□ Risiko □ jika skor ≥1-5
4-5
Malnutris rujuk Dietesien
i
\
8. Monitoring dan Evaluasi Gizi yang dinilai adalah
a. Asupan Makanan
1) ≥ 80 % (Asupan makan baik)
2) < 80 % (Asupan makan kurang)
b. Jenis Diet
1) Nasi
2) Lunak (Tim /Bubur)
3) Cair II
4) Sonde
5) Puasa
6) ASI
7) Lain – lain
F. Pengkajian Kemampuan Aktivitas Harian (Status Fungsioanal)
1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian (status

fungsional) dilakukan sebagai bagian dari Pengkajian awal pasien
rawat jalan dan rawat inap oleh perawat.
2. Pengkajian Fungsional menggunakan INDEKS BARTHEL
Kriteri Bantua Mandir Kriteri Bantua Mandir

a n i a n i
1. Personal Hygiene 0 5 6. Memakai Pakaian 5 10
2. Makan 5 10 7. Kontrol BAB 5 10
3. Mandi 0 5 8. Kontrol BAK 5 10
4. Aktifitas Toilet 5 10 9. Tranfer Kursi – Tempat 10 15
Tidur
5. Naik – turun 5 10 10. Berjalan di permukaan 10 15
tangga datar
TOTAL
SKOR :
Keterangan :
a. Ketergantungan Penuh/ total (Skor 0 - 20)
b. Ketergantungan Berat (Skor 2 61)
c. Ketergantungan Sedang (Skor 62 – 90 )
d. Ketergantungan Ringan (Skor 91 – 99)

\
e. Mandiri (Skor 100)
9. Dari hasil skoring Indeks Barthel, diidentifikasi tingkat

ketergantungan pasien sebagai acuan dalam pembagian pasien
sesuai dengan perawat klinik
G. Pengkajian Risiko Jatuh
1. Pasien Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

a. Screening dan Pengkajian awal
1) Petugas (Security) akan melakukan screening risiko jatuh
pasien rawat jalan dan IGD pada saat pasien datang ke
rumah sakit menggunakan tools get up and go test, jika
pasien”berisiko”jatuh maka petugas menempelkan stiker
kuning risiko jatuh.
2) Perawat IGD atau Rawat Jalan akan melakukan Pengkajian
risiko jatuh dengan menggunakan Get Up Go Test,
selanjutnya akan dilakukan tindak lanjut dari hasil Pengkajian.
3) Petugas (Security) yang sedang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan”Screening Risiko Jatuh”,
berdasarkan pada:
4) Cara berjalan pasien (tidak seimbang/sempoyongan).

5) Cara berjalan pasien dengan menggunakan alat bantu
(kruk, tripot, kursi roda), atau bantuan orang lain.
6) Kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat duduk
(pasien tampak memegang kursi atau meja /benda lain
sebagai penopang).

\
b. “Screening Risiko Jatuh” pada pasien yang tidak berisiko dan
berisiko, harus dilakukan Pengkajian sesuai dengan
RISIKO
JATUH
penatalaksanaannya. Jika pasien teridentifikasi”berisiko”maka
petugas security akan memberikan tanda sticker kuning”Risiko
Jatuh”.
c. Pengkajian Risiko Jatuh dilakukan oleh perawat IGD atau petugas
Rawat Jalan
1) Petugas mencatat hasil Pengkajian ke dalam form Pengkajian
risiko jatuh Get Up & Go Test.
2) Kategori yang tidak berisiko: tidak ada perlakukan khusus
(tidak ada tindakan).
3) Kategori Berisiko : dilakukan pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga.
2. Pasien One Day Care dan Rawat Inap

a. Pengkajian awal
Perawat akan melakukan Pengkajian Risiko Jatuh dengan
menggunakan :
1) Humpty Dumpty (pasien anak) dengan rentang usia 1 tahun – 18
tahun.
2) Morse Fall Scale (pasien dewasa) dengan rentang usia18 tahun - ≤
70 tahun.
3) Ontario Modified Scoring (pasien Lansia/Geriatri) dengan rentang
usia 70 tahun.

\
b. Setelah dilakukan Pengkajian risiko jatuh, selanjutnya akan
dilakukan intervensi dan dicatat dalam dokumentasi pemberian
informasi risiko pasien jatuh dalam waktu maksimal 2 jam dari
pasien masuk ke Unit Rawat Inap.
3. Pengkajian ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan Pengkajian ulang risiko jatuh,
pada risiko rendah dilakukan setiap 2 (dua) hari sekali, saat
transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien,
perubahan pemberian obat-obatan sedasi (alprazolam,
clobazam, diazepam, midazolam, lorazepam, dll), obat-obatan
anti depresan, obat diuretic (hydrochlorotiazide, furosemide) atau
pasien post operasi yang mendapatkan anesthesi, gangguan
fungsional pasien, situasi lingkungan rumah sakit dan adanya
kejadian jatuh atau nyaris jatuh pada pasien.
b. Pengkajian Risiko Jatuh dengan menggunakan form penilaian

Morse Fall Scale (pasien dewasa), Humpty Dumpty (pasien
anak) dan Ontario Modified Scoring (pasien lansia), selanjutnya
akan dilakukan intervensi sesuai dengan hasil penilaian.
c. Dari scoring risiko sedang dan tinggi ke scoring risiko rendah
harus dilakukan 2 (dua) kali Pengkajian atau double check.

\
4. Alur Pengkajian Risiko Jatuh :
a. ALGORITMA RAWAT INAP

Pasien masuk rumah sakit
Selanjutnya perawat IGD atau Rawat Dilakukan screening oleh petugas yang pertama
Jalan akan melakukan Pengkajian menjumpai pasien menggunakan tools “Get Up and Go
risiko jatuh rawat jalan : Test”, jika berisiko akan dillakukan penempelan
1. jk tidak berisiko tidak ada sticker kuning,
tindakan
2. jika berisiko lakukan edukasi
Penatalaksanaan Kategori Risiko

Rendah dan Sedang (pasien dengan
Morse Scoring: rendah 0-24, sedang
25-44; Humpty Dumpty: rendah 7-11;
dan Ontario Modified Scoring:
rendah 0-5, sedang 6-16)
Penatalaksanaan Kategori Risiko Tindakan pencegahan umum,

Tinggi (pasien dengan Morse penatalaksanaan risiko rendah dan
Scoring ≥ 45, Humpty Dumpty sedang ditambah:
≥12, dan Ontario Modified 1. Kunjungi dan monitor pasien setiap
Scoring 17-30) 1 jam.
2. Tempatkan pasien pada kamar yang
paling dekat dengan nurse station.
3. Pastikan pasien menggunakan alat
bantu jalan.
4. Libatkan keluarga pasien untuk
mengawasi pasien

\
b. ALGORITMA RAWAT JALAN
Pasien Rawat Jalan

atau IGD
tiba di Rumah Sakit.
Jika “berisiko jatuh” maka

Jika tidak berisiko jatuh petugas (Security) akan
maka pasien ke melakukan penempelan
pendaftaran, dan menuju “sticker kuning risiko
unit Rawat Jalan yang jatuh” didada sebelah kiri
Perawat UGD atau
petugas Rawat Jalan
akan melakukan
Pengkaji dan tindak Petugas (Security)
an
lanjut risiko pasien jatuh memberikan informasi
sesuai hasil Pengkajian “sticker kuning risiko
“Get Up and Go Test” jatuh” sebagai tanda
dengan intervensi : pasien “berisiko jatuh”.
1. Jika pasien tidak
berisiko jatuh : tidak
ada
intervensi/tindakan
Pasien melanjutkan
menuju unit UGD atau
Rawat Jalan yang dituju.
Jika pasian dinyatakan Jika pasien diputuskan

Rawat Jalan, pastikan Rawat Inap, maka
semua tindak lanjut risiko perawat UGD atau
jatuh difahami keluarga petugas Rawat Jalan akan
dan pasien sampai melakukan Pengkajian
dengan awal Rawat Inap
pulang/meninggalkan sesuai
kategori pasien :
Rumah Sakit. 1. Anak (Humpty
Dumpty)
2. Dewasa (Morse
5. Formulir Skrining yang digunakan:

a. Get Up & Go Test untuk Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat
Tanggal /
No Penilaian / Pengkajian Jam
……………
Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien tidak seimbang/sempoyongan.
2 Cara berjalan pasien dengan menggunakan alat bantu (kruk,
tripot, kursi roda), atau bantuan orang lain.

\
3 Kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat duduk
(pasien tampak memegang kursi atau meja/benda lain sebagai
penopanyg).
Keterangan:
1. Beri tanda (V) pada kolom yang dipilih.
2. Pilih kategori risiko jatuh :
a. Tidak Berisiko : Jika tidak ditemukan jawaban”YA”atau semua
jawaban”TIDAK”.
b. Berisiko : Jika ditemukan salah satu jawaban”YA”.
1) Tindak lanjut hasil Pengkajian
Hasil
No Pengkajian Tindakan
1 Tidak Tidak ada tindakan
Berisiko
2 Berisiko Edukasi
□ Jelaskan hasil Pengkajian bahwa pasien berisiko jatuh.
□ Upaya untuk menghindari jatuh antara lain : alas kaki
tidak licin, lampu tidak silau, dan ada pendampingan
keluarga untuk pembatasan aktifitas.
Dengan ini menyatakan bahwa saya (petugas) telah Tanda tangan
menerangkan hal hal diatas secara benar.

........................
Dengan ini menyatakan bahwa (pasien) telah Tanda tangan
saya/keluarga

\
menerima dan memahami informasi diatas.
........................
Keterangan : berikan tanda centang (🗸)
b. Pengkajian Ulang dan Intervensi Risiko Pasien Jatuh Dewasa (MORSE)
di Rawat Inap
Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasian masuk, setiap 2 hari sekali, ketika terjadi perubahan
kondisi, ketika transfer ke unit lain, mendapatkan terapy obat-obatan seperti sedasi/ anti depresan/
diuretik, adanya post program operasi dengan obat anesthesi atau setelah ada kejadian jatuh/nyaris
jatuh
Tanggal
Faktor
Risiko Waktu
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25
Diagnosa Sekunder Lebih dari 1 15
diagnosa
penyakit
Menggunakan Di tempat tidur 0

NILAI
RISIKO alat-alat bantu (bedrest) /
JATUH
butuh bantuan
perawat
Kruk, tongkat, 15
walker
Furniture : dinding, 30
meja,
kursi
Menggunakan Infus, Terapi intra vena
terapi terus- 20
IV, pengencer darah menerus

\
Gaya Normal / ditempat
berjalan/berpindah tidur/ 0
immobilisasi
Lemah 10
Terganggu 20

\
Status Mental Menyadari 0
Kemampuan
Lupa / Pelupa 15
Total Skor
RR/R RR/R RR/R RR/R RR/R
RR : Risiko Rendah (0-24), RS : Risiko Sedang (25-44), RT : S S S S S
Risiko Tinggi (≥ 45) /RT /RT /RT /RT /RT
Nama dan paraf perawat yang melakukan Pengkajian
Tang
Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri gal
tanda V) Wakt
u
1. Orientasi lingkungan
RISIK 2. Pastikan bel mudah dijangkau
O
3. Roda tempat tidur berada pada posisi
REND terkunci
AH 4. Posisikan tempat tidur pada posisi
(RR) terendah
5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6. Pastikan lampu tempat tidur hidup saat
malam hari
7. Berikan edukasi pasien
1. Lakukan semua PANDUAN
pencegahan jatuh risiko rendah
RISIK 2. Beri tanda segitiga warna kuning
O pada bed pasien, pintu atau segi
empat kuning di RM pasien
SEDA
3. Beri tanda risiko jatuh pada gelang
NG identitas yang menempel di pasien
(RS)
pencegahan jatuh risiko rendah dan
sedang
RISIK 2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
O 3. Tempatkan pasien di kamar yang
TINGGI paling dekat dengan nurse station
(RT) 4. Pastikan pasien menggunakan alat
bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi
pasien
Nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi
pencegahan risiko jatuh
c. Pengkajian Ulang dan Intervensi Risiko Pasien Jatuh Anak (HUMPTY DUMPTY) di Rawat
Inap
Pengkajian risiko jatuh dilakukan saat pasian masuk, setiap 2 hari sekali, ketika terjadi
perubahan kondisi, ketika transfer ke unit lain, mendapatkan terapy obat-obatan seperti sedasi/
anti depresan/ diuretik, adanya post program operasi dengan obat
anesthesi atau setelah ada kejadian jatuh/nyaris jatuh
Tang
Faktor gal
Risiko Wakt

\
u
Usi Kurang dari 3 tahun 4
a 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
> 13 tahun 1
NIL Jenis Kelamin Laki – laki 2
AI Perempuan 1
RISI
Diagnosis Neurologi 4
KO
JAT Perubahan oksigenasi
UH (diagnosis respiratorik, 3
Diagnosis dehidrasi, anemia,
anoreksi, sinkop, pusing,
dsb)
Gangguan perilaku/ 2
psikiatri
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Tidak menyadari
keterbatasan 3
Kognitif
dirinya

\
Lupa akan adanya 2
keterbatasan
Orientasi baik
terhadap diri 1
sendiri
Riwayat jatuh/bayi
4
diletakkan di
tempat tidur dewasa
Faktor Pasien menggunakan
Lingkungan alat bantu/bayi 3
diletakkan
dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah
Pasien diletakkan di 2
tempat tidur
Area di luar rumah sakit 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhad Dalam 48 jam 2
ap pembedahan/ > 48 jam atau tidak
sedasi/anestesi 1
menjalani
pembedahan/sedasi/anes
tesi
Penggunaan multiple :
sedative, obat hypnosis, 3
Respon barbiturate, fenotiazin,
terhad anti depresan,
ap penggunaan pencahar, diuretic,
medikamentosa narkose
Penggunaan salah
satu obat 2
diatas
Penggunaan medikasi
lainnya/ 1
tidak ada medikasi
Total Skor
RR : Risiko Rendah (7-11) RR/R RR/R RR/R RR/R RR/R
RT : Risiko Tinggi (≥ 12) S S S S S
/RT /RT /RT /RT /RT
Tanggal
Intervensi pencegahan risiko jatuh
Waktu
(beri tanda V)
2. Pastikan bel mudah dijangkau
RISIK 3. Roda tempat tidur berada pada
O posisi terkunci
REND 4. Posisikan tempat tidur pada posisi
terendah
AH 5. Naikkan pagar pengaman tempat
(RR) tidur
6. Pastikan lampu tempat tidur
hidup saat malamhari

\
RISIK 2. Beri tanda segitiga warna
O kuning pada bed pasien, pintu
SEDA atau segi empat kuning di RM
NG pasien
(RS) 3. Beri tanda risiko jatuh pada
gelang identitas yang menempel
di pasien
RISI dan sedang
KO 2. Kunjungi dan monitor pasien tiap
1jam
TING 3. Tempatkan pasien di kamar yang
GI paling dekat dengan nurse station
(RT) 4. Pastikan pasien menggunakan alat
bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi
pasien
Nama dan paraf perawat yang melakukan intervensi
pencegahan risiko jatuh

\
d. Pengkajian Ulang dan Intervensi Risiko Jatuh Pasien Lansia (Ontario Modified
Sratify) di Rawat Inap
Keteran TgL: Tgl Tgl: Tgl: Tgl:

Parameter Skrining Jawaban :
gan
Skor Sk Sk Sk Sk
Nilai or or or or
Apakah pasien datang
ke rumah Ya /
Tidak Salah
sakit karena jatuh?
Riwayat satu
Jatuh Jika tidak, apakah jawaban
pasien mengalami jatuh Ya / ya = 6
dalam 2 bulan Tidak
terakhir ini?
Apakah pasien delirium? Ya /
(tidak dapat membuat Tidak
keputusan, pola pikir
tidak terorganisir,
gangguan daya ingat) Salah
Status Apakah pasien Ya / satu
Mental disorientasi? (salah Tidak jawaban
menyebutkan waktu, ya = 14
tempat atau orang)
Apakah pasien Ya /
mengalami agitasi? Tidak
(ketakutan, gelisah dan
cemas)
Apakah Pasien memakai Ya /
Kacama? Tidak
Apakah pasien Ya / Salah
Penglihata mengeluh ada Tidak satu
n penglihatan buram? jawaban
Apakah pasien Ya / ya = 1
mempunyai glaukoma, Tidak
katarak atau degenerasi
makula?
Apakah terdapat Ya /
Kebiasa perubahan perilaku Tidak
Ya = 2
an berkemih? (frekuensi,
berkem urgensi, inkontinensia,
ih nokturia)
Mandiri (boleh 0
menggunakan
alat bantu jalan)
Transfer
Memerlukan sedikit 1 Jumlahka
(dari bantuan (1 n nilai
tempat orang) atau dalam transfer
tidur ke pengawasan
dan
kursi dan Memerlukan bantuan 2
yang nyata mobilitas.
kembali
Jika nilai
ke tempat (2 orang)
Tidak dapat duduk 3 total
tidur) dengan 0 – 3,
maka
\
seimbang, perlu bantuan skor = 0.
total
Mandiri (boleh 0
menggunakan
alat bantu jalan) Jika nilai
total
Berjalan dengan bantuan 1 4 – 6,
Mobilitas maka
1 orang skor = 7.
(verbal / fisik)
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
Total
Skor
RR : Risiko Rendah (0-5), RS: Risiko Sedang (6-16), RR/R RR/R RR/R RR/R RR/R
RT: Risiko Tinggi (17-30) S S S/ S S
/RT /RT RT /RT /RT

\
Intervensi pencegahan Tanggal
risiko jatuh waktu
(beri tanda √)
2. Pastikan bel mudah dijangkau
RISIKO 3. Roda tempat tidur berada pada posisi terkunci
RENDAH 4. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
(RR) 5. Naikkan pagar pengaman tempat tidur
6. Pastikan lampu tempat tidur hidup saat malam hari
RISIKO 1. Lakukan semua PANDUAN pencegahan jatuh
SEDANG risiko rendah
2. Beri tanda segitiga warna kuning pada bed pasien,
(RS) pintu atau segi
empat di RM pasien
3. Beri tanda risiko jatuh pada gelang identitas yang
menempel di
pasien
1. Lakikan semua PANDUAN pencegahan jatuh risiko
rendah dan
sedang
RISIKO 2. Kunjungi dan monitor pasien tiap 1 jam
TINGGI 3. Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat
(RT) dengan nurse station
4. Pastikan pasien menggunakan alat bantu jalan
5. Libatkan keluarga untuk mengawasi pasien
Nama dan Paraf yang melakukan intervensi jatuh
6. Petunjuk Penggunaan Pengkajian Risiko Jatuh :

a. Pengkajian Risiko Jatuh Get Up & Go Test Cara berjalan pasien
Jika pasien memiliki gaya atau cara berjalan yang tidak
seimbang/sempoyongan, atau cara berjalan pasien dengan
menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda), dan atau
dengan bantuan orang lain nilai atau berikan tanda”V”.
Cara duduk
Jika pasien kesulitan saat akan duduk dan bangkit dari tempat
duduk (pasien tampak memegang kursi atau meja/benda lain
sebagai penopang) maka nilai atau berikan tanda”V”.
b. Pengkajian Risiko Jatuh MORSE FALL SCALE Riwayat jatuh Jika

\
pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau
terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam kurang lebih 3
bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor
0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis/penyakit,
berikan skor 15; jika tidak ada diagnosis sekunder berikan skor 0.
Alat bantu:
Jika pasien menggunakan alat-alat bantu : Berpegangan pada
furniture (dinding, meja, kursi) untuk berjalan, berikan skor 30.
a. Menggunakan kruk, tongkat / alat penopang, walker berikan
skor 15.
b. Jika pasien untuk dapat berjalan butuh bantuan perawat
atau keluarga, atau pasien bedrest di tempat tidur, berikan
skor 0.
c. Jika pasien untuk dapat berjalan butuh bantuan perawat
atau keluarga, atau pasien bedrest di tempat tidur, berikan
skor 0.
Menggunakan infus, Terapi intravena, pengencer darah:

Jika pasien ada terapi intra vena terus-menerus berikan skor 20;
jika tidak berikan skor 0.
Gaya berjalan/berpindah :
a. Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami
kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan
tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan
sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan
berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan,
dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.

\
b. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien
membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor
10.
c. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal/ ditempat
tidur/immobilisasi berikan skor 0.
Status mental:
Identifikasi Pengkajian Pasien terhadap dirinya sendiri
mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien
mempunyai :
a. Menyadari terhadap kemampuan fisiknya (over-estimasi),
atau pasien menunjukkan gejala lupa/pelupa berikan skor 15.
b. Jika pasien sesuai dengan kemampuan fisik yang sebenarnya,
berikan skor 0.
H. Pengkajian Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai

format yang ada di formulir Pengkajian Pasien Rawat Jalan.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai
dengan format yang ada di lembar Pengkajian keperawatan Rawat
Inap.
I. Pengkajian Spiritual
1. Pengkajian Spiritual dilakukan pada semua pasien baik pasien muslim dan non muslim
2. Pengkajian Spiritual terdiri dari :
a. Pengkajian spiritual Awal
Pengkajian Spiritual Awal Pasien terdiri dari :
1) Pengkajian Spiritual Awal Pasien Rawat Jalan dan Gawat darurat meliputi :
a) Pasien Muslim , meliputi : Wajib ibadah, Thaharoh, Sholat
b) Pasien Non Muslim, meliputi : Kebutuhan ibadah dan Lain-lain

\
2) Pengkajian Spiritual Awal Rawat Inap meliputi :
a) Bimbingan Spiritual Muslim, meliputi :
Bimbingan ibadah dan motivasi kesembuhan
b) Bimbingan Spiritual Non Muslim, meliputi :
Motivasi kesembuhan dan lain-lain
c) Identifikasi keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien.
b. Pengkajian Tambahan
Pengkajian Spiritual tambahan dilakukan jika ditemukan
pasien dalam kondisi gangguan emosional atau psikis berat,
pasien dengan hambatan taharah, pasien dengan hambatan
menjalankan ibadah, paisen dengan kebutuhan konseling
spiritual, pasien dengan fase terminal dalam waktu lama,
pasien dengan sakaratul maut dan pasien hamil atau
melahirkan tanpa status pernikahan.
c. Pengkajian Ulang , meliputi Pengkajian lanjutan dan
Pengkajian ulang menggunakan form Pengkajian Spiritual
Pasien Muslim.
J. Pengkajian Sosio-Ekonomi- Budaya
Pengkajian sosio, ekonomi dan budaya dilakukan oleh perawat dan

petugas admission. Pengkajian sosio-ekonomi –budaya oleh perawat
dilakukan dengan cara :
1. Melakukan Pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam
form Pengkajian keperawatan Rawat Inap
2. Mengisi formulir kebutuhan edukasi pasien.
3. Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan
memenuhi kelengkapan admnisitrasi dari pasien.
Pada asemen sosio-ekonomi budaya pasien rawat jalan pelu di tanyakan

50
juga :
1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi mengenai
pelayana kesehatan ?
2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima informasi
(membaca, mendengar atau melihat?).
3. Bahasa apa yang paling di rasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya . Dalam hal penyedia
layanan (dokter/ perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang
paling nyaman untuk pasien tersebut, maka diupayakan mencari
keluarga pasien atau staf RSI Sultan Agung Kota SERANG yang
mampu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau
walinya.
4. Dalam hal pasien di wakili oleh wali, misalnya pasien anak-anak atau
kondisi secara fisik atau psikis terganggu maka, pertanyaan –
pertanyaan yang di atas perlu diajukan ke wali pasien tersebut.
5. Apakah hal-hal terkait tentang budaya / kepercayaan yang di anut
yang berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk
menayakan adanya obat-obat alternative yang di konsumsi atau
dilakukan selama perawatan.
K. Skrining dan Asesemen Nyeri
1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan,

gawat darurat maupun rawat inap.
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan
nyeri ?
3. Jika hasil skrining pasien merasakan nyeri, maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab
pasien.
4. Untuk selanjutnya perawat melakukan Pengkajian nyeri dengan
format :
PQRST digunakan baik untuk Pengkajian nyeri general maupun
Pengkajian khusus :
P = Provocation and Palliation

− Adakah penyebab dan pemicu nyeri ?
51
− Adakah hal-hal yang membuat nyeri berkurang ?
− Hal-hal apa sajakah yang membuat nyeri bertambah ?
Q = Quality and Quantity

− Apa yang ditemukan saat dilakukan perabaan, pengamatan dan
pendengaran ?
− Seberapa kuat rasa nyerinya ?
R = Region and Radiation

− Dapatkah menyebutkan di mana pusat nyerinya ?
− Apakah nyeri tersebut menyebar ?
S = Severity and Scale

− Apakah nyeri berhubungan saat melakukan aktifitas ?
− Dapatkah rasa nyeri tersebut diukur dengan skala 1 hingga 10 ?
T = Timing and Type of Onset

− Kapan pertama kali nyeri muncul ?
− Seberapa sering nyeri tersebut timbul ?
− Apakah nyeri timbul secara tiba-tiba atau perlahan ?
5. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan akan

melakukan penanganan nyeri sesuai standart profesi.
6. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan
pertama setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu
diulang. (Bila dalam sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter
/ klinik).
7. Skrining nyeri rawat inap diulang sedikitnya setiap 8 jam (1 shift) dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
8. Penatalaksanaan nyeri di rawat jalan dengan skor berat (skor 7-10)
maksimal 15 menit dan akan di evaluasi sesuai skoring awal.
9. Pengkajian ulang nyeri :

a. Pengkajian ulang nyeri pada manajemen nyeri akut adalah:
1) Pengkajian ulang sebaiknya dilakukan dengan interval yang
teratur.
2) Panduan umum:
a) Pemberian parenteral:
52 30 menit
b) Pemberian oral: 60 menit
c) Intervensi non-farmakologi: 30-60 menit.
b. engkajian ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih

dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
1) Lakukan Pengkajian nyeri yang komprensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
2) Dilakukan pada: pasien yang mengeluh nyeri, dilakukan
monitoring tiap 30 menit dan assesmen ulang nyeri kurang
dari 2 jam setelah tatalaksana nyeri non farmakologik.
3) Monitoring setiap 30 menit dan assesmen ulang setiap 4 jam
(pada pasien yang sadar/ bangun) yang diberikan intervensi
obat non opioid pasien, yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit.
4) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
Pengkajian ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau
obat-obat intravena.
5) Pada nyeri akut / kronik, dilakukan monitoring setiap 1 jam
dan Pengkajian ulang tiap 4 – 6 jam setelah pemberian obat
nyeri opioid 3.
10. Skala nyeri

a. Numeric Rating Scale
1) Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak bersia
≥ 9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan identitas nyeri yang dirasakannya.
2) Instruksi : pasien akan di tanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambangkan dnegan nagka antara 0-
10
• 0 = tidak nyeri
• 1-3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktifitas sehari-
hari)
• 4-6 = nyeri sedang
53 (gangguan nyata terhadap aktifitas
sehari-hari)
• 7-10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-
hari)
b. Wong Baker Faces Pain Scale

1) Indikasi : pada pasien (dewasa dan anak ≥ 3 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asemen ini.
2) Instruksi : pasien di minta untuk menunjauk atau memilih
gambar mana yang paling sesuai dengan yang dirasakan.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
a) Lokasi nyeri
b) Kwalitas dan atau pola penjalaran/ penyebaran
c) Onset, durasi, dan faktor pemicu
d) Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
e) Efek nyeri terhadap aktifitas sehari-hari
f) Obat –obatan yang di konsumsi pasien
c. CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)

1) Indikasi : pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau Wong-
Baker FACES Pain Scale.
2) Instruksi masing- masing 6 kategori di buat score 0 – 2 Score dari

ke 6 item dijumlahkan Nilai 0 tidak nyeri Nilai 1-3 nyeri ringan
54
Nilai 4-6 nyeri sedang Nilai 7-9 nyeri berat
Nilai ≥ 10 nyeri sangat berat
Kategori Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2

Ekspresi wajah Tidak tampak Dahi mengkerut, Kontraksi dapat
kontraksi otot penurunan alis diatasi dengan mata
wajah mata, kontraksi memejam cepat
wajah lain
Gerakan tubuh Tidak bergerak Gerakan lambat Berusaha mencabut
sama sekali berusaha selang (tube).
menyentuh Berusaha duduk,
daerah nyeri gerakan tangan/kaki
tidak mematuhi
perintah, mencoba
melompat
Ketegangan Tidak ada Ada tahanan Tahanan yang kuat
otot(evakuasi tahanan saat saat digerakkan sampai tidak bisa
dengan digerakkan dikerjakan
menggerakkan
lengan secara
pasif)
Mengikuti Alarm tidak Alarm berbunyi Asinkroni, alarm
ventilator atau berbunyi, tetapi berhenti sering bunyi
(Terintubasi) ventilasi lancar sendiri. Menangis atau
Atau vokalisasi Bicara secara Mengeluh atau berteriak
(Ekstubasi) normal mengerang
Penggunaan Tidak memakai Memakai obat Memakai obat terus

obat (Drug) obat Intermitten menerus (continuous)
55
Ketegangan Tidak ada Ada tahanan Tahanan yang kuat
Otot (evakuasi tahanan saat saat digerakkan sampai tidak bisa
dengan digerakkan dikerjakan
menggerakkan
lengan secara
pasif)
d. Neonatus Infant Pain Scale (NIPS)

1) Indikasi : untuk melakukan Pengkajian nyeri pada infant dan neonatal usia <1 tahun
2) Minimal skore :0
3) Maksimal skore :6
PARAMETER FINDIN POINT

G S
Ekspresi wajah Santai 0
Meringis 1
Menangis Tidak menangis 0
Merengek 1
Menangis 2
kuat
Pola bernapas Santai 0
Perubahan pola bernapas 1
Lengan Santai 0
Fleksi/extensi 1
Kaki Santai 0
Fleksi/extensi 1
Keadaan rangsangan Tertidur/ bangun 0
Rewel 1
4) Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan
saturasi oksigen.
Heart Rate 10% dari baseline 0
11-20% dari baseline 1
>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen tambahan 0
Penambahan oksigen diperlukan 1
5) SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri
56
6) Total skor antara 0-7. Intervensi yang dilakukan
dilaksanakan berdasarkan skor tersebut seperti tampak
pada table berikut
Tingkat nyeri Intervensi

0-2 = tidak ada nyeri sampai nyeri Tidak ada
ringan
3-4 nyeri ringan sampai moderate Non farmakologis intervensi
dengan
Pengkajian ulang 30 menit
>4 = nyeri hebat Intervensi non farmakologis
dan mungkin
farmakologis dengan Pengkajian
ulang dalam 3 menit
Keterangan skala nyeri sesuai NIPS

1. Skor 0 = bebas nyeri
2. Skor 1-2 = nyeri derajat ringan
3. Skor 3-4 = nyeri derajat sedang
4. Skor >4 = nyeri derajat berat
e. FLACC Score
Untuk usia < 3 tahun dapat dinilai juga dengan FLACC score.
Dimana penilaian skala berdasarkan Face, legs, activity, cry and
consolability.
Skore 0= tidak nyeri 1-3= nyeri ringan 4-6= nyeri sedang 7-9 =
nyeri berat 10= nyeri sangat berat.
Kriteria 0 1 2
Face (wajah) Tidak ada Sesekali meringis, Sering
ekspresi tertentu mengerutkan dahi, mengerutkan dahi,
/tersenyum tidak tertarik rahang terkatup,
dagu gemetar
Legs (Kaki) Normal/santai Cemas, gelisah, tegang Menendang,
menarik kaki
Activity Berbaring Menggeliat, tegang Melengkung,
(aktifita) tenang, posisi kaku, menyentak
normal,
bergerak mudah
57
Cry (tangis) Tidak ada Mengerang, Menangis terus,
teriakan, tenang merintih, mengeluh terisak,
mengeluh
terus-terusan
Consolability puas, tenang, Sesekali dihibur, Sulit untuk
santai dialihkan, diyakinkan dihibur dan
dengan sentuhan dibuat nyaman
58
f. COMFORT scale
1) Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat
intensif / kamar operasi / ruang rawat inap yang tidak dapat
dinilai menggunakan Numeric Rating Scale atau pun Wong-
Baker FACES Pain Scale.
2) Instruksi: terdapat 9 kategori dengan setiap kategori
memiliki skor 1-5, dengan skor total antara 9 – 45.
3) Kategori tersebut adalah:
a) Kewaspadaan
b) Ketenangan
c) Distress pernapasan
d) Menangis
e) Pergerakan
f) Tonus otot
g) Tegangan wajah
h) Tekanan darah basal
i) Denyut jantung basal
COMFORT Scale5
Tanggal
Kategori Skor /
waktu
Kewaspadaan 1 -idur pulas / nyenyak

2 -tidur kurang nyenyak 3 -gelisah
4 - sadar sepenuhnya dan waspada
5 - hiper alert
Ketenangan 1 - tenang
2 - agak cemas
3 - cemas
4 – sangat cemas
5 - panic
59
Distress 1 - tidak ada respirasi spontan dan tidak ada
pernapasan batuk 2 - respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada
respons terhadap ventilasi
3 - kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4 - sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 - melawan secara aktif terhadap ventilator,
batuk terus-menerus / tersedak
Menangis 1 - bernapas dengan tenang, tidak
menangis 2 - terisak-isak
3 - meraung
4 - menangis
5 - berteriak
60
Tanggal
Kategori Sko /
r waktu
Pergerakan 1 - tidak ada pergerakan

2 - kedang-kadang bergerak
perlahan 3 - sering bergerak
perlahan
4 - pergerakan aktif / gelisah
5 - pergrakan aktif termasuk badan dan kepala
Tonus otot 1 - otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus
otot 2 - penurunan tonus otot
3 - tonus otot normal
4 - peningkatan tonus otot dan fleksi jari
tangan dan kaki
5 - kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki
Tegangan 1 - otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 - tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata
3 - tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata 4 - tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5 - seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1 - tekanan darah di bawah batas normal
basal 2 - tekanan darah berada di batas normal
secara konsisten
3 - peningkatan tekanan darah sesekali ≥15%
di atas batas normal (1-3 kali dalam
observasi selama 2 menit)
4 - seringnya peningkatan tekanan darah ≥15%
di atas batas normal (>3 kali dalam
5 - peningkatan tekanan darah terus-
menerus
≥15%
Denyut jantung 1 - denyut jantung di bawah batas normal
basal 2 - denyut jantung berada di batas normal
secara konsisten
3 - peningkatan denyut jantung sesekali ≥15%
di atas batas normal (1-3 kali dalam
4 - seringnya peningkatan denyut jantung ≥15%
di atas batas normal (>3 kali dalam
5 - peningkatan denyut jantung terus-
menerus
≥15%
Skor total
61
g. BPS (Behavioural Pain Scale)
Penilaian Deskrip Sko

si r
Ekspresi wajah Santai 1
Tertekan sebagian (misalnya alis turun) 2
Tertekan seluruhnya (misalnya kelopak mata 3
tertutup)
Grimas (meringis) 4
Pergerakan Tidak ada pergerakan 1
anggota gerak Bengkok sebagian 2
atas Bengkok seluruhnya dengan jari fleksi 3
Tertarik secara permanen 4
Kepatuhan Pergerakan yang masih dapat ditoleransi 1
terhadap Batuk namun dapat ditoleransi 2
ventilasi Melawan ventilator 3
mekanis Tidak dapat mengontrol ventilasi 4
h. CRIES (Cry, Respiration, Increasing HR/BP, Expression, and Sleep)
Parameter 0 1 2
Menangis Tidak Melengking tinggi Tidak dapat
ditenangkan
Kebutuhan O2 Tidak <30% >30%
untuk
mencapai
saturasi
oksigen
>95%
Peningkata Nadi dan Tensi = Nadi dan Tensi Nadi dan Tensi
n tanda atau < dari nilai meningkat < meningkat
vital sebelum operasi 20% nilai >20% nilai
preoperatif preoperative
Ekspresi Tidak ada Grimas (meringis) Meringis atau
mendengkur
Tidak dapat Tidak Bayi bangun pada Bayi bangun selalu
tidur interval tertentu
62
i. PAINAD (Pain Assesment in Advanced Dementia) Scale
Perhatikan 0 1 2 Skor
Pernafasa Normal Pernafasan Nafas sesak dan
n spontan sesak sesekali bersuara. Periode
atau bunyi Periode hiperventilasi
nafas hiperventila lama. Respirasi
si Cheyne-
singkat Stokes
Vokalisa Tidak ada Kadang Kesulitan
si mengerang. memanggil yang
negative Berbicara dengan berulang.
nada suara Erangan keras.
rendah Menangis
dan kualitas buruk
Ekspre Tersenyu Sedih. Meringis
si wajah m atau Ketakutan. (facial
tanpa Cemberut. grimace)
ekspresi
Bahas Santai Tegang. Kaku. Tangan
a Mondar- mandir terkepal. Lutut
tubuh tertekan.Gelisa ditarik ke atas.
h Menarik atau
mendorong
menjauh.
Mencorat-coret.
Kebutuha Tidak Terganggu Tidak dapat
n untuk membutu dengan suara menghibur,
dihibur h kan atau sentuhan menenangkan,
untuk atau
dihibur meyakinkan
Pengkajian nyeri pada geriatri yang valid, reliabel, dan dapat

diaplikasikan menggunakan
Functional Pain Scale seperti di bawah ini :
Functional Pain Scale

Skala Keterangan
nyeri
0 Tidak nyeri
1 Dapat ditoleransi (aktivitas tidak terganggu)
2 Dapat ditoleransi (beberapa aktivitas edikit terganggu)
3 Tidak dapat ditoleransi (tetapi masih dapat menggunakan
telepon,
63
menonton TV, atau membaca)
4 Tidak dapat ditoleransi (tidak dapat menggunakan telepon, menonton

TV,
atau membaca)
5 Tidak dapat ditoleransi (dan tidak dapat berbicara karena nyeri)
*Skor normal / yang diinginkan : 0-2
L. Pengkajian Awal Individu untuk Populasi Tertentu
Rumah sakit melaksanakan asemsen awal individu untuk populasi

tertentu yang dilayani rumah sakit. Pengkajian Pasien tersebut
merupakan respon terhadap kebutuhan dan kondisi mereka dengan
cara yang dapat di terima oleh budaya dan bersifat rahasia.Populasi
tertentu itu diantaranya :
1. Pengkajian individual pada anak-anak
Pengkajian awal medis dan keperawatan menggunakan formulir
yang sudah tersedia..Untuk anak anak, akan ditangani oleh dokter
spesialis anak. Untuk dewasa muda, akan dirujuk sesuai temuan
pada Pengkajian awal.
2. Pengkajian pasien pada remaja

Pengkajian pasien remaja medis maupun keperawatan
menggunakan formulir yang tersedia. Ada beberapa form khusus
remaja lebih kepembalajaran atau pengetauhuan tentang fungsi dan
proses reproduksi yang dimiliki remaja.
3. Pengkajian pasien Griatri

Pasien griatri adalah pasien yang sudah berumur lebih dari 60 tahun.
Dan dilakukan pengkajian pasien griatri untuk menuntukan
mengalami ganguan fungsi jasmani dan rohani. Dan bisa termasuk
pasien resiko jatuh.
4. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri intense.

Jika ada penyakit atau cedera yang menyebabkan rasa sakit, dokter
pertama-tama akan menangani masalah itu. Sebagian besar dokter
64
merekomendasikan perawatan yang tidak hanya bergantung pada
obat-obatan. Mempelajari cara mengatasi rasa sakit, mengubah
gaya hidup, dan meningkatkan kesehatan mental adalah cara non-
medis untuk menangani nyeri kronis. Bila tidak ada perubahan Obat
adalah cara paling umum untuk mengatasi nyeri, misalnya
parasetamol, antidepresan, perileks otot, penenang, antiinflamasi,
dan pereda nyeri.
5. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol

Pemeriksaan dilakukan tidak hanya oleh dokter tetapi juga terapis.
Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana kecanduan
yang dialami dan adakah efek samping yang muncul. Jika si pemakai
mengalami depresi atau bahkan gangguan perilaku, maka terapis
akan menyembuhkan efek tersebut baru melakukan rehabilitasi.
6. Korban kekerasan atau kesewenangan

Proses yang digunakan untuk mengumpulkan informasi atau data
tentang pasien anak rawat inap yang menjadi korban kekerasan
atau kesewenangan agar dapat mengidentifikasi dan mengelola
masalah sesuai dengan kebutuhan Kesehatan pasien.
7. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius

Penempatan pasien dengan penyakit menular ata infeksius adalah
menempatkan pasien dalam satu ruangan tersendiri (jika tidak
tersedia) kelompokan kasus yang telah dikonfirmasi secara terpisah
di dalam ruangan atau bangsal dengan beberapa tempat tidur dari
kasus yang belum dikonfirmasi atau sedang di diagnosis . bila
ditempatkan dalam satu ruangan, jarak antara tempat tidur harus
lebih dari dua meter dan diantara tempat tidur harus ditempat
penghalang fisik seperti tirai atau sekat.
8. Pasien dengan system imunologi terganggu

65
Pasien dengan system imunologi terganggu misalnya menderita
penyakit infeksi, penyakit ganas, penggunaan obat-obatan dan
gangguan gizi. Untuk merujuk pasien dengan tambahan asesmen
khsusus yang tersedia di rumah sakit.
9. Pengkajian Individual pada wanita dalam proses melahirkan dan

terminasi kehamilan
Pasien dalam proses melahirkan dan terminasi kehamilan akan
dirujuk ke dokter spesialis kebidanan dan kandungan untuk
mendapat Pengkajian dan penanganan selanjutnya.
10. Pengkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal

a. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal . Identifikasi dilakukan
diseluruh unit, baik oleh dokter maupun oleh perawat.
b. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Pengkajian
mengenai kebutuhan unik dari pasien ataupun keluarga dengan
melakukan :
1) Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk
pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu
mengenai bagaimana dan kapan waktu yang sesuai untuk
menyampaikan berita buruk.
2) Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentuk pendampingan psikologis atau psikiatrik yang mungkin
diperlukan untuk melalui fase denial, fase anger hingga sampai
fase acceptance. Hal ini dapat dilakukan dalam out patien atau
in patien setting.
3) Hal-hal seputar pilihan yang di miliki pasien seperti ingin
meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait
dengan akhir hidupnya (advance ddirectives) yang terkait
dengan penanganan pasien.
4) Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar atau mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula di perlukan
untuk kelurga pasien.
5) Kebutuhan akan layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
66
Rumah sakit dan dapat di tawarkan kepada pasien atau
keluarga pasien, namun pasien atau keluarga dapat juga
memilih untuk mengundnag panasehat spiritual pilihannya
sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan
(untuk in patien).
6) Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung di berikan
melihat kondisi ruang perawatan dan di berikan oleh
penanggung jawab ruang perawatan bagi pasien terminal
dnegan catatan titdak mengganggu pasien lain.
7) Keadekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan (terutama obat nyeri), serta pengkajian nyeri dan
gejala lain yang mungkin timbul pada pasien terminal
11. Pasien dalam proses kemotherapi

Pasien dalam proses kemotherapi akan dirujuk ke dokter spesialis
Onkologi untuk mendapat Pengkajian dan penanganan selanjutnya.
Pada Pengkajian Pasien kemotherapi di kaji juga terkait riwayat
ekstravasasi dan Pengkajian ESAS.
12. Pengkajian Pasien Neonatus atau bayi

Pengkajian pada pasien bayi akan dirujuk ke dokter spesialis anak
untuk mendapat Pengkajian dan penanganan selanjutnya. Pada
Pengkajian Pasien bayii di kaji juga terkait riwayat persalinan.
13. Pengkajian Pasien dengan gangguan kejiwaan

a. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan
1) Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di
rawat jalan, rawat inap, maupun instalasi gawat darurat.
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan
ke psikiater, di samping penanganan kegawatdaruratan nya
(baik medikal maupun surgical)
3) Pasien dengan depresi yang di curigai berat yang di temukan
di setting apapun harus di konsulkan psikiater
4) Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian
67 dapat di beri terapi oleh dokter
penanggung jawabnya. Pasien dengan kecurigaan gangguna
psikotik, dengan atau tanpa organicunderlying disease perlu
dikonsulkan ke psikiater.
b. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan
1) Pasien dengan gangguan psikotik di pindah ke ruang jiwa
2) Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri
di rawat dengan kewaspadaan tinggi di bawah tanggung jawab
psikiater, atau di pindah bila dinilai ancaman bunuh dirinya
tinggi.
3) Pasien lain di tangani sesuai kondisi psikiatriknya.
M. Discharge Planning (Rencana Pemulangan Pasien)
1. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya

perencanaan untuk pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada
kondisi tertentu, pasien memerlukan perencanaan pemulangan
sedini mungkin demi kepentingan penanganan selanjutnya di rumah.
Hal ini berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan
minum obat, proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
2. Perencanaan pemulangan pasien perlu dilakukan pada pasien sebagai

berikut :
a. Kondisi pasien :
1) Pasien lansia dengan kelemahan fisik
2) Bayi dengan berat badan lahir rendah
3) Pasien stunting
4) Pasien yang memerlukan perawatan khusus (makanan melalui
sonde, perawatan kateter, drain)
68
5) Pasien vegetative
6) Paisen perawatan paliatif (hospis)
b. Ganggauan aktivitas sehari-hari
1) Pasca operasi tulang belakang
2) Pasca operasi daerah panggul
3) Pasca operasi colum femoris
4) Pasca luka bakar > 30 %
5) Pasca operasi besar dengan gangguan aktivitas (ADL)
c. Bantuan asuhan/ pengobatan
1) Perawatan luka yang luas atau atau posisi sulit
2) Pasien lain dengan dementia
3) Cara pemberian khusu (contoh : inhalasi, rectal).
69
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi yang diperlukan dalam mendukung Panduan Pengkajian Pasien

berupa :
A. Rawat Jalan:
1. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Anak.
2. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Bedah, Kulit Kelamin,
manajemen nyeri.
3. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Cardiac, penyakit
dalam, umum.
4. Pengkajian awal Keperawatan dan Medis kasus Mata.
B. Gawat Darurat :
1. Pengkajian Awal Perawat Gawat Darurat
2. Pengkajian Awal Medis Gawat Darurat
C. Rawat Inap :
1. Formulir Pengkajian Awal Medis Umum
2. Formulir Pengkajian Awal Medis Anak
3. Pengkajian Keperawatan Umum
4. Pengkajian Keperawatan Anak
70
PENUTUP
PANDUAN Pengkajian Pasien Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI ini

disusun sebagai acuan dalam penyelenggaraan Pelayanan Pasien untuk
mendukung pelaksanaan Good Clinical Goverrnance di Rumah Sakit Mata
ACHMAD WARDI.
DIREKTUR UTAMA
dr. Moh. Badrus Sholeh, M.Kes
71
72

1.2. Panduan Pengkajian Pasien NW

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2. Panduan Pengkajian Pasien NW

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 2

Panduan PengkajianPasien Halaman 3

BAB IV TATA LAKSANA PENGKAJIAN PASIEN

Panduan PengkajianPasien Halaman 4

Pengkajian Pasien Rumah Sakit Mata ACHMAD WARDI sebagaimana

Ditetapkan di Kota SERANG

dr. Moh. Badrus Sholeh, M.Kes

Panduan PengkajianPasien Halaman 5

PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN

1. Pengkajian Pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis

2. Asuhan pasien di Rumah Sakit diberikan dan dilaksanakan

3. Berdasarkan kapan dilakukannya suatu Pengkajian, maka Pengkajian

5. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang dokter

7. Keperawatan adalah seluruh rangkain proses asuhan keperawatan

8. Dietisien adalah seorang profesional yang mengkhususkan diri dalam

9. Apoteker Penanggung Jawab Pasien (APJP) adalah seorang

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 7

Pengkajian Pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

Dalam Pengkajian, keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan

Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim

pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan

Pengkajian Pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR :

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 9

3. Alur Pemeriksaan Pasien Rawat Inap

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 11

A. Kebijakan pelayanan dan asuhan

1. Setiap professional pemberi asuhan (PPA) di rumah sakit (Dokter, perawat,

2. TPA di rumah sakit memberikan asuhan pelayanan yang seragam bagi

a. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak tergantung

b. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai yang diberikan

c. Ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya

d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama (misalnya

e. Pasien dengan kebutuhan Asuhan Keperawatan yang sama

3. Rencana dan pelaksanaan pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan

4. Hasil koordinasi antara unit/instalasi kerja terkait dengan pelayanan pasien di

5. Asuhan pelayanan pasien direncanakan oleh PPA yang kompeten tidak

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 12

6. Rencana asuhan pasien dilakukan individual berdasarkan data asesmen awal

8. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan

9. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala dan di mutakhirkan atau direvisi

13. Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi pusatnya adalah pasien dan

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 13

a. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.

c. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi

d. Perencanaan pemulangan pasien/distard planning terintegrasi.

e. Asuhan gizi terintegrasi.

f. Manager pelayanan pasien berperan dalam integrasi Inter unit dalam

14. Pendokumentasian direkam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan

15. Pemberian instruksi dilakukan tertulis pada lembar catatan perkembangan

a. Pelayanan pemberian obat.

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 14

17. Permintaan pemeriksaan laboratorium klinis dituliskan pada lembar catatan

18. Petugas yang berwenang menuliskan perintah pemeriksaan diagnostic dan

a. Pengkajian nyeri dilakukan oleh start medis dan paramedis yang

b. pengkajian ulang nyeri dilakukan setiap si perawat yaitu pengkajian

a. Asesmen dan pengelolaan rasa nyeri meliputi identifikasi pasien yang

Panduan Pengkajian Pasien Halaman 15

b. Rumah Sakit menyelenggarakan pelatihan tentang Asesmen dan

c. Titik pengelolaan nyeri pasien dilakukan oleh setiap medis dan

B. Kebijakan asesmen pasien

1. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit diidentifikasi kebutuhannya

2. Isi Asesmen awal minimal meliputi