Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

PANDUAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN
2022
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI
NOMOR: 001/SK/C6/RSUMHi/IV/2022
TENTANG
PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI
WONOGIRI
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI
Menimbang : a. Bahwa rumah sakit harus mengembangkan pendekatan untuk

mengurangi resiko insiden yang terkait dengan pelayanan
b. Bahwa salah satu cara untuk mengembangkan pendekatan
tersebut adalah dengan cara Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
c. Bahwa sehubungan dengan hal- hal tersebut diatas maka perlu
dibuat Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
point a, b dan c, maka perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan
2. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 Tentang
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Perumahsakitan
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK. 02.
03/ 1/ 2015/ 2014 tentang Ijin Penetapan Kelas Rumah Sakit
Umum Mulia Hati Wonogiri
7. Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Wonogiri Nomor 449/ 001/ RS/ V/
2020 tanggal 18 Mei 2020 tentang Izin Operasional dan Klasifikasi
8. Keputusan Direktur Nomor 001/ SK/Dir /RSUMHi/ V/ 2022 tentang
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
9. Keputusan Direktur Nomor 002/SK/C6/ RSUMHi/ IV/2022 tentang
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PANDUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT UMUM MULIA HATI WONOGIRI
KEDUA : Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Mulia Hati Wonogiri digunakan sebagai acuan bagi seluruh petugas di
rumah sakit untuk melaporkan insiden yang terjadi di setiap bagian/
instalasi.
KETIGA : Dengan berlakunya surat keputusan ini maka Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri Nomor
002/SK/C6/RSUMHi/XII/2021 tentang Panduan Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri
dinyatakan dicabut dan sudah tidak berlaku.
KEEMPAT : Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Mulia Hati Wonogiri sebagaimana terlampir dalam lampiran
keputusan ini
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan
diadakan perbaikan dan perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Wonogiri
Pada Tanggal : 27 April 2022
Direktur,
dr. Ngadiyono, MPH

NIK.2014050066
Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan
1
Pasien
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb,
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas berkat, rahmat dan ridho-Nya telah tersusun
buku Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Mulia Hati
Wonogiri.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada
lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu keselamatan pasien
(patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan
peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas,
keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit.
Dalam rangka mewujudkan pelayanan kesehatan yang optimal di rumah sakit,
diperlukan adanya suatu sasaran dari keselamatan pasien yang mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien, salah satunya adalah dengan kegiatan pelaporan
insiden setiap instalasi sebagai bentuk monitoring pencegahan risiko. Dengan disusunnya
buku panduan ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi para pemberi layanan di rumah
sakit untuk mengambil tindakan untuk mengurangi risiko dan melakukan evaluasi risiko
infeksi terkait pelayanan kesehatan di rumah sakit berdasarkan insiden – insiden yang
dilaporkan.
Disadari bahwa masih banyak hal-hal yang mungkin belum tertampung dalam buku
panduan ini, dengan kata lain bahwa buku ini masih jauh dari kesempurnaan.Kritikan
yang membangun dan saran-saran dari berbagai pihak guna perbaikan dimasa mendatang.
Terima Kasih
Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Wonogiri,
Hormat kami,
Tim Penyusun
RSU Mulia Hati Wonogiri

2
Pasien
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR...........................................................................................................1
DAFTAR ISI..........................................................................................................................2
BAB I DEFINISI....................................................................................................................3
A. DEFINISI....................................................................................................................3
B. TUJUAN.....................................................................................................................3
BAB II RUANG LINGKUP..................................................................................................5
A. Keselamatan Pasien/ safety.........................................................................................5
B. Bahaya/ Hazard...........................................................................................................5
C. Keselamatan pasien/ pasien safety..............................................................................5
D. Keselamatan psien rumah sakit/ hospital pasien safety..............................................5
E. Cedera/ harm...............................................................................................................6
F. Insiden keselamatan pasien (IKP)/ patient safety incident..........................................6
G. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event.......................................................6
H. Kejadian nyaris cidera (KNC)/ Near Miss..................................................................7
I. Kejadian Tidak Cidera (KTC).....................................................................................7
J. Kejadian Sentinel (Sentinel Event).............................................................................7
K. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (internal)....................................8
L. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Ekternal)........................................................8
M. Faktor Kontributor......................................................................................................8
N. Analisis Akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA).................................................9
BAB III TATA LAKSANA.................................................................................................10
A. ALUR PELAPORAN INSIDEN..............................................................................10
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN (Eksternal).........................................................................................................12
C. ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO...........................................................12
D. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
SECARA INTERNAL DAN EKSTERNAL...................................................................15
BAB IV DOKUMENTASI..................................................................................................32
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................33

3
Pasien
BAB I
DEFINISI
A. DEFINISI
Nafas dari pasien safety adalah belajar dari KTD yang terjadi dimasa lalu
untuk selanjutnya disusun langkah – langkah agar kejadian serupa tidak akan
terulang kembali, baik di unit yang sama maupun di unit yang lain di suatu Rumah
Sakit. Proses pembelajaran ini bukan sesuatu yang sederhana, karena dimulai dari
proses pelaporan kejadian, dilanjutkan dengan analisis dari laporan tersebut sampai
ditemukan akar masalah sebagai dasar untuk mendesain ulang suatu system
sehingga tercapai suatu asuhan pasien yang lebih aman di Rumah Sakit.
Laporan insiden atau insiden report adalah salah satu bentuk program dari
manajemen resiko Rumah Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri yang menjadi
program tim Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien. Keselamatan atau safety bebas
dari bahaya atau resiko ( hazard ). Hazard / bahaya adalah suatu keadaan,
perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan resiko pada pasien..
Pelaporan Insiden merupakan bentuk kegiatan yang dilakukan untuk
pencatatan dan pelaporan insiden – insiden yang terjadi di Rumah Sakit Umum
Mulia Hati Wonogiri, yang mana akan dilakukan analisa sampai dengan akar
masalah dan dilakukan perbaikan – perbaikan serta pencegahan demi mencegah
insiden tersebut terulang kembali.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
a. Menurunkan angka Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTC dan
KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien
2. Tujuan khusus :
a. Rumah Sakit (Internal)
1) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit
2) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari

4
Pasien
b. KNKP (Eksternal)
1) Diperoleh data/ peta nasional angka insiden keselamtan pasien (KTD,
Kejadian Sentinel)
2) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain
3) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia

5
Pasien
BAB II
RUANG LINGKUP
Didalam pelaporan insiden, perlu diketahui hal-hal antara lain :
A. Keselamatan Pasien/ safety

Adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
B. Bahaya/ Hazard
Adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan risiko
pada pasien.
1. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa
keselatan pasien, agen atau personal”
2. Agen
Adalah suatu substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
C. Keselamatan pasien/ pasien safety

Adalah pasien bebas dari cidera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cidera
yang potensial akan terjadi (penyakit, cidera fisik/ sosial/ psikologis, cacat,
kematian, dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam
suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk
di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti
insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya
risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43.
D. Keselamatan psien rumah sakit/ hospital pasien safety

Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal
ini termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari
insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

6
Pasien
E. Cedera/ harm
Adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang termasuk harm adalah: “penyakit,
cedera, penderitaan, cacat, dan kematian”.
1. Penyakit / disease
Adalah disfungsi fisik atau psikis.
2. Cedera / injury
Adalah kerusakan jaringan yang diakibatkan agen / keadaan.
3. Penderitaan / suffering
Adalah pengalaman / gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise,
mual, muntah, depresi, agitasi, dan ketakutan.
4. Cacat / disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktivitas dan
atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.
F. Insiden keselamatan pasien (IKP)/ patient safety incident

Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cidera/ harm yang tidak seharusnya terjadi.
G. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event

Adalah suatu insiden yang mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (omission),
bukan karena “underlying diseas” atau kondisi pasien seperti:
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan diagnosis pasca operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat dan pemakaian
anestesi
6. Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular
7. Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang rawat keluar lingkungan RS yang
tidak meninggal/ cidera serius (RS Jiwa/ RS Umum yang punya ruang
perawatan jiwa)
H. Kejadian nyaris cidera (KNC)/ Near Miss

Adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cidera pada pasien

7
Pasien
I. Kejadian Tidak Cidera (KTC)

Adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera,
dapat terjadi karena keberuntungan (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), atau peringanan (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya)
J. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah,
dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. Dalam hal
ini antara lain :
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat. Ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72
jam setelah pemulangan pasien, termasuk dari IGD.
2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
pelayanan
5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk IGD), yang menyebabkan kematian, cedra
permanen, atau cedera sementara derajat bagi pasien tersebut
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya)
7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah
sakit
8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor krtika berada dalam lingkungan rumah sakit
9. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah,
pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja)

8
Pasien
10. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi
11. Hiperbilirubinemia nenonatal berat (bilirubin >30 mg/dl
12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi > 25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan
13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien
14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan)
15. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
K. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cidera (KNC) atau kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cidera
(KPC) yang menimpa pasien.
L. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Ekternal)

Pelaporan secara anonim secara elektronik ke KNKP (Komite Nasional
Keselamatan Pasien) setiap kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian sentinel
yang terjadi pada pasien dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.
M. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misal: pembagian
tugas yang tidak sesuai kebutuhan)
Contoh:
1. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
2. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
3. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangntya team work atau
komunikasi).
4. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.
N. Analisis Akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis

9
Pasien
kejadian menggunakan pertanyaan “mengapa” yang diulang hingga menemukan

akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan “mengapa” harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, buka hasil spekulasi.
BAB III
TATA LAKSANA

10
Pasien
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga penting
digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga
diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
Mengapa pelaporan insiden penting?
 Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian
yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
 Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun
yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
 Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden
 Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
 Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari maksud,
tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan
insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam
sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
 Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
 Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame culture)
A. ALUR PELAPORAN INSIDEN

1. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit wajib segera ditindaklanjuti
(dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak diharapkan
2. Setelah ditindaklanjuti segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
pelaporan insiden pada akhir jam kerja kepada atasan langsung
3. Setelah selesai mengisi laporan segera serahkan kepada atasan langsung pelapor
(sesuai dengan kesepakatan manajemen : Kepala Instalasi, Kepala Ruang)

11
Pasien
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko

terhadap insiden yang dilaporkan
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagi berikut:
a. Grading Biru
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
b. Grading Hijau
Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu
c. Grading Kuning
Investigasi komprehensif/ analisa akar masalah/ RCA oleh tim manajemen
resiko, waktu maksimal 45 hari
d. Grading Merah
Investigasi komprehensif/ analisa akar masalah/ RCA oleh tim manajemen
resiko, waktu maksimal 45 hari
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke tim mutu (sub komite Manajemen Resiko) paling
lambat 2x24 jam →tidak boleh menunda laporan
7. Tim mutu (Sub Komite Manajemen Resiko) akan menganalisa kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan
investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading.
8. Untuk grading kuning/ merah tim mutu (Sub Komite Manajemen Resiko) akan
melakukan analisis akar masalah/ RCA (Root Cause Analysis )
9. Setelah melakukan RCA, tim mutu (Sub Komite Manajemen Resiko) akan
membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran”
berupa: petunjuk/ safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
10. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direktur
11. Rekomendasi untuk “perbaikan dan pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait/ Rumah Sakit
12. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan kerjanya masing-masing
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh komite mutu (Sub Komite Manajemen
Resiko)  Jangka Waktu minimal 1 minggu

12
Pasien
B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE NASIONAL KESELAMATAN

PASIEN (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana/ analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada
pasien dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh sub komite keselamatan
pasien di Rumah Sakit (Intenal) dengan melakukan entry data (e-reporting) melalui
website www.mutufasyankes.go.id .
C. ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

Penilaian matriks resiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat resiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
1. Dampak (Consequence)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (table 1)
2. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi resiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi (table 2)

13
Pasien
Tabel 3.1
Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Tidak ada cedera
signifikan
2 Minor  Cedera ringan, misal luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
3 Moderat  Cedera sedang, misal luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cedera luas / berat. Missal cacad,
lumpuh
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible), tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit
Tabel 3.2
Penilaian Probabilitas/ Frekuensi
Tingkat
Deskripsi
Resiko
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (beberapa kali/thn)
5 Sangat sering / Almost certain ( Tiap Minggu / Bulan )

14
Pasien
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel

Matriks Grading Resiko untuk menghitung skor resiko dan mencari warna bands
resiko
a. Skor Resiko
SKOR RESIKO = Dampak x Probability
Cara menghitung skor resiko:
Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko (table 3) :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak
b. Bands Resiko
Bands resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu : biru, hijau, kuning, dan merah. Warna “bands” akan menentukan
investigasi yang akan dilakukan: (Table 3)
 Bands biru dan hijau: investigasi sederhana
 Bands kuning dan merah: investigasi komprehensif/ RCA
WARNA BANDS: HASIL PERTEMUAN ANTARA

NILAI DAMPAK YANG DIURUT KEBAWAH DAN
NILAI PROBABILITAS YANG DIURUT KE SAMPING
KANAN
Contoh: pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
RS X terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun

yang lalu
Scoring resiko : 5x3 = 15
Warna bands : Merah (ekstrim)

15
Pasien
Table 3.3
Bands Resiko
Tidak
Probabilitas Minor Moderat Mayor Katastropik
Signifikan
Sangat sering
terjadi
(tiap Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
minggu/bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa kali /
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
tahun)
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 thn/kali)
1
D. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP) SECARA INTERNAL DAN EKSTERNAL
1. Formulir laporan Insiden terdiri dari dua macam :
a. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien
Adalah formulir laporan yang dilaporkan ke sub komite keselamatan pasien
di rumah sakit dalam waktu maksimal 2x24 jam. Laporan berisi: data
pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat
insiden, pelapor dan penilaian grading (Formulir: Lampiran 2)
b. Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien
Adalah mengisi form yang ada di web www.mutufasyankes.kemkes.go.id

16
Pasien
2. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Internal

DATA PASIEN
NAMA : JELAS
NO RM : Nomer rekam medis pasien
Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya : Pilih salah satu (jelas)
pasien
Tanggal masuk RS : Jelas
RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan  Diisi tanggal dan waktu saat insiden

Waktu Insiden (KTD/KNC/KTC/KPC) terjadi
 Buat prosedur pelaporan agar
tanggal dan waktu insiden tidak lupa
: insiden harus dilaporkan paling
lambat 2x24 jam atau pada akhir jam
kerja/ shif
2. Insiden  Diisi insiden misal : pasien jatuh,

salah identifikasi pasien, salah
pemberian obat, salah dosis obat,
salah bagian yang dioperasi,dll.
3. Kronologis  Diisi ringkasan insiden mulai saat
Insiden sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden
 Kronologis harus sesuai kejadian
yang sebenarnya, bukan pendapat/
asumsi pelapor
4. Jenis insiden  Pilih salah satu insiden keselamatan
pasien (IKP): KTD/ KNC/ KTC/
KPC, Sentinel
5. Orang pertama  Pilih salah satu pelapor yang paling
yang pertama melaporkan terjadinya
melaporkan insiden misal: petugas/ keluarga
insiden pasien, dll
6. Insiden terjadi  Pilih salah satu: pasien rawat inap/
pada pasien/ lain-lain

17
Pasien
7. Insiden  Pilih salah satu : pasien rawat inap/

menyangkut Pasien rawat jalan/ pasien IGD/ lain-
pasien lain
8. Tempat insiden  Diisi tempat kejadian
9. Insiden terjadi  Pasien dirawat oleh spesialis (pilih
pada pasien salah satu)
Bila kasus penyakit/ spesialisasi
lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden. Misal: pasien
dengan gastritis kronis dirawat oleh
Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
dikonsulkan ke Dokter Spesialis
Bedah dengan suspect Appendicitis.
Saat appendictomy terjadi insiden,
tertinggal kassa, maka penanggung
jawab kasus adalah: Dokter spesialis
Bedah. Bila dirawat oleh dokter
umum: isi lain-lain: umum
10. Unit  Unit/ departemen terkait yang
departemen menjadi penyebab terjadinya
terkait yang insiden, misalnya: instalasi bedah,
menyebabkan IGD, dll
insiden
11. Akibat insiden  Pilih salah satu: kematian/ cedera
terhadap pasien Irreversibel/ cedera reversibel/
cedera ringan/ tidak ada cedera
12. Tindakan yang  Ceritakan penanganan/ tindakan yan
dilakukan saat itu dilakukan agar insiden yang
segera setalah sama tidak terulang lagi
insiden
13. Tindakan  Pilih salah satu:
dilakukan oleh Bila dilakukan tim: sebutkan timnya
terdiri dari siapa saja : dokter,
perawat
Bila dilakukan petugas lain:
sebutkan misal analis, asisten

18
Pasien
apoteker, radiografer, bidan.

14. Apakah  Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi
kejadian yang pertanyaan dibawahnya yaitu:
sama pernah  Waktu kejadian: isi dalam bulan/
terjadi di Unit Tahun
Kerja Lain?  Tindakan yang telah dilakukan pada
unit kereja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama.
Jelaskan.
Pembuat  Paraf dan tanggal lapor

laporan
Penerima  Paraf dan tanggal terima
laporan
Grading resiko  Dicentang Biru/ Hijau/ Kuning/
kejadian (diisi Merah.
oleh atasan
pelapor)
3. TIPE INSIDEN
NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1 Administrasi a. Proses 1) Serah terima
klinik 2) Perjanjian
3) Daftar tunggu/ antrian
4) Rujukan atau konsultasi
5) Admisi
6) Keluar/ pulang dari ranap/
RS
7) Pindah perawatan (transfer
of care)
8) Identifikasi pasien
9) Consent
10) Pembagian tugas
11) Respon terhadap
kegawatdaruratan
b. Masalah 1) Tidak performance ketika

19
Pasien
dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/ inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/ pelayanan
2 Proses/ Prosedur a. Proses 1) Skrening/ pencegahan/
klinik medical chek up
2) Diagnosis/ assessment
3) Prosedur/ pengobatan/
intervensi
4) General care/ management
5) Test/ investigasi
6) Specimen/ hasil
7) Belum dipulangkan
(detention/restrain)
b. Masalah 1) Tidak performance ketika
dibutuhkan/ indikasi
2) Tidak lengkap/ inadekuat
3) Tidak tersedia
4) Salah pasien
5) Salah proses/ pengobatan/
prosedur
6) Salah bagian tubuh/ sisi
3 Dokumentasi a. Dokumen 1) Order/ permintaan
yang terkait 2) Chart/ rekam medis/
assessmen/ konsultasi
3) Chek list
4) Form/ sertifikat
5) Instruksi/ informasi/
kebijakan/ SOP/ Guidline
6) Label/ stiker/ identifikasi
bands/ kartu
7) Surat/ E-mail/ rekaman
komunikasi
8) Laporan/ hasil/ images
b. Masalah 1) Dokumen hilang/ tidak

20
Pasien
tersedia
2) Terlambat mengakses
dokumen
3) Salah dokumen/ salah orang
4) Tidak jelas/
membingungkan/
illegible/informasi dalam
dokumen tidak lengkap
4 Infeksi a. Tipe 1) Bakteri
nosokomial organisme 2) Virus
(hospital 3) Jamur
associated 4) Parasit
infection) 5) Protozoa
6) Rickettsia
7) Prion (partikel protein yang
infeksius)
8) Organisme tidak
teridentifikasi
b. Tipe/ bagian 1) Bloodstream
infeksi 2) Bagian yang dioperasi
3) Abses
4) Pneumonia
5) Kanul IV
6) Protesis infeksi
7) Drain/ tube urin
8) Jaringan lunak
5 Medical/ cairan a. Medikasi/ 1) Daftar medikasi
infuse cairan infuse 2) Daftar cairan infus
yang terkait
b. Proses 1) Peresepan
penggunaan 2) Persiapan/ dispensing
medikasi/ 3) Pemaketan
cairan infuse 4) Pengantaran
5) Pemberian
6) Supply/ pesan
7) Penyimpanan

21
Pasien
8) Monitoring
c. Masalah 1) Salah pasien
2) Salah obat
3) Salah dosis/ kekuatan/
frekuensi
4) Salah formulasi/ presestasi
5) Salah rute pemberian
6) Salah jumlah/ kuantitas
7) Salah dispensing label/
instruksi
8) Kontraindikasi
9) Salah penyimpanan
10) Omunited medicine or dose
11) Obat kadaluarsa
12) Adverse drug reaction
(reaksi efek samping obat)
6 Tranfusi darah/ a. Tranfusi 1) Produk selular
produk darah darah/ 2) Factor pembekuan
produk (clothing)
darah terkait 3) Albumin/ plasma protein
4) Imunoglobin
b. Proses 1) Test pre tranfusi
tranfusi 2) Peresepan
darah/ 3) Persiapan/ dispensing
produk 4) Pengantaran
darah terkait 5) Pemberian
6) Penyimpanan
7) Monitoring
8) Presentasi/ pemaketan
9) Supply/ pesan
2) Salah darah/ produk darah
3) Salah dosis/ frekuensi
4) Salah jumlah
5) Salah label dispensing/
instruksi

22
Pasien
6) Kontraindikasi
8) Obat atau dosis yang
diabaikan
9) Darah kadaluarsa
10) Efek samping (adverse
effect)
7 Nutrisi a. Nutrisi yang 1) Diet umum
terkait 2) Diet khusus
b. Proses 1) Peresepan/ permintaan
nutrisi 2) Persiapan/ manufactur/
proses memasak
3) Supply/ order
4) Presentation
5) Dispensing/ alokasi
6) Pengantaran
7) Pemberian
8) penyimpanan
2) Salah diet
3) Salah jumlah
4) Salah frekuensi
5) Salah konsistensi
8 Oksigen/ gas a. Oksigen/ gas Daftar oksigen/ gas terkait
terkait
b. Proses 1) Label cylinder/ warna kode/
penggunaan index pin
oksigen/ gas 2) Peresepan
3) Pemberian
4) Pengantaran
5) Supply/ order
6) Penyimpanan
2) Salah gas
3) Salah rate/ flow/

23
Pasien
konsentrasi
4) Salah mode pengantaran
5) Kontraindikasi
7) Gagal pemberian
8) Kontaminasi
9 Alat medis/ alat a. Tipe alat Daftar alat medis/ alat
kesehatan/ medis/ alat kesehatan/ equipment property
equipment kesehatan/eq
property uipment
property
b. Masalah 1) Presentation/pemaketan
tidak baik
2) Ketidaktersediaan
3) Inapropiate for task
4) Tidak bersih/ tidak steril
5) Kegagalan/ malfungsi
6) Dislodgement/
miskoneksi/removal
7) User error
10 Perilaku a. Perilaku 1) Tidak koperatif
pasien 2) Tidak pantas/ sikap
bermusuhan/ kasar
3) Berrisiko/ sembrono/
berbahaya
4) Masalah dengan
penggunaan substansi/
abuse
5) Mengganggu
(harrassement)
6) Diskriminatif/
berprasangka
7) Berkeliaran, melarikan diri
8) Sengaja mencederai diri
b. Aggression/ 1) Agresi verbal
assault 2) Kekerasan fisik

24
Pasien
3) Kekerasan seksual
4) Kekerasan terhadap mayat
5) Ancaman nyawa
11 Jatuh a. Tipe jatuh 1) Tersandung
2) Slip
3) Kolaps
4) Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan 1) Velbed
saat jatuh 2) Tempat tidur
3) Kursi
4) Stretcher
5) Toilet
6) Peralatan terapi
7) Tangga
8) Dibawa/ dibantu oleh
orang lain
12 Kecelakaan a. Benturan 1) Kontak dengan benda/
tumpul binatang
2) Kontak dengan orang
3) Hancur, remuk
4) Gesekan kasar
b. Serangan 1) Cakaran, sayatan
tajam/ 2) Tusukan
tusukan 3) Gigitan, sengatan
4) Serangan tajam lainnya
c. Kejadian 1) Benturan akibat ledakan
mekanik lain bom
2) Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme 1) Panas yang berlebihan
panas 2) Dingan yang berlebihan
f. Ancaman 1) Ancaman mekanik
pada pernafasan
pernafasan 2) Tenggelam atau hampir
tenggelam

25
Pasien
3) Pembatasan oksigen-
kekurangan tempat
4) Confinement to oxygen-
deficient place
g. Paparan 1) Keracunan bahan kimia
bahan kimia atau substansi lain
atau 2) Bahan kimia korosif
substansi
lainnya
h. Mekanisme 1) Paparan listrik/ radiasi
spesifik 2) Paparan suara/ getaran
yang lain 3) Paparan tekanan udara
menyebakan 4) Paparan tekanan gravitasi
cedera rendah
i. Paparan
karena
dampak
cuaca,
bencana
alam
13 Infrastruktur/ a. Keterlibatan 1) Daftar struktur
bangunan/ benda struktur 2) Daftar bangunan
lain yang bangunan 3) Daftar furniture
terpasang tetap b. masalah 1) inadekuat
2) damaged/ faulty/ worn
14 Resource/ a. beban kerja
management manajemen
organisasi yang
berlebihan
b. ketersediaan
/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. sumber daya
manusia

26
Pasien
d. ketersediaan
/
keadekuatan
staf
e. organisasi/
tim
f. protocols/
kebijakan/
SOP/
guidline
g. ketersediaan
/ adequacy
15 Laboratorium/ a. pengambilan
patologi / pick up
b. transport
c. sorting
d. data entry
e. prosesing
f. verifikasi/
validasi
g. hasil
Contoh :
o insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur

tipe insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe Jatuh: slip/terpleset
Keterlibatan saat jatuh: toilet
o Insiden : tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
Tipe insiden : Laboratorium
Subtipe Insiden : Hasil
4. ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

a. Penyebab insiden dapat diketahui setalah melakukan investigasi dan
menganalisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun
investigasi komprehemsif (RCA)
b. Penyebab insiden terbagi dua yaitu:
1) Penyebab langsung (immediate/ direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/ dampak
terhadap pasien

27
Pasien
2) Akar masalah (root cause)

Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying
cause)
5. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.
Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor
kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
dipilih lebih dari satu.
a. Faktor kontributor eksternal/ diluar RS
KOMPONEN
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
b. Faktor kontributor organisasi & manajemen
KOMPONEN SUBKOMPONEN
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. d.Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM a. Ketersediaan

28
Pasien
b. Tingkat Pendidikan &

Keterampilan Staf yang berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training Pelatihan /
Refreshing
c. Faktor lingkungan kerja
KOMPONEN SUB KOMPONEN

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan
Fisik
c. Perpindahan Pasien antar
Ruangan
Peralatan / sarana / prasarana a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Maintenance Peralatan
d. Faktor Kontributor: tim

Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior
b. berkomunikasi Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung a. Kepemimpinan Efektif
Jawab b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden
e. Faktor kontributor: Petugas

29
Pasien
KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan &
Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban
kerja
beban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban
kerja =
Gangguan Fisik
f. Faktor kontributor : Tugas

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan &
Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil a. Test Tidak Dilakukan
test b. Ketidaksesuaian antara
interpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam a. Ketersediaan, penggunaan,
validasi alat medis reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu
dan
sesuai SOP
g. Faktor Kontributor: Pasien

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial

30
Pasien
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang
berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b.Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
h. Faktor kontributor komunikasi
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior

dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan
Pasien
d. Komunikasi antar Unit
Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi

adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi
ditemukan:
1) Penyebab langsung (Direct/ Proximate? Immediate Cause)

 Peralatan/ sarana/ prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
 Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2) Akar penyebab masalah (underlying root cause)
 Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan /
maintenance alat tidak ada
 Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3) Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :

31
Pasien
 Jangka pendek
 Jangka menengah
 Jangka panjang

32
Pasien
BAB IV
DOKUMENTASI
Sistem pelaporan insiden di Rumah Sakit merupakan awal proses analisis dan
inveistigasi insiden. Diharapkan pedoman pelaporan insiden ini dapat menjadi acuan bagi
Rumha Sakit Umum Mulia Hati Wonogiri untuk melaksanakan system pelaporan dan
analisis insiden di Rumah Sakit ini. Dengan meningkatnya jumlah pelaporan insiden akan
tergambar budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan mutu
pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
Hasil pelaporan insiden di laporkan oleh masing – masing unit melalui kepala Ruang
masing – masing instalasi kepada Tim Mutu sesuai dengan alur yang sudah ditetapkan.
Bentuk dokumentasinya yaitu :
1. Adanya laporan dari masing – masing unit kerja berupa laporan insiden disertai
dengan investigasi sederhana, algoritma dan rekap insiden dalam 2 minggu
2. Ada bentuk pelaporan dari Tim Mutu kepada Direktur dengan usulan – usulan yang
disampaikan kepada unit – unit terkait sebagai bentuk pembelajaran dari insiden yang
terjadi.

33
Pasien
DAFTAR PUSTAKA
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien, Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit
( KKPRS ). 2015. Jakarta

Lampiran 1
Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim Keselamatan Pasien di RS
FORMULIR LAPORAN INSIDEN

RUMAH SAKIT UMUM MULIA HATI
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ...........................................................................................
No RM : ......................................... Ruangan : ....................................
Umur * : 􀂅 0-1 bulan 􀂅 > 1 bulan – 1 tahun
􀂅 > 1 tahun – 5 tahun 􀂅 > 5 tahun – 15 tahun
􀂅 > 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
􀂅 > 65 tahun
Jenis kelamin : 􀂅 Laki-laki 􀂅 Perempuan
Penanggung biaya pasien :
􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta
􀂅 Pemerintah 􀂅 Perusahaan*
􀂅 BPJS 􀂅 Lain - Lain
Tanggal Masuk RS : ............................................ Jam .....................................
II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ..................................................................... Jam ..........................
2. Insiden : ..................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
..................................................................................................................
.................................................................................................................. ...................
...............................................................................................
4. Jenis Insiden* :
􀂅 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
􀂅 Kejadian Tidak Cedera / KTC
􀂅 Kejadian Tidak Diharpkan / KTD
􀂅 Kejadian Potensial Cedera / KPC
􀂅 Sentinel
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
􀂅 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
􀂅 Pasien
􀂅 Keluarga / Pendamping pasien
􀂅 Pengunjung
􀂅 Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
􀂅 Pasien
􀂅 Lain-lain ....................................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
􀂅 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien UGD
􀂅 Lain-lain ....................................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
􀂅 Lain-lain ..................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ..................................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
􀂅 Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
􀂅 Dokter
􀂅 Perawat
􀂅 Petugas
lainnya ..................................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
􀂅 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................................
..................................................................................................................
Pembuat Penerima
: ............................. : ................................
Laporan Laporan
Paraf : ............................... Paraf : ................................
Tgl. Lapor : ............................... Tgl. Terima : ................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
􀂇 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
Lampiran 2
LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU
Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
Rekomendasi : Penanggung jawab : Tanggal :
Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :
Kepala Ruang / Kepala Instalasi Unit Yang Menemukan :
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________
Kepala Ruang / Kepala Instalasi Unit Terkait :
Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi :

____________________
Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

____________________
Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK
Risiko : Tanggal :________________
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
LAPORAN KEJADIAN SENTINEL, KTD, KNC, KTC
DI RUANG ...........................................
BULAN ..................... TAHUN....................
A. JUMLAH INSIDEN
JUMLAH
NO JENIS INSIDEN INSIDEN YANG
DITEMUKAN
SENTINEL
1. a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan
penyakitnya. ( Contoh : Bunuh Diri kematian bayi atrem,
infeksi pasca operasi / emboli paru )
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit
pasien atau kondisi pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi
darah atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi
dikirim ke rumah bukan rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan
( berakibat kematian/kehilangan fungsi permanen),
pembunuhan disengaja atas pasien, staf, dokter mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung, vendor ketika berada
dilingkungan rumah sakit
KTD
2. a. Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan
diagnosis pasca operasi
e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
dan pemakaian anestesi
f. Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau
wabah penyakit menular
g. Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang rawat keluar
lingkungan RS yang tidak meninggal/cedera seirus (RS
Jiwa/RS Umum yang punya ruang perawatan jiwa)
KNC
3. a. Kesalahan pemberian obat oleh UDD / apotik
b. Kesalahan identitas pasien di resep
c. Tidak terpasang gelang identitas
KTC
4. a. Infus keblongan
b. Kesalahan pemberian / penempelan barcode identitas RM
B. USULAN DAN PERMASALAHAN

......................................................................................................................................
........................................................................
Wonogiri, ......................20...
Kepala Instalasi / Ruang
( .................................. )
NB :
Jika tidak menemukan insiden tersebut di ruangan tulis “ angka “0” ( Tidak
Ditemukan Insiden )“ di kolom jumlah insiden yang ditemukan

Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit harus mengembangkan pendekatan untuk

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

dr. Ngadiyono, MPH

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

Didalam pelaporan insiden, perlu diketahui hal-hal antara lain :

A. Keselamatan Pasien/ safety

C. Keselamatan pasien/ pasien safety

D. Keselamatan psien rumah sakit/ hospital pasien safety

RSU Mulia Hati Wonogiri

F. Insiden keselamatan pasien (IKP)/ patient safety incident

G. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/ adverse event

H. Kejadian nyaris cidera (KNC)/ Near Miss

RSU Mulia Hati Wonogiri

I. Kejadian Tidak Cidera (KTC)

J. Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

RSU Mulia Hati Wonogiri

K. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (internal)

L. Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Ekternal)

N. Analisis Akar masalah/ Root Cause Analysis (RCA)

RSU Mulia Hati Wonogiri

kejadian menggunakan pertanyaan “mengapa” yang diulang hingga menemukan

RSU Mulia Hati Wonogiri

A. ALUR PELAPORAN INSIDEN

RSU Mulia Hati Wonogiri

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko

RSU Mulia Hati Wonogiri

B. ALUR PELAPORAN INSIDEN KE KOMITE NASIONAL KESELAMATAN

C. ANALISIS MATRIKS GRADING RESIKO

RSU Mulia Hati Wonogiri

Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity

Penilaian Probabilitas/ Frekuensi

RSU Mulia Hati Wonogiri

Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel

Cara menghitung skor resiko:

Untuk menentukan skor resiko digunakan matriks grading resiko (table 3) :

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

WARNA BANDS: HASIL PERTEMUAN ANTARA

Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun

Scoring resiko : 5x3 = 15

Warna bands : Merah (ekstrim)

RSU Mulia Hati Wonogiri

D. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSU Mulia Hati Wonogiri

2. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Internal

1. Tanggal dan  Diisi tanggal dan waktu saat insiden

2. Insiden  Diisi insiden misal : pasien jatuh,

RSU Mulia Hati Wonogiri

7. Insiden  Pilih salah satu : pasien rawat inap/

RSU Mulia Hati Wonogiri

apoteker, radiografer, bidan.

Pembuat  Paraf dan tanggal lapor

NO TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri

RSU Mulia Hati Wonogiri