PENDATAAN ULANG PESERTA DIDIK

SEKOLAH DASAR NEGERI 011 SEKUPANG

Tahun Pelajaran : 2020 – 2021

A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap ( Sesuai Akte ) : Fandi Ahmad
2. NIK ( Sesuai Akte / KK ) : 2171090508110001
3. Jenis Kelamin : Laki - laki
4. Tempat / Tanggal Lahir : Batam, 05 Agustus 2011
5. Agama : Islam
6. Alamat : Taman Sari Hijau Blok D4 No. 23
7. RT / RW : 05 / 03
8. Kelurahan : Tiban Baru
9. Kecamatan : Sekupang
10. Kode Pos : 29426
11. Tempat Tinggal Siswa : Bersama orang tua
12. Mode Transportasi : Jalan kaki / Sepeda Motor
13. Penerima KPS/PKH/KIP :
14. No. KPS/KKS/PKH/KIP :
B. DATA AYAH KANDUNG
15. Nama Ayah Kandung : Zaharuddin
16. Pendidikan : SMP
17. Pekerjaan : * Tidak bekerja / PNS / TNI / POLRI / Kary. Swasta /
Pedagang / Wiraswasta / Wirausaha / Pensiun /
Nelayan / Petani / Peternak / Buruh / Lain - lain
18. Penghasilan Bulanan : Rp. 3.000.000,-
19. Nomor HP : 081277796742
C. DATA IBU KANDUNG
20. Nama Ibu Kandung : Eka Yasmianum Damayanti
21. Pendidikan : SMU
22. Pekerjaan : * Tidak bekerja / PNS / TNI / POLRI / Kary. Swasta /
Pedagang / Wiraswasta / Wirausaha / Pensiun /
Nelayan / Petani / Peternak / Buruh / Lain - lain
23. Penghasilan Bulanan : Rp. 3.000.000,-
24. Nomor HP : 081275308540
D. DATA WALI
25. Nama Wali Siswa : -
26. Pendidikan : -
27. Pekerjaan : * Tidak bekerja / PNS / TNI / POLRI / Kary. Swasta /
Pedagang / Wiraswasta / Wirausaha / Pensiun /
Nelayan / Petani / Peternak / Buruh / Lain - lain
28. Penghasilan Bulanan : -
29. Nomor HP : -

E. DATA PRIODIK
30. Tinggi Badan : 132 cm
31. Berat Badan : 35 kg
32. Umur : 8 Tahun
33. Jumlah Saudara Kandung : - ( Jumlah kakak ditambah jumlah adek,
tidak termasuk siswa yang bersangkutan )
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
~ Nomor HP dan penghasilan wajib diisi Batam, 15 Juli 2020
( Diutamakan No. HP yang menggunakan Whatsapp )

Orang tua / Wali murid