KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas
anugerah dan rahmatnya maka Pedoman Manajemen Resiko Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa dapat terselesaikan dengan baik. Pedoman ini diperlukan
agar pegawai Rumah Sakit memahami cara mengidentifikasi jenis risiko
yang bisa terjadi, mampu menganalisa risiko, menilai risiko, mengevaluasi
risiko serta mampu mengendalikan risiko, untuk meningkatkan
keselamatan dan kesehatan kerja karyawan serta melindungi kesehatan
dan keselamatan kerja pengunjung, pengantar orang sakit dan pasien.
Dalam kesempatan ini, kami menyampaikan terimakasih kepada Direktur RSUD
Bajawa dan semua pihak yang terlibat dalam penyusunan pedoman ini yang
dengan tulus ikhlas membimbing dan memotivasi tim, sehingga dapat
menyelesaikan Pedoman kesehatan dan keselamatan kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa.
Diharapkan pedoman ini dapat membuat terciptanya keselamatan dan
kesehatan kerja karyawan serta melindungi kesehatan dan keselamatan
kerja pengunjung, pengantar orang sakit dan pasien.
 SAMBUTAN

DIREKTUR RSUD BAJAWA

Salam sejahtera;
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan
kesehatan yang menyelenggarakan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat
darurat.
Pedoman manajemen resiko Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa menerapkan prinsip keselamatan
pasien berkewajiban untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan seluruh resiko strategis dan
operasional yang penting, hal ini mencakup
seluruh area baik manajerial maupun fungsional.
Menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan
suportif bagi pasien, keluarganya, staf dan
pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas
fisik, medis, peralatan lainnya, dan sumber daya
manusianya harus dikelola secara efektif.

Harapan kami dengan adanya pedoman Manajemen risiko ini, agar pegawai
Rumah Sakit memahami cara mengidentifikasi jenis risiko yang bisa terjadi,
mampu menganalisa risiko, menilai risiko, mengevaluasi risiko serta
mampu mengendalikan risiko untuk meningkatkan keselamatan dan
kesehatan kerja karyawan serta melindungi kesehatan dan keselamatan
kerja pengunjung, pengantar orang sakit dan pasien.
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR .......................................................................... i
SAMBUTAN ..................................................................................... iI
DAFTAR ISI ..................................................................................... iii
PERATURAN DIREKTUR ................................................................. iv
BAB I Pendahuluan ........................................................................ 1
A. Latar Belakang ...................................................................... 1
B. Tujuan................................................................................... 2
BAB II RUANG LINGKUP ................................................................. 3
A. Keselamatan dan Keamanan .................................................. 3
B. Bahan Berbahaya .................................................................. 8
C. Manajemen Emergency .......................................................... 14
D. Pengamanan Kebakaran ........................................................ 16
E. Peralatan Medis ..................................................................... 19
F. Sistem Utilitas ....................................................................... 21
G. Progam Pendidikan ................................................................ 25
BAB III TATA LAKSANA ................................................................... 26
A. IDENTIFIKASI AREA RISIKO .................................................. 26
B. ANALISA RISIKO .................................................................... 28
C. EVALUASI RISIKO ................................................................. 29
D. KELOLA RISIKO .................................................................... 30
BAB IV PELAPORAN ....................................................................... 32
BAB V DOKUMENTASI.................................................................... 33
BAB VI PENUTUP............................................................................ 34
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................... 35
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien
berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh resiko
strategis dan operasional yang penting, hal ini mencakup seluruh area baik
manajerial maupun fungsional.
Rumah sakit Umum Daerah Bajawa merupakan organisasi pelayanan
yang menerapkan prinsip keselamaan pasien sehingga berperan
menyediakan fasilitas yang aman, fungsional dan suportif bagi pasien,
keluarganya, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas
fisik, medis, peralatan lainnya, dan sumber daya manusianya harus
dikelola secara efektif. Secara khusus manajemen harus berusaha untuk :
1. Mengurangi dan mengendalikan bahaya dan resiko
2. Mencegah kecelakaan dan cedera
3. Memelihara kondisi yang aman
Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan, dan
pengawasan multidisiplin sebagai berikut :
1. Pemimpin merencanakan ruang, peralatan, dan sumber daya yang
dibutuhkan sedemikian rupa sehingga dapat mendukung pelayanan
klinis yang disediakan secara aman dan efektif
2. Semua staf diberi penyuluhan mengenai fasilitas, bagaimana cara
mengurangi risiko dan bagaimana cara untuk memantau dan
melaporkan situasi-situasi yang berisiko.
3. Suatu Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem-sistem
penting dan mengidentifikasi perbaikan-perbaikan yang diperlukan.
Bila sesuai, untuk fasilitas dan kegiatan-kegiatan rumah sakit disusunlah
rencana tertulis yang meliputi enam bidang :
1. Keselamatan dan Keamanan
 Keselamatan
Sejauh mana bangunan, wilayah dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf atau pengunjung.
 Keamanan

1 page
 Perlindungan dari kerugian, kerusakan, gangguan, atau akses
atau penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
2. Bahan Berbahaya dan Beracun
Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan
lainnya dikendalikan dan limbah berbahaya ditangani secara aman.
3. Manajemen Emergensi
Respons terhadap epidemi, bencana dan keadaan darurat
direncanakan dan dijalankan secara efektif.
4. Pengamanan Kebakaran
Properti dan para penghuni rumah sakit dilindungi dari bahaya
kebakaran dan asap.
5. Peralatan Medis.
Peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan dengan cara sedemikian
rupa agar mengurangi risiko
6. Sistem Utilitas.
Listrik, air dan system utilitas lainnya dipelihara sehingga risiko
kegagalan dalam kegiatan kerja dapat diminimalkan
B. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meminimalisasi dan meniadakan risiko yang ditimbulkan oleh berbagai
potensi bahaya yang ada Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
2. Tujuan Khusus
a. Mengurangi risiko kegagalan fasilitas yang ada di rumah sakit
b. Mengawasi dan memonitor risiko terkait fasilitas dan lingkungan di
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
c. Meningkatkan keamanan dan keselamatan fungsi fasilitas yang ada
di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa bagi karyawan, pasien dan
pengunjung.
d. Tersedianya fasilitas Rumah Sakit yang aman dan siap pakai

2 page
 BAB II
RUANG LINGKUP
A. Keselamatan dan Keamanan
1.Tujuan
Tujuan Program keselamatan dan keamanan Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa adalah:
a. Meminimalkan risiko dan bahaya yang dapat terjadi dalam
lingkungan fisik rumah sakit.
b. Mengelola aktifitas staf untuk mengurangi cedera pekerjaan dan
lingkungan
2.Ruang Lingkup
Ruang lingkup program keselamatan dan keamanan Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa adalah:
a. Pencegahan terjadinya pencurian dan pemaksaan mengambil
barang milik masyarakat rumah sakit
b. Pencegahan kekerasan oleh petugas maupun pasien lain dan
pengunjung di rumah sakit
c. Pencegahan bahaya yang diakibatkan oleh adanya bangunan baru
ataupun renovasi gedung
d. Pencegahan bahaya cedera, keselamatan nyawa, maupun
pencurian yang disebabkan oleh keterbatasan fisik bangunan
rumah sakit.
e. Keselamatan dan keamanan lingkungan rumah sakit dan
termasuk parkir
f. Pencegahan cedera karena jarum atau benda tajam.
g. Pencegahan paparan radiasi pada petugas radiologi.
h. Pencegahan terjadinya penculikan bayi.
i. Mencegah terjadinya pasien minggat/ hilang dari rumah sakit.
Keselamatan dan keamanan rumah sakit ini meliputi semua area rumah
sakit yaitu semua lingkungan pelayanan, lingkungan di luar area
pelayanan dan area bisnis yang ada dalam rumah sakit yang meliputi
keselamatan dan keamanan pasien, keluarganya, pengunjung dan
karyawan rumah sakit :
1) Pencegahan pencurian dan pemaksaan mengambil barang milik
masyarakat rumah sakit.
3 page
 Rumah sakit mengupayakan sebuah sistem pengamanan sehingga
masyarakat rumah sakit terhindar dari kecurian maupun pengambilan
secara paksa miliknya. Seluruhnya tamu rumah sakit diidentifikasi,
pengunjung dibatasi jumlahnya dan keluarga pasien yang menunggu/
menginap di rumah sakit diidentifikasi, pasien dan keluarga diinfokan
untuk tidak membawa barang berharga dan uang yang berlebihan,
pemasangan kamera untuk mengindentifikasi kejadian yang
mengancam keselamatan dan keamanan.
2) Pencegahan kekerasan oleh petugas maupun pasien lain dan
pengunjung di rumah sakit.
Pasien, keluarganya, dan karyawan dilindungi oleh rumah sakit dari
bahaya akan kekerasan fisik maupun mental baik oleh pengunjung
maupun karyawan rumah sakit sendiri. Disediakan sebuah sistem bila
petugas, pasien/ maupun keluarga mengindetifikasi kemungkinan
terjadinya kekerasan mental m aupun fisik.
3) Pencegahan bahaya yang diakibatkan oleh adanya bangunan baru
ataupun renovasi gedung.
Pasien dan masyarakat rumah sakit lainnya terhindar dari bahaya
karena polusi debu, jatuhan bahan bangunan maupun bahaya lain
yang diakibatkan oleh adanya penambahan bangunan di dalam rumah
sakit. Oleh karena itu untuk setiap proses renovasi bangunan gedung
baru dan proses pemusnahan, area bangunan tersebut dilindungi
dengan menggunakan sekat triplek, dan ditulisi informasi larangan
masuk, kecuali yang berkepentingan
4) Pencegahan bahaya cedera, keselamatan nyawa, maupun pencurian
yang disebabkan oleh keterbatasan fisik bangunan rumah sakit (pintu
kamar mandi, lantai licin, fasilitas penanganan kebakaran,
pengamanan tempat tidur, kamera di unit risiko gangguan keamanan).
Rumah sakit menyiapkan fasilitas yang mengupayakan keselamatan
dan keamanan pasien/ keluarga dan masyarakat rumah sakit lain dari
cedera, jatuh, pencurian, ancaman nyawa dengan melengkapi fasilitas
sesuai kebutuhan, pengamanan tempat tidur untuk mencegah pasien
jatuh, pemasangan smoke detector di gedung berisiko, penandaan
lantai licin dan lantai beda level untuk mencegah pasien jatuh, dan
fasilitas lain yang dibutuhkan
4 page
 5) Keselamatan dan keamanan lingkungan rumah sakit dan hospital
ground (penataan selokan/ got/ kabel/ pipa/ penempatan tabung gas,
fasilitas bermain anak, pagar, taman, trotoar dan pembatas jalan,
pengaturan parkir).
a) Area outdoor rumah sakit selalu menampilkan situasi yang aman
dari segi fisik lingkungannya seperti semua saluran pembuangan
tertutup dan tidak bau.
b) Pembatasan jalan maupun trotoar tersedia aman tanpa lubang
maupun pecahan beton.
c) Pagar taman tidak ada sesuatu yang tajam.
d) Selang atau kabel yang melintang/ terpasang dengan pembungkus
sehingga tidak mengancam keselamatan
e) Penempatan tabung gas ditempatkan pada area yang aman dari
api, dengan penempatan yang diatur sedemikian rupa untuk
mencegah jatuhnya tabung, serta akses masuk dibatasi.
f) Keamanan dinding, lantai, plafon dan atap bangunan, tidak
adanya lubang, perembesan air maupun kerusakan fisik
bangunan lain, yang dapat berisiko menyebabkan gangguan
keselamatan.
g) Pengaturan parkir dan lalu lintas diatur untuk menjaga alur lalu
lintas berjalan dengan aman tanpa mengganggu pejalan kaki yang
ada di sekitarnya.
h) Akses keluar masuk rumah sakit diatur, untuk mencegah
gangguan keselamatan pada masyarakat dan fasilitas rumah sakit.
Akses keluar masuk ke dalam rumah sakit pintu masuk berada di
depan UGD, Poliklinik,dan pintu gerbang belakang berada di
ruang IPSRS menuju ruang Jenazah sebagai pintu keluar untuk
ambulance Jenazah.
i) Pengaturan waktu berkunjung waktu berkunjung ke pasien diatur
2 kali dalam sehari yaitu jam 10.00-11.00 dan jam 16.00-17.00
j) Identitas pegawai, seragam pegawai dan tamu.
Untuk mencegah terjadinya masalah keamanan pada masyarakat
rumah sakit maka semua petugas menggunakan label Identitas
dan pakaian seragam sesuai ketentuan rumah sakit pada setiap
periode tugasnya baik pagi, siang, maupun malam. Untuk tamu
5 page
 rumah sakit diberikan identitas tamu yang dikelola oleh petugas
security.
6) Pencegahan cedera karena jarum/ benda tajam.
Jarum/ benda tajam ditempatkan pada tempat khusus sehingga tidak
mencederai staf maupun pasien dan pengunjung. Apabila seseorang
terkena jarum, maka yang bersangkutan akan ditangani sesuai
prosedur yang berlaku. (SOP penanganan tertusuk jarum/ benda
tajam).
7) Pencegahan paparan radiasi pada petugas Radiologi
a) Petugas radiologi merupakan salah satu staf yang akan terkena
dampak paparan radiasi, oleh karena itu apron yang digunakan
dilakukan perawatan dan uji secara berkala untuk memastikan
apron masih tetap aman digunakan. Perawatan terhadap apron
dilakukan setiap hari setelah digunakan oleh petugas radiologi,
sedangkan uji terhadap efektifitas apron dilakukan oleh petugas
PPR setiap 1 tahun sekali.
b) Setiap petugas di ruangan radiologi menggunakan badge radiasi
yang di uji setiap 1 tahun sekali oleh petugas PPR untuk
memastikan keefektifan badge tersebut
8) Pencegahan terjadinya penculikan bayi.
Untuk mencegah terjadinya penculikan bayi maka semua orang yang
masuk ke ruangan bayi dipantau oleh petugas ruangan, keluarga
pasien memiliki ID berupa gelang tunggu warna Putih dengan lengkap
identitasnya. Pintu ruangan dikunci dan dipegang oleh petugas jaga
yang dioperkan setiap shif.
9) Pencegahan pasien minggat/ hilang dari rumah sakit.
Semua pasien diidentifikasi dengan menggunakan gelang pasien pada
tangannya, petugas security melakukan pengawasan apabila ada
seseorang dengan menggunakan gelang tersebut berada di luar
ruangan perawatan tanpa didampingi oleh petugas rumah sakit. Bila
petugas security menemukan individu seperti itu, maka petugas
melakukan identifikasi pada pasien tersebut dan melakukan kontak
dengan ruangan perawatan untuk koordinasi.
3.Koordinasi dan Wewenang

6 page
 4.Kabid penunjang bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan
pelaksanaan program keselamatan dan keamanan rumah sakit dengan
menyesuaikannya dengan peraturan dan UU yang berlaku, termasuk
mengkoordinasikan aktivitas yang dilakukan oleh tiap-tiap instalasi/
unit kerja lainnya dan staf serta Karyawan maupun rekanan yang
berkaitan dengan keselamatan lingkungan rumah sakit. memiliki
kewenangan untuk mengambil tindakan segera dalam situasi yang
mengancam hidup, kesehatan dan keamanan proferti rumah sakit.
Semua level pimpinan di rumah sakit dari Kepala ruangan sampai
kabid bertanggung jawab untuk memastikan bahwa area tempat
mereka bekerja semua aspek telah sesuai dengan kebijakan dan
prosedur keselamatan dan keamanan. Semua anggota dan karyawan
rumah sakit bertanggungjawab untuk melaksanakan kebijakan dan
prosedur keselamatan dan keamanan. Koordinator penanggung jawab,
bertemu setiap bulan dengan Tim K3RS yang merupakan tim
multidisiplin untuk memfasilitasi temuan dan dapat memberikan
masukan berkaitan dengan pelaksanaan program keselamatan dan
keamanan. Informasi dan data diidentifikasi dan dikompilasi yang
merupakan bagian dari kegiatan keselamatan dan keamanan rumah
sakit yang selanjutnya dipresentasikan dan diberikan masukan untuk
dilakukan review dan dibuatkan rekomendasi. Penanggung jawab
program membuat laporan triwulan.
5.Program Review dan Evaluasi
Koordinator program ini bertanggung jawab :
1) Menyusun Program inspeksi, setiap bulan melakukan infeksi
keseluruh gedung dan lingkungan rumah sakit berkaitan dengan
pelaksanaan program keselamatan dan keamanan di rumah sakit
2) Program inspeksi ini menjadi satu dengan program inspeksi
Penatalaksanaan Fasilitas dan Keselamatan rumah sakit.
3) Menyusun perencanaan dari hasil inspeksi dan melakukan updating
pada perencanaan setiap kali dilakukan inspeksi
4) Menyusun laporan hasil inspeksi, menyusun perencanaan dan
pencapaian dari perencanaan yang dibuat secara rutin setiap 3
bulan sekali.

7 page
 5) Managemen Keselamatan dan keamanan Rumah sakit ini di evaluasi
setiap 1 tahun sekali oleh koordinator program dan berkoordinasi
dengan Tim K3RS.
6.Program Pendidikan
1) Setiap pegawai baru diberikan informasi tentang penatalaksanaan
keselamatan dan keamanan di rumah sakit
2) Staf terkait diinformasikan sedikitnya 1 tahun sekali tentang
program penatalaksanaan keselamatan dan keamanan di rumah
sakit.

B. Bahan Berbahaya
1.Tujuan
Mengelola material yang diketahui memiliki potensi membahayakan
bagi manusia maupun lingkungan. Penatalaksanaan ini dilakukan
untuk meminimalkan risiko bahaya maupun cedera.Proses yang
dilaksanakan meliputi edukasi, informasi prosedur untuk penggunaan
yang aman, penyimpanan dan pembuangan serta pengelolaan bila
terpapar dengan jatuhan bahan berbahaya ini. Dan proses ini dibuat
juga untuk mengevaluasi risiko yang dapat mengancam hidup maupun
kesehatan pasien, pengunjung dan staf rumah sakit.
2.Ruang lingkup
Bahan berbahaya ini difokuskan pada risiko yang disebabkan oleh
bermacammacam bahan berbahaya yang ada yang terpapar bagi
lingkungan rumah sakit, pada pasien, pengunjung dan karyawan
rumah sakit, juga agar dapat dilaksanakan sesuai peraturan dan
kebijakan yang ada, ruang lingkupnya yaitu :
1) Menentukan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)yang
dipergunakan dan limbah yang dihasilkan di rumah sakit
2) Data bahan berbahayadan beracun yang ada diidentifikasi
dalam Material Safety Data Sheets (MSDS) atau dokumen
sejenis yang disediakan oleh supplier atau pabrik
3) Proses yang digunakan untuk memilih, transportasi,
penyimpanan, penggunaan dan pembuang B3 juga proses
untuk memilah, memisahkan,transportasi, penyimpanan,

8 page
 membungkus dan membuang limbahberbahaya yang ditulis
lengkap pada SOP.
4) Proses monitoring khusus dilakukan untuk mengelola gas,
asap, maupun radiasi berbahaya yang tidak dapat dideteksi oleh
manusia.
3.Identifikasi bahan berbahaya
Dalam upaya mengelola bahan berbahaya di Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa dilakukan identifikasi terhadap bahan berbahaya yang
digunakan oleh rumah sakit yaitu:
1) Inventarisasi B3. Jumlah B3
NO BAHAN BERBAHAYA

1 Alhokol

2 Klorin

3 Algrin

4 Formalin

5 Elpiji

6 O2

7 Asam Asetat

8 H20

9 Betadin

10 Asam Klorida

2) Distribusi B3 berdasarkan Ruangan/unit pelayanan/Instalasi :

NO AREA PEMAKAIAN JENIS B3
(Instalasi/ ruangan)
1 Instalasi Rawat Alkohol, algrin, betadine, klorin,
Jalan/ Poliklinik H2O2, liquid acrilic

2 Rawat inap Alkohol, algrin, klorin, betadine

3 Laboratorium Alkohol, Asam Asetat, Asam

Klorida, Asam Sulfat,
Methanol,reagen kimia
klinik,reagen hematologi, cat ziehl
nelsen, esoin widal,spiritus

4 Ruang operasi Alkohol, Nitrogen Dioksida

9 page
 5 Ruang jenasah Alkohol, algrin, betadine, klorin,
formalin

6 UGD Alkohol, algrin, betadine, klorin

7 Farmasi Formalin ,Klorin, alkoholH2O2,

1000pp povidon lododa

3) Inventarisasi Limbah Berbahaya

a) Limbah citotocic : ampul, vial, spuit, obat kadaluarsa,
dihancurkan ke incinerator dengan suhu 1200° C
b) Limbah Radioactive : tidak ada
c) Limbah farmasi: cairan/ bahan padat pengolahan obat/ bahan
medis dari instalasifarmasi
d) Limbah Infeksius dan benda tajam : cairan, bagian tubuh
pasien, bahan/ alat yangkontak dengan pasien. Benda tajam:
silet/ pisau, jarum, pecahan ampul, dll
e) Limbah kimia: seperti, cairan kimia buangan diunit radiologi
dan laboratorium
f) Limbah merkuri: jatuhan merkuri
4. Penatalaksanaan Bahan Berbahaya
1) Pengelolaan B3: Pengadaan-Penyimpanan di gudang-Distribusi
(transportasi)- Penyimpanan di unit pelayanan-Pemakaian B3 dan
alur pengelolaan limbah berbahaya
a) Pengadaan dilakukan berdasarkan kebutuhan akan B3 di
unitpelayanan sesuai dengan ketentuan RS
b) Penyimpanan di gudang :
 Bahan mudah terbakar seperti alcohol, ditempatkan pada
area yg jauh dari panas
 Bahan kimia ditempatkan di gudang medis di lemari B3
 Bahan-bahan berbahaya yang tidak memiliki resiko
terbakar ditempatkan di lemari penyimpanan biasa.
c) Distribusi (transportasi) :bahan berbahaya (radiologi dan lab)
diambil dari gudang rumah sakit untuk dibawa ke unit
pelayanan menggunakan troly- dengan kemasan asli dari
produsen

10 page
 d) Penyimpanan di unit pelayanan: ruang perawatan menyimpan
bahan yang dipakai sesuai dengan kebutuhan dalam 1
minggu, yang disimpan di lemari penyimpanan bahan
berbahaya di ruangan. Jumlah Bahan yang disimpan hanya
untuk memenuhi kebutuhan 1 minggu.
e) Penggunaan dan penanganan bila terkena B3 pada tubuh :
semua B3 digunakan sesuai dengan MSDS
Penatalaksanaan tumpahandengan peralatan dan prosedur
perlindungan yang sesuai :
 Tumpahan cairan tubuh pasien: Staf menggunakan APD
spilkit (apron, sepatu boot, masker, google, pelindung
kepala) menyesuaikan dengan SPO PPI
 Tumpahan mercuri dengan menggunakan spill kit mercuri:
sarung tangan, masker, gaun dan topi, spuit 10 cc.
 Tumpahan citotocic dengan menggunakan: sarung tangan ,
masker N95, gaun, topi, google, sepatu boot; cairan deterjen;
lap absorband
2) Pembuangan Limbah Berbahaya
a) Limbah citotocic : ampul ditempatkan pada tempat benda tajam,
vial, spuit ditempatkan pada kantong plastik kuning,
dihancurkan ke incinerator dengan suhu 1200°c
b) Limbah Radioactif : tidak ada
c) Limbah farmasi : dibuang ke saluran IPAL untuk limbah cair
dan ke incinerator untuk limbah padat yang dibungkus dengan
kantong plastik warna coklat
d) Limbah Infeksius dan benda tajam : dibungkus dengan kantong
plastik kuning dibuang ke incinerator, sedangkan benda tajam
dikumpulkan dalam box benda tajam dan langsung dihancukan
ke incenerator.
e) Limbah kimia : dibuang ke saluran IPAL, limbah kimia cair dari
ruangan radiologi ditampung dalam jirigen tertutup yang
selanjutnya dikirim ke pihak ke 3 terkait untuk
pemusnahannya.
f) Limbah merkuri: tidak boleh dibakar dan tidak boleh dibuang ke
landfill. Limbah ini dibungkus dengan kantong plastik warna
11 page
 ungu dikirim ke institusi yang bertanggung jawab untuk dikirim
ke pengolahan yang ditentukan Negara
3) Transportasi Pembuangan Limbah
Berkaitan dengan jalur transportasi rutin pembuangan limbah yang
sama dengan jalur lalu lintas staf, pengunjung dan juga alat/ bahan
bersih maka ditentukan jadwal untuk waktu pembuangan limbah
yang meminimalkan kontak dengan hal diatas yaitu sehari 2 kali,
pagi jam 07.00 – 08.00, sore dilakukan jam 15.00 – 16.00.
Limbah infeksius dari ruangan menular dibungkus double dengan
plastik berwarna kuning bila berasal dari ruangan infeksius pada
saat transport ke tempat pembuangan akhir di rumah sakit. Sampah
yang telah terkumpul max dg volume 2/3 dari plastik penampung
paling dan paling lama tersimpan selama 2 x 24 jam, diikat dan
dibawa ke penampungan akhir sampah di rumah sakit.
Untuk limbah cair dari CSSD, Gizi, Kamar operasi, Laboratorium,
dan unit pelayanan pasien masuk ke saluran IPAL Rumah sakit.
Untuk menjamin agar limbah cair medis yg dihasilkan Rumah sakit
aman bagi lingkungan maka dilakukan control melalui ikan yang
ditempatkan di bak control disamping juga dilaksanakan uji kualitas
air dilakukan 1(satu) bulan sekali.
4) Prosedur emergency terhadap tumpahan dan kebocoran
Tumpahan dan kebocoran dalam jumlah besar
membutuhkanpenanganan emergency (mengacu pada
penatalaksanaan kedaruratan/ bencana)
5) Pelabelan
NO KATEGORI WARNA LAMBANG KET
KONTAINER/
KANTONG
PLASTIK
1 Sangat Kuning Kantong plastik
infeksius Double
dari ruang
menular
2 Limbah Kuning Kantong plastik
infeksius, double
patologi
dan
anatomi

12 page
 5.Koordinasi dan Kewenangan
1) Direktur melalui Kabid Penunjang menerima laporan dari kasie
penunjang berkoordinasi dengan tim K3RS mengenai pelaksanaan
program pengendalian B3 dan limbah berbahaya, yang selanjutnya
memberikan dukungan untuk memfasilitasi kelanjutan program
dari segi pembiayaan maupun kebijakan.
2) Penunjang melakukan pengelolaan terhadap B3 dan limbah
berbahaya dengan berkoordinasi dengantim K3RS
3) Staf yang bertanggungjawab terhadap penggunaan B3 dan limbah
berbahaya inibertanggungjawab untuk menggunakan dan
pengelolanya dengan aman sesuai SOP
6.Program review dan evaluasi
1) Penunjang non medik (kesling ) menyusun program monitoring
terhadap pengelolaan B3 dan limbah berbahaya rumah sakit
2) Menyusun perencanaan dari hasil monitoring
3) Menyusun laporan perkembangan dari hasil monitoring dengan
analisis dan rekomendasi untuk peningkatan pengelolaan B3 dan
limbah yang aman bagi lingkungan dan staf serta pasien dan
pengunjung. Laporan yang dibuat secara rutin setiap 6 bulan sekali
kepada direktur atau laporan bulanan tiap bulan di laporkan tiap 3
bulan dan di buat laporan tahunan
4) Pengelolaaan B3 dan limbah berbahaya Rumah sakit ini dievaluasi
setiap 1 tahun sekali atau minimal setiap 6 bulan oleh bidang
(kepala bidang) dan berkoordinasi dengan tim K3RS
7.Program pendidikan
1) Setiap pegawai baru diberikan informasi tentang penatalaksanaan
B3 dan limbahberbahaya
2) Staf terkait diinformasikan sedikitnya 1 tahun sekali program
penatalaksanaan B3 dan limbah berbahaya dan melakukan review
terhadap penggunaan MSDS
3) Staf yang terlibat mendapatkan pelatihan untuk pengelolaan B3
dan limbah berbahaya

13 page
C. Manajemen Emergency
a. Tujuan
Memastikan kesiapan rumah sakit dan merespon secara efektif
kejadian bencana yang ada baikbencana internal maupun external.
b. Ruang Lingkup
1) Menentukan jenis bencana, kemungkinan terjadinya, konsekuensi
bahaya/ ancaman/ kejadian.
2) Menentukan peran rumah sakit dalam keadaan bencana tersebut.
3) Menentukan strategi komunikasi saat bencana terjadi.
4) Mengelola sumber daya baik yang dimiliki rumah sakit maupun
mengaktifkanbantuan external (sumber daya alternative).
5) Pengelolaan kegiatan klinik dan penyiapan ruangan perawatan
korban.
6) Mengidentifikasi peran dan tanggung jawab staf selama kejadian.
7) Mengalihkan penugasan staf yang tidak sesuai dengan
kompetensinya saat kejadian
c. Penatalaksanaan Manajemen Emergensi
Penatalaksanaan Manajemen Emergensi mengacu pada Pedoman
Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
1) Jenis dan kemungkinan terjadi bencana dan konsekuensinya

NO JENIS KEMUNGKINAN KONSEKUENSI

BENCANA TERJADI
INTERNAL
1 Ledakan Bisa terjadi, tapi Terjadinya kebakaran dan
tabung gas belum korban luka bakar sehingga
pernah ada perlu disiapkan ruangan
kejadian perawatan luka bakar dengan
jumlah yang
Memadai

2 Keracunanan Bisa terjadi, tapi Terjadinya gangguan pada

Makanan belum pernah pencernaan dan kekurangan
ada cairan sehingga dibutuhkan
terapi cairan
3 Kebakaran Bisa terjadi, tapi Dibutuhkan ruangan
belum pernah perawatan
ada luka bakar, persiapan
tindakan operasi untuk
kemungkinan kasus cedera

14 page
 4 Gempa bumi Bisa terjadi, tapi Disiapkan area yang lebih
belum pernah luasuntuk penanganan
ada korban dalam jumlah
banyak. Persiapan kamar
operasi untuk antisipasi
korban cedera
5 Ledakan Bom Bisa terjadi, tapi Luka bakar
belum pernah
ada
EKSTERNAL

1 Gempa bumi Pernah kejadian Disiapkan area yang lebih

luas
untuk penanganan korban
dalam jumlah banyak.
Persiapan kamar operasi
untuk antisipasi korban
cedera
2 Ledakan Bisa terjadi, tapi Terjadinya kebakaran dan
belum pernah korban luka bakar sehingga
ada perlu disiapkan ruangan
perawatan luka bakar dengan
jumlah yang memadai
3 Kecelakaan Pernah terjadi Ruangan perawatan
lalu emergency dan kamar operasi
lintas/musibah disiapkan
masal
4 Keracunan Pernah terjadi Terjadinya gangguan pada
makanan pencernaan dan kekurangan
cairan sehingga dibutuhkan
terapi cairan
5 Wabah Pernah terjadi Disiapkan ruangan perawat
penyakit khusus sesuai jenis wabah,
juga disiapkan ruangan
isolasi untukpenyakit
menular
6 Banjir Pernah terjadi Area perawatan dan kamar
operasi disiapkan

2) Ambulance tersedia sejumlah 2 buah, untuk membantu pelaksanaan

transportasi-evakuasi pasien dari area kejadian baik internal
maupun external rumah sakit ke unit yang dituju. Ambulance dan
fasilitas didalamnya dilakukan inspeksi setiap bulan, dan control
terhadap fungsi ambulance serta ketersediaan fasilitas dikontrol oleh
koordinator setiap hari.
d. Koordinasi dan Kewenangan

15 page
 Mengacu pada Pedoman Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit
Umum Daerah Bajawa
e. Program Review dan Evaluasi
1) Koordinator kebakaran pada tim K3RS dan Bidang pelayanan
medis melakukan pengujian/ simulasi terhadap disaster plan
setiap tahun baik untuk penanganan bencana internal maupun
external.
2) Ketika rumah sakit menghadapi bencana yang sebenarnya dan
dilakukan debriefing, maka hal ini merupakan salah satu bentuk
dari pengujian tahunan yang dilakukan.
f. Program Pendidikan
1) Pelatihan petugas ambulans untuk penanganan kegawatan seperti
BTLS direview setiap tahun
2) Pelatihan BTLS bagi supir ambulan direview setiap tahun
D. Pengamanan Kebakaran
1.Tujuan
Pencegahan terjadinya kebakaran di rumah sakit dan memastikan
penghuni rumah sakit selamat dan aman dari resiko adanya cedera
maupun kemungkinan kehilangan nyawa saat terjadinya kebakaran
2.Ruang Lingkup
a. Pencegahan risiko kebakaran
b. Pengaturan konstruksi bangunan untuk mencegah kebakaran
c. Akses keluar saat terjadi kebakaran
d. Sistem peringatan dini/ deteksi dini
e. Mekanisme pemadaman api
f. Evakuasi pasien
3.Penatalaksanaan Pengamanan Kebakaran
a. Pencegahan risiko kebakaran
1) Bahan yang mudah terbakar seperti tabung gas ditempatkan
pada area yang aman dari api/ panas, dengan penempatan
yang diatur sedemikian rupa dan teridentifikasi baik untuk
mencegah jatuhnya tabung, serta akses masuk dibatasi (pintu
masuk terkunci).
2) Pasien/ keluarga pasien dilarang untuk merokok di ruang
perawatan untuk mencegah terjadinya kebakaran yang
16 page
 disebabkan adanya api dan adanya gas yang ada di ruang
perawatan (gas O2)
3) Larangan merokok di areal rumah sakit. Kebijakan larangan
merokok di seluruh area rumah sakit kepada staf, pasien/
keluarganya dan pengunjung, dan di tiap akses masuk ke
rumah sakit dipasang poster larangan merokok sebagai
informasi pada staf, pasien dan pengunjung rumah sakit.
b. Pengaturan konstruksi bangunan untuk mencegah kebakaran
Bahan bangunan yang digunakan pada proyek pembangunan di
rumah sakit menggunakan bahan yang dominan tidak
menyebabkan kebakaran seperti penggunaan bahan dinding dari
kayu tidak dianjurkan. Bangunan tambahan untuk unit bisnis di
dalam lingkungan rumah sakit merupakan bangunan permanen
yang tidak terbuat dari papan/ triplek Akses keluar saat terjadi
kebakaran
c. Akses keluar dan area berkumpul saat kebakaran
a) Seluruh pintu keluar dari dalam unit pelayanan diberi tanda
‘EXIT’
b) Semua area di sekitar pintu keluar merupakan area bebas
yang tidak dihalangi oleh tumpukan barang maupun terhalang
meubel dan fasilitas lain.
c) Tanda-tanda menuju area berkumpul terpasang pada area
strategis yang menuju kearah area berkumpul dan dapat
dilihat dari semua area keluar dari tiap unit pelayanan
maupun perkantoran
d) Area berkumpul di Area berada di parkir UGD dan parkir area
d. Sistem peringatan dini/ deteksi dini
Sistem deteksi dini dilakukan dengan pemasangan smoke
detectorpada bangunan. Namun semua gedung belum memiliki
smoke detector dan akan dilakukan patroli kebakaran oleh petugas
keamanan rumah sakit setiap harinya dengan berkeliling rumah
sakit untuk mengidentifikasi risiko kebakaran.
e. Mekanisme pemadaman api
a) APAR di pasang di seluruh gedung perawatan pada arah pintu
keluar, atau ditempatkan sesuai kebutuhan dan dipasang
17 page
 berjarak minimal 125 cm dari atas lantai sehingga
memudahkan untuk dijangkau
b) Prosedur pemadaman api (SOP). Bila ada asap/kebakaran,
petugas yang pertama kali menemukannya menghubungi pusat
pengendali informasi emergenci di pesawat 109, secara pararel
petugas tersebut memberikan informasi ke rekan kerja ada
situasi kode merah, Petugas yang bertanggung jawab dalam
sistem kode merah mengambil peran masing-masing dengan
menggunakan identitas berupa helm sebagai berikut :
NO JENIS PERAN TINDAKAN YANG HELM
AKAN DILAKUKAN
1 Penanggung Melakukan proses MERAH
Jawab api memutus rantai api
dengan mengatur
aliran oksigen,
pemutusan panel
listrik dan mengatur
pergerakan APAR
2 Penanggung Melakukan tiase KUNING
Jawab pasien pasien sesuai kondisi
pasien, mengarahkan
pasien, pengunjung,
petugas di tmpat ke
jadian untuk menuju
titik kumpul melalui
jalur evakuasi
3 Penanggung Mengamanakan BIRU
Jawab dokumen penting,
Dokumen dan melaporkan ke bagian
pelapor emergensi (109) untuk
kejadian ke mengaktifkan Red
109 (pusat Code
emergency)

4 Penanggung Menyelamatkan PUTIH

Jawab fasilitas fasilitas medis,
Medis menyelamatkan aset
berharga RS

Untuk petugas ruangan terdekat membantu keruangan yang

ada kejadian sebelum tim pemadam kebakaran RS datang
ataupun bantuan luar datang maka dari itu setiap shif wajib di
beri tanda ♥ sebagai kesiapan membantu saat kejadian di
ruangan lain.

18 page
 4.Koordinasi dan Kewenangan
1) Kepala bagian penunjang bersama ketua K3RS bertanggung jawab
untuk mengkoordinir saat terjadinya kebakaran.
2) Melaporkan kegiatan inspeksi pencegahan terhadap risiko
kebakaran dan kesiapan alat/ fasilitas untuk menangani kebakaran
setiap 3 bulan.
3) Koordinator membuat dokumentasi dan laporan pengujian/
simulasi penanganankebakaran setiap 6 bulan aekali.
5.Program Review dan Evaluasi
1) Koordinator membuat program inspeksi ketersediaan dan kesiapan
alat deteksi dini dan fasilitas pemadaman api, yang dilakukan
setiap bulan yang dibuktikan dengan dokumentasi hasil inspeksi
2) Disusunnya program untuk memastikan penghuni rumah sakit
aman saat terjadinya kebakaran, program disusun dari hasil
inspeksi termasuk program pemeliharaan alat penanganan
kebakaran
3) Dilakukan pengujian/ simulasi prosedur penanganan kebakaran
setiap 6 bulan sekali yang diikuti oleh seluruh staf rumah sakit.
6.Program Pendidikan
1) Semua staf rumah sakit mendapatkan pelatihan pencegahan dan
penanganan kebakaran, dan direview setiap 6 bulan sekali
2) Semua staf mampu mendemonstrasikan cara penanggulangan
kebakaran
3) Semua pegawai baru mendapatkan pelatihan maupunorientasi
pencegahan dan penanganan kebakaran
E. Peralatan Medis
1.Tujuan
Untuk memastikan peralatan yang dipergunakan oleh pasien dalam
keadaan aman, selalu tersedia dan siap pakai, akurat, dan dapat
dijangkau
2.Ruang Lingkup
a. Inventarisir semua peralatan medis yang ada di:
1) Ruang perawatan pasien rawat inap dan rawat jalan
2) Kamar operasi
3) Laboratorium
19 page
 4) Radiologi
5) Ruangan perawatan
6) Ruangan rawat jalan
b. Pelaksanaan inspeksi dan pengujian fasilitas dan keselamatan di
rumah sakit
c. Pelaksanaan pemeliharaan fasilitas dan system utilitas rumah sakit
d. Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran
3.Penatalaksanaan Peralatan Medis
Penatalaksanaan peralatan medis di rumah sakit berkaitan dengan
kebijakan dan prosedurmulai dari pengadaan, inspeksi, dan
pemeliharaan.
1) Inventarisasi alat Medis (mengacu pada daftar inventaris alat medis
2) Rumah sakit melakukan inspeksi setiap bulan untuk mengetahui
perkembangan kondisi peralatan tersebut. Hasil inspeksi berupa
data yang akan digunakan untuk perencanaan perbaikan dan juga
perencanaan kebutuhan rumah sakit
3) Melakukan inspeksi dan pengujian untuk setiap alat baru
selanjutnya disesuaikan dengan aturan pabrik atau perencanaan
rumah sakit, yang dilengkapi dengan data hasil inspeksi dan
pengujian serta dibuatkan rekomendasinya
4) Dilakukan pemeliharaan terhadap peralatan tersebut sebagai
tindakan pencegahan terhadap peralatan tersebut dari kerusakan
ataupun masalah kecil yang berdampak pada ketidakamanan alat
saat digunakan pada pasien. Jadwal pemeliharaan selalu ditepati
oleh petugas. Semua bukti pemeliharaan alat tercatat dan di
buatkan rekomendasi untuk peralatan tersebut selalu aman dan
siap pakai. Untuk alat yang rusak namun tidak mungkin
diperbaiki, rumah sakit menarik alattersebut dari penggunaannya
untuk selanjutnya dilakukan suatu proses sesuai ketentuan yang
berlaku untuk pemusnahan maupun pengeluaran alat tersebut dari
rumah sakit.
4.Produk/ peralatan yang ditarik dari peredaran
Rumah sakit mengeluarkan suat edaran untuk informasi bila ada alat
yang ditarik oleh pabrik/ pemasok ke seluruh unit pelayanan pasien
dan informasi pemberhentian pemakaian pada alat tersebut.
20 page
 5.Koordinasi dan Kewenangan
1) Proses administrasi dan pengawasan dari pengelolaan peralatan
medis dibawah tanggung jawab Kepala Seksi Penunjang Medik yang
melakukan koordinasi kepada kepala bidang pelayanan medis.
2) Kasi penunjang medik membuat perancanaan kegiatan inspeksi,
pemeliharaan.
3) Kegiatan inspeksi dan pemeliharaan peralatan medis dibuktikan
dengan dokumentasi, dan dilaporkan hasil dan rekomendasinya
kepada kabid penunjang dan Direktur RS.
4) Hasil inspeksi dan pemeliharaan menjadi bahan untuk penyusunan
pengadaan peralatan medis rumah sakit.
6.Program Review dan Evaluasi
1) Kasi penujang medik menyusun rencana inspeksi yang selanjutnya
membuat dokumentasi hasil inspeksi dan menyusun laporan dengan
rekomendasinya
2) Anggota penunjang medik melakukan inspeksi regular setiap bulan
dan melakukan pengelolaan resiko untuk setiap alat yang ada
3) Dari hasil inspeksi, Kasi Jangmed menyusun rencana pemeliharaan
alat.
4) Membuat laporan hasil inspeksi dan pemeliharaan setiap 6 bulan
yang jugadigunakan sebagai bahan penyusunan kebutuhan
peralatan medis rumah sakit.
5) Evaluasi pendidikan dan ujian staf pengguna alat dikoordinasikan
oleh Kepalainstalasi kepada Ka Instaldik yang dilakukan setiap 2
tahun.
7.Program Pendidikan
1) Staf pengguna peralatan medis mendapatkan pelatihan untuk
mengoperasikan alat tersebut
2) Pendidikan kalibrasi
F. Sistem utilitas
1. Tujuan
Tujuan berikut ini untuk memastikan keselamatan fisik pasien,
pengunjung, dan staf, dan mencegah kehilangan kepemilikan,
gangguan kesehatan mapunKeselamatan mereka :

21 page
 1) Secara efektif mengelola risiko pada sistim utilitas
denganmenggunakan kemampuan terbaik rumah sakit.
2) Mengoptimalkan sumber-sumber dengan pengelolaan sistem
utilitas secara efisiendan pengelolaan lifecycle dari alat-alat
tersebut.
3) Meningkatkan kemampuan staf dengan pendidikan pelatihan
mengenai sistemutilitas yang efektif
4) Meningkatkan keselamatan pasien dengan menyiapkan
lingkungan rumahsakit yang aman.
2. Ruang Lingkup
1) Distribusi listrik dan emergency power ( Genzet)
2) Distribusi Air Bersih
3) Ventilasi dan Air Conditioner
4) Plumbing (system air kotor)
5) Gas medis
6) Sistem komunikasi (nurse call, komputer, telephone)
7) Medical Air compressor
8) Medical and surgical vacuum system
3. Inventarisasi sistem utilitas
NO SISTEM JENIS LOKASI AREA
UTILITAS ALAT SUPLAY
1 Listrik PLN Seluruh area RS Seluruh area
rumah sakit

Genzet IPSRS Seluruh RS

2 Air Sumber Pusatnya di Untuk seluruh

Mata Air sumber mata air rumah sakit

Bak Di dekat IPSRS

penampung dan loundry

3 Pendingin Ac Kamar Operasi Kamar operasi

4 Saluran Dari seluruh

air ruangan RS
Kotor disalurkan ke
Ipal kecuali
limbah radiologi
diserahkan ke
pihak ketiga
5 Gas Gudang Medis, Seluruh unit
seluruh ruangan
22 page
 Medis Rawat Inap, IGD, pelayanan
ICU, Kamar
bedah.

6 Komputer Komputer Seluruh area RS

7 Telephone Jenis Area Area

perkantoran dan Perkantoran
pelayanan dan pelayanan

4. Penatalaksanaan sistim utilitas

a. Air bersih tersedia setiap waktu (24 jam), yang dipastikan
ketersediaanya yang tersedia di rumah sakit. Kualitas air dipantau
setiap 6 bulan sekali disertai hasil yang didokumentasi untuk
memastikan keamanan air yang digunakan oleh rumah sakit.
Dilakukan uji terhadap kesiapan air alternative sebagai pengganti
sumber air regular sekali dalam setahun oleh petugas yang
bertanggung jawab. Akses Ground waterthank dilindungi dengan
trail terkunci untuk mencegah terjadinya bahaya yang
ditimbulkan oleh faktor kesengajaan, seperti di masukkan bahan
beracun.
b. Listrik tersedia setiap waktu, yang dipastikan ketersediaannya
baik melalui sumber listrik negara maupun sumber listrik
alternative yang disediakan rumah sakit (genzet). Seluruh genzet
yang ada di pastikan kesiapannya dengan melakukan uji sekali
dalam setahun.
c. Bila terjadi kegagalan pada sisitem utilitas, maka staf
bersangkutan di unit pelayanan segera melaporkan via telephone
ke 101 untuk dilakukan perbaikan maupun tindakan lain dalam
rangka meningkatkan proses pelayanan.
d. Area penyiapan makanan dilakukan pengujian untuk mencegah
adanya kemungkinan kontaminasi pada sistem utilitas (dari
sistem utilitas saluran airkotor)
e. Penempatan tabung gas ditempatkan pada area yang aman dari
api, dengan penempatan yang diatur sedemikian rupa dan
teridentifikasi baik untuk mencegahjatuhnya tabung dan
kebocoran, serta akses masuk dibatasi

23 page
 f. Jalur listrik dalam keadaan aman dibungkus sehingga
meminimalkan kemungkinan terkoyak
5. Identifikasi risiko – kedaruratan
Risiko yang mungkin terjadi bila adanya kegagalan pada sistim
utilitas yang ada, sehingga perlu dilakukan uji terhadap backup dari
setiap sistim yang ada, utamanya di area berisiko.
No Jenis kegagalan Area paling Alternatif Tindakan
sistem utilitas beresiko
1 Listrik kamar operasi Kalau gagal di OK : suplai
dan dari Genzet secara
ruang otomatis (10 detik)
perawatan
intensif
2 Air Seluruh area Hubungi PDAM untuk
mati/terkontaminasi pelayanan dan pengiriman Air
dari salah satu dapur
sumber

3 AC Kamar operasi Perbaikan/ ganti AC baru

4 Saluran air kotor Seluruh area Beri tekanan air tinggi

rumah untuk
Sakit melancarkan saluran

5 Gas Medis Kamar

Operasi,

6 Komputer Sesuai lokasi Manual

7 Telephone Sesuai lokasi

8 Medical air Kamar operasi Pakai yang portable

Compresor

6. Koordinasi dan Kewenangan

1) Ka. IPSRS sebagai koordinator bertanggung jawab sesuai
denganuraian tugasnya pada sistem utilitas rumah sakit
2) Koordinator menginformasikan ke unit pelayanan bila terjadinya
kegagalan pada suatu sistim utilitas serta melakukan upaya
alternative segera untuk berlangsungnya proses pelayanan

24 page
 3) Koordinator melakukan koordinasi dengan produsen/
pemasokuntuk proses pemeliharaan dan preventif pada system
utilitas rumah sakit.
4) Koordinator melakukan koodinasi dengan Kasi non medik untuk
proses inspeksidan pemeliharaan,serta membuat dokumentasi
prosesnya danlaporan serta rekomendasi kepada Karumkit.
7. Program Review dan Evaluasi
1) Koordinator dan tim melakukan inspeksi setiap bulan terhadap
sisitem utilitas yangada
2) Hasil kegiatan inspeksi dibuktikan dengan dokumentasi, yang
menjadi bahan untuk membuat program pemeliharaan maupun
pengembangan sisitem utilitas rumah sakit
3) Kegiatan proses pemeliharaan didokumentasi yang digunakan
untuk menyusunlaporan perkembangan sistem utilitas rumah
sakit setiap 6 bulan
4) Pengujian terhadap sistem utilitas, seperti back up listrik (genzet)
dan air setiap tahun. Pengujian terhadap sumber air untuk
memantau kualitas air, proses pengujian didokumetasikan untuk
memastikan perkembangan system tsb.
G. Program Pendidikan
Staf yang bertugas menangani system utilitas rumah sakit mendapatkan
pelatihansesuai penugasan

25 page
 BAB III
TATA LAKSANA

MANAGEMEN
RISK RESIKO
MANAJEMEN PROCESS

PERSIAPAN

IDENTIFIKASI BAHAYA

MONITOR & REVIEW

ANALISA RISIKO

Penilaian Risiko
AKIBAT KEMUNGKINAN

EVALUASI RISIKO

19
PENGENDALIAN RISIKO

A. IDENTIFIKASI AREA RISIKO.

Dalam upaya Manajemen Risiko fasilitas di Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa dilakukan identifikasi terhadap risiko terjadinya ancaman
Keselamatan dan Keamanan baik terhadaf staf, pasien maupun
pengunjung :
1. Identifikasi Area Risiko berdasarkan pada jenis risiko dan area risiko
NO JENIS RISIKO KESELAMATAN AREA RISIKO
dan
KEAMANAN di RUMAH SAKIT
1 Kedaruratan/ Bencana Ruang Rawat Inap, IGD,
a. Internal : Rawat Jalan, Laboratorium,
1) Ledakan tabung gas OK, Incenerator, Radiologi,
2) Keracunan gas IPAL, Dapur,Farmasi,
3) Keracunan Pergudangan, Seluruh
makanan perkantoran.
4) Kebakaran
5) Gempa bumi
6) Ledakan bom
b. Eksternal
1) Gempa bumi
2) Ledakan
3) KecelakaanLalu
lintas
26 page
 4) Keracunan
makanan
5) Kebakaran
6) Wabah penyakit
7) Banjir
2 Penculikan Bayi Ruangan Perinatal, VK,
melati, Poliklinik dan IGD,
3 Pencurian Poliklinik, IGD, Rawat Inap,
Pergudangan
4 Kekerasan Fisik Poliklinik, IGD, Rawat Inap
5 Cedera Fisik Semua tempat
6 Terpapar Radiasi Radiologi
7 Pasien hilang/ kabur Ruang rawat Inap
8 Tertusuk jarum/ benda tajam Poliklinik, IGD, ruang rawat
Inap, Laboratorium, OK,
petugas kebersihan sampah,
kesling
8 Kecelakaan: Semua ruangan
 Tersengat listrik
 Tertapar bahan B3
 Tertimpa benda jatuh
 Terpeleset
9 Asesmen dan terapi: Ruang perawatan,
 kesalahan identifikasi laboratorium
pasien
 reaksi tranfusi darah
 kesalahan pelabelan
tranfusi darah
10 Masalah administrasi dan Ruang perawatan, rawat
keuangan pasien: jalan,loket pembayaran.
 pengenaan tagihan yang
sama 2x
 kesalahan input data
tagihan
 perbedaan tarif dan
tagihan
 transaksi tidak terinput
11 Kejadian infeksi: Ruangan operasi, poli bedah,
 kontaminasi alat medis ruang perawatan
 infeksi luka operasi
 kesalahan pembuangan
limbah medis
 infeksi nasokomial
12 Rekam medik: Ruangan perawatan, rawat
 kegagalan memperoleh jalan, rekam medik, UGD
inform consent
 kesalahan pelabelan
rekam medik
 kebocoran informasi
27 page
 rekam medik
 ketidaklengkapan catatan
dalam rekam medik
 kehilangan dan kesalahan
penyimpanan rekam
medik
13 OBAT: Ruang perawatan, rawat
 penulisan resep yang jalan, farmasi, Ugd
tidak baik
 riwayat alergi obat yang
tidak teridentifikasi
 kesalahan dosis obat
 obat rusak/expired
 kesalahan identifikasi
pasien saat pemberian
obat
 kegagalan monitor efek
samping obat

2. Blok Pemantauan Gedung

NO BLOK AREA PJ
1 A POLIKLINIK, FARMASI, Kabid penunjang
LABORATORIUM, GIZI, bersama Karu IPSRS
LOUNDRY, FISIOTHERAPI
2 B IPSRS, GUDANG, R.Kabid penunjang
JENASAH bersama Karu IPSRS
3 C MELATI,OK,ANAK Kabid penunjang
bersama Karu IPSRS
4 D UGD, ICU, TATA USAHA, Kabid penunjang
LOKET PEMBAYARAN, bersama Karu IPSRS
LOKET PENDAFTARAN,
RUANG MITING
5 E PERINATAL, CEMARA,
MAWAR, ANGGREK

B. ANALISA RISIKO
Tabel Analisis risiko berdasarkan tingkat probabilitas
SKOR DESKRIPSI PELUANG/FREKUENSI
(TK
RISIKO)
1 Sangat jarang (rare) (dapat terjadi dalam > 5 sampai
30 tahun)
Jarang (uncommon) kemungkinan akan muncul
2 (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun)
Kadang-kadang (occasional), kemungkinan akan
3 muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2
tahun)

28 page
 Sering ( frequent), hampir sering muncul dalam waktu
4 relatif singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1
tahun)
Sangat sering/ tiap minggu/tiap bulan
5

Tabel analisis dampak

TK DESKRIPSI DAMPAK
RISIKO
1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan (luka lecet)

3 Moderat
 Dapat diatasi dengan P3K
 Cedera sedang, mis : luka robek
 Berkurangnyafungsi motorik /sensorik
/psikologis atau intelektual (reversibel.
Tdk berhubungan dng penyakit
 Setiap kasus yg meperpanjang
perawatan

4 Mayor  Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel),
tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik  Kematian yg tdk berhubungan dng

perjalanan penyakit

C. EVALUASI RISIKO
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan di evaluasi lebih
lanjut sesuai skor dan grading yang di dapat dari analisis
SKOR RISIKO = DAMPAK X PELUANG

PROBABILITAS TINGKAT MINOR MODERAT MAYOR KATATR

SIGNIFICANE 2 3 4 OSPIK
1 5
Sangat jarang( Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
> 5 sampai 30
tahun
Sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa kali
dalam 1 tahun)
Kadang-kadang Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1 sampai 2
29 page
 tahun)
Jarang (> 2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
sampai 5
tahun)
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat tinggi Ekstrim
(> 5 sampai 30
tahun)

D. KELOLA RISIKO
Setelah analisis dan evaluasi risiko selesai dilakukan, maka tahap
selanjutnya adalah pengelolaan risiko dengan target menghilangkan atau
menekan risiko hingga level terendah dan meminimalisir dampak atau
kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi
LEVEL TINDAKAN

Ekstrim Dilakukan RCA paling lama45 hari membutuhkan

(sangat tindakan segera, perhatian sampai ke direktur rs
tinggi)
High Dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dgn detail dan
(tinggi) perlu tindakan segera, serat membutuhkan tindakan
TOP manajemen
Moderat Dilakukan investigasi sederhana paling lanma 2 minggu
(sedang) Manajer atau pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya dan kelola risiko
Low Delakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
(rendah) diselesaikan dengan prosedur rutin

LEVEL BOBOT TOTAL PENILAIAN

Ekstrim 16-20
(sangat
tinggi)
High 11-15
(tinggi)
Moderat 6-10
(sedang)
Low 1-5
(rendah)
1) Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko dalam katagori hijau dan biru, maka
tindaklanjutv evaluasi dan penyelesaiaanya dilakukan investigasi
sederhana, melalui proses:
a) Identifikasi insiden

30 page
 b) Mengumpulkan data dan informasi (observasi, telaah
dokumen, wawancara)
c) Kronologi kejadian
d) Analisa sederhana
 Penyebab langsung :individu,, peralatan, lingkungan
tempat kerja, prosedur kerja,
 Penyebab tidak langsung : individu, tempat kerja
e) Rekomendasi : jangka pendek, menengah dan panjang

31 page
 BAB IV
PELAPORAN

PENGELOLAAN RISIKO

ALUR PELAPORAN INSIDEN

INSIDEN

BUAT LAPORAN INSIDEN

PENEMU
BUAT LAPORAN INSIDEN
INSIDEN
LAPOR ATASAN LANGSUNG

MELAKUKAN GRADING RISIKO

ATASAN YANG
IVESTIGASI SEDERHANA
DILAPORKAN
MELAPOR SUB. KOMITE KESELAMATAN

KETUA KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR

32 page
 BAB V
DOKUMENTASI

Dengan adanya pedoman Manajemen risiko Fasilitas dan lingkungan ini,

agar pegawai Rumah Sakit memahami cara mengidentifikasi jenis risiko yang
bisa terjadi, mampu menganalisa risiko, menilai risiko, mengevaluasi risiko
serta mampu mengendalikan risiko untuk meningkatkan keselamatan dan
kesehatan kerja karyawan serta melindungi kesehatan dan keselamatan kerja
pengunjung, pengantar orang sakit dan pasien .
Ada beberapa formulir dan SOP yang harus diterapkan yaitu:
1. Formulir penilaian risiko
2. Formulir laporan insiden
3. Formulir Lembar kerja invesgasi
4. Cheklis insiden
5. Tabel insiden risiko
6. Formulir RCA (Root Cause Analisis)
7. SOP manajemen risiko

33 page
 BAB VI
PENUTUP

Demikian Panduan Manajemen Risiko Fasilitas Rumah Sakit Umum

Daerah Bajawa dibuat sebagai acuan dalam melaksanakan program
Manajemen Risiko Fasilitas di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa

34 page
 DAFTAR PUSTAKA

Keselamatan Rumah Sakit. 2007. Meningkatkan Kepercayaan Dengan Patient

Safety. http://www.inapatsafety-persi.or.id

http://ppnisardjito.blogspot.co.id/2013/11/prinsip-dasar-manajemen-risiko-
risk.html
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(PDF) contoh kasus manajemen resiko RS. Available from:
https://www.researchgate.net/publication/298670855_contoh_kasus_man
ajemen_resiko_RS
http://fijaytrangki.blogspot.co.id/2014/09/penerapan-manajemen-risiko
dalam.html
Peraturan presiden no 77 tahun 2015 bahwa pengaturan pedoman organisasi
rumah sakit

35 page