PROGRAM

MANAJEMEN RISIKO
RUMAH SAKIT GRHA HUSADA
TAHUN 2022

RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

Jl. Padi No 3, Komplek Perumahan PT Petrokimia Gresik 61119
Phone : 031-3973400, 3973401 (Hunting), Fax 031-3972623
Email : sbu.rsgrahu@gmail.com
Website : www.rsgrahu.com
 ii

KATA PENGANTAR

 Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT, bahwa Program

Manajemen Risiko Rumah Sakit Grha Husada telah selesai dan dapat disusun
dengan baik.
Buku Program Manajemen Risiko Rumah Sakit Grha Husada merupakan
acuan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan rumah sakit. Proses pelaksanaan
kerja, prosedur dan tata laksana pelayanan rumah sakit dalam lingkungan
Rumah Sakit Grha Husada dapat berjalan dengan baik sesuai dengan prosedur
yang berlaku. 
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait
untuk bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi
kesempurnaan buku ini,  kritik dan saran sangat kami harapkan agar
kedepannya dapat menjadi lebih baik lagi.  Tak lupa kami sampaikan ucapan
terima kasih yang sebesar-besarnya kepada tim penyusun buku pedoman ini dan
pihak-pihak lain yang telah membantu menyelesaikan penyusunan program kerja
ini. Semoga program kerja ini dapat bermanfaat dalam pelaksanaan kerja di
lingkungan Rumah Sakit Grha Husada.
               
Gresik, Februari 2022
Penyusun
 iii

SAMBUTAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT GRHA HUSADA

 Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan
Rahmat dan HidayahNya sehingga kita semua masih
diberikan kesempatan untuk senantiasa bersyukur atas
segala nikmat yang dilimpahkan. Kami atas nama pribadi
dan seluruh keluarga besar Rumah Sakit Grha Husada
menyampaikan ucapan selamat dan sukses atas
diterbitkannya Program Manajemen Risiko Rumah Sakit
Grha Husada. Saya berharap buku ini dapat menjadi Program Kerja Rumah Sakit
Grha Husada yang baku sehingga bisa digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan di setiap instalasi pelayanan.
Saya mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
banyak membantu penerbitan Program ini, semoga buku ini dapat bermanfaat
bagi kita semua dan  semoga Allah SWT senantiasa menyertai langkah kita
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang terbaik bagi pasien, keluarga dan
masyarakat pada umumnya. Amin.
 
 
Gresik, Februari 2022
Rumah Sakit Grha Husada,
 

dr. Edwin Hafiz

Direktur
 iv

DAFTAR ISI

Sampul Depan....................................................................................................i
Kata Pengantar..................................................................................................ii
Sambutan Direktur Rumah Sakit........................................................................iii
Daftar Isi............................................................................................................. iv
BAB 1 Pendahuluan........................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................1
1.2 Tujuan............................................................................................2
BAB 2 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan..................................................3
2.1 Identifikasi Risiko............................................................................3
2.2 Analisa Risiko.................................................................................5
2.3 Evaluasi Risiko...............................................................................6
2.4 Tata Kelola Risiko...........................................................................14
2.5 Pelaporan Insiden...........................................................................16
2.6 Monitoring dan Review Insiden.......................................................16
2.7 Edukasi Staf tentang Risk Register.................................................16
BAB 3 Cara Melaksanakan Kegiatan...............................................................17
BAB 4 Sasaran ...............................................................................................18
BAB 5 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan..............................................................21
BAB 6 Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya..............................24
BAB 7 Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.....................................25
 28

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasi dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional termasuk
area pelayanan, tempat pelayanan, area klinis dan area non klinis.
Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistem untuk mengendalikan
dan mengurangi risiko. Manajemen risiko berhubungan erat dengan
pelaksanaann keselamatan pasien dan keselamatan kerja di rumah sakit
dan berdampak kepada pencapaian mutu rumah sakit.
Sistem manajemen resiko dalam hal keselamatan dan kesehatan
kerja dapat diberikan batasan sebagai berikut: manajemen resiko
merupakan bagian dari sistem manajemen secara keseluruhan meliputi
struktur organisasi, perencanaan, tanggung jawab pelaksanaan prosedur,
proses dan sumberdaya yang dibutuhkan bagi pengembangan
penerapan, pencapaian, pengkajian, dan pemeliharaan kebijakan
keselamatan dan kesehatan kerja dalam rangka pengendalian resiko
yang berkaitan dengan kegiatan kerja guna terciptanya kerja yang aman,
efisien dan produktif.
Potensi bahaya di rumah sakit, selain penyakit-penyakit infeksi
juga ada potensi bahaya - bahaya lain yang mempengaruhi situasi dan
kondisi di tempat pelayanan tersebut, yaitu kecelakaan (peledakan,
kebakaran, kecelakaan yang berhubungan dengan fasilitas, dan sumber -
sumber cedera lainnya), radiasi, bahan-bahan kimia yang berbahaya,
gas-gas anestesi, gangguan psikososial, dan ergonomi. Semua potensi-
potensi bahaya tersebut jelas mengancam jiwa bagi kehidupan bagi para
karyawan di rumah sakit, para pasien maupun para pengunjung yang ada
di lingkungan puskesmas dan rumah sakit.
Sarana pelayanan kesehatan ini mempunyai karakteristik khusus
yang dapat meningkatkan peluang kecelakaan. Misalkan pemakaian tegel
licin untuk lantai yang berada di ruang terbuka sehingga bila terkena air
atau hujan akan licin sehingga menimbulkan kecelakaan pada
penggunanya, pemeriksaan kabel listrik yang kurang sehingga terjadi
 29

kegagalan fungsi yang menyebabkan terganggunya pelayanan yang

diberikan ke pasien, dan masih banyak kejadian yang berhubungan
dengan fasilitas / lingkungan rumah sakit.
Dari berbagai potensi bahaya tersebut, maka perlu upaya untuk
mengendalikan, meminimalisasi dan bila mungkin meniadakannya, oleh
karena itu manajemen resiko di tempat pelayanan kesehatan perlu
dikelola dengan baik. Agar penyelenggaraan K3 rumah sakit lebih efektif,
efesien dan terpadu diperlukan sebuah manajemen resiko di rumah sakit
baik bagi pengelola maupun karyawan rumah sakit.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Meminimalisasi dan meniadakan risiko yang ditimbulkan oleh berbagai
potensi bahaya yang ada di Rumah Sakit Grha Husada
1.2.2 Tujuan Khusus
a. Mengurangi dan mengendlaikan sumber bahaya dan risiko
b. Menghindari kecelakaan dan cidera
c. Memelihara kondisi yang aman
1.3 Ruang Lingkup
1.3.1 Ruang Lingkup manajemen risiko rumah sakit meliputi:
a. Pasien dan keluarga
b. Pengunjung
c. Satf medis
d. Tenaga kesehatan laun yang bekerja di rumah sakit
e. Fasilitas dan lingkungan rumah sakit yang terdiri dari:
1) Keselamatan: keadaan tertentu karena gedung, lantai, halaman
dan peralatan rumah sakit yang menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pasien, staf dan pengunjung
2) Keamanan : risiko terhadap kehilangan, pengerusakan dan
kerusakan atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak
berwenang
3) Bahan berbahaya dan beracun (B3) dan limbahnya : risiko
penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radiokatif
serta bahan lainnya dan limbah bahan berbahaya
 30

4) Proteksi kebakaran (fire safety): risiko kebakaran dari properti atau

bangunan dan penghuninya
5) Penanggulangan bencana (emergency): risiko kemungkinan
terjadi bencana, respons bila terjadi wabah, bencana dan keadaan
emergensi termasuk evaluasi lingkungan pasien secara
terintegrasi
6) Peralatan medis: risiko pemilihan, pemeliharaan dan penggunaan
alat medis
7) Sistem penunjang (utilitas): risiko kegagalan pengoperasionalan
listrik, air dan sistem pendukung lainnya
f. Bisnis rumah sakit
 31

BAB 2
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

2.1 Komunikasi dan Konsultasi

Bentuk komunikasi dan konsultasi berupa:
a. Rapat berkala
b. Rapat insidentil
2.2 Menetapkan Konteks
a. Definisikan tujuan dan sasaran kegiatan manajemen risiko
b. Definisikan tanggung jawab dan ruang lingkup
c. Deskripsikan faktor penghambat dan pendukung
d. Struktur organisasi manajemen risiko
2.3 Identifikasi Risiko
Identifikasi risiko dilakukan melalui proses pelaporan terhadap suatu
risiko maupun kejadian. Dilakukan oleh semua staf yang melakukan,
melihat maupun mendengar suatu risiko atau kejadian. Proses pelaporan
tersebut disosialisasikan kepada semua staf baru dalam program
orientasi umum. Identifikasi dilakukan melalui kegiatan audit mutu
internal, pemantauan indikator mutu, indikator keselamatan pasien, audit
 32

medik, diskusi kasus, survei kepuasan pelanggan, checklist, FMEA dan

insiden report.
Pengelompokan berdasarkan kategori risiko
a. Operasional : risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan
pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis
1) Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan
pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko
yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan
penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan
2) Risiko Nonklinis termasuk risiko operasional adalah risiko PPI
(terkait pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi,
laundry, gizi, kamar jenazah dan lain-lain), risiko MFK (terkait
dengan fasilitas dan lingkungan seperti kondisi bangunan
membahayakan, ketersediaan sumber air dan listrik, dan lain-lain).
b. Keuangan (menjaga aset) : segala sesuatu yang menimbulkan
tekanan terhadap keuangan dan kebutuhan rumah sakit
c. Strategi (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis
rumah sakit): risiko yang mempengaruhi pedoman rencana jangka
panjang untuk pencapaian tujuan
d. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat):
menurunnya kepercayaan publik
e. Risiko kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan): tidak
mematuhi atau tidak melaksanakan peraturan dan ketentuan yang
berlaku
2.4 Analisa Risiko
Analisis masalah dilakukan oleh masing-masing unit. Selain itu dilakukan
analisa untuk mengetahui peringkat risiko / kejadian dengan
menggunakan kriteria yang telah ditetapkan oleh rumah sakit. Kriteria
tersebut tercantum dalam lembar pelaporan insiden maupun dalam risk
register  Dalam lembar pelaporan insiden, terdapat tabel kriteria untuk
konsekuensi kejadian serta kekerapan/ probabilitas kejadian. Penilaian
risiko merupakan proses menganalisa tingkat resiko, pertimbangan
tingkat bahaya dan mengevaluasi apakah sumber bahaya dapat
dikendalikan atau tidak, dengan memperhitungkan segala kemungkinan
yang terjadi. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa
 33

kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan

dampak dan probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden
adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada
cedera sampai meninggal. 
b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood Penilaian tingkat probabilitas /
frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
2.5 Evaluasi Risiko
Evaluasi risiko dilakukan dengan membandingkan antara skor risiko yang
didapatkan dari proses analisa risiko dengan kriteria risiko. Adapaun
kirteria risiko dapat disebut dengan Risk Apetite dan dilengkapi dengan
Risk Tolerance sebagaimana disajikan dalam gambar berikut :
2.6 Penanganan Risiko
Risiko-risiko yang telah tersaring pada langkah evaluasi,
selanjutnya dibuat rencana pengendalian lebih lanjut, langkah ini disebut
mitigasi risiko. Langkah mitigasi risiko meliputi pengidentifikasian
beberapa kegiatan untuk menangani risiko, memperkirakan risiko,
menyiapkan rencana perlakuan risiko dan mengimplementasikan rencana
perlakuan risiko.
2.7 Cara melaksanakan kegiatan
Melaksanakan Program manajemen risiko meliputi:
a. Identifikasi Risiko
b. Menetapkan Prioritas Risiko
c. Pelaporan tentang Risiko
d. Manajemen Risiko
e. Penyelidikan KTD, melalui kegiatan RCA dan FMEA
f. Manajemen dari hal lain yang terkait
Melakukan koordinasi dengan Tim dalam hal menyusun perencanaan
pengelolaan risiko fasilitas/lingkungan
a. Koordinasi antara tim Harsar dan tim K3RS
b. Koordinasi antara Unit Kerja, Harsar dan tim K3RS
 34

2.8 Sasaran
Sasaran dalam Manajemen Risiko Rumah Sakit Grha Husada adalah:
1. Direktur
2. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
3. Kepala Bagian
4. Kepala Unit
5. Panitia Pengendalian dan Pencegahan Infeksi (PPI)
6. Tim Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3RS)
7. Seluruh Staf dan karyawan baik medis maupun non medis
 35

BAB 3
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan
No Program
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Proses Manajemen
1
Risiko

Keterangan:

*) RCA dilakukan ketika ada insiden

**) FMEA dilaksanakan sekali dalam setahun secara proaktif
***) Laporan tahunan dilaporkan pada tahun berikutnya
 36

BAB 4
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Evaluasi dan pelaporan kegiatan manajemen risiko:

1. Kegiatan evaluasi dilakukan setiap 6 bulan sekali kepada Direktur
2. Kegiatan evaluasi dilakukan setiap setahun sekali pada Akhir bulan
3. Kegiatan evaluasi dan pelaporan kejadian / insiden ke tim K3RS
4. Kegiatan Penggunaan APD dilakukan evaluasi oleh Tim K3 dan PPI
 37

BAB 5
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan dan dokumentasi kegiatan dilaksanakan oleh Komite PMKP

2. Melaksanakan monitoring dan koordinasi terhadap hasil laporan
3. Komite PMKP merangkum seluruh kegiatan manajemen risiko berupa
laporan evaluasi kegiatan yang ditujukan kepada Direktur
4. Laporan Program ditujukan kepada Direktur Rumah Sakit Grha Husada
Isi Laporan :
a. Kegiatan sesuai program kerja 
b. Kegiatan yang telah dilaksanakan
c. Apakah kegiatan sesuai jadwal
d. Hambatan yang menyebabkan program kerja tidak dapat
dilaksanakan atau tidak sesuai jadwal
e. Hal-hal lain yang dianggap perlu untuk dilaporkan
f. Usulan dan rekomendasi kepada Direktur.