DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

01
KLINIK PRATAMA KARTIKA 10/PEKALONGAN

PERSETUJUAN / PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Setuju / Menolak* untuk di lakukan rujukan

terhadap diri saya sendiri/Orangtua/anak/saudara, ke Rumah Sakit...........................

Nama :

Umur :

Alamat :

Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti mengenai alasan di

lakukan rujukan, serta segala akibat dan risiko yang akan terjadi menjadi
tanggungjawab kami.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa

paksaan dari siapapun.

Pekalongan,......................................................

Tenaga medis Pembuat pernyataan,

.................................... ....................................

Saksi / Keluarga

1. ……………………………………………..

2. ……………………………………………..

* Coret yang tidak perlu