Anda di halaman 1dari 3

RINCIAN KWITANSI PENERIMAAN

KLINIK SPESIALIS AZ ZAHRA


Jl. Medan – Tebing Tinggi Km 47,5 No. 20
Telp. 061 76306966
Sei Buluh Kec. Perbaungan Serdang Bedagai
Sudah terima dari : PT. Soeloeng Laoet
Kebun Sinah Kasih Sei Rampah
Banyaknya : Rp 2.525.000,-
Untuk Pembayaran Biaya Perobatan :
Nama : MARIANA i/d Sdr. Bari T.
Umur : 43 Tahun
Alamat : Sinah Kasih
Dokter Yang Merawat : dr. T. Hanafi, dr. Syahruddin SpPD, dr. Hariman SpP
Tanggal Berobat : 21 Maret 2014 s/d 25 Maret 2014
Ruangan : Kelas II
Dengan Perincian Sebagai berikut :

Terbilang : ( Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )

Sei Buluh, 25 Maret 2014


Petugas Klaim / Adm

( TM. Idris SH. I )


Rincian Pemakaian Obat Selama perawatan :

Nama : MARIANA Tgl Masuk : 21 Maret 2014


Umur : 43 Tahun Tgl Keluar : 25 Maret 2014
Pekerjaan : ----------------
Alamat : Kebun Sinah Kasih
II. Rincian Obat Selama Opname :

Terbilang : ( Satu Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Sei Buluh, 25 Maret 2014


Petugas Klaim / Administrasi

( TM. Idris, SH.I )


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. T. Hanafi


Jabatan : Pimpinan Klinik Spesialis Az Zahra

Menerangkan

Nama : MARIANA i/d Sdr. Bari T.


Umur : 43 Tahun
Alamat : Sinah Kasih

Benar telah dirawat di Klinik Az Zahra selama 5 hari mulai tanggal 21 Maret 2014 s/d
25 Maret 2014, dengan diagnosa Dyspepsia .
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Buluh, 25 Maret 2014


Pimpinan Klinik Spesialis Az Zahra

( Dr. T. Hanafi )