Terbilang : ( Dua Juta Lima Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
Menerangkan
Benar telah dirawat di Klinik Az Zahra selama 5 hari mulai tanggal 21 Maret 2014 s/d
25 Maret 2014, dengan diagnosa Dyspepsia .
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.
( Dr. T. Hanafi )