Pps

ASESMEN PASIEN
(AP)
Standar AP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis
spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1, AP 1.1, AP 1.2, dan AP 1.3 : Lihat SNARS 1 Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis data dan informasi)
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. (R- rencana disusun)
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
a. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d) sampai dengan (n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
b. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pada SOA
c. Membuat Rencana (huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan sesuai butir b. Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teride
Isi minimal asesmen awal antara lain:
d) status fisik
e) psiko-sosio-spiritual
f) ekonomi
g) riwayat kesehatan pasien
h) riwayat alergi
i) asesmen nyeri
j) risiko jatuh
k) asesmen fungsional
l) risiko nutrisional
m) kebutuhan edukasi
n) perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning)
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor DOKUMEN

1. Rumah Sakit menentukan isi, R Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan 10 TL SK KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN
jumlah dan jenis asesmen awal keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan 5 TS
tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
pada disiplin medis dan 0 TT
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
keperawatan sesuai d) sampai 1.1 EP 4
2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di maksud dan
tujuan, sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1) harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
dengan n) di maksud dan tujuan 2) pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
(R) /non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
3) pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL FORM ASESMEN MEDIS
dan jenis asesmen awal disiplin W dan jenis asesmen awal disiplin medis dengan 5 TS IGD
medis. (D,W) metode IAR 0 TT RANAP
 DPJP RAJAL
 Unit rekam medis
3. Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, jumlah 10 TL FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
dan jenis asesmen awal disiplin W dan jenis asesmen awal disiplin keperawatan, 5 TS Ranap
keperawatan (D,W) dengan metode IAR 0 TT Rajal
 DPJP IGD
 Unit rekam medis
4. Ada bukti keterlibatan keluarga dalam D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam melengkapi 10 TL BUKTI PELAKSANAAN ALLOANAMNESA PADA
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 W asesmen awal (alloanamnesa), termasuk memberikan 5 TS
EP1) keputusan dalam rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 0 TT
9 EP 5
Pasien /keluarga RM EDUKASI TERINTEGRASI

Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor DOKUMEN

1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT INAP
pasien rawat inap (ranap) meliputi riwayat W rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien dan 5 TS
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik (D,W) pemeriksaan fisik, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
DPJP
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen awal pasien rawat 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT INAP
pasien rawat inap meliputi faktor bio-psiko- W inap meliputi faktor bio-psiko- sosio-kultural-spiritual, dengan 5 TS
sosio-kultural- spiritual. (D,W) menggunakan pola IAR 0 TT
D
W
PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT INAP
awal pasien rawat W menghasilkan diagnosis awal dan masalah 5 TS
inapmenghasilkan diagnosis awal kesehatan pasien, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
dan masalah kesehatan pasien.
(D,W) (lihat juga ARK 3)  DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT INAP
awal pasien rawat inap harus W awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam atau 5 TS
selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
lebih cepat sesuai dgn kondisi jam
pasien. (D,W)
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT INAP
awal pasien ranap menghasilkan W menghasilkan rencana asuhan, dengan 5 TS
rencana asuhan (D,W) menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai 0 TT
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
 DPJP
 PPJA
 MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.
Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor R/D

1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL PANDUAN AP RAWAT JALAN
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan - - SPO ASESMEN AWAL
asesmen awal pasien rawat jalan 0 TT SPO KERANGKA WAKTU
(rajal). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL RAWAT JALAN
awal pasien rawat jalan meliputi W awal pasien rawat jalan meliputi riwayat 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik 0 TT
pemeriksaan fisik (D,W)
 DPJP
 PPJA
awal pasien rawat jalan meliputi awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio-psiko- 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural- sosio-kultural-spiritual 0 TT
spiritual. (D,W)
W PPJA
awal pasien rawat jalan W awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)  DPJP
 PPJA
awal pasien rawat jalan W awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan 0 TT
(D,W)
 DPJP
 PPJA
6. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL BLM ADA
rawat jalan dengan penyakit W rawat jalandengan penyakit akut /non kronis, 5 TS
akut/non kronis, asesmen awal asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) bulan 0 TT
diperbaharui setelah 1 (satu)
bulan. (D,W)  DPJP
 PPJA
7. Ada bukti pelaksanaan pasien D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL BLM ADA
rawat jalan dengan penyakit W rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen 5 TS
kronis, asesmen awal diperbaharui awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 0 TT
setelah 3 (tiga) bulan. (D,W)
 DPJP
 PPJA
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien.

1. Rumah Sakit menetapkan R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL PANDUAN ASESMEN GAWAT DARURAT
kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat - - SPO ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT
asesmen awal pasien gawat 0 TT SPO KERANGKA WAKTU
darurat. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL FORMULIR ASESMEN AWAL IGD
W
D
awal pasien gawat daruratmeliputi W awal pasien gawat darurat yang mencakup 5 TS
riwayat kesehatan pasien dan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik. 0 TT
pemeriksaan fisik. (D,W)
 DPJP
 PPJA
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL BELUM ADA
awal pasien gawat darurat W awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio- 5 TS REVISI FORM IGD (BIO, PSIKO, SOSIO)
meliputi faktor bio-psiko-sosio- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 0 TT
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
kondisi pasien. (D,W)
 DPJP
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL FORM ASESMEN AWAL MEDIS IGD
awal pasien gawat darurat W awal pasien gawat darurat menghasilkan 5 TS
menghasilkan diagnosis awal dan diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien 0 TT
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3 )  DPJP
 PPJA
5. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL FORM ASESMEN AWAL MEDIS IGD
awal pasien gawat darurat W awal pasien gawat darurat menghasilkan rencana 5 TS
menghasilkan rencana asuhan asuhan dengan metode IAR 0 TT
(D,W)
 DPJP
 PPJA
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining status nutrisi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

1. Rumah Sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional 10 TL PANDUAN ASESMEN GIZI, FUNGSIONAL DAN R
risiko nutrisional yang - - SPO SKRINING GIZI DEWASA
dikembangkan bersama staf yang 0 TT SPO ASESMEN GIZI LANJUT
kompeten dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
nutrisional sebagai bagian dari W risiko nutrisional 5 TS SKRINING RESIKO NUTRISIONAL
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 0 TT
D
W
EP 4)  PPJA
 Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL RM ASESMEN GIZI
dilanjutkan dengan asesmen gizi. W dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan 5 TS
(D,W) asesmen gizi 0 TT
 PPJA
 Dietisien
 Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor R/D

1. RS menetapkan kriteria asesmen R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL PANDUAN ASESMEN GIZI, FUNGSIONAL DAN R
kebutuhan fungsional dan risiko fungsional dan risiko jatuh - - SPO ASESMEN FUNGSIONAL
jatuh, yang dikembangkan 0 TT SPO ASESMEN RESIKO JATUH ANAK
bersama staf yang kompeten dan SPO ASEMEN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA
berwenang. (R)
2. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL RM RESIKO JATUH
fungsional termasuk risiko jatuh. W fungsional dan risiko jatuh 5 TS SKRINING FUNGSIONAL
(lihat SKP 6) (D,W) 0 TT
 PPJA
 Pasien/Keluarga
3. Pasien dengan kebutuhan D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan 10 TL RM RESIKO JATUH
fungsional lanjutan termasuk risiko W fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan 5 TS SKRINING FUNGSIONAL
jatuh, memperoleh asuhan yang yang sesuai ketentuan RS 0 TT
sesuai ketentuan RS. (D,W)
 PPJA
 Pasien/Keluarga
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5 : Lihat SNARS 1
1. RS menetapkan regulasi pasien R Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk 10 TL PANDUAN ASEMEN NYERI
diskrining untuk rasa nyeri (lihat asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2 - - SPO ASESMEN NYERI PADA ANAK BERUSIA < 6
juga PAP.6, EP 1). (R) 0 TT SPO ASESMEN NYERI PADA ANAK USIA LEBIH
SPO ASESMEN NYERI PADA ANAK USIA> 6TH D
2. Apabila diidentifikasi ada rasa D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL RM AWAL KEPERAWATAN ANAK (ASESMEN NY
W
D
nyeri pada asesmen awal, lakukan W 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri 5 TS
asesmen lebih mendalam, sesuai 0 TT
dengan umur pasien, dan  PPJA
pengukuran intensitas dan kualitas  Pasien/Keluarga
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa nyeri dan tindak 10 TL FORM ASESMEN ULANG NYERI
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan W lanjutnya 5 TS
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan  PPJA 0 TT
oleh RS dan  Pasien/Keluarga
kebutuhan pasien. (D,W)
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Maksud dan Tujuan AP 1.6 : Lihat SNARS 1 Asesmen tambahan antara lain untuk:
• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(Perencanaan Pemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Korban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka dalam kerangka kultural pasien. Proses
asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional.

1. RS menetapkan regulasi tentang R Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai 10 TL PANDUAN ASESMEN TAMBAHAN UNTUK POPU
asesmen tambahan untuk populasi populasi - - SPO ASEMEN TAMBAHAN KEBIDANAN DAN PE
pasien tertentu (R) 0 TT SPO ASEMEN TAMBAHAN PEDIATRIK
2. Terhadap populasi pasien tsb D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL FORM ASESMEN AWAL KEBIDANAN
dilaksanakan asesmen tambahan W untuk populasi tertentu 5 TS ASESMEN KHUSUS PERSALINAN
sesuai regulasi RS. (D,W) 0 TT ASESMEN KHUSUS PEDIATRIK
 DPJP
 PPJA
 Staf rekam medis
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian dibuat r
rencana pulang.
Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 2 Telusur Skor R/D
1. Ada regulasi tentang asesmen R Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA 10 TL KEBIJAKAN AP
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA dan profesional pemberi asuhan ( PPA ) lainnya - - SPO ASESMEN ULANG RESIKO JATUH PADA PA
lainnya utk evaluasi respons pasien untuk evaluasi respons pasien ai asuhan yang 0 TT SPO ASEMEN ULANG
terhadap asuhan yang diberikan diberikan sebagai tindak lanjut.
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL ASESMEN ULANG PADA CPPT
ulang medis dilaksanakan minimal W ulang medis dilaksanakan minimal satu kali - -
satu kali sehari, termasuk akhir sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien 0 TT
minggu / libur untuk pasien akut akut
(D,W)
 DPJP
 Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL ASESMEN ULANG PADA CPPT
ulang oleh perawat minimal satu W ulang oleh perawat minimal satu kali per sif atau 5 TS
kali per shift atau sesuai dengan sesuai dengan perubahan kondisi pasien 0 TT
perubahan kondisi pasien. (D,W)
 PPJA
 Pasien/keluarga
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang dilakukan oleh PPA 10 TL ASESMEN ULANG PADA CPPT
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS. W lainnya 5 TS
(D,W)  PPA lainnya 0 TT
 Pasien/keluarga
Standar AP 2.1
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 2.1hasil asesmen
: Lihat SNARSulang
1 dicatat di rekam medis dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian AP 2.1
1. RS menetapkan pengaturan urutan R Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM 10 TL KONFIRM MIRM
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah dicari sesuai MIRM 13 EP 5
kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen di
rekam medis. (R)
2. Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang didokumentasikan di 10 TL
Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) CPPT
Standar AP 3
RS menetapkan
Maksud regulasi
dan Tujuan AP 3 tentang PPA yang
: Lihat SNARS 1 kompeten dan diberi kewenangan melakukan asesmen awal dan asesmen ulang.
1. Ada regulasi yang menetapkan PPA yang R Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan 10 TL
kompeten dan berwenang melakukan asesmen asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat darurat. sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
(R) MINTA KE PAK IRFAN DAN BU R
2. PPA yang kompeten dan berwenang melakukan D bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan oleh PPA yang 5 TS FORM ASESMEN AWAL RAWAT INAP DI ISI OLE
assesmen (D,W) kompeten dan berwenang
3. Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat darurat dilaksanakan 10 TL FORM ASESMEN AWAL IGD
yang kompeten dan berwenang. (D,W) W oleh PPA yang kompeten dan berwenang.
 PPA 5 TS MEDIS DAN KEPERAWATAN

 Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi, melakukan analisis untuk memb
DPJP sebagai ketua tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak bagi pasien rawat inap.

Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pd pasien (PCC). Hasil asesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan Pasien Terintegrasi, baik yang bersifat integrasi horis
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja d tim interdisiplin dgn kolaborasi interprofesional, berdasarkan Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. (lihat AP 4, PAP 2, PAP 5)
e) Perencanaan Pemulangan Pasien / Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)

1. Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal dan asesmen ulang 10 TL FORM CPPT
ulang oleh masing- masing PPA diintegrasikan. W oleh PPA diintegrasikan 5 TS
(D,W)  PPA 0 TT
 MPP
2. Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dianalisis untuk 10 TL FORM CPPT, BUKTI PENGISIAN FORM CPPT
membuat rencana asuhan. (D,W) W menyusun rencana asuhan 5 TS
 PPA 0 TT
 MPP
3. Berdasarkan hasil asesmen dan rencana FORM CPPT, BUKTI PENGISIAN FORM CPPT
asuhan PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan
rencana asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W)
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan 10 TL TS
pengaturan pelayanan laboratorium secara TKRS 9 EP 1 5 TT
terintegrasi. (R) 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara terintegrasi, 0
termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL
tersedia 24 jam. (O,W) W  Staf klinis 5 TS
 Staf laboratorium 0 TT
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik W Staf laboratorium tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik 10 TL
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) khusus 5 TS
0 TT
4. Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak ketiga) untuk 10 TL
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada W kerjasama, berdasarkansertifikat mutu 5 TS
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 0 TT
sesuai peraturan perundang-undangan.  Direktur
(D,W)  Kepala laboratorium
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS 10 TL
keluar RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium W  Staf laboratorium 5 TS
RS. (D,W)  Staf klinis 0 TT
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,
a) Menyusun dan evaluasi regulasi b) Terlaksananya pelaya
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu. (PMI dan PME)
e) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas da
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT − point−of−care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangn

1. RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga R Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih) tenaga 10 TL
profesionaluntuk memimpin pelayanan laboratorium profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin -0 - TT
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
dan wewenang sesuai butir a) s/d e) tanggung jawab dan wewenang
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL
evaluasi regulasi. (D,W) W  Kepala laboratorium 5 TS
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium sesuai regulasi 10 TL
sesuai regulasi. (D,W) W  Kepala laboratorium 5 TS
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL

administrasi. (D,W) W  Kepala laboratorium 5 TS
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan 10 TL
(D,W) W TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
 Kepala laboratorium 0 TT
 Staf laboratorium
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan lab
semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) W
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Elemen Penilaian AP 5.2 Telusur Skor
1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan 10 TL
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi W KKS 2.1 5 TS
kebutuhan pasien. (D,W)  Kepala SDM 0 TT
 Kepala unit laboratorium
2. Staf laboratorium yang membuat interpretasi, D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium yang membuat 10 TL
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS W interpretasi sesuai dengan KKS 10 5 TS
4, EP 1). (D,W)  Komite medis 0 TT
 Sub komite kredensial
 Staf medis terkait
3. Staf laboratorium dan staf lain yang D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis 10 TL
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan tes W untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5 TS
di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing) pasien,  Staf laboratorium 0 TT
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga KKS 4  Staf klinis
EP 1).
(D,W)
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL

laboratorium di RS. (D,W) W 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
Kepala laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
infeksi.

1. Ada program manajemen risiko menangani R Program tentang manajemen risiko di laboratorium sesuai dengan 10 TL KONFIRM M
potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS MFK 2, MFK 4, MFK 5 -0 - TT
(R) dan PKPO 3.1
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian 10 TL
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS W dari manajemen risiko RS dan program PPI 5 TS
dan program pencegahan dan pengendalian infeksi  Penanggung jawab manajemen risiko 0 TT
(D,W)  PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. W  Komite/tim PMKP 5 TS
(D,W)  Kepala laboratorium 0 TT
4. Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium W 1) Orientasi 5 TS
tentang prosedur keselamatan dan keamanan 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang bagi staf laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
prosedur baru yang menggunakan bahan Staf laboratorium
berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1 : Lihat SNARS 1
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus dilakukan,
a) pengendalian paparan aerosol
b) jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas “eye washer“ dan dekontaminasi.
c) almari bio-safety dipakai, jika perlu / sesuai kebutuhan
d) terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, luka tusuk, terpapar dgn bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang harus dihubungi untuk mendap
penggunaan peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) / LDP (Lembar Data Pengaman)
e) terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman. Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak, pipet dimulut di tempat
f) staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis, MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah praktek laboratorium atau terjadi kecelakaan, maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan dilaporkan kpd Penangg-jawab / koordinator K3 RS
Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor DOKUMEN

1. Ada bukti unit laboratorium melaksanakan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai W 1) manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK 5 EP 3 5 TS
regulasi di RS (D,W) 2) risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1 0 TT
 Kepala laboratorium
 Penanggung jawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di 10 TL
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai W unit laboratorium sesuai dengan PPI 5 5 TS
denganregulasi PPI RS dan peraturan perundang-  Kepala laboratorium 0 TT
undangan (D,W)  Staf laboratorium
3. Ada bukti unit laboratorium menjalankan D Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan 10 TL
ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam W butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 5 TS
maksud dan tujuan (D,W) 3 0 TT
4. Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, D Bukti pelaksanaan: 10 TL
dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung W 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan dievaluasi 5 TS
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah dan 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi kecelakaan 0 TT
terjadi kecelakaan (D,W)  K3RS
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1

1. Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif R Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium yang kritis 10 TL
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya, yang disusun secara -0 - TT
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak lanjutnya. kolaboratif
(R)
2. Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam D Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium yang kritis 10 TL
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) W  DPJP 5 TS
(D,W)  PPJA 0 TT
 Staf klinis
3. Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil D Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak lanjut dari 10 TL
laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) W pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara kolaboratif. 5 TS
 DPJP 0 TT
 PPJA
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh 10 TL
terhadap seluruh proses, agar memenuhi ketentuan W proses 5 TS
serta dimodifikasi sesuai kebutuhan. (D,W)  DPJP 0 TT
 PPJA
 Staf klinis
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL
pemeriksaan laboratorium. (R) laboratorium, termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito -0 - TT
sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan
EP 2
2. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) W laboratorium sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
 Penanggung jawab data
3. Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) W cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di
didokumentasikan.

Staf
Elemenlaboratorium harus
Penilaian AP 5.5 memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dgnTelusurbaik dan aman bagi penggunanya. Lab menetapkan
Skor dan melaksanakan program pengelolaanDOKUMEN
peralatan
merupakan kerjasama dgn pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
1.
b) Ada regulasi
Inspeksi dan program untuk pengelolaan
berkala R Program tentang pengelolaan peralatan laboratorium( lihat MFK 10 TL
peralatan laboratorium
c) Pemeliharaan yang meliputi butir a) s/d h)
berkala 8 ), termasuk alat yang tersedia melalui kontrak -0 - TT
dalam Maksud dan
d) Kaliberasi berkalaTujuan.
(R)
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10 TL
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) W sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
Operator alat 0 TT
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti inspeksi: 10 TL

inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang terlatih, 10 TL
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. W dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
(D,W)  Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, dengan 10 TL
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium. 10 TL
5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan 10 TL
terhadap kegagalan fungsi alat dan W fungsi alat 5 TS
didokumentasikan. (D,W)  Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10 TL
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) W  Operator alat 5 TS
 Staf terkait 0 TT
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap 10 TL
tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut W kegiatan a) s/d g) dalam Maksud dan Tujuan 5 TS
(D,W)  Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya
Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1

1. RS menetapkan pengelolaan logistik R Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia 10 TL
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang essensial termasuk bila terjadi kekosongan 5 TS
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi 0 TT
kekosongan sesuai peraturan perundang-
undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
2. Ada bukti pelaksanaan semua reagensia D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan 10 TL
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi O W diberi label 5 TS
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi 2) Bukti pelaksanaan distribusi 0 TT
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
(D,O,W) kemasannya
Lihat tempat penyimpanan reagensia
 Staf farmasi
3. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: 10 TL
reagen. (D,W) W 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
 Staf farmasi
Standar AP.5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan
Maksud dan Tujuan AP.5.7 : Lihat SNARS 1
Regulasi dan implementasi meliputi,• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Tracking adalah telusur spesimen bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim atau bila ada permintaan mengul
spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan ,layanan laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil dengan tindakan invasif, seba
penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
1. Ada regulasi tentang pengambilan, regulasi tentang spesimen, pengambilan, pengumpulan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
pembuangan spesimen (R)
2. Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan 10 TL
oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) W berwenang 5 TS
 PPA 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi 10 TL
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai W spesimen sesuai regulasi 5 TS
dengan regulasi (D,W) Staf laboratorium 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, 10 TL

pembuangan, penyimpanan, pengawetan spesimen W pengawetan spesimen 5 TS
sesuai Staf laboratorium 0 TT
dengan regulasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan penerimaan, D Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen 10 TL
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai W (tracking) 5 TS
dengan Staf laboratorium 0 TT
regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL

pemeriksaan jaringan/cairan sesuai dengan W Staf laboratorium 5 TS
regulasi. (D,W) 0 TT
7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL

laboratorium 5 TS
rujukan. (D) 0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.

1. Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi R Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal 10 TL
rentang nilai normal untuk interpretasi, pelaporan -0 - TT
hasil
laboratorium klinis. (R)
2. Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan 10 TL
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai W permintaan tertulis disertai dengan ringkasan klinis 5 TS
dengan ringkasan klinis. (D,W)  DPJP 0 TT
3. Setiap hasil pemeriksaan laboratorium D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi denganrentang 10 TL
dilengkapi dengan nilai normal 5 TS
rentang nilai normal. (D) 0 TT
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra-analitik, Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensia di tes (lihat juga, AP.5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi

1. RS menetapkan program mutu laboratorium R Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP 10 TL
klinik meliputi a) s/d 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
e) di Maksud dan tujuan. (R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
(D,W) W  Kepala laboratorium 5 TS
3. Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil 10 TL
pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) W pemeriksaan 5 TS
 Kepala laboratorium 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) D Bukti pelaksanaan tes reagen 10 TL
W  Kepala laboratorium 5 TS
5. Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
dan dokumentasinya terhadap masalah yang W  Kepala laboratorium 5 TS
timbul.  Staf laboratorium 0 TT
(D,W
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1

1. Ada bukti pelaksanaan PME (D) D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
5 TS
0 TT
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
5 TS
0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada sertifikasi dari pihak yang berwenang

1. Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium D Bukti Izin dan sertifikasi laboratorium rujukan
rujukan. (D,W)
2. Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
rujukan. (D,W) W  Kepala laboratorium 5 TS
3. Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan D Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab mereview dan 10 TL
menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium W menindaklanjuti hasil pemeriksaan dari laboratorium rujukan 5 TS
yang diberikan. (D,W)  Kepala laboratorium 0 TT
 Staf laboratorium terkait
4. Laporan tahunan PME laboratorium rujukan D Bukti laporan tahunan PME laboratorium rujukan 10 TL
diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi W  Kepala laboratorium 5 TS
kontrak klinis tahunan.  Staf laboratorium terkait 0 TT
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung jawab seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan berdasa
hal ini kerjasama dengan PMI (Palang Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung jawab terhadap semua aspek pelayanan darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk,
a) Permintaan darah
b) Penyimpanan darah
c) Tes kecocokan
d) Distribusi darah

1. Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan R Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk 10 TL
darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan bank darah RS 5 TS
sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (R) 0 TT
2. Pemberian darah harus mendapatkan D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan 10 TL
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang W komplikasi pemberian transfusi darah dan produk darah 5 TS
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan tentang 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan produk darah sesuai 0 TT
tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian dengan PAB 7.1
transfusi darah dan  PPA
produk darah. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP  Staf klinis
1 EP 4)  Pasien/keluarga
3. Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pemberian transfusi 10 TL
pemberian transfusi darah dan produk darah dan W darah dan produk darah 5 TS
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W) (Lihat 2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi transfusi sesuai 0 TT
juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) dengan PMKP 9.2 EP 2
 Staf klinis
 Penanggung jawab manajemen risiko
 Tim KPRS
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang dib
dan standar pelayanan

1. Seorang profesional yang kompeten dan R Regulasi tentang penetapan penanggung jawab pelayanan darah 10 TL
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk dan transfusi yang kompeten dan berwenang -0 - TT
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

tujuan.(D,W)
Standar AP 5.11.2
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan perundang- undangan

1. Ditetapkan program kendali mutu. (R) R Regulasi tentang program kendali mutu sesuai dengan TKRS 11 10 TL
EP 2 dan PMKP 6 EP 2 -0 - TT
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
(D,W) W  Kepala unit pelayanan 5 TS
 Penanggung jawab data 0 TT
PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Standar AP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR ) tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang undangan

1. Ada regulasi tentang pengorganisasian dan R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik, Imajing dan 10 TL
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Radiologi Intervensional (RIR ) sesuai dengan TKRS 9 EP 1 5 TS
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan 0 TT
terintegrasi (R) Radiologi Intervensional (RIR) secara terintegrasi, termasuk
EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
2. Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan O Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil pemeriksaan 10 TL JADWAL DINAS
Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam W  Staf klinis 5 TS
(O, W)  Staf RIR 0 TT
3. Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik D Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik khusus 10 TL DAFTAR SPESIALIS
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) W Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus 5 TS
0 TT
4. Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk kerjasama, 10 TL MOU
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan W berdasarkan sertifikat mutu 5 TS
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6 Sesuai dengan 0 TT
perundang- undangan. (D,W) AP 6.8 EP 1
 Direktur
 Kepala RIR
5. Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS D Bukti form rujukan melalui RIR RS 10 TL FORM RUJUKAN, MIN
(pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) W  Staf RIR 5 TS
 Staf klinis 0 TT
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang, bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR

Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, ds
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan pemeriksaan. Spesialisasi atau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah pengarahan s
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Terlaksananya pelayanan RIR sesuai regulasi
c) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
d) Melaksanakan program kendali mutu.
e) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR

1. Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)
tenaga profesional untuk memimpin pelayanan RIR
terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan D Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi 10 TL UMAN RAPA
evaluasi regulasi. (D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
3. Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR sesuai regulasi 10 TL SPO PEMERIKS
regulasi. (D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL CEKLIS PENGAWASAN A
administrasi. (D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. D Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu sesuai dengan 10 TL BUKTI PELAKSANAAN PROGR
(D,W) W TKRS 11 dan PMKP 6 5 TS
 Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR
6. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan RIR 10 TL
semua jenis pelayanan RIR (D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

1. RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai dengan KKS 2 dan 10 TL EDIT ROFI
RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan W KKS 2.1 5 TS
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2)  Kepala SDM 0 TT
 Kepala RIR
2. Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes termasuk staf klinis 10 TL TABEL KREDENSIAL, S
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di W untuk melakukan Point of Care Testing (POCT) 5 TS
tempat tidur (point−of−care test) pasien,  Komite medis 0 TT
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga  Sub komite kredensial
KPS.4, EP 1). (D,W)  Staf medis terkait
3. Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang membuat interpretasi 10 TL DAFTAR TABLE KREDENSIA
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga W sesuai dengan KKS 10 5 TS
KPS.4, EP 1). (D,W)  Staf RIR 0 TT
 Staf klinis
4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
RS. (D,W ) W 1) bukti form ceklis 5 TS
2) bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
Kepala RIR
Standar AP 6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan dengan progar manajemen risiko fasilitas dan program pencega
MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1 : Lihat SNARS 1 Manajemen keamanan radiasi meliputi,
a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani bahan berbahaya produk
baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.5)

1. RS menetapkan program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, 10 TL
menangani potensi risiko keamanan radiasi di MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 5 TS
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d 0 TT
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko merupakan bagian 10 TL PROGRAM PENGELOLAAN LIMBAH B3,
risiko yang merupakan bagian dari manajemen W dari manajemen risiko RS dan program PPI 5 TS
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan  Penanggung jawab manajemen risiko 0 TT
pengendalian infeksi (D,W )  PPI
3. Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL INSIDEN KESELAMAT
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian. W  Komite/tim PMKP 5 TS
(D,W) (lihat juga MFK 3)  Kepala RIR 0 TT
 Staf RIR
4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan D Bukti pelaksanaan: 10 TL SERTIFIKAT PELA

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur W 1) Orientasi 5 TS
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 0 TT
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, Staf RIR
MFK.11; TKRS.9; KPS.8) (D,O,W)
Standar AP 6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional
Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor R/D

1. RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan R Regulasi tentang : 10 TL PEDOMAN PELAYANAN, SPO, I
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap RIR 5 TS
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari sesuai EP 2 0 TT
pasien atau keluarga (R) 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan RIR
3) Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan
pemeriksaan RIR
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan 10 TL TABEL EKSPOSI, PROGRAM P
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). W (RIR ), 5 TS
Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis maximum radiasi. 0 TT
3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk INFORMED CON

pemeriksaan imaging (D.W)
4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui PELAPORAN T

proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk
staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron,
TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W)
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional.

1. RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian R Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR, 10 TL PROGRAM MUTU RIR, WAKT
pemeriksaan RIR (R) termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 5 TS
3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2 0 TT
2. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL register rad, waktu inp
penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) W RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
 Staf RIR 0 TT
3. Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan 10 TL LAPORAN MU
penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, W cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2 5 TS
PAB.7)  Staf RIR 0 TT
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di bagian Rad
Intervensional dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaan peralatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) menetapkan dan melaksanakan program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan pihak ketig
a) Uji fungsi
b) Inspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) Identifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall)
h) Pendokumentasian (lihat juga, MFK.8; MFK.8.1)
1. Ada regulasi dan program untuk pengelolaan R Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik, Imajing 10 TL PROGRAM KERJA ELKTRO
peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a) s/d Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang 5 TS
h) tersedia melalui kontrak 0 TT
dalam Maksud dan Tujuan. (R)
2. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang terlatih, dengan bukti 10 TL SERTIFIKAT UJI F
fungsi dan didokumentasikan. (D,W) W sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
Operator alat 0 TT
3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti inspeksi: 10 TL FORM CEKLIS PER
inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W 1) Bukti form ceklis 5 TS
2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam
file kepegawaian
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
4. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh staf yang 10 TL SERTIFIKAT KALIBRASI, FORM
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan. W terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file 5 TS
(D,W) kepegawaian 0 TT
 Operator alat
 Staf terkait
 IPSRS
5. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf yang terlatih, 10 TL SERTIFIKAT KAL
kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) W dengan bukti sertifikat pelatihan di dalam file kepegawaian 5 TS
 Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan D Bukti daftar inventaris peralatan Radiodiagnostik, Imajing Dan 10 TL DAFTAR INVEN
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi W Radiologi Intervensional 5 TS
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP  Operator alat 0 TT
2)  Staf terkait
 IPSRS
7. Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan 10 TL BUKU PELAKSANAAN MO
terhadap kegagalan fungsi alat dan W fungsi alat 5 TS
didokumentasikan. (D,W)  Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
8. Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan kembali (recall). 10 TL
penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) W  Operator alat 5 TS
 Staf terkait 0 TT
 IPSRS
9. Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut terhadap 10 TL SERTIFIKAT UJI FUNGSI, UJI PAP
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan W kegiatan a) s/d h ) dalam Maksud dan Tujuan 5 TS
tindak lanjut ( D,W )  Operator alat 0 TT
 Staf terkait
 IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
1. RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang R Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan 10 TL
diperlukan (lihat 5 TS
juga MFK.5, EP 1). (R) 0 TT
2. Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x- R Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan 10 TL
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan 5 TS
bila terjadi kekosongan sesuai peraturan 0 TT
perundang-undangan.
(R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disimpan dan diberi label 10 TL LAPORAN STOK O
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau O 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS
instruksi pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP W sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 0 TT
2). (D,O,W) kemasannya
Lihat tempat penyimpanan film x-ray
 Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional
 Staf farmasi
4. Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait 10 TL CEKLIS BULANAN, LAPORA
perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) W pemeriksaan: 5 TS
1) Bukti form ceklis 0 TT
2) Bukti pelaksanaan audit
 Staf RIR
 Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kendali mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu memuat:
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan berwenang
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap a.l : film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor R/D

1. RS menetapkan program mutu pelayanan RIR R Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 10 TL PROGRAM MUT
meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat 2 5 TS
juga TKRS 11 )(R) 0 TT
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL STICKER 4 RIG
(D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
3. Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing 10 TL STICKER 4 RIG
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan W  Kepala RIR 5 TS
berwenang. (D,W)  Staf RIR 0 TT
4. Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL BUKU KOREKSI
diketemukan masalah. (D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
5. Ada bukti audit terhadap antara lain : film, D Bukti pelaksanaan audit. 10 TL LAPORAN STOCK
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer. (D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL BUKU KOREKSI
(D,W) W  Kepala RIR 5 TS
 Staf RIR 0 TT
Standar AP 6.8
RS bekerja sama dgn Pelayanan Radiodiagnostik Imajing Radiologi intervensional rujukan yang sudah terakreditasi.

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D ) MOU DG RS L
2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan SERTIFIKAT KALIBRASI, U

RIR rujukan.
3. Ada Staf yang bertanggung jawab SK
4. Laporan tahunan hasil kontrol LAPORAN TAHUNAN PASIEN R

an pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
si)
si kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.

butuhan pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P–Plan.
DOKUMEN
SMEN PASIEN
WAL KEPERAWATAN
AN ALLOANAMNESA PADA ASESMEN AWAL MEDIS
ural dan spiritual pasien.
DOKUMEN
N AWAL RAWAT INAP
N AWAL RAWAT INAP

N AWAL RAWAT INAP
N AWAL RAWAT INAP
N AWAL RAWAT INAP
ural dan spiritual pasien.
R/D
N AWAL RAWAT JALAN
N AWAL RAWAT JALAN

N AWAL RAWAT JALAN
N AWAL RAWAT JALAN
ultural dan spiritual pasien.
R/D
N GAWAT DARURAT
L GAWAT DARURAT
N AWAL IGD
BIO, PSIKO, SOSIO)
WAL MEDIS IGD
WAL MEDIS IGD
ih lanjut jika perlu.
R/D
N GIZI, FUNGSIONAL DAN RESIKO JATUH
NUTRISIONAL
R/D
N GIZI, FUNGSIONAL DAN RESIKO JATUH
KO JATUH ANAK
O JATUH PASIEN DEWASA
R/D
RI PADA ANAK BERUSIA < 6 TAHUN

RI PADA ANAK USIA LEBIH DARI 6 TH DAN DEWASA (WONG BAKER FACE N PAIN SCALE)
RI PADA ANAK USIA> 6TH DAN DEWASA METODE NUMERIC SCALE
WATAN ANAK (ASESMEN NYERI)
ANG NYERI
R/D
N TAMBAHAN UNTUK POPULASI TERTENTU
AHAN KEBIDANAN DAN PERSALINAN
AHAN PEDIATRIK
WAL KEBIDANAN
PERSALINAN
pasien, dan kemudian dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau
R/D
NG RESIKO JATUH PADA PASIEN DEWASA

m rekam medis.
R/D
TA KE PAK IRFAN DAN BU RATINI SPK DAN RKK
WAL RAWAT INAP DI ISI OLEG PPA YANG KOMPETEN

melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan
baik yang bersifat integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
R/D
PENGISIAN FORM CPPT
PENGISIAN FORM CPPT
DOKUMEN
b) Terlaksananya pelayanan laboratorium sesuai regulasi
ng jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk

ti pelatihan, manajemen logistik dsb.
ang profesional sesuai bidangnya.
DOKUMEN
m manajemen risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian
KONFIRM MFK
g harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan
ontak, pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
angg-jawab / koordinator K3 RS.
DOKUMEN
DOKUMEN
akan untuk pemeriksaan di laboratorium dan hasil pemeriksaan
ogram pengelolaanDOKUMEN
peralatan laboratorium termasuk peralatan yang
tau bila ada permintaan mengulang pemeriksaan. Telusur biasanya untuk
bil dengan tindakan invasif, sebagai standar
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
DOKUMEN
yanan
memenuhi syarat dan berdasar peraturan perundang- undangan dalam
DOKUMEN
enjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundangan
DOKUMEN
DOKUMEN
ang undangan
DOKUMEN
MOU
FORM RUJUKAN, MINTA KE ITA
bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk

elatihan, manajemen logistik, dsb.
s berada dibawah pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
DOKUMEN
UMAN RAPAT
SPO PEMERIKSAAN
CEKLIS PENGAWASAN ADMINISTRASI
KTI PELAKSANAAN PROGRAM KENDALI MUTU

EDIT ROFI
TABEL KREDENSIAL, SPK DAN RKK

DAFTAR TABLE KREDENSIAL, SPK DAN RKK
o fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat juga
R/D
ENGELOLAAN LIMBAH B3, PRORGAM PROTEKSI RADIASI
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SERTIFIKAT PELATIHAN
R/D
OMAN PELAYANAN, SPO, INFORMED CONSENT,
ABEL EKSPOSI, PROGRAM PROTEKSI RADIASI
INFORMED CONSENT
PELAPORAN TLD
ROGRAM MUTU RIR, WAKTU TUNGGU HASIL
register rad, waktu input & output
LAPORAN MUTU
ntuk pemeriksaan di bagian Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi
n kerjasama dengan pihak ketiga yang meliputi,

PROGRAM KERJA ELKTROMEDIK (IPSRS)
SERTIFIKAT UJI FUNGSI
FORM CEKLIS PERALATAN
TIFIKAT KALIBRASI, FORM MAINTENANCE ALAT
SERTIFIKAT KALIBRASI
DAFTAR INVENTARIS
BUKU PELAKSANAAN MONITORING ALAT
TIFIKAT UJI FUNGSI, UJI PAPARAN , KESESUAIAN

LAPORAN STOK OPNAME
EKLIS BULANAN, LAPORAN STOCK OPNAME

edur kendali mutu memuat:
R/D
PROGRAM MUTU RIR
STICKER 4 RIGHT
STICKER 4 RIGHT
BUKU KOREKSI CEPAT

LAPORAN STOCK OPNAME
BUKU KOREKSI CEPAT
R/D
MOU DG RS LAIN
SERTIFIKAT KALIBRASI, UJI PAPARAN, UJI
SK
ORAN TAHUNAN PASIEN RUJUKAN RADIOLOGI

TABEL REGILASI AP 1-4
STANDAR EP DOKUMEN
AP 1 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen

AP 1.2 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal rawat
jalan
AP 1.3 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien
gawat darurat
AP 1.4 1 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
AP 1.4.1 1 Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan

risiko jatuh
AP 1.5 1 Regulasi tentang skrining nyeri
AP 1.6 1 Regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu
AP 2 1 Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, dan PPA lainnya
AP 2.1 1 Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM
AP 3 1 Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai
EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
ABEL REGILASI AP 1-4
KETERANGAN
TIPE DOKUMEN CEK
PENGESAHAN
Kebijakan Asesmen Pasien √ 34/SK-DR/RSIAS/VIII/2018
Panduan Asesmen Rawat Jalan √

SPO Kerangka Waktu √
Panduan Asesmen awal Gawat Darurat √ 72/SK-DIR/RSIAS/IX/2018
SPO Kerangka Waktu √

Panduan Asesmen gizi, fungsional dan risiko jatuh √ 71/SK-DIR/RSIAS/IX/2018
SPO Asesmen status gizi dewasa √

SPO asesmen status gizi lanjut
Panduan Asesmen gizi, fungsional dan risiko jatuh √ 71/SK-DIR/RSIAS/IX/2018
SPO Asesmen Resiko Jatuh pada Pasien Dewasa √ maju ke dir
SPO Asesmen Resiko Jatuh pada Pasien Anak
Panduan Asesmen Nyeri √ 70/SK-DIR/RSIAS/IX/2018
SPO asesmen nyeri pasien dewasa

SPO asesmen nyeri pasien anak berusia kurang dari 6 th
SPO asesmen nyeri pasien anak berusia lebih dari 6 th
Panduan Asesmen tambahan √ 69/SK-DIR/RSIAS/IX/2018
SPO Asesmen tambahan

SPO asesmen ulang √ maju ke dir
SPO asesmen ulang risiko jatuh
SPO asesmen ulang gizi lanjutan
SPO asesmen ulang nyeri
Pedoman pelayanan rekam medis
Kredensial dokter, bidan, perawat
SK Dir ttg : RKK & SPK

TABEL REGULASI AP 6
STANDAR EP DOKUMEN
PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK, IMAJING & RADIOLOGI INTERVENSIONAL

AP 6 1 Pedoman pengorganisasian & pedoman pel RIR
(TKRS)
AP 6.1 1 Regulasi tentang penetapan seseorang atau lebih tenaga
profesional untuk memimpin pel. RIR
AP 6.3 1 Program manajemen resiko di RIR
AP 6.3.1 1 Regulasi tentang :

1. proses identifikasi dosis maksimum radiasi
2. Penjelasan dari radiolog sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan RIR
4. Resiko Radiasi diidentifikasi
AP 6.4 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,
termasuk cito, evaluasi pelaksanaan
AP 6.5 1 Program pengelolaan peralatan RIR, termasuk alat yang tersedia
melalui kontrak
AP 6.6 1 Regulasi tentang film x-ray & bahan lainnya yang diperlukan
AP 6.7 1 Program mutu RIR

ABEL REGULASI AP 6
KETERANGAN
TIPE DOKUMEN CEK
PENGESAHAN
NOSTIK, IMAJING & RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Pedoman Organisasi RIR √
Pedoman Pel RIR √
SK Dir ttg : RKK & SPK radiografer
kredensial radiografer
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO RIR √
Program proteksi radiasi √
KEBIJAKAN RIR √
SPO IDENTIFIKASI DOSIS RADIASI √
SPO kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi √
Panduan Pengelolaan Peralatan RIR √

PROGRAM PENGELOLAAN ALAT
SPO Penyediaan Film X-Ray dan bahan lainnya √
KEBIJAKAN RIR BLM COPY
Program mutu RIR √

TABEL REGULASI AP 5
STANDAR EP DOKUMEN TIPE DOKUMEN ADA
AP 5 1 Regulasi Pedoman pengorganisasian dan pelayanan Lab Pedoman pengorganisasian Lab
Pedoman pelayanan Lab
AP 5.1 1 Regulasi tentang penetapan seorang atau lebih tenaga KEBIJAKAN LAB
profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin lab
AP 5.3 1 Program manajemen risiko di Lab Program manajemen resiko lab
KEBIJAKAN PELAYANAN LAB
AP 5.3.2 1 Regulasi tentang penetapan hasil lab kritis, pelaporan serta TL KEBIJAKAN PELAYANAN LAB
PANDUAN WAKTU PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORAT
SPO PELAPORAN HASIL KRITIS
AP 5.4 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Lab, KEBIJAKAN PELAYANAN LAB
termasuk cito, evaluasi pelaksanaan PANDUAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PX LAB
SPO KERANGKA WAKTU
AP 5.5 1 Program pengelolaan peralatan lab, termasuk alat yang tersedia KEBIJAKAN PELAYANAN LAB
melalui kontrak PANDUAN PEMELIHARAAN ALAT lab
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM 2015 (
IK ALAT DARI LAB
AP 5.6 1 Regulasi tentang pengelolaan logistik Lab, Reagensia termasuk KEBIJAKAN PELAYANAN LAB
bila terjadi kekosongan PANDUAN PENGELOLAAN REAGENSIA DAN BAHAN LABORATOR
SPO TANYA KE LAB
AP 5.7 1 Regulasi tentang spesimen : pengambilan, pengumpulan, SPO PENGAMBILAN DAN IDENTIFIKASI SPESIMEN
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen SPO PENGIRIMAN SPESIMEN KE LABORATORIUM
INSTRUKSI KERJA LAB (PENGERJAAN Lab)
AP 5.8 1 Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal Penetapan rentang nilai normal
Daftar nilai rujukan
AP 5.9 1 Program mutu lab klinik, termasuk AP 5.9.1 PROGRAM MUTU LABORATORIUM
AP 5.11 1 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, Kebijakan pel. Darah
termasuk bank darah RS SPO permintaan darah ke PMI
AP 5.11.1 1 Regulasi penetapan PJ pel. Darah & transfusi yg kompeten Kebijakan pel darah
& berwenang
AP 5.11.2 1 Regulasi tentang program kendali mutu Konfirmasi PMKP
BLM ADA
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ESAIAN PX LAB
LABORATORIUM 2015 (1)
DAN BAHAN LABORATORIUM LAINNYA

STANDAR EP DOKUMEN
AP 1 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
AP 1.2 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal rawat

jalan
AP 1.3 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien

gawat darurat
AP 1.4 1 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
AP 1.4.1 1 Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan

risiko jatuh
AP 1.5 1 Regulasi tentang skrining nyeri

AP 1.6 1 Regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi tertentu
AP 2 1 Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, dan PPA lainnya
AP 2.1 1 Regulasi tentang pengaturan urutan penyimpanan lembar RM
AP 3 1 Regulasi tentang PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal,
asesmen ulang dan asesmen gawat darurat sesuai
EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK
KETERANGAN
TIPE DOKUMEN CEK
PENGESAHAN
kebijakan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan √
PANDUAN isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan √
SPO isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan √
kebijakan tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan √
panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan √
SPO kerangka waktu √
kebijakan tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat √
panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat √
SPO kerangka waktu √
kebijakan tentang kriteria resiko nutrisional √
panduan tentang kriteria resiko nutrisional √
SPO kriteria resiko nutrisional √
kebijakan tentang asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh √
panduan asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh √
SPO kriteria kebutuhan fungsional √
SPO kriteria resiko jatuh pasien anak √
SPO kriteria resiko jatuh pasien dewasa √
kebijakan tentang skrining nyeri termasuk asesmen nyeri √
panduan krining nyeri termasuk asesmen nyeri √
SPO ASESMEN NYERI PADA PASIEN > 6 TH DAN FACE WONG BAKER √
SPO ASESMEN NYERI PADA PASIEN > 6 TH DAN DEWASA NUMERIC SCALE √
SPO ASESMEN NYERI PADA PASIEN ≤ 6 TH SKALA FLACC √
kebijakan tentang asesmen tambahan sesuai populasi √
PANDUAN ASESMEN TAMBAHN SESUAI POPULASI √
SPO asesmen tambahan √
kebijakan tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, PPA lainnya √
Panduan tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, PPA lainnya √
SPO tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, PPA lainnya √
kebijakan tentang pengurutan urutan penyimpanan lembar rekam medis √
panduan pengaturan urutan penyimpanan lembar rekam medis √
SPO pengaturan urutan penyimpanan lembar rekam medis √
KEBIJAKAN TENTANG PPA YANG KOMPETEN DAN BERWENANG DALAM MELAKUKAN ASESMEN AWAL, ASESMEN UL √
SPK DAN RKK TENAGA MEDIS DAN PERAWAT DAN PPA LAINNYA √
TABEL REGULASI AP 5 LABORATORIUM
STANDAR EP TELUSUR
AP 5 1 Regulasi Pedoman pengorganisasian dan pelayanan Lab
AP 5.1 1 Regulasi tentang penetapan seorang atau lebih tenaga

profesional yang kompeten dan berwenang untuk memimpin lab
AP 5.3 1 Program manajemen risiko di Lab
AP 5.3.2 1 Regulasi tentang penetapan hasil lab kritis, pelaporan serta TL
AP 5.4 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Lab,

AP 5.5 1 Program pengelolaan peralatan lab, termasuk alat yang tersedia

melalui kontrak
AP 5.6 1 Regulasi tentang pengelolaan logistik Lab, Reagensia termasuk

bila terjadi kekosongan
AP 5.7 1 Regulasi tentang spesimen : pengambilan, pengumpulan,

identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen
AP 5.8 1 Regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
AP 5.9 1 Program mutu lab klinik, termasuk AP 5.9.1

AP 5.11 1 Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah,
termasuk bank darah RS
AP 5.11.1 1 Regulasi penetapan PJ pel. Darah & transfusi yg kompeten

& berwenang
AP 5.11.2 1 Regulasi tentang program kendali mutu
TABEL REGULASI AP 5 LABORATORIUM
TIPE REGULASI
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT LAB
PEDOMAN PELAYANAN UNIT LAB
SK PENETAPAN DOKTER Sp.PK PIMPINAN PELAYANAN LAB TERINTEGRASI
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO LAB
KEBIJAKAN HASIL LAB YANG KRITIS PELAPORAN DAN TINDAK LANJUTNYA
PANDUAN HASIL LAB YANG KRITIS PELAPORAN DAN TINDAK LANJUTNYA
SPO HASIL LAB YANG KRITIS PELAPORAN DAN TINDAK LANJUTNYA
KEBIJAKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PANDUAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SPO KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM (uji fungsi, inspeksi berkala, kaliberasi berkala, identifikasi dan inventarisasi peralatan lab,
PANDUAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LOGISTIK LAB, REAGENSIA ESENSIAL TERMASUK BILA TERJADI KEKOSONGAN
PANDUAN PENGELOLAAN LOGISTIK LAB, REAGENSIA ESENSIAL TERMASUK BILA TERJADI KEKOSONGAN
SPO PENGELOLAAN LOGISTIK LAB, REAGENSIA ESENSIAL TERMASUK BILA TERJADI KEKOSONGAN
KEBIJAKAN TENTANG SPESIMEN MELIPUTI PENGAMBILAN, PENGUMPULAN, IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
PANDUAN TENTANG SPESIMEN MELIPUTI PENGAMBILAN, PENGUMPULAN, IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
SPO TENTANG SPESIMEN MELIPUTI PENGAMBILAN, PENGUMPULAN, IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
KEBIJAKAN TENTANG PENETAPAN DAN EVALUASI RENTANG NILAI NORMAL
PANDUAN TENTANG PENETAPAN DAN EVALUASI RENTANG NILAI NORMAL
SPO TENTANG PENETAPAN DAN EVALUASI RENTANG NILAI NORMAL
PROGRAM MUTU LABORATORIUM
KEBIJAKAN TENTANG PENYEDIAAN DAN PELAYANAN DARAH
PANDUAN TENTANG PENYEDIAAN DAN PELAYANAN DARAH
SPO PERMINTAAN DARAH KE PMI
SPO PENYIMPANAN DARAH DONOR
SURAT KEBIJAKAN (SK) PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN DARAH
PROGRAM KENDALI MUTU

ADA BLM ADA
TAT
TABEL REGULASI AP 6
STANDAR EP DOKUMEN
PELAYANAN RADIOLOGI DIAGNOSTIK, IMAJING & RADIOLOGI INTERVENSIONAL

AP 6 1 Pedoman pengorganisasian & pedoman pel RIR
(TKRS)
AP 6.1 1 Regulasi tentang penetapan seseorang atau lebih tenaga
profesional untuk memimpin pel. RIR
AP 6.3 1 Program manajemen resiko di RIR

AP 6.3.1 1 Regulasi tentang :
1. proses identifikasi dosis maksimum radiasi
2. Penjelasan dari radiolog sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan dari pasien atau keluarga sebelum dilakukan RIR
4. Resiko Radiasi diidentifikasi
AP 6.4 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR,

AP 6.5 1 Program pengelolaan peralatan RIR, termasuk alat yang tersedia

melalui kontrak
AP 6.6 1 Regulasi tentang film x-ray & bahan lainnya yang diperlukan
AP 6.6 2 Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,
dan bahan lainnya termasuk bila terjadi kekosongan
AP 6.7 1 Program mutu RIR
SUDAH
REVISI
BELUM ADA
TABEL REGULASI AP 6
KETERANGAN
TIPE DOKUMEN CEK
PENGESAHAN
ADIOLOGI DIAGNOSTIK, IMAJING & RADIOLOGI INTERVENSIONAL
Pedoman Organisasi RIR
Pedoman Pel RIR
SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PIMPINAN RIR SPK dan RKK dr Asep
SIP PIMPINAN RIR

PROGRAM MANAJEMEN RESIKO RIR
KEBIJAKAN PENJELESAN DARI RADIOLOG DAN PERSETUJUAN DARI PASIEN
PANDUAN PENJELESAN DARI RADIOLOG DAN PERSETUJUAN DARI PASIEN
SPO PENJELESAN DARI RADIOLOG DAN PERSETUJUAN DARI PASIEN
kebijakan identifikasi dosis maksimum radiasi dan resiko radiasi
panduan identifikasi dosis maksimum radiasi dan resiko radiasi revisi
SPO identifikasi dosis maksimum radiasi dan resiko radiasi

KEBIJAKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR
PANDUAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR
SPO KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN PELAYANAN RIR
KEBIJAKAN PENETAPAN FILM X RAY DAN BAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN

PANDUAN PENETAPAN FILM X RAY DAN BAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN
SPO PENETAPAN FILM X RAY DAN BAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN
KEBIJAKAN
PANDUAN
SPO
PROGRAM MUTU PELAYANAN RIR
PERENCANAAN PERB
NO STANDAR EP
1 AP 1 1
2 2
3 3
4 AP 1.2 1
5 2
6 3
7 AP 1.3 1
8 2
9 3
10 AP 1.4 1
11 2
12 3
13 AP 1.4.1 1
14 2
15 3
16 4
17 5
18 AP 1.5 1
19 2
20 3
21 4
22 5
23 AP 1.6 1
24 2
25 3
26 AP 2 1
27 2
28 3
29 AP 2.1 1
30 2
31 3
32 AP 3 1
33 2
34 AP 5 1
35 2
36 AP 5.1 1
37 AP 5.3 1
38 AP 5.3.2 1
39 2
40 3
41 AP 5.4 1
42 2
43 3
44 AP 5.5 1
45 2
46 3
47 AP 5.6 1
48 2
49 3
50 AP 5.7 1
51 2
52 3
53 AP 5.8 1
54 2
55 3
56 AP 5.9 1
57 AP 5.11 1
58 2
59 3
60 4
61 AP 5.11.1 1
62 AP 5.11.2 1
63 AP 6 1
64 2
65 AP 6.1 1
66 2
67 AP 6.3 1
68 AP 6.3.1 1
69 2
70 3
71 4
72 5
73 6
74 AP 6.4 1
75 2
76 3
77 AP 6.5 1
78 AP 6.6 1
79 2
80 3
81 AP 6.7 1
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
LANGKAH PEMENUHAN EP
kebijakan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
PANDUAN isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
SPO isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan
kebijakan tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
SPO kerangka waktu
kebijakan tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
panduan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
SPO kerangka waktu
kebijakan tentang kriteria resiko nutrisional
panduan tentang kriteria resiko nutrisional
SPO kriteria resiko nutrisional
kebijakan tentang asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
panduan asesmen kebutuhan fungsional dan resiko jatuh
SPO kriteria kebutuhan fungsional
SPO kriteria resiko jatuh pasien anak
SPO kriteria resiko jatuh pasien dewasa
kebijakan tentang skrining nyeri termasuk asesmen nyeri
panduan krining nyeri termasuk asesmen nyeri
SPO ASESMEN NYERI PADA PASIEN > 6 TH DAN FACE WONG BAKER
SPO ASESMEN NYERI PADA PASIEN > 6 TH DAN DEWASA NUMERIC SCALE
SPO ASESMEN NYERI PADA PASIEN ≤ 6 TH SKALA FLACC
kebijakan tentang asesmen tambahan sesuai populasi
PANDUAN ASESMEN TAMBAHN SESUAI POPULASI
SPO asesmen tambahan
kebijakan tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, PPA lainnya
Panduan tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, PPA lainnya
SPO tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA, PPA lainnya
kebijakan tentang pengurutan urutan penyimpanan lembar rekam medis
panduan pengaturan urutan penyimpanan lembar rekam medis
SPO pengaturan urutan penyimpanan lembar rekam medis
KEBIJAKAN TENTANG PPA YANG KOMPETEN DAN BERWENANG DALAM MELAKUKAN ASESMEN AWAL, ASESMEN ULANG, DAN ASESMEN GAWAT DARURAT
SPK DAN RKK TENAGA MEDIS DAN PERAWAT DAN PPA LAINNYA
PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT LAB
PEDOMAN PELAYANAN UNIT LAB
SK PENETAPAN DOKTER Sp.PK PIMPINAN PELAYANAN LAB TERINTEGRASI
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO LAB
KEBIJAKAN HASIL LAB YANG KRITIS PELAPORAN DAN TINDAK LANJUTNYA
PANDUAN HASIL LAB YANG KRITIS PELAPORAN DAN TINDAK LANJUTNYA
SPO HASIL LAB YANG KRITIS PELAPORAN DAN TINDAK LANJUTNYA
KEBIJAKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PANDUAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
SPO KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KEBIJAKAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM (uji fungsi, inspeksi berkala, kaliberasi berkala, identifikasi dan inventarisasi peralatan lab,
PANDUAN PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM
KEBIJAKAN PENGELOLAAN LOGISTIK LAB, REAGENSIA ESENSIAL TERMASUK BILA TERJADI KEKOSONGAN
PANDUAN PENGELOLAAN LOGISTIK LAB, REAGENSIA ESENSIAL TERMASUK BILA TERJADI KEKOSONGAN
SPO PENGELOLAAN LOGISTIK LAB, REAGENSIA ESENSIAL TERMASUK BILA TERJADI KEKOSONGAN
KEBIJAKAN TENTANG SPESIMEN MELIPUTI PENGAMBILAN, PENGUMPULAN, IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
PANDUAN TENTANG SPESIMEN MELIPUTI PENGAMBILAN, PENGUMPULAN, IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
SPO TENTANG SPESIMEN MELIPUTI PENGAMBILAN, PENGUMPULAN, IDENTIFIKASI, PENGERJAAN, PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
KEBIJAKAN TENTANG PENETAPAN DAN EVALUASI RENTANG NILAI NORMAL
PANDUAN TENTANG PENETAPAN DAN EVALUASI RENTANG NILAI NORMAL
SPO TENTANG PENETAPAN DAN EVALUASI RENTANG NILAI NORMAL
PROGRAM MUTU LABORATORIUM
KEBIJAKAN TENTANG PENYEDIAAN DAN PELAYANAN DARAH
PANDUAN TENTANG PENYEDIAAN DAN PELAYANAN DARAH
SPO PERMINTAAN DARAH KE PMI
SPO PENYIMPANAN DARAH DONOR
SURAT KEBIJAKAN (SK) PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN DARAH
PROGRAM KENDALI MUTU
Pedoman Organisasi RIR
Pedoman Pel RIR
SURAT KEPUTUSAN PENETAPAN PIMPINAN RIR
SIP PIMPINAN RIR
PROGRAM MANAJEMEN RESIKO RIR
KEBIJAKAN PENJELESAN DARI RADIOLOG DAN PERSETUJUAN DARI PASIEN
PANDUAN PENJELESAN DARI RADIOLOG DAN PERSETUJUAN DARI PASIEN
SPO PENJELESAN DARI RADIOLOG DAN PERSETUJUAN DARI PASIEN
kebijakan identifikasi dosis maksimum radiasi dan resiko radiasi
panduan identifikasi dosis maksimum radiasi dan resiko radiasi
SPO identifikasi dosis maksimum radiasi dan resiko radiasi
KEBIJAKAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR
PANDUAN KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR
SPO KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN PEMERIKSAAN RIR
PROGRAM PENGELOLAAN PERALATAN PELAYANAN RIR
KEBIJAKAN PENETAPAN FILM X RAY DAN BAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN
PANDUAN PENETAPAN FILM X RAY DAN BAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN
SPO PENETAPAN FILM X RAY DAN BAHAN LAINNYA YANG DIPERLUKAN
PROGRAM MUTU PELAYANAN RIR
AAN PERBAIKAN STRATEGIS
METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC
, DAN ASESMEN GAWAT DARURAT
ntifikasi dan inventarisasi peralatan lab,

PENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
ENGIRIMAN DAN PEMBUANGAN
IMAN DAN PEMBUANGAN
KET

Pps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASESMEN PASIEN

Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor DOKUMEN

Pasien /keluarga RM EDUKASI TERINTEGRASI

Elemen Penilaian AP 1.1 Telusur Skor DOKUMEN

Elemen Penilaian AP 1.2 Telusur Skor R/D

Elemen Penilaian AP 1.3 Telusur Skor R/D

Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 1.4.1 Telusur Skor R/D

Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skor R/D

Maksud dan Tujuan AP 2 : Lihat SNARS 1

 PPA 5 TS MEDIS DAN KEPERAWATAN

Maksud dan Tujuan AP 4 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 4 Telusur Skor R/D

Maksud dan Tujuan AP 5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.1 Telusur Skor DOKUMEN

4. Ada bukti pengawasan pelaksanaan D Bukti tentang pengawasan pelaksanaan administrasi 10 TL

Maksud dan Tujuan AP 5.2 : Lihat SNARS 1

4. Ada pelaksanaan supervisi pelayanan D Bukti supervisi pelayanan laboratorium: 10 TL

Maksud dan Tujuan AP 5.3 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.3.1 Telusur Skor DOKUMEN

Maksud dan Tujuan AP 5.3.2 : Lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan AP 5.4 : Lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan AP 5.5 : Lihat SNARS 1

3. Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan D Bukti inspeksi: 10 TL

Maksud dan Tujuan AP 5.6 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.7 Telusur Skor DOKUMEN

1. Ada regulasi tentang pengambilan, regulasi tentang spesimen, pengambilan, pengumpulan,

4. Ada bukti pelaksanaan pengiriman, D Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, 10 TL

6. Ada bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan 10 TL

7. Ditetapkan prosedur bila menggunakan D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL

Maksud dan Tujuan AP 5.8 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.9 Telusur Skor DOKUMEN

Maksud dan Tujuan AP 5.9.1 : lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 5.10 Telusur Skor DOKUMEN

Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Elemen Penilaian AP 5.11 Telusur Skor DOKUMEN

Elemen Penilaian AP 5.11.1 Telusur Skor DOKUMEN

2. Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan

Elemen Penilaian AP 5.11.2 Telusur Skor DOKUMEN

PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

Maksud dan Tujuan AP 6 : Lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan AP 6.1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.1 Telusur Skor DOKUMEN

Maksud dan Tujuan AP 6.2 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP 6.3 Telusur Skor R/D

4. Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan D Bukti pelaksanaan: 10 TL SERTIFIKAT PELA

Elemen Penilaian AP 6.3.1 Telusur Skor R/D

3. Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk INFORMED CON

4. Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui PELAPORAN T

Maksud dan Tujuan AP 6.4 : lihat SNARS 1

Maksud dan Tujuan AP 6.5 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian AP.6.7 Telusur Skor R/D

Maksud dan Tujuan AP 6.8 : lihat SNARS 1

2. Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan SERTIFIKAT KALIBRASI, U

3. Ada Staf yang bertanggung jawab SK

4. Laporan tahunan hasil kontrol LAPORAN TAHUNAN PASIEN R

si kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.

AN ALLOANAMNESA PADA ASESMEN AWAL MEDIS

ural dan spiritual pasien.

N AWAL RAWAT INAP

N AWAL RAWAT INAP

N AWAL RAWAT INAP

ural dan spiritual pasien.

N AWAL RAWAT JALAN