Anda di halaman 1dari 1

No.

Rekam Medik :

FORMULIR
OBSERVASI TERINTEGRASI
Status Jaminan :

BPJS

ASKES

Nama

Jenis Kelamin

: Pria

Tanggal Lahir

KIS/Jamkesmas

Keluhan Utama :

Diagnosa Medis :

Tgl/Jam

CATATAN DOKTER

Re-Observasi :

Opname

Paraf

Pulang

Tgl/Jam

Meninggal

Umum

Tahanan
Jam Datang :

CATATAN PERAWAT

Wanita

Rekanan
Jam Pulang :

Paraf

Rujuk Ke .

Anda mungkin juga menyukai