Rekam Medik :
FORMULIR
OBSERVASI TERINTEGRASI
Status Jaminan :
BPJS
ASKES
Nama
Jenis Kelamin
: Pria
Tanggal Lahir
KIS/Jamkesmas
Keluhan Utama :
Diagnosa Medis :
Tgl/Jam
CATATAN DOKTER
Re-Observasi :
Opname
Paraf
Pulang
Tgl/Jam
Meninggal
Umum
Tahanan
Jam Datang :
CATATAN PERAWAT
Wanita
Rekanan
Jam Pulang :
Paraf
Rujuk Ke .