12
Nama Pasien (JK) :
No. RM/ Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
Kota :
CHECKLIST ALAT REUSE
Jenis Operasi : Tanggal Operasi :
Dokter Operator : Jam Operasi :
ALAT REUSE
Diisi dengan tanda centang (√)
1. Sleeve : 1 □ 2□ 3□ 4□ 5□
2. IA Tip : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
3. Optem : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
4. Kelman : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
5. Trokart : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
6. Vitrec Pack : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
7. Vitrec Anterior : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
1□ 2□ 3□ 4□ 5□ □ □ □ □ □
8. Proof TSCPC
6 7 8 9 10
:
9. Endolaser Canule : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
11. Acculine : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□
Perawat Sirkuler
(
)
Tanda Tangan dan Nama Terang