Anda di halaman 1dari 1

RM 4.

12
Nama Pasien (JK) :
No. RM/ Tanggal Lahir/ Usia :
Alamat :
Kota :
CHECKLIST ALAT REUSE
Jenis Operasi : Tanggal Operasi :
Dokter Operator : Jam Operasi :
ALAT REUSE
Diisi dengan tanda centang (√)

1. Sleeve : 1 □ 2□ 3□ 4□ 5□
2. IA Tip : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

3. Optem : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

4. Kelman : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

5. Trokart : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

6. Vitrec Pack : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

7. Vitrec Anterior : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

1□ 2□ 3□ 4□ 5□ □ □ □ □ □
8. Proof TSCPC
6 7 8 9 10
:

9. Endolaser Canule : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

10. Canule Spoel : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

11. Acculine : 1□ 2□ 3□ 4□ 5□

Perawat Sirkuler

(
)
Tanda Tangan dan Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai