LEMBAR PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

GOLONGAN SIAGA
(SK Kwarnas Nomor 038 Tahun 2017)
Nama :……………………………………………..
Pangkalan :……………………………………………..
Kwarran :……………………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………………..
No. Gudep :……………………………………………..
NTA :……………………………………………..

No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score

1 Telah menyelesaikan Syarat Serahkan / perlihatkan buku SKU Pramuka
Kecakapan Umum (SKU), Siaga atau bukti lainnya:
tingkat Siaga Tata, dan tgl bln Thn
berlatih sekurang- 1. Dilantik Siaga Mula
kurangnya 2 (dua) bulan
setelah dilantik 2. Dilantik Siaga Bantu

3. Dilantik Siaga Tata

Lampirkan Fotocopi SKU dan Asli ditunjukkan
 No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
2 Telah memiliki Tanda Serahkan buku / surat keterangan TKK
Kecakapan Khusus (TKK) Pramuka Siaga :
untuk Pramuka Siaga, a. Bidang Agama, Mental, Moral, Spiritual,
sekurang-kurangnya 4 Pembentukan Pribadi dan Watak
(empat) macam dari 1. TKK ……………………………….............................
masing-masing bidang Lulus Ujian tgl bln thn
Kecakapan Khusus.

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

b. Bidang Patriotisme dan Seni Budaya

1. TKK ……………………………….............................
Lulus Ujian tgl bln thn

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

c. Bidang Ketangkasan dan Kesehatan

1. TKK ……………………………….............................
Lulus Ujian

2. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

3. TKK .……………………….....................................
Lulus Ujian

4. TKK .……………………….....................................
 No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
3 Dapat menunjukan hasil
hasta karyanya, sekurang- 1. Hasta Karya 1..............................................................
kurangnya 3 (tiga) macam ...........................................................................................
2. Hasta Karya 2..............................................................
...........................................................................................
3. Hasta Karya 3..............................................................
...........................................................................................
Deskripsi terlampir dilampiri foto, asli dibawa
4 Pernah mengikuti
pertemuan Pramuka Siaga 1. Kegiatan .....................................................................
di kwartirnya Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
3. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................
Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat
keterangan dari Kwartir penyelenggara serta
asli ditunjukkan saat penilaian kepada penguji
Catatan :
..................................................................................................

5 Pernah mengikuti 1. Kegiatan .....................................................................

Perkemahan Satu Hari Hari : ...............................................................
(Persari). Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

2. Kegiatan .....................................................................
Hari : ...............................................................
Tanggal : ...............................................................
Tempat : ...............................................................

Lampikan fotocopy piagam kegiatan atau surat

keterangan dari Gudep/Kwartir penyelenggara
serta asli ditunjukkan saat penilaian kepada
penguji
Catatan :
..................................................................................................

6 Dapat menggunakan
perangkat komputer Kompetensi yang dikuasai Ya Tdk
No Syarat Pramuka Garuda Bukti Fisik Score
1. Menyalakan Komputer
2. Mengetik naskah
3. Menyimpan file
4. Membuka file
5. Mengcopy file
6. Menghapus file
7. Menggunakan Flashdisk
8. Melepas Flashdisk
9. Mencetak
10. Mematikan
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini..................................................................tanggal.......................................................

bulan ......................................tahun ...................................... telah dilaksanakan penilaian
Pramuka Garuda Golongan Siaga / Penggalang / Penegak / Pandega*) pada :

1. Nama :……………………………………………..
2. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………..
3. Pangkalan :……………………………………………..
4. Kwarran :……………………………………………..
Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038
tahun 2017 tentang Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim
Penilai menyatakan anggota pramuka sebagaimana tersebut di atas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai
untuk segera mendapatkan tindak lanjut.
.........................,.......................................20......
Tim Penilai
Tanda
No Nama Jabatan Keterangan
Tangan
1. Ketua Kwarcab

2. Sekretaris Kwaran

3. Anggota Pembina Gudep

4. Anggota Tomas*) Khusus

T/D