Lampiran –

lampiran

68
LAMPIRAN 1.1

RENCANA KEPENGAWASAN AKADEMIK (RKA)

1. Aspek/Masalah : Standar Proses

2. Tujuan : Melaksanakan supervise proses pembelajaran
3. Indikator Keberhasilan : Terlaksananya prooses pembelajaran yang baik berdasarkan
perencanaan yang telah tersusun dengan lengkap dan benar
4. Strategi/Metode Kerja : a. Analisis dokumen c. Observasi
b. Tanya Jawab d. Wawancara
5. Penugasan dari : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ………………………
6. Satuan waktu program : Semester ...... Tahun Pelajaran ...................
7. Sasaran : Kepala Sekolah di Daerah Binaan ........., Kecamatan .......
8. Pelaksanaan : Tanggal ...... s.d. .................................
9. Skenario Kegiatan :
a. Pendahuluan
1) Pengawas sekolah mempersiapkan instrumen monitoring dan evaluasi administrasi
Kepala Sekolah dan Guru khususnya tentang Komponen Standar Proses.
2) Pengawas sekolah menyusun jadwal pelaksanaan monitoring dan
evaluasi di Daerah Binaan ...................., Kecamatan ........................
b. Inti Kegiatan
1) Kunjungan ke sekolah untuk Supervisi Proses Pembelajaran
2) Hasil supervisi dibahas bersama antara Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah dan
Guru untuk memperoleh hasil yang baik dan benar.
c. Penutup
1. Pengawas sekolah menyampaikan kesimpulan hasil supervisi.
2. Pengawas sekolah menyampaikan beberapa catatan dan penekanan pada materi
tertentu untuk bahan evaluasi dan tindak lanjut.
3. Pengawas sekolah menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada Kepala Sekolah.
10. Sumber Daya yang Diperlukan
Fasilitas/Peralatan/Media : instrumen penilaian.
11. Penilaian dan Instrumen terlampir.
12. Rencana Tindak Lanjut.
a. Membuat kesepakatan dengan Kepala Sekolah dan Guru dalam
melaksanakan rencana pembinaan atau program selanjutnya di forum koordinasi dabin.
b. Pengawas bersama kepala sekolah menyusun jadwal kunjungan
ulang untuk memastikan bahwa komponen Standar Proses telah tersusun dengan
lengkap dan benar.

69
 ................, .............................
Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan Pengawas Sekolah Dabin ......
Kecamatan .................... Kecamatan .................

.............................................. ...............................................
NIP. NIP.
LAMPIRAN 1.2.

RENCANA KEPENGAWASAN MANAJERIAL (RKM)

1. Aspek/Masalah : Standar Isi

2. Tujuan : Memantau pelaksanaan Standar Nasional Pendidikan (SNP) dan
memanfaatkan hasilnya untuk membantu kepala sekolah
dalam mempersiapkan monitoring dan akreditasi sekolah
3. Indikator Keberhasilan : Tersedianya administrasi sekolah yang tersusun dengan
lengkap dan benar
4. Strategi/Metode Kerja : a. Analisis dokumen c. Observasi
b. Tanya Jawab d. Wawancara
5. Penugasan dari : Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ……………..
6. Satuan waktu program : Semester ...... Tahun Pelajaran ...................
7. Sasaran : Kepala Sekolah di Daerah Binaan .... Kecamatan ........
8. Pelaksanaan : Tanggal ...... s.d. .................................
9. Skenario Kegiatan :
a. Pendahuluan
1) Pengawas sekolah mempersiapkan instrumen monitoring dan evaluasi administrasi
Kepala Sekolah dan Guru khususnya tentang Komponen Standar Isi.
2) Pengawas sekolah menyusun jadwal pelaksanaan monitoring dan evaluasi di
Daerah Binaan ..... Kecamatan .......................
b. Inti Kegiatan
1) Kunjungan ke sekolah untuk memeriksa dokumen Standar Isi.
2) Hasil pemeriksaan dibahas bersama antara Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah dan
Guru untuk memperoleh hasil yang baik dan benar.
c. Penutup
1) Pengawas sekolah menyampaikan kesimpulan hasil monitoring dan evaluasi.
2) Pengawas sekolah menyampaikan beberapa catatan dan penekanan pada materi
tertentu untuk bahan evaluasi dan tindak lanjut
3) Pengawas sekolah menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada Kepala Sekolah
10. Sumber Daya yang Diperlukan
Fasilitas/Peralatan/Media : instrumen penilaian.
11. Penilaian dan Instrumen terlampir.
12. Rencana Tindak Lanjut
a. Membuat kesepakatan dengan Kepala Sekolah dan Guru dalam melaksanakan rencana
pembinaan atau program selanjutnya di forum koordinasi dabin.
b. Pengawas bersama kepala sekolah menyusun jadwal kunjungan ulang untuk
memastikan bahwa komponen standar isi telah tersusun dengan lengkap dan benar.
70
 ................, .............................
Mengetahui
Kepala UPTD Pendidikan Pengawas Sekolah Dabin ......
Kecamatan .................... Kecamatan .................

.............................................. ...............................................
NIP. NIP.

71
LAMPIRAN 2
MATRIKS PROGRAM SEMESTER DAN JADWAL
SEMERTER 1 TAHUN PELAJARAN 2014/2015

JADWAL
NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL YANG DIHARAPKAN
7 8 9 10 11 12
1 STANDAR ISI - Workshop penyusunan kurikulum - Terselenggaranya kegiatan workshop penyusunan
kurikulum disatuan pendidikan.
- Supervisi dokumen kurikulum - 100% satuan pendidikan memiliki dokumen
Kurikulum yang disusun berdasarkan SI, SKL,
Pedoman dari BSNP, dan memperhatikan
pertimbangan komite.
- Validasi dan Verifikasi - 100% kepemilikan kurikulum di satuan
dokumen kurikulum pendidikan telah divalidasi dan diverifikasi oleh
pengawas sekolah
2. SRANDAR PROSES - Pembinaan penyusunan - 100% guru di satuan pendidikan memiliki administrasi
administrasi Guru yang baik dan benar.
- Supervisi Manajerial - 100% guru di satuan pendidikan memiliki
perangkat pembelajaran berdasarkan 8 (delapan)
Standar Nasional Pendidikan yang baku.
- Supervisi akademik - 100% dari jumlah guru dapat melaksanakan
pembelajaran dengan baik sesuai perencanaan.
3. STANDAR Monitoring program peningkatan 100% satuan pendidikan memiliki dokumen
KOMPETENSI mutu lulusan program peningkatan mutu lulusan tahun pelajaran
LULUSAN 2014/2015.
4. STANDAR PENDIDIK Pemantauan dokumen pendidik dan 100% satuan pendidikan memiliki dokumen
DAN TENAGA tenaga kependidikan pendidik dan tenaga kependidikan tahun pelajaran
KEPENDIDIKAN 2014/2015.
 JADWAL
NO KOMPONEN KEGIATAN HASIL YANG DIHARAPKAN
7 8 9 10 11 12
- -
5 STANDAR SARANA
DAN PRASARANA

6. SRANDAR
PENGELOLAAN

7. STANDAR
PEMBIAYAAN

8. STANDAR
PENILAIAN
LAMPIRAN 3

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ......................
Alamat : ...........................................................................................

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ...........
NOMOR : 423.7 / / 2014
TENTANG
PEMBAGIAN TUGAS KEPENGAWASAN KECAMATAN ...........
TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Semester I
KEPALA UPTD PENDIDIKAN KEC. ........... KAB. GROBOGAN

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan pelaksanaan tugas kepengawasan

diperlukan pembagian tugas pengawas.
b. Bahwa sehubungan dengan itu, untuk kelancaran pelaksanaan tugas
kepengawasan tingkat Kecamatan ........... perlu pembagian tugas
kepengawasan Kecamatan ........... Tahun Pelajaran 2014-2015, dengan
Keputusan Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan ........... Kabupaten
Grobogan.

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional
Pendidikan
3. Pereturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2008 tentang Guru.
4. Permendiknas Nomor 12 Tahun 2007 tentang Standar Pengawas
Sekolah /Madrasah.
5. Permendiknas Nomor 19 Tahun 2007 tentang Standar Pengelolaan
pendidikan.
6. Permendiknas no. 39 Tahun 2009 tentang Beban Kerja Guru dan
Pengawas.
7. Permennegpan dan Reformasi Birokrasi no. 21 Tahun 2010 tentang
Jabatan Fungsional Pengawas Sekolah dan Angka Kreditnya

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menugaskan Pengawas TK/SD, SDLB untuk melaksanakan tugas
kepengawasan di Daerah Binaan (DABIN) dalam wilayah UPTD Pendidikan
Kecamatan ...........
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
Kedua : Tugas Kepengawasan terdiri :
a. Merencanakan program pengawasan
b. Melaksanakan pembinaan guru dan /atau kepala sekolah.
c. Memantau pelaksanaan Standar Nasional Pendidikan.
 d. Melaksanakan penilaian kinerja guru dan/atu kepala sekolah.
e. Melaksankan evaluasi hasil pelaksanaan program pengawasan pada
sekolah binaan.
f. Menyusun program pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/
atau kepala sekolah di KKG adan/atau KKKS.
g. Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan profesional guru dan/ atau
kepala sekolah.
h. Melaksanakan pembimbingan dan pelatihan kepala sekolah dalam
menyusun program sekolah, rencana kerja, pengawasan, dan evaluasi,
kepemimpinan sekolah dan sistem informasi dan manajemen.
i. Mengevaluasi hasil pembimbingan dan pelatihan profesional guru
dan/atau kepala sekolah.
j. Membimbing pengawas sekolah muda dalam melaksanakan tugas pokok.
k. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada Kepala UPTD Pendidikan
Kecamatan ............

Ketiga : Hal-hal yang belum diatur dalam keputusan ini akan diatur dengan ketentuan
yang tersendiri.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : ...........
Pada tanggal : 15 Juli 2014
Kepala UPTD Pendidikan Kec. ...........

................................................
NIP.

Tembusan :
- Kepala Dinas Pendidikan Kab. Grobogan.

Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Pendidikan

 Kecamatan ...........
Nomor : 423.7/ / 2014
Tanggal : 15 Juli 2014
PEMBAGIAN TUGAS KEPENGAWASAN KECAMATAN ...........
TAHUN PELAJARAN 2014-2015
Semester I
NO NAMA PANGKAT TUGAS KEPENGAWASAN
NIP GOL. RUANG DABIN SD TK
1

..........., 15 Juli 2014

Kepala UPTD Pendidikan Kec. ...........

.....................................................
NIP.

INSTRUMEN PENILAIAN PERENCANAAN PEMBELAJARAN

 Nama Guru : …………………………….
Nama Satuan Pendidikan : …………………………….
Tugas Mengajar : …………………………….
Jumlah Siswa : ………….. siswa

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan memberikan tanda cek (V)
pada kolom skore (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1 = Sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Skore
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5

1. Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan

penafsiran ganda, dan mengandung perilaku hasil belajar).
2. Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik pe-
serta didik)
3. Pengorganisasian mareti ajar (keruntutan, sistematika materi, dan
kesesuaian dengan alokasi waktu)
4. Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai dengan tujuan ma-
teri, dan karakteristik peserta didik)
5. Kejelasan scenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pem-
belajaran : awal, inti, dan penutup)
6. Kerincian scenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strate-
gi/metode, dan alokasi waktu pada setiap tahap)
7. Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran.
8. Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran)
Skore Total

................... , ................................

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.

SUPERVISI PENGELOLAAN ADMINISTRASI GURU

 (Berdasarkan Standar Proses)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Guru : ......................................................................
Pangkat, Golungan/Ruang : ......................................................................
Jenis Guru / Mengajar : Guru Kelas / Mengajar Kelas ......................
Jumlah Jam Tatap Muka : ......................................................................
Indikator SkorNilai Keterangan
No Komponen Administrasi Pembelajaran
ya tidak 4 3 2 1 Kesesuaian
1. Jadwal Pelajaran 4 = Baik Sekali
2. Program Tahunan 3 = Baik
3. Program semester 2 = Cukup
4. Perangkat Pembelajaran 1 = Kurang
5. Program Bimbingan dan Konseling
6. Daftar Nilai Keterangan
7. Lembar Catatan Observasi Siswa Nilai = Jml Skor
8. Buku Analisis Hasil Evaluasi Belajar 120
9. Pencapaian Target dan Daya Serap KK
10. Buku Nilai Ulangan Umum
11. Daftar Penyerahan Buku Nilai Hasil HASIL
Belajar (rapor)
12. Buku Absen Bulanan Siswa NILAI = ……..
13. Buku Daftar Kenaikan Kelas
14. Bank Soal KRITERIA= ……..
15. Buku Hasil Ulangan Siswa
16. Buku Grafik Absen
17. Papan Absen Harian
18. Buku Mutasi Siswa
19. Buku Keuangan
20. Buku Tamu
21. Buku Inventaris
22. Kalender Pendidikan
23. Denah Kelas
24. Buku Notula
25. Buku Ulangan A/B
26. Buku Resume/Cat. Harian
27. Buku Kegiatan Luar Sekolah
28. Buku Supervisi/Pembinaan
29. Bk. Kegiatan Ekstrakurikuler
30. Buku Kunjungan/Home Visit
Jumlah Skor

.............., ............................
Pengawas TK/SD Dabin ...... Guru Kelas.......

........................................ ...........................................
NIP. NIP. 19611011 198201 1 006
SUPERVISI PENGELOLAAN ADMINISTRASI GURU
 (Berdasarkan Standar Proses)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Guru : ......................................................................
Pangkat, Golungan/Ruang : ......................................................................
Jenis Guru / Mengajar : Guru Mata Pelajaran / ..................................
Jumlah Jam Tatap Muka : ......................................................................
Sertifikasi : ......................................................................

Indikator SkorNilai Keterangan

No Komponen Administrasi Pembelajaran
ya tidak 4 3 2 1 Kesesuaian
1. Jadwal Pelajaran 4 = Baik Sekali
2. Program Tahunan 3 = Baik
3. Program semester 2 = Cukup
4. Perangkat Pembelajaran 1 = Kurang
5. Daftar Nilai
6. Buku Analisis Hasil Evaluasi Belajar Keterangan
7. Lembar Catatan Observasi Siswa Nilai = Jml Skor
8. Lembar Catatan Observasi Siswa 80
9. Pencapaian Target dan Daya Serap KK
10. Buku Nilai Ulangan Umum
11. Buku Absen Siswa
12. Bank Soal
13. Buku Hasil Ulangan Siswa
14. Buku Inventaris
15. Kalender Pendidikan
16. Buku Notula
17. Buku Resume/Cat. Harian
18. Buku Supervisi/Pembinaan
19. Bk. Kegiatan Ekstrakurikuler
20. Buku Kunjungan/Home Visit
Jumlah Skor

1. NILAI / KRITERIA : ....................

2. Keterangan Kriteria
a. AMAT BAIK = 86 - 100%
b. BAIK = 71 - 185%
c. CUKUP = 55 - 170%
d. KURANG = < 55%

.............., ............................
Pengawas TK/SD Dabin ...... Guru Mata Pelajaran

........................................ ...........................................
NIP. NIP. 19611011
KUESIONER
 MONITORING DAN EVALUASI GURU
PASCA SERTIFIKASI

Nama Guru : ...................................................................................................................

Nama Sekolah : ...................................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................................
I. SERTIFIKASI
1. Sertifikasi Tahun ......................................................................................................................
2. Kualifikasi Pendidikan .............................................. Jurusan .............................................
3. Mata Pelajaran sesuai sertifikasi pendidik ...............................................................................
4. Mata Pelajaran yang diampu ............................................................ (relevan/tidak relevan)
5. Jumlah Jam Tatap Muka (JTM) per minggu ............................................................................
6. Tugas Tambahan ......................................................................................................................
II. ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
No Jenis Administrasi Ada Tidak Ada Keterangan
1. Standar Isi (SI)
2. Analisis Kurikulum (Pemetaan SK/KD)
3. Silabus
4. Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM)
5. Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
6. Lembar Ulangan Harian (minimal 3 x 1 semester)
7. Analisis Hasil Evaluasi serta Perbaikan Pengayaan
8. Daftar Nilai
9. Jurnal Mengajar (sesuai buku agenda)
10. Buku Sumber Belajar (bukan LKS)
III. KEDISIPLINAN
A. Catatan Kehadiran Pegawai (sejak Januari 2012 – sekarang)
1. Hadir : ............... hari
2. Izin : ............... hari
3. Alpa : ............... hari
4. Sakit : ............... hari
5. Lain-lain : ............... hari
B. Pakaian Seragam dan Atribut (lingkari yang sesuai)
1. Selalu memakai pakaian seragam sesuai ketentuan yang berlaku.
2. Sering tidak memakai pakaian seragam sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Selalu memakai atribut lengkap (papan nama, ID-card, lencana KORPRI).
4. Sering tidak memakai atribut lengkap (papan nama, ID-card, lencana KORPRI).
IV. CATATAN KEPRIBADIAN
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
........................., ....... Januari 20…….
Mengetahui
Kepala Sekolah Pengawas Sekolah

............................................... ………………………………………..
NIP. 19640101 198405 1 003 NIP.
006 INSTRUMEN PENILAIAN PERENCANAAN PEMBELAJARAN
 Nama Guru : …………………………….
Nama Satuan Pendidikan : …………………………….
Tugas Mengajar : …………………………….
Jumlah Siswa : ………….. siswa

Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan memberikan tanda cek (V)
pada kolom skore (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan criteria sebagai berikut :
1 = Sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik

Skore
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5

1. Kejelasan perumusan tujuan pembelajaran (tidak menimbulkan

penafsiran ganda, dan mengandung perilaku hasil belajar).
2. Pemilihan materi ajar (sesuai dengan tujuan dan karakteristik pe-
serta didik)
3. Pengorganisasian mareti ajar (keruntutan, sistematika materi, dan
kesesuaian dengan alokasi waktu)
4. Pemilihan sumber/media pembelajaran (sesuai dengan tujuan ma-
teri, dan karakteristik peserta didik)
5. Kejelasan scenario pembelajaran (langkah-langkah kegiatan pem-
belajaran : awal, inti, dan penutup)
6. Kerincian scenario pembelajaran (setiap langkah tercermin strate-
gi/metode, dan alokasi waktu pada setiap tahap)
7. Kesesuaian teknik dengan tujuan pembelajaran.
8. Kelengkapan instrumen (soal, kunci, pedoman penskoran)
Skore Total

................... , ................................

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG ADMINISTRASI STANDAR ISI
 (HASIL TELAAH KURIKULUM)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Kepala Sekolah : ......................................................................
Aspek/Kompetensi : Standar Isi
Pelaksanaan Monitoring : ......................................................................

Aspek yang Analisis

No Deskripsi
Ditelaah Ya Tidak
1. Cover/halaman judul  Terdapat logo sekolah/daerah ........ ........
 Terdapat judul yang tepat langsung menyebut
sekolah (Kurikulum Sekolah....) Tahun Pelajaran ... ........ ........
 Menulis alamat sekolah dengan lengkap ........ ........
2. Lembar  Terdapat rumusan kalimat pengesahan yang baik
Pemberlakuan dan benar, memuat tanggal pemberlakuan ........ ........
 Terdapat tanda tangan kepala sekolah sebagai pihak
yang mensahkan beserta cap sekolah ........ ........
 Terdapat tanda tangan ketua komite sekolah
sebagai pihak yang menyetujui dan cap komite ........ ........
 Terdapat tanda tangan kepala dinas kab/ kota untuk
SD/MI dan SMP/MTs sebagai pihak yang
mengetahui ........ ........
3. Daftar isi  Mempunyai daftar isi sesuai dengan kerangka
KTSP ........ ........
 Penulisan daftar isi sesuai dengan aturan penulisan
yang benar (Judul, Bab, Subbab, dst.) … sistematis ........ ........
4. Bab I
Pendahuluan
A. Latar Belakang  Berisi dasar hukum dan landasan empiris dalam
penyusunan KTSP, dan memuat analisis konteks
dengan menggunakan analisis SWOT. ........ ........
 Dirumuskan dengan bahasa yang baik dan benar ........ ........
5. B. Tujuan  Menguraikan tujuan pengembangan KTSP, dan
Pengembangan menjawab tantangan ke depan. ........ ........
KTSP  Dirumuskan dengan bahasa yang baik, benar ........ ........
6. C. Prinsip  Berisi prinsip yang terdapat dalam Panduan
Pengembangan Penyusunan KTSP dari BSNP ........ ........
KTSP  Terdapat uraian dari setiap prinsip tersebut ........ ........
 Prinsip pengembangan KTSP sesuai dengan potensi
kebutuhan, karakteristik daerah, sekolah serta
peserta didik ........ ........
 Prinsip dan uraiannya menggunakan bahasa yang
baik dan benar ........ ........

Aspek yang Analisis

No Deskripsi
Ditelaah Ya Tidak
7. Bab II.
Tujuan Pendidikan UUSPN & PP. No. 19 Th 2005
A. Tujuan Pendidikan
Nasional  Terdapat rumusan tujuan pendidikan nasional ........ ........
B. Tujuan Pendidikan  Rumusan tersebut sesuai tujuan pendidikan dasar
Dasar yang terdapat dalam peraturan perundangundangan ........ ........
8. C. Visi Sekolah Standar Pengelolaan
 Cita-cita bersama warga sekolah/ madrasah dan
segenap pihak yang berkepentingan pd masa datang ........ ........
 Memberikan inspirasi, motivasi, dan kekuatan pada
warga sekolah/madrasah dan segenap pihak yang
berkepentingan ........ ........
Selaras dengan visi institusi di atasnya dan visi
pendidikan nasional ........ ........
Diputuskan oleh rapat dewan guru dipimpin oleh KS
dengan memperhatikan masukan komite
sekolah/madrasah. ........ ........
Disosialisasikan kepada warga sekolah/madrasah dan
segenap pihak yang berkepentingan ........ ........
Penjelasan
Visi sekolah bukan sekedar jargon/motto tetapi harus
bisa dicapai dan terealisasi dalam perencanaan
(Silabus dan RPP serta program secara
keseluruhan) dan proses pembelajaran serta
penilaian.
Dirumuskan dengan bahasa yang baik dan benar
9. D. Misi Sekolah Standar Pengelolaan
 Memberikan arah dalam mewujudkan visi sek/mad
sesuai dengan tujuan pendidikan nasional ........ ........
 Mrpk tujuan yang akan dicapai dlm kurun waktu
tertentu. ........ ........
 Menjadi dasar program pokok sekolah/madrasah ........ ........
 Menekankan pd kualitas layanan peserta didik dan
mutu lulusan yang diharapkan ........ ........
 Memuat pernyataan umum dan khusus yang
berkaitan dg program seklh/madrasah ........ ........
 Memberikan keluwesan dan ruang gerak
pengembangan kegiatan satuan-satuan unit
seklh/mad yang terlibat ........ ........
 Dirumuskan berdasarkan masukan dari segenap
pihak yg berkepentingan termasuk komite sekolah/
madrasah dan diputuskan oleh rapat dewan guru yg
dipimpin oleh Kepala Sekolah ........ ........
 Disosialisasikan kepada warga sekolah/ madrasah
dan segenap pihak yang berkepentingan ........ ........
 Dirumuskan dengan bahasa yang baik dan benar ........ ........

Aspek yang Analisis

No Deskripsi
Ditelaah Ya Tidak
10. E. Tujuan sekolah Standar Pengelolaan
 Menggambarkan tingkat kualitas yang perlu
dicapai dalam jangka menengah (empat tahunan) ........ ........
 Mengacu pada visi, misi, dan tujuan pendidikan
nasional serta relevan dg kebutuhan masyarakat. ........ ........
 Mengacu pada SKL yg sudah ditetapkan oleh
sekolah/madrasah dan Pemerintah ........ ........
 Mengakomodasi masukan dari berbagai pihak yg
berkepentingan termasuk komite sek/mad dan
diputuskan oleh rapat dewan pendidikan yang
dipimpin oleh KS ........ ........
Disosialisasikan kepada warga sek/mad dan segenap
pihak yang berkepentingan ........ ........
 Dirumuskan dg bahasa yg baik dan benar ........ ........
11. Bab III.
Struktur dan Standar Isi dan Panduan Penyusunan KTSP dr
Muatan Kurikulum BSN
A.Struktur  Terdapat struktur kurikulum yang disusun
Kurikulum berdasarkan kebutuhan sekolah yg sesuai dg visi,
misi dan tujuan sekolah serta mengacu pada
Standar Isi ........ ........
 Terdapat alokasi waktu utk setiap mata pelajaran,
muatan lokal dan pengembangan diri ........ ........
 Tambahan alokasi waktu keseluruhan tidak
melebihi 4 jam pelajaran ........ ........
 Tambahan maksimum 4 jam pembelajaran per-
minggu digunakan untuk apa dan ada alasan yang
sesuai dengan kebutuhan sekolah/madrasah ........ ........
 Mata pelajaran yang ditambah alokasi waktunya
(dari mana tambahan tsb dan ada alasan yg sesuai
dengan kebutuhan sekolah/madrasah) ........ ........
 Tambahan jam pelajaran melebihi dari ketentuan
sudah diperhitungkan beban belajar dan telah
disepakati oleh stake holders ........ ........
12. B.Muatan Lokal  Terdapat beberapa mata pelajaran muatan lokal
yang diajarkan dan ada alasan pemilihan yg sesuai
kebutuhan sekolah/madrasah ........ ........
 Muatan lokal sesuai dengan karakteristik dan
potensi daerah/sekolah ........ ........
 Ada Standar Kompetensi Lulusan dan Standar Isi
(SK dan KD) mulok ........ ........
 Ada mulok wajib dan pilihan ........ ........

Aspek yang Analisis

No Deskripsi
Ditelaah Ya Tidak
13. C. Pengembangan  Pengembangan diri yang dipilih berupa kegiatan
diri ekstrakurikuler, pelayanan konseling, dan/atau
pembiasaan serta ada alasan pemilihan yg sesuai
kebutuhan sekolah/madrasah. ........ ........
 Terdapat kegiatan ekstrakurikuler wajib dan pilihan ........ ........
 Terdapat program pengembangan diri. ........ ........
 Pengembangan diri yang dipilih sesuai dengan
karakteristik, potensi, minat dan bakat serta kondisi
sekolah. ........ ........
14. D. Beban belajar Standar Isi dan Panduan Penyusunan KTSP dari
BSNP
 Beban belajar kegiatan tatap muka perjam
pembelajaran pd masing-masing satuan pendidikan
1.SD/MI/SDLB ... 35 menit
2.SMP/MTs/SMPLB ... 40 menit ........ ........
 Jumlah jam pembelajaran per minggu 26 – 28 jp
untuk klas I s.d. III SD/MI/ SDLB*) dan 32 jp
untuk kelas IV - VI ........ ........
 Minggu efektif per tahun ajaran 34 – 38 mg
 Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak ........ ........
terstruktur bagi peserta didik pada SD/MI/SDLB ........ ........
maksimum 40% dari jumlah waktu kegiatan tatap
muka dari mata pelajaran yang bersangkutan
 Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak
terstruktur bagi peserta didik pada SMP/MTs/ - -
SMPLB maksimum 50% dari jumlah waktu
kegiatan tatap muka dari mata pelajaran ybs. ........ ........
15. E. Ketuntasan belajar  Tercantum tabel ketuntasan belajar untuk setiap
mata pelajaran ........ ........
 Ketuntasan belajar yang dirumuskan diperkirakan
sudah mempertimbangkan kemampuan rata-rata
peserta didik, kompleksitas, intake dan daya
dukung, (SDM yang tersedia) ........ ........
16. F. Kenaikan kelas dan  Merumuskan kriteria kenaikan kelas sesuai dengan
kelulusan kriteria yang diatur direktorat pembinaan terkait,
dan atau sekolah. ........ ........
 Merumuskan kriteria kelulusan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
 Terdapat strategi penanganan siswa tidak naik kelas
atau tidak lulus ........ ........
17. G. Pendidikan  Terdapat kompetensi-kompetensi yang berisi
Kecakapan hidup pendidikan kecakapan hidup yang dapat
diintegrasikan ke mata pelajaran yang relevan ........ ........
dengan kehidupan sehari-hari. ........ ........
18. H. Pendidikan  Terdapat kompetensi-kompetensi yang merupakan
berbasis keunggulan lokal dan daya saing global (yang ma-
keunggulan lokal terinya tidak bisa masuk ke mata pelajaran yg ada) ........ ........
dan global
No Deskripsi Analisis
 Aspek yang
Ya Tidak
Ditelaah
19 Bab. IV Standar Isi dan Panduan Penyusunan KTSP
Kalender  Terdapat kalender pendidikan yang disusun
Pendidikan berdasarkan kalender pendidikan yang dikeluarkan
oleh dinas pendidikan dan memperhatikan kalender
pendidikan yg ada di Standar Isi ........ ........
 Kalender pendidikan tersebut disusun berdasarkan
kebutuhan dan karakteristik sekolah, serta peserta
didik dan masyarakat. ........ ........
 Minggu efektif belajar per tahun ajaran minimum
34 dan maksimum 38 minggu ........ ........
 Jeda tengah semester maksimum 2 minggu (satu
minggu setiap semester) ........ ........
 Jeda antar semester maksimum 2 minggu (antara
semester I dan II) ........ ........
 Libur akhir tahun pelajaran maksimum 3 minggu ........ ........
 Hari libur keagamaan 2 – 4 minggu ........ ........
 Hari libur umum/nasional maksimum 2 minggu ........ ........
 Hari libur khusus maksimum 1 minggu ........ ........
 Kegiatan khusus sekolah/ madrasah maksimum 3
minggu ........ ........
 Permulaan tahun pelajaran adalah bulan Juli setiap
tahun dan berakhir pada bulan Juni tahun
berikutnya ........ ........

Pengolahan Hasil Analisis

1. Skor indikator keberhasilan
Keberhasilan penyusunan Dokumen I KTSP, diskor berdasarkan pertimbangan kualitas proses dan
hasil yang diklasifikasikan sebagai berikut.
a. Skor tiap aspek: merupakan jumlah skor dari indikator
jumlah skor komponen yang diperoleh
b. Kinerja komponen aspek 
jumlah skor maksimum setiap komponen
c. Skor Total: merupakan jumlah skor semua komponen (jumlah skor total = 86)
2. Perhitungan Nilai
Klasifikasi nilai kinerja diberikan pada komponen dan Grand Summary (Umum) dengan kriteria
sebagai berikut.
a. AMAT BAIK = 81 - 100%
b. BAIK = 66 - 80%
c. CUKUP = 56 - 65%
d. KURANG = < 56%
3. Hasil Analisis Dokumen I di atas adalah = ....................................

................... , ................................
Pengawas Sekolah Dabin .....
Kecamatan .................................

...........................................
NIP.
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR PROSES)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Kepala Sekolah : ......................................................................
Aspek/Kompetensi : Standar Proses
Pelaksanaan Monitoring : ......................................................................

Skor
No Aspek No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
1. Perangkat 1. Ada rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP)
Pembelajaran yang dikembangkan dari silabus oleh setiap guru
yang sesuai dengan standar proses
2. Substansi RPP sekurang- kurangnya memuat
Tujuan, materi, metode, kegiatan pembelajaran
(tatap muka, PT dan KMTT eksplorasi, elaborasi
dan konfirmasi), sumber belajar dan penilaian
hasil belajar (Tes, Penugasan Ter strukur dan
KMTT)
3. Penyusunan RPP sudah menggunakan prinsip
perbedaan individu peserta didik dan menerap-
kan TI dan Komunikasi.
4. Ada pengembangan bahanajar dalam bentuk
cetakan (modul, handout, lks, dll)
5. Ada pengembangan bahan ajar dalam bentuk
audio, visual dan audio visual.
2. Proses 6. Ada pengembangan bahan ajar dalam bentuk
Pembelajaran berbasis TIK, multimedia, CD interaktif dan
computer based.
7. Menerapkan 4 persyaratan yaitu : Perencanaan,
Pelaksanaan, Penilaian dan Tindak Lanjut
8. Menerapkan Kegiatan pendekatan tatap muka,
kegitan Terstruktur dan Kegiatan Mandiri Tidak
Terstruktur
9. Dilakukan guru melalui langkah-langkah pembe
lajaran yang meliputi Pembukan, Kegiatan inti
(eksplorasi, elaborasi dan konfirmasi) dan
Penutup.
10. Pindah ruang kelas (moving kelas), sehingga
diperlukan kelas mata pelajaran
11. Guru menyediakan jadwal untuk konsultasi mata
pelajaran
12. Tersusunnya jadwal pemanfaatan kegiatan
laboratorium
13. Ada Kegiatan Tatap Muka , PT dan KMTT.
14. Ada penasehat akademik yang dapat mendeteksi
potensi peserta didik
15. Ada program remedial sepanjang semester.
16. Menggunakan pembelajaran berbasis TIK
 Skor
No Aspek No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
15. Ada program remedial sepanjang semester.
16. Menggunakan pembelajaran berbasis TIK
17. Diselenggarakan secara interaktif, inspiratif,
menantang, menyenangkan, memotivasi peserta
didik untuk aktif.
18. Proses pembelajaran mendorong prakarsa
kreatifitas dan kemandirian sesuai dengan bakat,
minat dan perkembangan pisik serta psikologis
peserta didik.
19. Pelaksanaan proses pembelajaran mempertim-
bangkan jumlah maksimal peserta didik perkelas,
dan beban mengajar maximal per-pendidik, rasio
buku, rasio jumlah peserta didik perpendidik.
20. Setiap pembelajaran dikembangkan dengan
budaya membaca dan menulis.
21. Setiap pendidik menerapkan aspek keteladanan
dalam setiap proses pembelajaran.
22. Proses pembelajaran dilakukan secara terprog-
ram dan intensif melalui pemantauan, supervisi,
evaluasi, dan pelaporan dan pengambilan lang-
kah tindak lanjut yang diperlukan.
JUMLAH SKOR

1. Jumlah Skor : ............ NILAI : ....................

KRITERIA : ....................

Jumlah Skore
2. Nilai = x 100%
Skore Maksimum

3. Perhitungan Nilai
Klasifikasi nilai diberikan pada komponen dan Grand Summary (Umum) dengan kriteria
sebagai berikut.
a. AMAT BAIK = 86 - 100%
b. BAIK = 71 - 185%
c. CUKUP = 55 - 170%
d. KURANG = < 55%

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR KOMPETENSI LULUSAN)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Kepala Sekolah : ......................................................................
Aspek/Kompetensi : Standar Kompetensi Lulusan
Pelaksanaan Monitoring : ......................................................................

Skor
No Aspek No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4

1. Peningkatan 1. Memiliki Program Peningkatan Mutu

Mutu Lulusan
Lulusan
2. Program Kegiatan peningkatan mutu lulusan
Mata Pelajaran Ahlak Mulia, minimal diikuti
90 % jumlah siswa.
3. Program Kegiatan peningkatan mutu
lulusan Pendidikan Kewarganegaraan dan
Kepribadian, minimal diikut 90 % jumlah
siswa.
4. Program Kegiatan peningkatan mutu lulusan
mata pelajaran IPTEK yang minimal diikuti
90 % jumlah siswa.
5. Program kegiatan peningkatan mutu lulusan
mata pelajaran seni budaya dan estetika,
minimal diikuti oleh 90% jumlah siswa
6. Program kegiatan peningkatan mutu
lulusan mata pelajaran olah raga dan
kesehatan, minimal diikuti oleh 90 %
jumlah siswa
2. Pengalaman 7. Rata-rata nilai Kriteria Ketuntasan Minimal
Belajar kelompok mata pelajaran Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi 75,00 atau lebih.
8. Memfasilitasi kegiatan siswa dengan
memanfaatkan dan memfungsikan sumber
belajar meliputi bahan ajar, buku teks,
perpustakaan, laboratorium, dan internet
9. Sebanyak 76% lebih RPP mata pelajaran
Ilmu Pengetahuan Alam (IPA) dan Ilmu
Pengetahuan Sosial (IPS) memuat kegiatan
pembelajaran yang menunjukkan
kemampuan mengenali gejala alam dan sosial
10. Memfasilitasi kegiatan siswa dengan
memanfaatkan dan memfungsikan 4 sumber
belajar berupa; (1) bahan ajar, (2) buku teks,
(3) perpustakaan, dan (4) internet.
No Aspek No Indikator dan Sub Indikator Skor
 0 1 2 3 4
11. Sebanyak 76 lebih RPP mata pelajaran
memuat kegiatan pembelajaran membaca dan
menulis
12. Sebanyak 76% lebih RPP semua mata
pelajaran dikaitkan dengan kecintaan dan
kepedulian terhadap lingkungan mendeteksi
potensi peserta didik
13. Dalam satu tahun terakhir, sekolah/madrasah
melaksanakan atau memfasilitasi 4 jenis/kali
kegiatan seni dan budaya lokal
14. Kurang dari 5% siswa yang melanggar
peraturan sekolah (terlambat masuk,
membolos, tidak berseragam, berkelahi, dan
lainnya)
15. Sekolah/madrasah mengadakan 4 kali atau
lebih kegiatan yang mampu menumbuhkan
kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa,
negara, dan tanah air Indonesia
16. Sekolah/Madrasah tiap pekan
menyelenggarakan kegiatan kebersihan
17. Sekolah/madrasah setiap minggu
menyelenggarakan 4 jenis atau lebih kegiatan
pembelajaran agama yang dianut sesuai
dengan tahap perkembangan anak
18. Dalam satu tahun terakhir, sekolah/madrasah
menyelenggarakan 4 kali atau lebih kegiatan
pembelajaran untuk menghargai
keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan
golongan sosial ekonomi
19. Tersedianya kumpulan karya tulis siswa baik
dari penugasan maupun lomba, laporan hasil
kunjungan karya wisata/studi lapangan,
majalah dinding, dan buletin siswa internal
sekolah/madrasah, serta diskusi dan
presentasi
20. Sekolah/Madrasah memiliki prestasi yang
ditunjukkan dengan rata-rata hasil UASBN
sebesar 75,00 atau lebih

2. Jumlah Skor : ............ NILAI : ....................

KRITERIA : ....................
Jumlah Skore
2. Nilai = x 100%
Skore Maksimum

3. Perhitungan Nilai
e. AMAT BAIK = 86 - 100%
f. BAIK = 71 - 185%
g. CUKUP = 55 - 170%
h. KURANG = < 55% Pengawas Sekolah
Dabin .....
Kecamatan .................................

..........................................
 NIP.
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Kepala Sekolah : ......................................................................
Aspek/Kompetensi : Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Pelaksanaan Monitoring : ......................................................................

A. Guru Memiliki Kualifikasi Akademik Minimum

1. Jumlah Gr. yang dimiliki sekolah/madrasah
a. Jumlah Guru : ............... orang
b. Jumlah Guru yang telah memiliki Sertifikat Pendidik : ............... orang
2. Kualifikaasi Akademik
Jumlah dan Status Gr.
No Tingkat Pendidikan GT *) / PNS GTT **) / Gr. Bantu Jumlah
L P L P
1. Strata-3 / Strata-2
2. Strata-1
3. Diploma IV
4. D-3 / Sarjana
Muda
5. Diploma II
6. Diploma I
7. ≤ SMA Sederajad
Keterangan : *) GT : Gr. Tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
**) GTT : Gr. Tidak Tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

B. Latar Belakang Pendidikan Guru Mata Pelajaran

Jumlah Guru yang mengajar, memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan.
Jumlah Gr. dengan Latar Belakang
Jumlah Gr. dengan Latar Belakang
Pendidikan yang tidak sesuai
Pendidikan sesuai dengan mata
dengan mata pelajaran yang
No Gr. Mapel pelajaran yang diajarkan. Jumlah
diajarkan.
D-1/D- S-1/D- S-2/S- D-1/D- S-1/D- S-2/S-
D-3 D-3
2 4 3 2 4 3
1. Agama
2. Penjas
orkes
3. Kesenian
C. Kompetensi Kepala Sekolah
Kepala Sekolah sebagai Guru yang diberi tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah
memiliki beberapa persyaratan minimal, antara lain :
Kondisi Riil
No Uraian
Ya Tidak
1. Memiliki Sertifikat Pendidik
2. Memiliki Surat Keputusan sebagai Kepala Sekolah
3. Mengalami pengalaman mengajar sekurang-kurangnya 5 tahun
4. Memiliki kompetensi kepribadian yang meliputi 6 unsur
5. Memiliki kemampuan manajerial yang ditunjukkan dengan
keberhasil an mengelola siswa
6. Memiliki Kemampuan Kewirausahaan
7. Memiliki kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
8. Melakukan supervisi dan moinitoring.

D. Kompetensi Guru
Gr. memiliki kemampuan dalam melaksanakan tugas kedinasan
Kriteria
No Uraian
A B C D E
Memiliki kompetensi Pedagogik sesuai dengan prin-
sip-prinsip pembelajaran.
Memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen pem-
belajaran
Memiliki kemampuan berkomunikasi secara efektif,
empatik, dan santun kepada sesama pendidik, tenaga
kependidikan, orangtua, dan masyarakat.
Memiliki kesehatan jasmani dan rohani untuk menja-
lankan tugas mengajar dan tugas lainnya

Keterangan : A = sangat baik

B = baik
C = kurang baik
D = tidak baik
E = sangat tidak baik

E. Tenaga Administrasi
Kriteria
No Uraian
A B C D E
1. Memiliki kualifikasi akademik pendidikan menengah
atau yang sederajat
2. Mmemiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
tugasnya.
3. Memiliki tenaga perpustakaan dengan kualifikasi
 akademik pendidikan menengah atau yang sederajat.
Kriteria
No Uraian
A B C D E

4. Tenaga perpustakaan memiliki surat penugasan se-

bagai penanggung sebagai penanggungjawab perpus-
takaan.
5. Memiliki tenaga layanan khusus (penjaga sekolah)
6. Memiliki tenaga layanan khusus (tenaga kebun)
7. Memiliki tenaga layanan khusus (penjaga kebersihan)
8. Memiliki tenaga layanan khusus (pengemudi)
9. Memiliki tenaga layanan khusus (pesuruh)
Keterangan : A = sangat baik
B = baik
C = kurang baik
D = tidak baik
E = sangat tidak baik

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.
 INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
SUPERVISI STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN
(STANDAR PENILAIAN)

Nama Satuan Pendidikan : ......................................................................

Nama Kepala Sekolah : ......................................................................
Aspek/Kompetensi : Standar Penilaian
Pelaksanaan Monitoring : ......................................................................

Skor
No Aspek No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
1. Perangkat 1. Adanya rancangan, jadwal pelaksanaan
Penilaian penilaian dan remedial
2. Adanya rancangan jadwal pelaksanaan
penilaian dan program pengayaan.
3. Adanya perangkat penilaian berupa
format penilaian.
4. Adanya bahan ujian/ulangan (berupa
kumpulan soal ).
5. Adanya hasil analisis terhadap perangkat
penilaian
2. Pelaksanaan 6. Adanya dokumen laporaan hasil belajar
Penilaian siswa
7. Penilaiaan dilakukaan sepenjang
semester.
8. Teknik penilaian sesuai dengan
kompetensi dasar yang harus dikuasai
siswa, dapat berupa tes tertulis,
observasi(pengamatan ),tes praktek dan
penugasan terstruktur atau kegiatan
mandiri tidak terstruktur(KMTT)
9. Setiap guru mata pelajaran melakukan
penialain ahlak mulia dan kepribadian
minimal satu kali dalam satu semester
3. Hasil 10. Setiap guru mata pelajaran melakukan
Penilaian penilaian pengamatan mata pelajaran
iptek minimal satu kali salam satu
semester.
11. Penerbitan sertifikat kelulusan pada mata
pelajaran dilakukan melalui ujian
nasionaldan ujian sekolah
 Skor
No Aspek No Indikator dan Sub Indikator
0 1 2 3 4
12. Seluruh pendidik telah melakukan hasil
belajar untuk memantau proses
,kemajuan dan perbaikan hasil dalam
bentuk ulangan harian,ulanagan tengah
semester, ulangan akhir semester dan
ulangan kenaikan kelas
13. Peserta didik minimal mencapai batas
KKM
14. Rata-rata nilai UN tiga tahun terakhir
minimum7,00
15. Prosentase kelulusan UN> 90 % untuk
tiga tahun terakhir

3. Jumlah Skor : ............ NILAI :

....................
KRITERIA :
....................
Jumlah Skore
2. Nilai = x 100%
Skore Maksimum

3. Perhitungan Nilai
i. AMAT BAIK = 86 - 100%
j. BAIK = 71 - 185%
k. CUKUP = 55 - 170%
l. KURANG = < 55%

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.
 INSTRUMEN PEMANTAUAN 8 STANDAR NASIONAL PENDIDIKAN

STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Nama Sekolah :............................................

Nama Kepala Sekolah :............................................
Alamat Sekolah :.............................................

No Aspek No Indikator dan Sub Indikator Skor

0 1 2 3 4
1. Satuan 1. Memiliki minimum 3 rombongan belajar dan maximum 27
Pendidikan rombongan belajar.

2. Luas lahan sekolah terpenuhi rasio minium luas lahan

terhadap peserta didik.
Lahan terhindar dari potensi yang mengancam kesehatan
dan keselamatan jiwa,serta mempunyai akses untuk
3. penyelamaan darurat.
Kemiringan lahan rata-rata kurang dari 15 % tidak berada
4. dalam garisi sempadan sungai dan kreta api.
Lahan terhindar dari gangguan-gangguan pencemaran air,
5. kebisingan dan pencemaran udara.
Lahan sesuai dengan peruntukan yang diatur dalam perda
Lahan memiliki status hak atas tanah atau memiliki izin

2. Bangunan 6. Bangunan gedung memenuhi ketentuan rasio minimum luas

gedung lantai terhadap peserta didik.
Bangunan gedung memiliki persyaratan keselamatan
7. Bangunan gedung memenuhi persyaratan kesehatan.
Bangunan gedung menyediakan fasilitas dan aksebilitas
yang mudah,aman dan nyaman.
8. Bangunan gedung mampu memenuhi persyaratan
kenyamanan
Bangunan gedung dilengkapi sistem keamanan peringatan
9. bahaya
Bangunan gedung dilengkapi dengan instalasi listrik
10. Bangunan secara berkala dilakukan pemeliharaan

Ruang Kelas 11. Jumlah minimum ruang kelas sama dengan jumlah
rombongan
12. Kapasitas maksimum ruang kelas maksimum 32 perta didik
13. Rasio minimum ruang kelas 2 m persegi /peserta didik
14. Ruang kelas dilengkapiu sarana perabot kursi dan meja
PD/guru, dll.
15. Ruang kelas mempunyai fasilitas pencahayaan .
16. Ruang kelas memiliki pintu yang memadai.
Ruang
Perpustakaan 17. Luas minimum sama dengan satu ruanag kelas
18. Ruang perpustakaan dilengkapi sarana yang memadai
19. Ruang perpustakaan dilengkapi jendela pencahayaan
20. Ruang perpustakaan terletakdibagian sekolah yang mudah
dicapai
Laboratorium 21. Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel
Biologi 22. Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
23 Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
24 Ruang laboratorium biologi memiliki pasilitas pencahayaan
Laboratorium 25 Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel
Fisika 26 Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
27 Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
28 Ruang laboratorium fisika memiliki pasilitas pencahayaan

Laboratorium 29 Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Kimia 30 Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
31 Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
32 Ruang laboratorium kimia memiliki pasilitas pencahayaan

Laboratorium 33 Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel

Komputer 34 Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
35 Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
36 Ruang laboratorium komputer memiliki pasilitas
pencahayaan
Laboratorium
Bahasa 37 Ruang laboratorium minimum dapat menampung 1 rombel
38 Rasio minimum ruang laboratorium 2,4 m/peserta didik
39 Ruang laboratorium diolengkapi sarana yang memadai
40 Ruang laboratorium bahasa memiliki pasilitas pencahayaan

Ruang 41 Luas minimum 12 m Dan Lebar 3 m

pimpinan 42 Mudah diakses oleh guru dan tamu sekolah
43 Ruang pimpinan dilengkapi perabot dan sarana
perlengkapan yang memadai

Ruang guru 44 Rasio minimum luas 4 m perpendidik, luas minimum 72 m

45 Mudah dicapai dari halaman sekolah atau dari luar
lingkungan sekolah dekat dengan ruang pimpian
46 Ruang guru dilengkapi perabot dan perlengkapan yang
memadai.
47 Pengaturan ruang guru memungkinkan mobilitas MGMP
dan memberikan layanan konsultasi akademik siswa.

Ruang tenaga 48 Rasio minimum luas ruang 4m/petugas,luas minimum 16 m

administrasi 49 Mudah dicapai dari halaman sekolah atau luar lingk sekolah
50 Ruang administrasi sekolah dilengkapi perabot dan
perelngkapan yang memadai

Tempat 51 Luas minumum 12m

beribadah 52 Tempatberibadah dilengkapi perabot dan perlengkapan lain

Ruang 53 Luas minimum 9 m

konseling 54 Ruang konseling dapat memberikan kenyamanan suasana
dan menjamin privasi peserta didik.
55 Ruang dilengkapi sarana perabot peralatan konseling

Ruang UKS 56 Luas minimum ruang UKS 12 m

57 Ruang dilengkapi sarana perabot perlengkapan lengkap
Ruang Osis 58 Luas minimum ruang kesiswaan 9 m
59 Ruang dilengkapi sarana perabot

Jamban 60 Minimum jamban setiap sekolah 3 unit untuk sisa dan guru
luas minimum 2 m/jamban

Gudang 61 Luas gudang minimum21 m

62 Gudang dilengkapi sarana dan perabot
 Ruang 63 Ada ruang sirkulasi udara dalam bangunan sekolah
sirkulasi 64 Ruang sirkulasi horizontal berupa koridor yang
menghubungkan ruang-ruang dalam bangunan sekolah
65 Ruang sirkulasi horizontal dilengkapi dengan atap dan
pencahaayaan ,serta penghawaan yang cukup
66 Koridor tanpa dinding pada lantai atas bangunan bertingkat
dilengkapi pagar pengamanan
67 Ruang sirkulasi vertikal dilengkapi pengcahayaan dan
penghawaan yang cukup.

Tempat olah 68 Memiliki luas minimum 3 m/peserta didik

raga. 69 Tempat bermain oleh raga berupa ruang terbuka sebagian
ditanami pohon dan penghijauan
70 Tempat bermain olah raga tidak digunakan untuk parkir
71 Dilengkapi dengan sarana dasn perelngkapan pendidikan.

Jumlah Skor :...................... NILAI :.........................

KRITERIA:...................
Nilai : Jumlah Skor x 100 %
Skor Maximum

Keterangan : Skor 86- 100 % Baik Sekali

71- 85 % Baik
55- 70 % Cukup
>55 % Kurang

Pengawas Sekolah Dabin .....

Kecamatan .................................

...........................................
NIP.
 INSTRUMEN PEMBINAAN GURU

Nama Guru : ...................................... Nama Sekolah : ............................

NIP : ...................................... Semester/Tahun : ............................
Target
No Program Pembinaan Materi Pembinaan diharapkan Keterangan
BS B C K
1. Perencanaan
Pembelajaran a. Program Tahunan
b. Program Semester
c. Silabus
d. RPP
e. Kriteria Ketuntasan
Minimal
f. Jurnal Mengajar
2. Pelaksanaan a. Pendahuluan
Pembelajaran
b. Inti
c. Penutup
3. Penilaian Pembelajaran a. Teknik Penilaian
b. Program Remedial
c. Analisis hasil evaluasi
4. Kegiatan Tambahan a. Program Bimbingan Siswa
b. Program Peningkatan
Mutu Lulusan (3 mata
Pelajaran)
c. Program Bimbingan dan
Konseling
d. Program ekstrakurikuler

........................, ................................

Guru yang dibina Pengawas TK/SD

..................................... .....................................
NIP. NIP.
 INSTRUMEN PEMBINAAN KEPALA SEKOLAH

Nama Kepala Sekolah: .................................. Nama Sekolah : .............................

NIP : .................................. Semester/Tahun : .............................
Target
Program
No Materi Pembinaan diharapkan Keterangan
Pembinaan
BS B C K

1. Pengelolaan Sekolah a. Rencana Kerja Sekolah/RKS

b. Rencana Kerja Tahunan/RKT
c. Standar Isi
d. Standar Proses
e. Standar Kompetensi
Lulusan
f. Standar Pendidik dan TK
g. Standar Sarana Prasarana
h. Standar Pengelolaan
i. Standar Pembiayaan
j. Standar Penilaian
k. Pengawasan dan Evaluasi
l. Kepemimpinan Sekolah
m. Sistem Informasi
Manajemen Sekolah

2. Rencana Kegiatan Penyusunan RKAS

Anggaran Sekolah berdasarkan 8 Standar
(RKAS) Nasional Pendidikan

a. Instrumen Akreditasi
3. Akreditasi Sekolah Sekolah
b. Bukti Fisik Akreditasi
Sekolah

........................, ...........................

Kepala Sekolah yang dibina Pengawas TK/SD

..................................... .....................................
NIP. NIP.
 LEMBAR MONITORING
PENERIMAAN DAN ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU SD/MI/SDLB

1. Nama Sekolah : ...........................................................................................

2. Nama Kegiatan Monitoring : Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
3. Tahun Pelajaran : ...........................................................................................
4. Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
5. Pelaksanaan Monitoring : ...........................................................................................

No Jenis Kegiatan Keterangan

A. PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

1. Pelaksanaan Kegiatan PPDB Tanggal :
2. Pengumuman Peserta Didik Baru Ada Tidak Ada
3. Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru Ada Tidak Ada
4. Pendaftar L P J
5. Pendaftar Yang Diterima L P J
6. Pendaftar yang tidak diterima L P J

B. ORIENTASI PESERTA DIDIK BARU

1. Perkenalan dengan Guru-Guru Ada Tidak Ada
2. Perkenalan dengan teman-teman Ada Tidak Ada
3. Perkenalan Jadwal Pelajaran Ada Tidak Ada
4. Pengenalan Lingkungan Sekolah dan Sekitarnya Ada Tidak Ada
5. Penjelasan Tata Tertib Sekolah Ada Tidak Ada
6. Upacara Bendera Ada Tidak Ada

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

............................................... ……………………………………
NIP. 19611011 198201 1 006 NIP.
 LEMBAR MONITORING
ULANGAN TENGAH SEMESTER (UTS) SD/MI/SDLB

1. Nama Sekolah : ...........................................................................................

2. Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
3. Jenis Monitoring : Ulangan Tengah Semester (UTS)
4. Semester : Gazal / Genap *)
5. Tahun Pelajaran : ...........................................................................................
6. Pelaksanaan Monitoring : ...........................................................................................
NO URAIAN KETERANGAN

1. SK Ijin Pendirian Sekolah Ada Tidak Ada

2. Program Kegiatan Sekolah Ada Tidak Ada
3. SK Panitia Ulangan Tengah Semester Ada Tidak Ada
4. Jadwal Ulangan Tengah Semester Ada Tidak Ada
5. Kode Bel Ada Tidak Ada
6. Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi & Siang
7. Peserta
a. Jumlah Peserta Seharusnya Yang Hadir
L P J L P J
b. Jumlah Ruang UTS 1 2 3 4 5 6 7 8
c. Buku absensi Harian Ada Tidak Ada
d. Buku Nilai Ada Tidak Ada
e. Buku Rekapitulasi Nilai UTS Ada Tidak Ada
f. Pencapaian Target, Daya Serap KK Ada Tidak Ada
8. Pengawas Ruang UTS Guru Kelas Silang GK
9. Naskah
a. Kelengkapan naskah UTS Cukup Kurang
b. Naskah tertulis Ag PKn BI Mtk
IPA IPS SBK OR
Baja Part Ing
c. Naskah Praktik Ag IPA SBK OR
d. Mapel yang sedang dikerjakan Ag PKn BI Mtk
IPA IPS SBK OR
Baja Part Ing
10. Penyusun Naskah UTS Kab Kec Sek
11. Pemeriksa Hasil Pekerjaan Siswa GK GMP Lainnya
12. Besarnya Anggaran UTS Rp
Temuan dan Kesimpulan ............................................................................................................
............................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

............................................... ……………………………………
NIP. 19611011 198201 1 006 NIP.
LEMBAR MONITORING
 ULANGAN AKHIR SEMESTER SD/MI/SDLB

1. Nama Sekolah : ...........................................................................................

2. Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
3. Jenis Monitoring : Ulangan Akhir Semester
4. Tahun Pelajaran : ...........................................................................................
5. Pelaksanaan Monitoring : ...........................................................................................
NO URAIAN KETERANGAN

1. SK Ijin Pendirian Sekolah Ada Tidak Ada

2. Program Kegiatan Sekolah Ada Tidak Ada
3. SK. Panitia Ulangan Akhir Semester Ada Tidak Ada
4. Jadwal Ulangan Akhir Semester Ada Tidak Ada
5. Kode Bel Ada Tidak Ada
6. Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi & Siang
7. Peserta
a. Jumlah Peserta Seharusnya Yang Hadir
L P J L P J
b. Jumlah Ruang Ulangan Akhir Sem. 1 2 3 4 5 6 7 8
c. Buku absensi Harian Ada Tidak Ada
d. Buku Nilai Ada Tidak Ada
e. Bk. Rekap Nilai Ulangan Akhir Sem. Ada Tidak Ada
f. Pencapaian Target dan Daya Serap Ada Tidak Ada
KK
8. Pengawas Ruang Ulangan Akhir Sem. Guru Kelas Silang GK
9. Naskah
a. Kelengkapan naskah Cukup Kurang
b. Naskah tertulis Ag PKn BI Mtk
IPA IPS SBK OR
Baja Part Ing
c. Naskah Praktik Ag IPA SBK OR
d. Mapel yang sedang dikerjakan Ag PKn BI Mtk
IPA IPS SBK OR
Baja Part Ing
10. Penyusun Naskah Kab Kec Sek
11. Pemeriksa Hasil Pekerjaan Siswa GK GMP Lainnya
12. Besarnya Anggaran Rp
Temuan dan Kesimpulan ............................................................................................................
............................................................................................................

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

............................................... ……………………………………
NIP. 19611011 198201 1 006 NIP.
LEMBAR MONITORING
ULANGAN KENAIKAN KELAS SD/MI/SDLB
1. Nama Sekolah : ...........................................................................................
2. Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
3. Pelaksanaan Monitoring : ...........................................................................................
4. Tahun Pelajaran : ...........................................................................................
NO URAIAN KETERANGAN

1. SK Ijin Pendirian Sekolah Ada Tidak Ada

2. Program Kegiatan Akhir Sekolah Ada Tidak Ada
3. SK Panitia Ulangan Kenaikan Kelas Ada Tidak Ada
4. SK Penetapan Standar Kenaikan Kelas Ada Tidak Ada
5. Jadwal Ulangan Kenaikan Kelas Ada Tidak Ada
6. Kode Bel Ada Tidak Ada
7. Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi & Siang
8. Peserta
a. Jumlah Peserta Seharusnya Yang Hadir
L P J L P J
b. Jumlah Ruang UKK 1 2 3 4 5 6 7 8
c. Buku absensi Harian Ada Tidak Ada
d. Buku Nilai Ada Tidak Ada
e. Bk. Rekapitulasi Nilai UKK Ada Tidak Ada
f. Pencapaian Target, Daya Serap KK Ada Tidak Ada
g. Buku Laporan Pendidikan Lengkap Td. lengkap
9. Pengawas Ruang Guru Kelas Silang GK
10. Naskah
a. Kelengkapan naskah Cukup Kurang
b. Naskah tertulis Ag PKn BI Mtk
IPA IPS SBK OR
Baja Part Ing
c. Naskah Praktik Ag IPA SBK OR
d. Mapel yang sedang dikerjakan Ag PKn BI Mtk
IPA IPS SBK OR
Baja Part Ing
11. Penyusun Naskah Kab Kec Sek
12. Pemeriksa Hasil Pekerjaan Siswa GK GMP Lainnya
13. Besarnya Anggaran UKK Rp
Temuan dan Kesimpulan ............................................................................................................
............................................................................................................

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

............................................... ……………………………………
NIP. 19611011 198201 1 006 NIP.
LEMBAR MONITORING
UJIAN SEKOLAH DAN UJIAN NASIONAL SD/MI/SDLB
1. Nama Sekolah : ...........................................................................................
2. Nama Kegiatan Monitoring : Ujian Sekolah/Ujian Nasional *)
3. Nama Kepala Sekolah : ...........................................................................................
4. Pelaksanaan Monitoring : ...........................................................................................
NO URAIAN KETERANGAN

1. SK Ijin Pendirian Sekolah Ada Tidak Ada

2. Program Kegiatan Akhir Sekolah Ada Tidak Ada
3. Panduan Pelaksanaan Ujian Ada Tidak Ada
4. SK Penyelenggara Ujian Ada Tidak Ada
5. SK Panitia Ujian Ada Tidak Ada
6. SK Penetapan Standar Kelulusan (SKL) Ada Tidak Ada
7. Jadwal Ujian Praktik Ada Tidak Ada
8. Jadwal Ujian Tertulis Ada Tidak Ada
9. Kode Bel Ada Tidak Ada
10. Tanda Peringatan Ada Tidak Ada
11. Waktu Pelaksanaan Pagi Siang Pagi & Siang
12. Peserta
a. Jumlah Peserta Seharusnya Yang Hadir
L P J L P J
b. Jumlah Ruang Ujian 1 2 3 4
c. Buku Calon Peserta Ujian Ada Tidak Ada
d. Buku Peserta Ujian dan Prestasinya Ada Tidak Ada
e. Kartu Peserta Ujian Ada Tidak Ada
f. Daftar Hadir Peserta Ada Tidak Ada
g. Tata Tertib Peserta Ada Tidak Ada
13 Pengawas Ruangan
a. Jadwal Pengawas Ada Tidak Ada
b. Daftar Hadir Pengawas Ada Tidak Ada
c. Tata Tertib Pengawas Ada Tidak Ada
d. Kartu Idntitas Pengawas Ada Tidak Ada
e. SK Pengawas Ruang Ada Tidak Ada
14. Ruangan
a. Denah Lokasi dan Tempat Duduk Ada Tidak Ada
b. Kartu Meja Peserta Ada Tidak Ada
15. Naskah Praktik Ada Tidak Ada
16. Bank Soal Naskah Tertulis Ada Tidak Ada
17. Kisi-kisi Ada Tidak Ada
18. Besarnya Anggaran Ujian Rp
Temuan dan Kesimpulan ............................................................................................................
............................................................................................................

Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah,

............................................... ……………………………………
NIP. 19611011 198201 1 006 NIP.