Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tanggal lahir Alamat No. STR : dr. Ivan Limy : 10 Desember 1985 : Ngagel Jaya Selatan 1/5 Surabaya : 3511100112134283
Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk dapat kiranya dibuatkan surat pengalaman bekerja di RUMKITBAN 05.08.05 Surabaya ( bulan juli 2011 sekarang ) dan surat ijin untuk melanjutkan pendidikan yang akan saya pergunakan untuk melamar Program Pendidikan Dokter Spesialis. Demikian surat permohonan ini saya buat, dan atas terkabulnya permohonan Surat Rekomendasi saya ucapkan terima kasih.