√ ANTARA BAHAGIAN

DALAM BAHAGIAN

Kepada: Pegawai Pelajaran Daerah Nama Sekolah Sekarang: SK Sebandi Ulu

Samarahan
(Yang Menerima)
BAHAGIAN A: Untuk diisi oleh Ibu bapa/Penjaga

1 Nama Murid:

2 Tingkatan / Tahun 3. Aliran:

Sekarang

4 Nama Ibu bapa/Penjaga:

5 No. Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga:

6 Alamat baru ibu bapa/Penjaga:

(Kepilkan bil utiliti terkini)
No. Telefon (Jika Ada):

7 Pekerjaan Ibu bapa/penjaga:

No. Telefon Rumah/Bimbit :
8 Nama dan Alamat Majikan tempat Ibu bapa/Penjaga bekerja (jika ada):

9 Tandatangan Ibu bapa/Penjaga

( )
 1.10902E+11 MIA QISTINA BINTI HAMZAH
110225131317 MOHAMMAD ZAINUDIN BIN JAMAT
13 Lampiran Laporan Guru Besar sekolah Asal. (Laporan penuh disiplin pelajar berdasarkan SSDM wajib
dikepilkan) Jika berkenaan:

Tandatangan Guru Besar:……………………………………………

Nama Guru Besar: ………………………………………………………
Tarikh: ……………………………. Cap Sekolah………………………………………………………………..

*BAHAGIAN D : Ulasan Pegawai Pendidikan Daerah (bagi pertukaran antara daerah)

TandatanganPegawai :……………………………………………….
Pegawai Pendidikan Daerah…..……………………………………
Tarikh: ……………………………. Cap Sekolah………………………………………………………………..

2
SDM wajib
Pengarah Pelajaran Negeri :

Nama dan alamat sekolah :

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama murid:
2. Jantina:
3. Tarikh Lahir : No. Kad Pengenalan/Surat beranak:

4. Bangsa : Melayu
5. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) :
6. Nama biasiswa: Jumlah biasiswa : setahun
7. Tahun terakhir/tingkatan tertinggi :
8. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) :
9. *Kelulusan UPSR :
PMR :
SPM :
10. Nama ibu/bapa/penjaga:

11. Alamat ibu/bapa/penjaga :

Kampung Sebandi Ulu
12 Alamat surat-menyurat (jika lain dari no.11)

13 Sekolah baru yang dipilih:

Pilihan pertama:
Pilihan kedua :
 P.U.(A)275

14. Sebab-sebab pertukaran :

15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki :
16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua :

Cop
Rasmi

Tarikh :
(Tandatangan Guru besar
atau Pengetua)

Untuk Kegunaan Jabatan Pendidikan Negeri ……………………………………..…………*diluluskan/

tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah …………………………………………………….

………………………………………… mulai dari tarikh yang dipohon.

*Potong jika jika tidak berkenaan.

*Pootng jika tidak berkenaan.

Cop
Rasmi

(Tarikh)
(Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri)

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini :

(i) surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa;
(ii) Perintah mahkamah tentang hak jagaan, jika ibu bapa bercerai/berpisah;
atau
(iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 Akta pengangkatan 1952.
 SURAT PENGESAHAN

Saya ……...………………………………….(nama ibu/bapa seperti dalam kad pengenalan) ……………………….(No. KP)

di alamat …………………………………………………………………………………….(alamat rumah) dengan sesungguhnya dan
sebenarnya mengakui bahawa:-

1 Saya ialah *ibu/bapa kepada …………………………………………………...(Nama anak seperti dalam surat beranak/kad
Pengenalan). Saya atas kerelaan sendiri menyerahkan hak penjagaan secara sementara, anak saya seperti di atas kepada
……………………………………………………………. (penjaga) …………………………………… (No. KP) yang beralamat di
….…………………………………………………………………………………………………………………..(alamat rumah penjaga)

2 Saya mengakui bahawa ……………………………………………………………...(penjaga) ……………………….. (No. KP)

ialah bapa saudara / ibu saudara / kakak / abang / nenek kepada anak saya yang sekarang ini bersekolah di
…...……………………………………………………………………………………………………………..……………….(sekolah asal)

3 Saya berjanji tidak akan mengambil tindakan terhadap mana-mana pihak sekiranya berlaku apa-apa perkara yang
tidak diingini terhadap anak saya.

4 Tujuan saya membuat akuan ini adalah bagi menyokong permohonan perpindahan sekolah anak saya,

Diakui oleh yang tersebut di atas iaitu:

……………………………………………………………………
( Tandatangan ibu / bapa)
( )
Nama Penuh Ibu / Bapa)
Pada __________ hari bulan ________________

Di hadapan saya,

……………………………………………………
(Tandatangan Saksi)

Nama Penuh : ………………………………………………..

No, Kad Pengenalan : …………………………………….
Tarikh : ………………………………………….

Saksi mestilah terdiri daripada Wakil Rakyat (ADUN atau Parlimen)/Pegawai Kerajaan Kumpulan A/ Penghulu/Ketua
Kampung)

*Potong mana yang tidak berkenaan.