PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

1
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG
l^" JALAN HASANUDDIN NOMOR 98 PHONE ( 0333 ) E4I'839 GENTENG - BANYUWANGI
t Phone: (0333) 845839 Fax. (0333) 846917
Email : rsudgenteng@banyuwangikab.go.id

Banyuwangi, t8 November 2021

Kepada :

Nomor sOOl A*b1429.4O212021 Yth. Bpk. Menteri Pariwisata dan

Sifat Penting' Ekonomi Kreatif
Lampiran 1 (satu) bendel Republik Indonesia
Perihal Permohonan Tambahan Usulan Tenaga di -
Kesehatan untuk Program Staycation ]AKARTA
RSUD Genteng Kabupaten Banyuwangi
Jawa Timur.

Menindaklanjuti Surat Kami Nomor : 800160791429.402/2021 Tanggal 01

November 2021 sebagaimana Surat Kementerian Pariwisata dan Ekonomi Kreatif Nomor :

SlPP.03l277lDP.3l202L Tanggal 25 Okober 2021 Perihal Permintaan Data Tenaga

Kesehatan (Nakes) untuk Program Staycauon bagi Tenaga Kesehatan yang menangani
Covid-19 yang ditindaklanjuti dengan surat Kepala Dlnas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
Nomor : 44O11850L1102.5/2021 Tanggal 28 Oktober 2021. Bersama ini dengan hormat
diusulkan Tambahan Tenaga Kesehatan untuk Program Staycation dari RSUD Genteng
Kabupaten Banyuwangi Jawa Timur sebagaiman daftar terlampir.

Demikian untuk menjadi periksa.

Ptt.
U M DAERAH GENTENG
WANGI

* R

1200701 1013

Tembusan :

Yth. 1. Sdr. Deputi Bidang Pemasaran Kemenparekraf

di Jakarta;
2. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Timur
di Surabaya;
3. Sdr. Kepala Dinas Pariwisata Propinsi Jawa f imur
di Surabaya;
4. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuwangi
di Banyuwangi;
5. Sdr. Kepala Dlnas Pariwisata Kabupaten Banyuwangi
di Banyuwangi.
Lampiran l
Form Usulan Data Tenaga Kssehatan
Nama Rumah Sakit RSUD GENTENG
Nama PIC ARIF SUBASTIAN, S.Kep Ns
Kontak Ptc 082165768811

No NAMA LENGKAP STATUS JENIS NIP/ NRP/ STATUS

PROFESI NIK NO, HP KETERANGAN
KEPEGAWAIAN KELAMIN KEPEGAWAIAN
1 DWI PARIYANTI, S Kep. Ns. Perawat PNS Perempuan 3s10074204750002 0858s4382105 19750402 199703 2 003/ PNS Usul TambalEn
BAMBANG SUGENG PANGARSO, A Md. Kep. Perawat PNS Laki-laki 3510062002740001 08135839378 19740210 199503 1 003/ PNS Usul TambafEn
3 ZUWKAH, S Kep. Ns Pera\ rat PNS Perempuan 082234962883
5315024808870002 19870808 200904 2 005/ PNS UsulTambalEn
4 ADHIMATUL FAI@H, A Md. Kep Perawat PNS Perempuan 3511094911940001 08123207734 19941109 201903 2 011/ PNS Usul TambatEn
5 SRryANI , S Kep. Ns. Perawat PNS Perempuan 3510056707760003 08133660s399 19760727 200003 2 005/ PNS Usul TambalEn
6 RAFIKA N s. . Ns. Perawat PNS Perempuan 3s10034907900002 082233934990 19900709 201903 2 004/ PNS Usul TambalEn
7 DHIAH BUDHIARTI, S,Kep. Ns, Perawat PNS Perempuan 3510036102890002 081336170018 19890221 201903 2 002/ PNS Usul Tambahan
8 KOKOH ARDIATMA, A Md. Kep. Perawat Non PNs - / Non PNS
Laki-laki 3510090912880002 082225201038 Usul TambafEn
9 EKO KUSUMA DEWI, A Md. Kep. Perawat Non PNS Perempuan 3510035210810003 087 85177 5235 - / Non PNS Usul Tambahan
10 RIYAMI, A Md. Kep. Perawat Non PNS Perempuan 3510077010830002 081336521817 - / Non PNS Usul TambalEn
11 HENDRIK ASTUTIK, A Md. Kep. Perawat Non PNS Perempuan - / Non PNS
3510035205810008 081915602507 Usul Tambahan
L2 HENI SUSANI, A Md. Kep. Perawat Non PNS Perempuan - / Non PNS
3510094809810006 082143420007 Usul Tambahan
13 DEVI DYAH ERUSANN, A Md. Kep. Perawat Non PNS Perempuan - / Non PNS
3510017108860001 082183522573 Usul Tambahan
14 FARIDA NUZULIAH, A Md. Perawat Non PNS Perempuan 3510094204820003 - / Non PNS
08s233000470 Usul Tambahan
15 HAFIFUL MAUQ, A Md Perawat Non PNS - / Non PNS
Laki-laki 3s10202810830004 082334643955 Usul Tambahan

DAERAH GENTENG
ANGI

I-{

]/ 200701 1 013