LEMBAR DATA KLIEN

Nama : No. Register :

Tgl. Lahir / Umur: Tgl. Datang pertama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomer Telepon :

Keluhan Utama :
Keluhan Tambahan :
Riwayat Keluhan :

LU LR
Batuk Wajah hijau
Sesak nafas Emosi Marah
Gangguan Kulit ,suara Gangguan tendon , kuku
Emosi sedih Kesemutan , baal
Wajah putih Gangguan mata , air mata
Gangguan hidung , tenggorokan Vertigo
Sekret hidung Angin
Riak / dahak Gangguan kelancaran haid
Edema wajah Nyeri hipokondrium
Edema tangan Nyeri payudara
Mudah mengantuk , mudah menguap Rasa benjolan di tenggorokan
Mudah lelah Dismenorrhoe
Haus Gangguan meridian
Keringat spontan ....................................
Gangguan meridian
............................... GB
Pandangan kabur
LI Ragu ragu
Sembelit Ikterus
Nyeri perut bawah Lumpur / batu empedu
Diare Gangguan meridian
Sensasi panas di anus ....................................
Prolape anus
Gangguan meridian
................................

SP ST
Wajah Kuning Nyeri epigastrium
Emosi pemikir , cemas , khawatir Rasa lapar
Gangguan Fungsi otot Mual , muntah
Gangguan mulut Gangguan saliva
Nasfu makan Kembung
Lesu ingin berbaring Hiccup
Kelemahan anggota badan Regurtitasi asam
Sakit kepala berat Gangguan meridian
Diare , tinja longgar ......................................
Gemuk
Keputihan
Edema
Gangguan
HT / PC pendarahan KI
Gangguan
Wajah merah meridian Wajah menghitam
.................................
Emosi gembira Emosi takut , terkejut
Gangguan pembuluh darah Gangguan fungsi telinga
Gangguan keringat Gangguan perkemihan
Gangguan lidah /bicara Gangguan reproduksi
Gangguan shen Gangguan tumbuh kembang
Gangguan XUE Gangguan Materi Jing / essens
 PERABAAN
Nadi LIDAH
Dangkal / Dalam
Kuat / lemah
Cepat / kuat

Daerah keluhan :
Titik Organ :

DIAGNOSIS
SINDROM :

Rencana Terapi :

Jadwal terapi :

Terapis

( )

LEMBAR EVALUASI

Pertemuan 1 :
Pertemuan 2 :

Pertemuan 3

Pertemuan 4 :

Pertemuan 5 :

Pertemuan 6 :

Pertemuan 7 :

Pertemuan 8 :

Pertemuan 9 :

Pertemuan 10 :

Pertemuan 11 :