ASUHAN KEPERAWATAN

TUBERCULOSIS PARU (TB PARU) PADA Tn. U

DI IGD NON BEDAH RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :
ALIA RIZQI MAUIDHOH, S.Kep
16.04.003

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2017
 LAPORAN ANALISIS KASUS KEGAWADARURATAN
PADA TUBERCULOSIS PARU

1. Identitas pasien
Nama : Tn. U
Umur : 62 tahun
Alamat : jl. Cempaka no. 45 Maros
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
No. RM : 807511
Tgl masuk : 12 Juli 2017
Tgl pengkajian : 12 Juli 2017
Diagnosis medis : Tuberculosis Paru

2. Tindakan prahospital
Keluarga klien mengatakan klien hanya mengonsumsi obat batuk yang
didapatkan dari apotek untuk mengatasi batuknya.

3. Triage
a. Keluhan utama : sesak
b. Riwayat keluhan utama : klien mengatakan sesak dialami sejak 1 hari
yang lalu memberat saat siang sebelum dibawa ke RS, klien mengatakan
batuk berdahak sejak kurang lebih 20 hari yang lalu, klien mengatakan
tidak ada riwayat batuk disertai darah, klien mengeluh lemas dan kurang
nafsu makan, klien merasa tubuhnya panas, tetapi akral teraba dingin,
klien mengatakan tidak ada riwayat nyeri dada, klien tampak lemas,
c. TTV :
Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 120x/menit
Pernapasan : 48x/menit
Suhu : 36,7oC

d. Berat badan :
klien mengatakan berat badannya terakhir sekitar 65 kg, klien merasa
berat badannya berkurang.

e. Pengkajian primer :
1) Airway : klien tampak batuk, terdapat suara sekret pada jalan napas.
2) Breathing : frek. Napas : 48x/menit, klien mengatakan terasa sesak
ketika bernapas, terdengar suara ronchi pada paru-paru kanan,
terpasang nasal kanula dengan 3 liter/menit.
3) Circulation : TD : 200/110 mmHg, nadi : 120x/menit, nadi teraba kuat
dan teratur, suhu 36,7oC, akral teraba dingin, kulit tubuh teraba
lembab, CRT >3 detik, warna kuku tampak putih.
4) Disability : alert, compos mentis, GCS 15.
5) Exposure : suhu 36,7oC.

f. Pengkajian sekunder
1) A : keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi terhadap
makanan.
M : klien mengatakan pernah mengonsumsi obat antihipertensi, dan
obat batuk.
P : klien memiliki riwayat stroke, dan sekarang klien mengalami
hipertensi.
 L : klien mengatakan hanya makan bubur dan sayur saat di rumah,
sebelum dibawa ke RS.
E : tidak ada kejadian yang lain.
2) Pemeriksaan fisik (head to toe)
a) Kepala
Kulit kepala : tidak teraba benjolan, lesi, dan tidak ada nyeri
tekan.
Mata : konjungtiva tampak pucat, sclera tampak
putih, tidak ada lesi pada palpebrae, reaksi pupil cepat.
Telinga : tidak terdapat luka maupun cairan yang keluar
dari telinga, tidak tampak lesi pada pina.
Hidung : tidak ada pengeluaran pada hidung, tidak
tampak lesi, terpasang nasal kanula.
Mulut dan gigi : bibir tampak kering, terdapat gigi yang caries.
Leher : tidak terdapat cedera pada leher, tidak terdapat
benjolan pada kelenjar thyroid.
Dada / thoraks
Paru-paru
Inspeksi : ekspansi dada simetris, terdapat
retraksi dada sedang.
Palpasi : tidak ada penonjolan pada kedua sisi.
Perkusi : terdengar redup pada lobus kanan.
Auskultasi : terdengar bunyi napas ronchi pada
lobus kanan
Jantung
Inspeksi : tidak dikaji
Palpasi : tidak dikaji
Perkusi : tidak dikaji
 Auskultasi : tidak dikaji
Abdomen
Inspeksi : terdapat distensi abdomen
Palpasi : tidak ada benjolan pada abdomen
Perkusi : tidak dikaji
Auskultasi : peristaltic usus 10x/menit
Pelvis

Inspeksi : tidak terdapat cedera maupun luka.

Palpasi : klien mengatakan tidak ada nyeri pada pelvis

g. Pemeriksaan penunjang
1) Foto thorax AP tgl : 12-7-2017
Kesan : TB paru lama aktif lesi luas
Hydropneumothorax dextra
2) Pemeriksaan EKG tgl 12-7-2017
Kesan : sinus takikardi
3) Pemeriksaan darah kimia darah, tgl 12-7-2017
GDS : 292 mg/dl (N : 140 mg/dl)
Ureum : 59 mg/dl (N : 10-50 mg/dl)
Kreatinin : 2,05 mg/dl (N : L : <1,3 P : <1.1)
SGOT : 39 U/L (N : <38)
SGPT : 15 U/L (N : <41)
Natrium : 130 mmol/l (N : 136-145)
Kalium : 5,6 mmol/l (N : 3,5-5,1)
Klorida : 96 mmol/l (N : 97-111)
Kesan : hiperglikemia
Azotemia
 4) Pemeriksaan darah rutin, tgl 12-7-2017
PLT : 756 103/mm3 (N : 150-500)
WBC : 27,7 103/mm3 (N : 40-10)
Kesan : leukositosis
trombositosis
h. Terapi medikasi :
1) IVFD Ringer Laktat 20 tpm
2) Ceftriaxone 2 gr/iv
3) Combivent per inhalasi
4) Levofloxacin drips
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DATA DIAGNOSIS KEPERAWATAN
DS : Domain : 11 (keamanan/penjagaan)
a. klien mengatakan batuk berdahak Kelas : 2 (cedera fisik)
sejak kurang lebih 20 hari yang lalu, Kode : 00031
b. klien mengatakan terasa sesak ketika Diagnosa keperawatan : bersihan
bernapas, jalan napas tidak efektif b/d
DO : akumulasi sekret
a. klien tampak batuk,
b. terdapat suara sekret pada jalan napas.
c. terdengar suara ronchi pada paru-paru
kanan,
d. terpasang nasal kanula dengan 3
liter/menit.
e. frek. Napas : 48x/menit,
f. terdapat retraksi dada sedang.
DS : Domain : 4 (aktivitas / istirahat)
a. klien mengatakan merasa lemah Kelas : 4 (respon kardiovaskuler /
b. klien mengatakan batuk berdahak pulmonal)
c. klien mengeluh sesak Kode : 00029
DO : Diagnosis keperawatan : penurunan
a. TD : 200/110 mmHg, curah jantung
nadi : 120x/menit,
b. akral teraba dingin,
c. kulit tubuh teraba lembab,
d. Pemeriksaan EKG, tgl 12-7-2017
Kesan : sinus takikardi
e. CRT >3 detik
 f. warna kuku tampak putih.
DS : Domain : 4 (aktivitas / istirahat)
a. klien mengeluh lemas Kelas : 2 (respon
b. klien mengatakan terasa sesak ketika kardiovaskuler/pulmonal)
bernapas, Kode : 00092
DO : Diagnosa keperawatan : Intoleransi
a. TD : 200/110 mmHg, aktivitas b/d kelemahan umum
nadi : 120x/menit
b. Klien tampak lemas
c. Kesan pemeriksaan EKG : sinus
takikardi.
d. Konjungtiva tampak pucat.
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN/KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
Domain : 11 Setelah dilakukan 3140 manajemen jalan napas
(keamanan/penjagaan) tindakan keperawatan a. Pantau pernapasan dan
Kelas : 2 (cedera fisik) Status respirasi : status oksigenasi
Kode : 00031 kepatenan jalan napas b. Auskultasi suara napas
Diagnosa keperawatan : selama 1 x 30 menit, c. Posisikan pasien pada
bersihan jalan napas tidak dengan kriteria hasil : posisi yang
efektif b/d akumulasi 0410 status respirasi : memaksimalkan
sekret kepatenan jalan napas ventilasi.
a. 041004 Frekuensi d. Berikan terapi oksigen
pernapasan dalam sesuai kebutuhan
kisaran normal e. Berikan bronchodilator
(16-24 x/menit) / aerosol, sesuai
b. 041012 indikasi.
Kemampuan
untuk
mengeluarkan
sekret.
c. 041015 sesak saat
beristirahat,
ringan.
d. 041020
Akumulasi
sputum ringan
Domain : 4 (aktivitas / Setelah dilakukan 4040 perawatan jantung
istirahat) tindakan keperawatan a. Kaji tanda-tanda vital
Kelas : 4 (respon status sirkulasi, selama 1 b. Catat tanda dan gejala
kardiovaskuler / pulmonal) x 40 menit, dengan penurunan curah
Kode : 00029 criteria hasil : jantung
Diagnosis keperawatan : 0401 status sirkulasi c. Pantau adanya sesak,
penurunan curah jantung a. 040101 tekanan takikardi, dan
darah sistolik kelemahan
dalam rentang d. Anjurkan pasien untuk
normal (120-100 mengubah posisi tiap 2
mmHg) jam untuk
b. 040102 tekanan menstabilkan sirkulasi
darah diastolic perifer.
dalam rentang e. Ajarkan teknik
normal (80-60 relaksasi
mmHg)
c. 0401151
pengisian kapiler
dalam batas
normal (<2 detik)
d. 040123
kelemahan
menjadi ringan.
Domain : 4 (aktivitas Setelah dilakukan 0180 Manajemen energy
istirahat) tindakan keperawatan a. Tentukan pembatasan
Kelas : 2 (respon Status kardiopulmonal, aktivitas fisik pada
kardiovaskuler/pulmonal) selama 1 x 30 menit, klien
Kode : 00092 dengan kriteria hasil : b. Monitor intake nutrisi
Diagnosa keperawatan : 0414 status yang adekuat sevagai
Intoleransi aktivitas b/d kardiopulmonal sumber energi
kelemahan umum a. 041401 tekanan c. Monitor respon terapi
darah sistolik oksigen klien
dalam batas d. Batasi jumlah
normal (120-100 pengunjung
mmHg) 4310 Terapi aktivitas
b. 041402 tekanan a. Bantu klien dalam
darah diastolic melakukan aktivitas
dalam batas secara teratur
normal (80-60 b. Pantau hasil EKG klien
mmHg) saat istirahat.
c. 041406 pucat
tidak ada
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSIS IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN
Domain : 11 3140 manajemen jalan napas Jam 20.30
(keamanan/penjagaan) jam 16.00 S:
Kelas : 2 (cedera fisik) a. memantau pernapasan dan status a. klien masih merasa sesak
Kode : 00031 oksigenasi b. klien mengatakan batuk berdahak,
Diagnosa keperawatan : hasil : klien merasa sesak, klien O : suara napas terdengar ronchi pada
bersihan jalan napas tidak mengatakan batuk berdahak, RR : lobus kanan.
efektif b/d akumulasi 48x/menit, pergerakan dada simetris A : masalah belum teratasi
sekret b. mengauskultasi suara napas Setelah dilakukan tindakan keperawatan
hasil : suara napas terdengar ronchi Status respirasi : kepatenan jalan napas
pada lobus kanan. selama 30 menit, dengan kriteria hasil :
Jam 16.10 0410 status respirasi : kepatenan jalan
c. memosisikan pasien pada posisi napas
yang memaksimalkan ventilasi. a. 041004 Frekuensi pernapasan
Hasil : pemberian posisi semifowler dalam kisaran normal (16-24
atau posisi setengah duduk, x/menit)
 terkadang klien memilih untuk b. 041012 Kemampuan untuk
duduk untuk mengurangi rasa sesak. mengeluarkan sekret.
d. memberikan terapi oksigen sesuai c. 041015 sesak saat beristirahat,
kebutuhan ringan.
hasil : pemberian terapi oksigen d. 041020 Akumulasi sputum ringan
melalu nasal kanula dengan volume P : lanjutkan intervemsi
3 liter permenit. 3140 manajemen jalan napas
Jam 17.00 a. Pantau pernapasan dan status
e. memberikan bronchodilator / oksigenasi
aerosol, sesuai indikasi. b. Auskultasi suara napas
Hasil : pemberian terapi inhalasi c. Posisikan pasien pada posisi yang
combivent melalui nebulizer. memaksimalkan ventilasi.
d. Berikan terapi oksigen sesuai
kebutuhan.
e. Berikan bronchodilator / aerosol,
sesuai indikasi.
Domain : 4 (aktivitas / 4040 perawatan jantung Jam 20.45
istirahat) jam 18.00 S:
Kelas : 4 (respon a. mengkaji tanda-tanda vital a. klien mengatakan akan mengikuti
kardiovaskuler / pulmonal) hasil : TTV : instruksi untuk mengubah posisi
Kode : 00029 Tekanan darah : 200/110 setiap 2 jam.
Diagnosis keperawatan : mmHg b. klien mengatakan merasa lemah,
penurunan curah jantung Nadi : 120x/menit c. klien mengatakan batuk
Pernapasan : 48x/menit berdahak, klien mengeluh sesak,
Suhu : 36,7oC O:
b. mencatat tanda dan gejala a. TTV :
penurunan curah jantung Tekanan darah : 200/110
hasil : klien mengatakan merasa mmHg
lemah, klien mengatakan batuk Nadi : 120x/menit
berdahak, klien mengeluh sesak, TD Pernapasan : 48x/menit
: 200/110 mmHg, nadi : 120x/menit, Suhu : 36,7oC
akral teraba dingin, kulit tubuh b. akral teraba dingin, kulit tubuh
teraba lembab, CRT >3 detik , teraba lembab, CRT >3 detik ,
warna kuku tampak putih. warna kuku tampak putih.
c. memantau adanya sesak, takikardi, c. klien mengikuti instruksi untuk
dan kelemahan melakukan teknik relaksasi napas
hasil : klien mengeluh sesak, frek. dalam.
Nadi : 120 x/menit, klien mengeluh A : masalah belum teratasi
 lemah. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Jam 18.15 status sirkulasi, selama 40 menit, dengan
d. menganjurkan pasien untuk criteria hasil :
mengubah posisi tiap 2 jam untuk 0401 status sirkulasi
menstabilkan sirkulasi perifer. a. 040101 tekanan darah sistolik
Hasil : klien mengatakan akan dalam rentang normal (120-100
mengikuti instruksi untuk mengubah mmHg)
posisi setiap 2 jam. b. 040102 tekanan darah diastolic
e. mengajarkan teknik relaksasi dalam rentang normal (80-60
hasil : klien mengikuti instruksi mmHg)
untuk melakukan teknik relaksasi c. 0401151 pengisian kapiler dalam
napas dalam. batas normal (<2 detik)
d. 040123 kelemahan menjadi
ringan.
P : lanjutkan intervensi
4040 perawatan jantung
a. Kaji tanda-tanda vital
b. Catat tanda dan gejala penurunan
curah jantung
 c. Pantau adanya sesak, takikardi,
dan kelemahan
d. Anjurkan pasien untuk mengubah
posisi tiap 2 jam untuk
menstabilkan sirkulasi perifer.
e. Ajarkan teknik relaksasi
Domain : 4 (aktivitas / 0180manajemen energy Jam 21.00
istirahat) Jam 19.00 S:
Kelas : 2 (respon a. menentukan pembatasan aktivitas a. pasien mengatakan terbantu
kardiovaskuler/pulmonal) fisik pada pasien dengan penggunaan oksigen,
Kode : 00092 hasil : pasien hanya dapat tetapi pasien masih merasa sesak.
Diagnosa keperawatan : melakukan posisi berbaring dan b. Keluarga pasien mengatakan akan
Intoleransi aktivitas b/d duduk mengikuti instruksi.
kelemahan umum b. memonitor respon terapi oksigen O :
pasien a. pasien hanya dapat melakukan
hasil : pasien mengatakan terbantu posisi berbaring dan duduk
dengan penggunaan oksigen, tetapi b. pemeriksaan EKG dilakukan
pasien masih merasa sesak. dengan hasil sinus takikardi.
c. membatasi jumlah pengunjung A : masalah belum teratasi
 hasil : menginstruksikan kepada Setelah dilakukan tindakan keperawatan
keluarga pasien bahwa pengunjung Status kardiopulmonal, selama 30 menit,
hanya boleh 2 orang saja. dengan kriteria hasil :
4310 Terapi aktivitas 0414 status kardiopulmonal
Jam 19.20 a. 041401 tekanan darah sistolik
a. membantu pasien dalam melakukan dalam batas normal (120-100
aktivitas secara teratur mmHg)
hasil : menginstruksikan kepada b. 041402 tekanan darah diastolic
keluarga untuk membantu pasien dalam batas normal (80-60
dalam melakukan aktivitas yang mmHg)
diperlukan. c. 041406 pucat tidak ada
Jam 19.30
b. memantau hasil EKG pasien saat P : lanjutkan intervensi
istirahat. 0180 Manajemen energy
Hasil : pemeriksaan EKG dilakukan a. Tentukan pembatasan aktivitas
dengan hasil sinus takikardi. fisik pada klien
b. Monitor intake nutrisi yang
adekuat sevagai sumber energi
c. Monitor respon terapi oksigen
 klien
d. Batasi jumlah pengunjung
4310Terapi aktivitas
a. Bantu klien dalam melakukan
aktivitas secara teratur
b. Pantau hasil EKG klien saat
istirahat.