KUESIONER

A. IdentitasBalita

Nama :

NamaIbu/Ayah :

Umurbalita :

Alamat :

B. Pertanyaan
Jawablah pertanyaan ini dengan tanda silang (x) !

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

1. Apakah anak ibu pernah mengalami panas, batuk, pilek, satu bulan terakhir…..
a. Ya
b. Tidak

2. Jika Ya berapa kali anak ibu pernah panas batuk pilek dalam 1 bulan
terakhir…..
a. 1 kali c. 3 kali
b. 2 kali d. lebih dari 3 kali

3. Pada saat anak ibu batuk, pilek, terdapat juga sesak nafas…..
a. Ya
b. Tidak

4. Pada saat anak ibu batuk, pilek, apakah saat menarik nafas ada cekungan di
antara tulang iga…..
a. Ya
b. Tidak
 Pemberian ASI Ekslusif
1. Apakah ibu merasa khawatir terjadinya perubahan bentuk payudara apabila ibu
menyusui…
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ibu merasa khawatir tidak bias memberikan asi karena bentuk putting
payudara ibu…
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah anak ibu pada saat bayi usia 0-6 bulan diberi Air Susu Ibu (ASI) saja…..
a. Ya
b. Tidak

4. Jika anak ibu rewel setelah diberi ASI, apakah ibu memberikan tambahan
makanan lain saat bayi ibu usia 0-6 bulan…..
a. Ya
b. Tidak

5. Pada saat bayi selesai menyusu, apakah bayi terlihat kenyang dengan tanda
salah satunya payudara yang di susui habis asi nya…
a. Ya
b. Tidak
6.Jarak kelahiran dengan anak sebelumnya berapa tahun?

7. Pada usia berapa saat ibu memberikan makanan tambahan (selain ASI) pada
bayi ibu (sebutkan)?

8. Pada saat bayi ibu kurang dari 6 bulan, selain ASI makanan tambahan apa saja
yang telah ibu berikan (sebutkan)?
 KelengkapanImunisasiDasar
1. Imunisasi apa saja yang telah diberikan pada bayi ibu (sebutkan, melihat
KMS)?

2. Imunisasi apa saja yang belum pernah diberikan (sebutkan)?