CATATAN HARIAN SKRINING PASIEN

RSUD KOTA CILEGON RISIKO JATUH

Jl. Kapten P. Tendean KM 3 Panggungrawi,
Kecamatan Jombang, Kota Cilegon, Banten 42412
(HUMPTY DUMPTY SCALE)
Tlp. (0254) 330461

Nama Pasien : ALERGI : YA

Tgl Lahir :
TIDAK Jika ya tempelkan
Nomor CM :
label alergi disini
Dokter yang merawat :

PETUNJUK PENGISIAN :
1.       Gunakan formulir ini pada saat menerima pasien di ruang rawat inap atau saat terjadi perubahan kondisi
selama masa perawatan.
2.       Ulangi pengkajian setiap hari, bila pasien dalam kondisi yang sama.
3.       Lakukan pengkajian dengan menggunakan skala “HUMPTY DUMPTY” melalui kriteria yang sudah ditentukan.
4.       Jumlahkan nilai masing-masing criteria hingga ditemukan total nilai
5.       Tetapkan kategori pasien berdasarkan angka total nilai dengan standar sebagai berikut :
NILAI ASSESMENT RISIKO JATUH :
a.       NILAI MINIMUM 7, NILAI MAKSIMUM 23
b.      NILAI 7 – 11 : RISIKO RENDAH (R)
c.       NILAI ≥ 12 : RISIKO TINGGI (T)
6.       Lakukan intervensi sesuai dengan kategori yang sudah ditetapkan

NILAI
NO PARAMETER KRITERIA NILAI
TGL TGL TGL TGL TGL
1 USIA <3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>13 tahun 1
2 JENIS KELAMIN Laki-laki 2
Perempuan 1
3 DIAGNOSIS Diagnosis Neurologi 4
Perubahan Oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi,
3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dll.)
Gangguan perilaku/ psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
4 GANGGUAN Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
KOGNITIF
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
5 FAKTOR
LINGKUNGAN Riwayat jatuh/ bayi diletakan ditempat tidur dewasa 4

Diletakkan dalam tempat tidur bayi 3

Diletakkan dalam tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
6 PEMBEDAHAN Dalam 24 jam 3
(SEDASI/ ANESTESI)
Dalam 48 jam 2
>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/ sedasi/
1
anestesi
7 PENGGUNAAN
MEDIKAMENTOSA Menggunakan multiple sedasi : sedatife, hypnosis,
3
barbiturate, antidepresan, pencahar, diuretic, narkose

Menggunakan hanya salah satu obat diatas 2

Tidak ada medikasi 1
Total Nilai 0 0 0 0 0
Kategori Resika R/T R R R R R
 CATATAN HARIAN SKRINING
RSUD KOTA CILEGON PASIEN RISIKO JATUH
Jl. Kapten P. Tendean KM 3 Panggungrawi,
Kecamatan Jombang, Kota Cilegon, Banten 42412
(MORSE SCALE)
Tlp. (0254) 330461

Nama Pasien : ALERGI : YA

Tgl Lahir :
TIDAK Jika ya tempelkan
Nomor CM : label alergi disini
Dokter yang merawat :

PETUNJUK PENGISIAN :
1.       Gunakan formulir ini pada saat menerima pasien di ruang rawat inap atau saat terjadi perubahan kondisi
selama masa perawatan.
2.       Ulangi pengkajian setiap hari, bila pasien dalam kondisi yang sama.
3.       Lakukan pengkajian dengan menggunakan skala “MORSE” melalui kriteria yang sudah ditentukan.
4.       Jumlahkan nilai masing-masing criteria hingga ditemukan total nilai
5.       Tetapkan kategori pasien berdasarkan angka total nilai dengan standar sebagai berikut :
NILAI ASSESMENT RISIKO JATUH :
a.       RISIKO RENDAH : 0 - 24 (R)
b.      RISIKO SEDANG : 25 - 44 (S)
c.       RISIKO TINGGI : 45 - 60 (T)
d.      RISIKO EKSTRIM TINGGI : >60 (ET)
6.       Lakukan intervensi sesuai dengan kategori yang sudah ditetapkan

NILAI STANDAR NILAI

NO KRITERIA
SKALA NILAI TGL TGL TGL TGL TGL
1 Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
2 Diagnosa sekunder Ya 15
Tidak 0
3 Alat bantu jalan : Ya 30
- Berpegangan pada benda sekitar
- Tongkat/ Walker/ Kruk Ya 15
- Bed rest/ Kursi roda/ Jalan kaki Ya 0
4 Terpasang infuse dan terapi intravena Ya 20
Tidak 0
5 Gaya berjalan Ya 20
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret)
- Lemah (tidak bertenaga) Ya 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak Ya
sendiri) 0

6 Status mental
Ya 15
- Tidak menyadari kemampuan dirinya
- Sadar akan kemampuan dirinya Ya 0
Total Nilai 0 0 0 0 0
Kategori Resika R R R R R
 KETERANGAN
MELIHAT GELANG

TIDAK MELAKUKAN
IDENTITAS

MELAKUKAN
IDENTIFIKASI DENGAN

TIDAK MELAKUKAN
MELAKUKAN

2 IDENTITAS

MELAKUKAN
5) Sebelum penyerahan hasil
lab/ Rongent/ obat dari
farmasi/ lainnya
PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

4) Sebelum pemberian
KEGIATAN PELAYANAN SAAT *

pengobatan dan tindakan/

Prosedur invasif
3) Sebelum mengambil darah/
spesimen lain/ Rongent/
lainnya
2) Sebelum pemberian darah,
atau produk darah
1) Sebelum pemberian obat/
infus/ cairan/ suntikan/
makanan dari gizi
NAMA PASIEN
GELANG PASIEN

TIDAK MEMAKAI
MEMAKAI
DATA PETUGAS

NAMA
TGL
RUANGAN :
Nomor

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL
 KETERANGAN
MELIHAT GELANG

TIDAK MELAKUKAN
IDENTITAS

MELAKUKAN
IDENTIFIKASI DENGAN

TIDAK MELAKUKAN
MELAKUKAN

2 IDENTITAS

MELAKUKAN
5) Sebelum penyerahan hasil
lab/ Rongent/ obat dari
farmasi/ lainnya
PEMANTAUAN KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

4) Sebelum pemberian
KEGIATAN PELAYANAN SAAT *

pengobatan dan tindakan/

Prosedur invasif
3) Sebelum mengambil darah/
spesimen lain/ Rongent/
lainnya
2) Sebelum pemberian darah,
atau produk darah
1) Sebelum pemberian obat/
infus/ cairan/ suntikan/
makanan dari gizi
NAMA PASIEN
GELANG PASIEN

TIDAK MEMAKAI
MEMAKAI
DATA PETUGAS

NAMA
TGL
RUANGAN :
Nomor

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
TOTAL
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KOMUNIKASI EFEKTIF ( SKP II )

NAMA PENGAMAT :
RUANGAN :

KONFIRMASI OPERAN SHIFT

No TGL NAMA PETUGAS NAMA PASIEN DENGAN SBAR KET
≤ 24 JAM ≥ 24 JAM YA TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

TOTAL
 Monitoring High Alert
RUANGAN :

Kegiatan
Penyimpanan
Cara Label High Elektrolit Pekat (KCL Serah Terima
Suhu Obat Expired KET
Penyimpanan Alert 7,45%, MgSO4 > 50%, kunci
No Hari/ tanggal NaCl >0,9%)

Tidak Tidak Tidak Ruangan Kulkas Tidak Tidak

Sesuai Ada Dilakukan Ditemukan Dilakukan
Sesuai Ada Dilakukan (15-25⁰C) (2-8⁰C) Ditemukan Dilakukan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

TOTAL
 TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Perawat
No Indikasi/ waktu Total Keterangan
5 MOMENT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

6 LANGKAH
1 Telapak Tangan
2 Punggung Tangan
3 Sela-sela jari
4 Kedua tangan saling mengunci
5 Putar-putar ibu jari dalam genggaman
6 Putar-putar ujung jari

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

IPCN Kepala Ruangan

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
 TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Perawat
No Indikasi/ waktu Total Keterangan
5 MOMENT 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

6 LANGKAH
1 Telapak Tangan
2 Punggung Tangan
3 Sela-sela jari
4 Kedua tangan saling mengunci
5 Putar-putar ibu jari dalam genggaman
6 Putar-putar ujung jari

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

IPCN Kepala Ruangan

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
 TOOL AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Ruangan :
Tanggal :
Perawat
No Indikasi/ waktu Total Keterangan
5 MOMENT 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
1 Sebelum kontak dengan pasien
2 Sebelum tindakan aseptik
3 Setelah terkena cairan tubuh pasien
4 Setelah kontak dengan pasien
5 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

6 LANGKAH
1 Telapak Tangan
2 Punggung Tangan
3 Sela-sela jari
4 Kedua tangan saling mengunci
5 Putar-putar ibu jari dalam genggaman
6 Putar-putar ujung jari

Total

Skoring : ………………..x 100 = %

IPCN Kepala Ruangan

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
 MONITORING ETIKA BATUK

Ruangan :
Total Keterangan
Etika Batuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Menutup mulut dan hidung 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

menggunakan tissu dan lengan
bagian atas atau menggunakan
masker
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

TOTAL

MONITORING ETIKA BATUK

Ruangan :
Total Keterangan
Etika Batuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

Tidak menutup mulut dan hidung

menggunakan tissu dan lengan
bagian atas atau menggunakan 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
masker
TOTAL

IPCN Kepala Ruangan

(……………………………………………………..) (……………………………………………………..)
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
Jl. Kapten P. Tendean KM 3 Panggungrawi,
Kecamatan Jombang, Kota Cilegon, Banten 42412
Tlp. (0254) 330461

FORMULIR PEMANTAUAN RISIKO JATUH RAWAT JALAN ( GET UP AND GO )

Cara
No Nama Pasien Tgl Nomor Gaya Duduk dan Kategori Gelang
Lahir RM Berjalan Bangun Risiko Kuning

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

PETUNJUK PENILAIAN GET UP AND GO UNTUK PASIEN RAWAT JALAN

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak
1 Gaya berjalan, apakah nampak tidak seimbang, sempoyongan/ limbung
2 Saat akan duduk dikursi, apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat akan duduk
Kategori Risiko
Kategori Risiko :
Tidak berisiko : bila tidak ditemukan point 1 dan 2
Berisiko sedang : bila ditemukan salah satu point saja (1 atau 2)
Berisiko tinggi : bila ditemukan keduanya (1 dan 2)

Bagi pasien yang dinyatakan memiliki RISIKO JATUH SEDANG sampai TINGGI, pasien dipasangkan gelang warna
kuning pada lengan pasien dan dilakukan edukasi risiko jatuh, gelang kuning dilepaskan oleh petugas rawat jalan di
pintu keluar setelah pasien selesai.
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA CILEGON
Jl. Kapten P. Tendean KM 3 Panggungrawi,
Kecamatan Jombang, Kota Cilegon, Banten 42412
Tlp. (0254) 330461

FORMULIR PEMANTAUAN RISIKO JATUH RAWAT JALAN ( GET UP AND GO )

Cara
No Nama Pasien Tgl Nomor Gaya Duduk dan Kategori Pita Kuning
Lahir RM Berjalan Bangun Risiko

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

TOTAL

PETUNJUK PENILAIAN GET UP AND GO UNTUK PASIEN RAWAT JALAN

No Aspek yang Dinilai Ya Tidak
1 Gaya berjalan, apakah nampak tidak seimbang, sempoyongan/ limbung
2 Saat akan duduk dikursi, apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain
sebagai penopang saat akan duduk
Kategori Risiko
Kategori Risiko :
Tidak berisiko : bila tidak ditemukan point 1 dan 2
Berisiko sedang : bila ditemukan salah satu point saja (1 atau 2)
Berisiko tinggi : bila ditemukan keduanya (1 dan 2)

Bagi pasien yang dinyatakan memiliki RISIKO JATUH SEDANG sampai TINGGI, pasien dipasangkan gelang warna
kuning pada lengan pasien dan dilakukan edukasi risiko jatuh, gelang kuning dilepaskan oleh petugas rawat jalan di
pintu keluar setelah pasien selesai.
 MONITORING PENANDAAN LOKASI OPERASI, TEPAT PROSEDUR DAN TEPAT PASIEN

RUANGAN :
PETUGAS :
PERAWAT :

PENANDAAN
LOKASI DI
RUANGAN
TANGGAL
NO TANGGAL PETUGAS NAMA PASIEN KET

DILAKUKAN
DILAKUKAN
LAHIR

TIDAK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
TOTAL
 MONITORING PENANDAAN LOKASI OPERASI PRA PEMBEDAHAN

RUANGAN :
PETUGAS :
PERAWAT :

NO REKAM DILAKUKAN TIDAK TTD

NO TANGGAL NAMA PASIEN LENGKAP KET
MEDIS YA TIDAK LENGKAP PERAWAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

TOTAL
 FORMULIR MONITORING SURGICAL SAFETY CHECKLIST

HARI & TGL: HARI & TGL: HARI & TGL: HARI & TGL: HARI & TGL:
NAMA PETUGAS: NAMA PETUGAS: NAMA PETUGAS: NAMA PETUGAS: NAMA PETUGAS:
NAMA PASIEN: NAMA PASIEN: NAMA PASIEN: NAMA PASIEN: NAMA PASIEN:
NO PROSEDUR
PENERAPAN SECARA VERBAL DOKUMENTASI PENERAPAN SECARA VERBAL DOKUMENTASI PENERAPAN SECARA VERBAL DOKUMENTASI PENERAPAN SECARA VERBAL DOKUMENTASI PENERAPAN SECARA VERBAL DOKUMENTASI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN
A SIGN IN (Sebelum induksi anestesi)
1. Mengkonfirmasi/ verifikasi
a.
Identitas ( nama lengkap
sesuai e-KTP, tanggal
lahir dan cek gelang
pasien)
b. Nama operasi
c. Lokasi operasi
d. Inform consent
e. Nama operator
2. Menandai daerah operasi
3.
Memeriksa kelengkapan
anesthesia (IV line, obat-
obatan, cek pulse oxymetri
berfungsi baik, persiapan darah,
DLL)
4. Menanyakan ada riwayat asma
atau tidak
5.
Menanyakan apakah pasien
memiliki riwayat alergi atau
tidak dan jenis alergi
6. Menanyakan rencana
pemasangan implan ada atau
tidak
TIME OUT (Sebelum insisi kulit)
B dilakukan
1.
Mengecek kelengkapan Time
out lengkap atau tidak
(menyebutkan nama dan peran)
2.
Membacakan secara verbal
(tanggal operasi, nama, tanggal
lahir, prosedur dan lokasi)
3.

menanyakan antibiotic
profilaksis sudah diberikan 60
menit sebelumnya atau tidak
bila ya jenis dan jam diberikan
4.

Perawat mengecek keseterilan

alat melalui indicator sterilisasi,
foto radiologi yang penting
dipasang
C SIGN OUT (Sebelum pasien
meninggalkan kamar bedah)
1.
Perawat membacakan secara
verbal tindakan yang telah
dilakukan
2.
Perawat membacakan
kelengkapan jumlah
instrument, kassa dan jarum
3. Perawat membacakan
kelengkapan instrument
4.
Penanganan jaringan/
speciment memberi identitas
pada jaringan
5.
Menanyakan apakah terpasang
throat pack atau tidak

TOTAL
 MONITORING PENGURANGAN RISIKO JATUH

RUANGAN :
OBSERVER :
PERAWAT :

ASSESMEN ASSESMEN
ASSESMEN
AWAL ULANG INSIDEN MELAKUKAN
RISIKO TERPASANG TERPASANG
RISIKO RISIKO JATUH INSIDEN INTERVENSI
JATUH GELANG SEGITIGA
JATUH JATUH DENGAN JATUH PASIEN
(RAWAT KUNING KUNING
(RAWAT (RAWAT CEDERA RISIKO JATUH
INAP)
NO TANGGAL PETUGAS NAMA PASIEN JALAN) INAP) KET

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN

DILAKUKAN
DILAKUKAN

DILAKUKAN
TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

ADA

ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

TOTAL