FORM PENGAJUAN KLAIM BIDAN JEJARING

BULAN : MEI 2017

KLAIM TAGIHAN : PERSALINAN (RITP) NAMA BIDAN JEJARING : Iis Hanipah, Amd. Keb

NAMA FKTP : Klinik Afifah NAMA BANK : BRI

PIMPINAN FKTP : Sri Mujiwati, Amd. Keb., SKM., MM NOMOR REKENING : 0895-01-031428-53-7

TOTAL TAGIHAN : Rp. 5,600.000 NOMOR NPWP BIDAN : 80.724.034.6-445.000

NO NAMA PASIEN NO. BPJS ALAMAT TANGGAL GPA JENIS PELAYANAN BESARAN TOTAL BIAYA
PAKET TAGIHAN DISETUJI
1 Ai Aryanti 0000416664123 Kp. Pasir Tengah rt 03/ rw 15 05/05/2017 G1P0A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000

2 Astuti 0000415903882 Kp. Cihamerang rt 03/ rw 05 06/05/2017 G1P0A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
3. Rina Karlina 0002209566262 Kp.Cidodol rt 01/ rw 11 11/05/2017 G2P1A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
4. Fitriani 0000415444689 Kp. Lembang rt 02 / rw 11 16/05/2017 G2P1A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
5. Iis Sumarni 0001250565333 Kp. Cireuma rt 01 / rw 10 23/05/2017 G2P1A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
6. Tati 0000416543139 Kp.Patrol Sari rt 01/ rw 01 25/05/2017 G3P2A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
7. Nyai Rohaeti 0000416782765 Kp.Rancaselang rt 01/ rw 09 25/05/2017 G2P1A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000
8. Eneng Jubaedah 0000414941758 Kp.Lembang rt 03 / rw 11 27/05/2017 G2P1A0 Persalinan Normal Rp. 700.000 Rp. 700.000

TOTAL Rp. 5.600.000 Rp. 5.600.000

Verifikator BPJS Kesehatan FKTP Klinik Afifah Bidan Jejaring

( ............................................) ( Sri Mujiwati, Amd. Keb., SKM., MM ) ( Iis Hanipah A.Md.Keb )