TESIS

ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN DAN KETEPATAN

WAKTU PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
RAWAT INAP DI RSUD KOTA MAKASSAR TAHUN 2020

Analysis Of Completeness For Filling And Timeliness Of Returning

Medical Files Inpatient Patients In The General Hospital In The City Of
Makassar 2020

VINANI FAJARIANI
K012181055

PROGRAM PASCASARJANA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
MAGISTER ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN DAN KETEPATAN
WAKTU PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN
RAWAT INAP DI RSUD KOTA MAKASSAR TAHUN 2020

Tesis

Sebagai Salah Satu Syaarat Untuk Mencapai Gelar Magister

Program Studi

Kesehatan Masyarakat

Disusun dan diajukan oleh:

VINANI FAJARIANI

Kepada

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2020
 ii

PRAKATA

Assalamualaikum Wr.Wb…

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, atas segala limpahan
rahmat dan karunia-Nya dan shalawat serta salam tak lupa penulis panjatkan
kepada Nabi Muhammad SAW sebagai uswatun khasanah bagi umat manusia
sehingga penulis dapat menyelesaikan Tesis yang berjudul “Analisis
Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan Waktu Pengembalian Berkas Rekam
Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Makassar”. Pembuatan tesis ini
merupakan salah satu syarat untuk penyelesaian studi penulis pada jenjang
pendidikan Magister Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Hasanuddin.Penulis menyadari bahwa tesis ini tidak terlepas dari segala
keterbatasan dan kendala, tetapi berkat bantuan dan dorongan dari berbagai
pihak, baik moral maupun material sehingga dapat berjalan dengan baik. Oleh
kerena dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan rasa terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada Bapak Dr. dr. Noer Bahry Noor, M.Sc selaku
pembimbing I dan Ibu Dr. Hasnawati Amqam, SKM.,M.Sc selaku pembimbing II
yang telah meluangkan banyak waktu dan pikiran memeberikan petunjuk,
arahan, dan motivasinya. Kepada Ibu Dr. Fridawaty Rivai, SKM.,MARS, Bapak
Irwandy,SKM.,MSc.Ph.,M.Kes dan Ibu Dr. Masni,Apt.,MSPH selaku tim
penguji yang telah memberikan masukan dan arahan selama ini demi
kesempurnaan tulisan ini.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan rasa terima kasi dan

penghargaan tinggi kepada :

1. Rektor Universitas Hasanuddin Makassar Prof. Dr. Dwia Aries Tina

Pulubuhu, MA., dan seluruh Wakil Rektor dalam Lingkungan Universitas
Hasanuddin.
2. Bapak Prof. Dr. Ir Jamaluddin Jompa, M.Sc selaku Direktur
Pascasarjana Universitas Hasanuddin
3. Bapak Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Dr. Aminuddin Syam,
SKM., M.Kes., M. Med.Ed, dan para Wakil Dekan serta kepada bapak/ibu
dosen FKM, terima kasih untuk segala ilmu yang telah diberikan.
4. Ibu Dr. Masni. Apt., MSPH selaku ketua Program Studi Ilmu Kesehatan
Masyarakat Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin.
 iii

5. Bapak Dr. Syahrir A. Pasinringi, MS selaku penasehat akademik selama

menempuh kuliah di Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Hasanuddin Makassar dan selaku ketua Departemen Manajemen Rumah
Sakit.
6. Seluruh Dosen Bagian Manajemen Rumah Sakit yang telah banyak
memberikan ilmu yang sangat berharga kepada penulis.
7. Kepada Staf Departemen Manajemen Rumah Sakit FKM UNHAS (Kak
Fuad, Ibu Ija dan Arifah Maharany Nur) terima kasih atas segala
bantuaanya selama penulis menjadi mahasiswa Manajemen Rumah
Sakit.
8. Direktur RSUD Kota Makassar telah memberikan izin penelitian serta
para dokter, perawat dan petugas rekam medis yang bersedia menjadi
informan yang sangat membantu dalam proses penelitian berlangsung.
9. Kepada Om Adri dan Tante Jannah terima kasih untuk segala fasilitas,
kasih sayang, serta semangat yang diberikan selama peneliti menempuh
pendidikan di kota Makassar
10. Teruntuk Putri Yanti, Zulfaidah Putri Delima, Noviani Munsir, Andi
Niartiningsih, Hasri Khumaerah Abrar, Nurfitriani, Anis Khairunnisa,
Mene Paradilla, Retno Inten Rezki, dan Paramita Kurnia Wiguna
terima kasih atas dukungan, bantuan, semangat dan loyalitas sejak awal
perkuliahan sampai pada proses penyusunan tesis ini. Terima kasih
sudah menjadi sahabat baik yang selalu ada mendengar keluh kesah,
berbagi doa dan semangat.
11. Teruntuk sahabatku Fitriani Syahrun, Nurjanah, dan Hefti Muchayati
yang selalu memberikan semangat, memberi doa dan dukungan sehingga
membuat saya lebih tangguh menghadapi semua.
12. Seluruh teman-teman Pascasarjana FKM angkatan 2018 terkhusus
kepada teman-teman MARS 19 (Marsmellow) terima kasih untuk segala
bantuan dan dukungannya.
13. Semua pihak yang telah memberikan bantuan kepada penulis baik berupa
materi dan non materi yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu,
terima kasih untuk bantuan dan dukungannya.
 iv

Tidak lupa penulis haturkan setulus jiwa, rasa terima kasih sedalam-
dalamnya dan penghargaan atas segala bentuk dukungan dan pengorbanan,
kesabaran, dan doa yang tiada hentinya terkhusus kepada kedua orang tua yang
sangat penulis cintai ayahanda Drs. H. Amir., M.Pd dan Ibunda Ir. Hj. Muzna A.
Abdul Gafur.,M.Si yang telah menjadi motivasi penulis dalam meneyelesaikan
tesis ini, serta saudara penulis Fahrozal yang telah memberi semangat dalam
hidup penulis.
Semoga semua bantuan yang diberikan kepada penulis mendapat
balasan dari Tuhan Yang Maha Esa. Penulis menyadari bahwa tesis ini masih
jauh dari kesempurnaan karena keterbatan penulis. Oleh karena itu, saran dan
kritik demi penyempurnaan tesis ini sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga
apa yang disajikan dalam tesis ini dapat bermanfaat bagi setiap yang
membacanya.
Wassalamualaikum Wr. Wb…
Makassar, Oktober 2020

Penulis
 v

ABSTRAK

VINANI FAJARIANI. Analisis Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan

Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Paien Rawat Inap di RSUD
Kota Makassar Tahun 2020 (Dibimbing oleh Noer Bahry Noor dan
Hasnawati Amqam).

Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit dapat mendukung

peningkatan mutu dan kesehatan yaitu melalui pendokumentasian secara
cepat dan tepat sehingga informasi yang dihasilkan lebih efektif dan efisien.
Pada RSUD Kota Makassar, salah satu indikator pelayanan yang belum
tercapai terdapat pada berkas rekam medis yang tidak lengkap dan
pengembalian berkas rekam medis yang melebihi 2x24 jam setelah
pelayanan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis implementasi
pelaksanaan kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu pengembalian
berkas rekam medis rawat inap di RSUD Kota Makassar tahun 2020.

Jenis penelitian menggunakan metode kualitatif dengan rancangan

studi kasus. Penentuan informan menggunakan metode purposive
sampling dan diperoleh informan sebanyak delapan orang. Penelitian
dilakukan pada September - Oktober 2020.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa implementasi kelengkapan

pengisian dan ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis masih
tergolong rendah. Pada komponen input, kemampuan dan keterampilan
petugas rendah, beban kerja yang yang tinggi, tidak ada reward dari pihak
rumah sakit, SOP yang telah tersedia namun berjalan belum maksimal, dan
kebijakan pelaksanaan rekam medis telah disosialisasikan. Pada
komponen proses, masih ditemukan kekosongan pada pengisian item
rekam medis serta pengembalian rekam medis yang tak tepat waktu. Pada
komponen output, ketidaklengkapan yang paling banyak tidak diisi adalah
resume medis 44.8% rekam medis dan tanda tangan DPJP 39.1% medis,
dan pengembalian rekam medis kurang dari 2x24 jam sebanyak 48 rekam
medis sedangkan lebih dari 2x24 jam sebanyak 39 rekam medis.
Disarankan pada pihak rumah sakit mengadakan workshop mengenai
pengisian rekam medis yang baik dan sesuai SOP, perlu melakukan
pengukuran beban kerja, penambahan sarana dan prasarana yang dapat
menunjang pelaksanaan rekam medis, dan memberikan reward kepada
petugas yang berkinerja baik.

Kata Kunci : Rekam Medis, Kelengkapan Pengisian, Ketepatan Waktu,

Rawat Inap, Rumah Sakit
19/11/2020
 vi

ABSTRACT

VINANI FAJARIANI. Analysis of Completeness of Filling and

Timeliness of Returning Inpatient Medical Record Files at Makassar
City Hospital in 2020 (supervised by Noer Bahry Noor dan
Hasnawati Amqam)

Organizing medical records in hospitals can support quality

and health improvement, namely by documenting them quickly and
accurately so that the resulting information is more effective and
efficient. At Makassar City Hospital, one of the service indicators
that has not been achieved is in incomplete medical record files and
medical record files that are returned more than 2x24 hours after
service. This study aims to analyze the implementation of
completeness filling and timeliness of returning inpatient medical
record files at Makassar City Hospital in 2020.

This type of research is a qualitative method with a case

study design. Determination of informants using purposive sampling
method and obtained informants as many as eight people. The
research was conducted in September - October 2020.

The results showed that the implementation of completeness

of filling in and the timeliness of returning medical record files was
still low. In the input component, the ability and skills of officers are
low, workload is high, there is no reward from the hospital, SOPs
are available but have not run optimally, and policies for
implementing medical records have been socialized. In the process
component, vacancies were still found in filling in medical record
items and returning medical records that were not timely. In the
output component, the most incompleteness that was not filled in
were medical resumes totaling 39 medical records and 34 DPJP
signatures, and returning medical records less than 2x24 hours
totaling 48 medical records while more than 2x24 hours totaling 39
medical records. It is recommended that the hospital hold training on
filling good medical records and according to SOPs, need to
measure workloads, add facilities and infrastructure that can
support the implementation of medical records, and give rewards to
officers who perform well.

Keyword : Medical Records, Completeness Of Filling,

Timeliness, Inpatient, Hospital

19/11/2020
 vii

DAFTAR ISI

TESIS ......................................................................................................... ii
PRAKATA .................................................................................................. iii
ABSTRAK .................................................................................................. iv
ABSTRACT ................................................................................................ vi
DAFTAR ISI .............................................................................................. vii
DAFTAR TABEL ........................................................................................ ix
DAFTAR GAMBAR .................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................ xii
DAFTAR SINGKATAN .............................................................................. xii
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
A. Latar Belakang ................................................................................ 1
B. Kajian Masalah ................................................................................ 7
C. Rumusan Masalah ........................................................................ 14
D. Tujuan Penelitian .......................................................................... 14
E. Manfaat Penelitian ........................................................................ 15
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 17
A. Tinjauan Pustaka Tentang Rekam Medis...................................... 17
B. Tinjauan Pustaka Tentang Kelengkapan Rekam Medis ................ 41
C. Tinjauan Pustaka Tentang Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam
Medis .................................................................................................... 41
D. Mapping Teori ............................................................................... 44
E. Kerangka Teori .............................................................................. 45
F. Matriks Penelitian Terdahulu ......................................................... 65
G. Kerangka Konsep .......................................................................... 70
H. Definisi Konseptual ....................................................................... 71
BAB III METODE PENELITIAN................................................................ 78
A. Rancangan Penelitian ................................................................... 78
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ......................................................... 78
C. Informan Penelitian ....................................................................... 79
 viii

D. Sumber Data ................................................................................. 83

E. Teknik Pengumpulan Data ............................................................ 83
F. Keabsahan Data ........................................................................... 85
G. Pengolahan Data dan Analisis Data .............................................. 86
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN....................................................... 89
A. Gambaran Umum Lokasi dan Waktu Penelitian ............................ 89
B. Hasil Penelitian ............................................................................. 90
C. Pembahasan ............................................................................... 114
D. Implikasi Manajerial ..................................................................... 152
E. Keterbatasan Penelitian .............................................................. 154
BAB V PENUTUP ................................................................................. 156
A. Kesimpulan ................................................................................. 156
B. Saran........................................................................................... 158
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 159
LAMPIRAN............................................................................................. 164
 ix

DAFTAR TABEL

Tabel 1 matriks Penelitian Terdahulu ................................................................. 65

Tabel 2 Definisi Teori Dan Definisi Konseptual Variabel Penelitian ................... 71
Tabel 3 Rincian Informan Penelitian Di RSUD Kota Makassar.......................... 80
Tabel 4 Triangulasi Informan Penelitian di RSUD Kota Makassar
.......................................................................................................................... 82
Tabel 5 Distribusi Jumlah Kelengkapan Pengisian Item Dalam Berkas Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Di RSUD Kota Makassar ........................................ 112
Tabel 6 Distribusi Jumlah Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medis di
RSUD Kota Makassar Tahun 2020 .................................................................. 113
 x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Kajian Masalah ................................................................................ 10

Gambar 2. Mapping Teori .................................................................................. 44
Gambar 3. Kerangka Teori ................................................................................ 45
Gambar 4. Kerangka Konsep ............................................................................ 70
Gambar 5 Skema Hasil Wawancara tentang pelatihan pengisian rekam medis di
RSUD Kota Makassar ........................................................................................ 93
Gambar 6 Skema Hasil Wawancara Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian
Rekam Medis ..................................................................................................... 96
Gambar 7 Skema Hasil Wawancara Mengenai Pengisian Rekam medis dan
Pihak Yang Bertanggung Jawab Mengisi Rekam Medis .................................. 108
 xii

DAFTAR LAMPIRAN

lampiran 1 Lembar Penjelasan Untuk Informan ..................................... 164

Lampiran 2 Formulir Persetujuan Informan ............................................ 165
Lampiran 3 Pedoman Wawancara ......................................................... 166
Lampiran 4 Matriks Wawancara............................................................ 165
Lampiran 5 Dokumentasi ....................................................................... 207
 xiii

DAFTAR SINGKATAN

Depkes RI : Dpeartemen Kesehatan Republik Indonesia

Dirjen Yanmed : Direktorat Jenderal Pelayanan Medik

FKM : Fakultas Kesehatan Masyarakat

HAM : Hak Asasi Manusia

IMR : incoplet Medical Record

KARS : Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Permenkes : Peraturan Menteri Kesehatan

PMK : Peraturan Menteri Kesehatan

DRM : Dokumen Rekam Medis

RM : Rekam Medis

RS : Rumah Sakit

RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah

SDM : Sumber Daya Manusia

SOP : Standar Operasional Prosedur

SPM : Standara Pelayanan Minimum

UUD : Undang-Undang Dasar

WHO : World Health Organization

 1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan

perorangan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat

diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan upaya kesehatan.

Penyelenggaraan pelayanan kesehatan di rumah sakit mempunyai

karakteristik yang sangat kompleks. Di era globalisasi, rumah sakit perlu

mempersiapkan diri agar dapat bersaing. Perkembangan ilmu

pengetahuan dan teknologi (iptek) yang semakin pesat menyebabkan

meningkatnya tuntutan masyarakat bagi rumah sakit untuk menyediakan

pelayanan kesehatan yang cepat dan pofesional terhadap kebutuhan

informsi medis. Rumah sakit wajib menjalankan rekam medis dengan baik.

Penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit dapat mendukung

peningkatan mutu dan kesehatan yaitu melalui pendokumentasian secara

cepat dan tepat sehingga informasi yang dihasilkan lebih efektif dan

efisien. Pengelolaan berkas rekam medis merupakan salah satu prosedur

dalam manajemen kegiatan di unit rekam medis yang selanjutnya

digunakan sebagai laporan rumah sakit. Proses penyelenggaraan sistem

rekam medis melalui beberapa rangkaian kegiatan diantaranya adalah

pendaftaran, pengolahan data rekam medis, audit isi rekam medis,

pengarsipan dan penyajian informasi (Widjaya, 2014). Dalam rekam

medis yang lengkap dan benar dapat diperoleh informasi yang dapat
 2

digunakan untuk berbagai keperluan. Keperluan tersebut antara lain untuk

bahan bukti untuk di pengadilan, pendidikan dan pelatihan, serta dapat

digunakan untuk bahan analisis dan evaluasi mutu pelayanan rumah sakit.

Mengingat kegunaan rekam medis yang banyak maka diperlukan

pengendalian terhadap pengisian formulir rekam medis.

Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya,

terutama pada saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus

siap apabila pasien berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam

melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit,

tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat

di dalam dokumen rekam medis. Hal penting dalam dokumen rekam

medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan

pengisiannya. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis oleh tenaga

kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan

tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data

pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan

menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam

menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan

kesehatan (Hatta, 2010).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/MENKES/PER/III/2008, syarat rekam medis yang bermutu adalah:

terkait kelengkapan isian rekam medis; keakuratan; ketepatan catatan

rekam medis; ketepatan waktu; dan pemenuhan persyaratan aspek

 3

hukum. Sedangkan jika mengacu pada pedoman standar pelayanan

minimal (SPM) rumah sakit, terdapat empat indikator sasaran mutu yang

salah satunya ketepatan waktu penyediaan dokumen rekam medis

(Depkes RI, 2008). Dari keempat indikator sasaran mutu tersebut,

kelengkapan pengisian dan waktu pengembalian berkas rekam medis

rawat inap 2x24 jam di RSUD Kota Makassar yang akan peneliti lakukan

analisis.

RSUD Kota Makassar dibentuk berdasarkan SK walikota No. 5 tahun

2007 Tentang Struktur Dan Tata Kerja RSUD Kota Makassar dan

Peraturan walikota Makassar No. 54 tahun 2009 Tentang Uraian tugas

jabatan structural RSUD Kota Makassar. RSUD Kota Makassar

merupakan Pusat Rujukan Pintu Gerbang Utara Makassar sesuai dengan

keputusan Gubernur Propinsi Sulawesi Selatan. Berdasarkan wawancara

awal yang dilakukan pada februari 2020 dengan kepala rekam medis di

RSUD Kota Makassar dengan pertanyaan tentang masalah yang ada di

rekam medis, kepala rekam medis menyatakan bahwa salah satu indikator

pelayanan yang belum tercapai terdapat pada berkas rekam medis yang

tidak lengkap dan pengembalian berkas rekam medis yang melebihi

2x24 jam setelah pelayanan.

Kepala rekam medis menjelaskan keterlambatan pengembalian

berkas rekam medis karena masih ditemui kekosongan yang terjadi di

dalam berkas tersebut sehinga petugas kesehatan menunda

pengembalian ke instalasi rekam medis. Bahkan sampai saat ini masih

 4

sering terjadi keterlambatan dalam pengembalian rekam medis yang

memakan waktu paling lama 2 bulan. Pada observasi awal, ditemukan

hampir di seluruh ruangan perawatan rawat inap ditemukan tumpukan

dokumen rekam medis pasien yang sudah pulang. Saat wawancara

dengan perawat diketahui bahwa rekam medis tersebut bukan hanya milik

pasien yang baru diperbolehkan pulang, tetapi juga milik pasien yang

sudah pulang lebih dari tiga hari.

Persentase pengembalian dokumen rekam medis di RSUD Kota

Makassar paling tinggi hanyalah 15% dan masih ditemukan di beberapa

unit perawatan yang tidak mengembalikan dokumen rekam medis dengan

tepat waktu dengan presentase 0%. Hal ini tidak sesuai dengan

Permenkes 269 tahun 2008 yaitu dengan waktu maksimal 2x24 jam atau

dengan standar minimal 80%. Pada tahun 2016 terdapat 73 dokumen

rekam medis yang tidak lengkap, tahun 2017 terdapat 88 dokumen rekam

medis yang tidak lengkap, tahun 2018 terdapat 98 dokumen rekam medis

yang tidak lengkap dan pada tahun 2019 terdapat 22 dokumen rekam

medis yang tidak lengkap.

Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat untuk mengetahui

secara detail riwayat penyakit pasien, tindakan pemeriksaan yang telah

dilakukan, dan merencanakan tindakan selanjutnya. Diagnosis penyakit

yang ditetapkan oleh seorang dokter, akan sangat mempengaruhi

tindakan yang akan diambil. Diagnosis penyakit yang ditetapkan oleh

 5

seorang dokter, akan sangat mempengaruhi tindakan terhadap pasien

baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan diambil.

Dokter yang merawat, petugas rekam medis, pimpinan rumah sakit

dan staf rekam medik mempunyai tanggung jawab terhadap rekam medis

tetapi tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak

pada dokter yang merawat pasien tersebut. Ketidaklengkapan pengisian

rekam medis membuat terhambatnya proses pembuatan pelaporan rumah

sakit, menghambat proses klaim asuransi. Ketidaklengkapan pengisian

dokumen rekam medis oleh dokter yang melakukan tindakan medis dapat

disebabkan rendahnya motivasi atau kinerja dokter dalam melaksanakan

pekerjaannya.

Untuk menganalisis lebih lanjut dalam penelitian ini, peneliti

menggunakan pendekatan sistem yaitu input, proses dan output. Input

yang terdiri dari Man (kemampuan, keterampilan, beban kerja) Money

(biaya operasional), Material (Formulir rekam medis, fasilitas), Method

(SOP, Alur), Machine (Kebijakan). Proses (pengisian item pada rekam

medis) terhadap kelengkapan dan ketepatan waktu pengembalan berkas

rekam medis dan Output (Kelengkapan dan ketepatan waktu

pengembalian berkas rekam medis pasien. Penelitian ini menggunakan

pendekatan sistem dikarenakan kelengkapan dan ketepatan waktu

pengembalian rekam medis merupakan salah satu bagian dari sistem

rekam medis yang memiliki bagian atau elemen yang saling berhubungan
 6

dan mempengaruhi (Azwar, 1996). Dalam sistem terdapat bagian atau

unsur yang sederhananya terdiri atas input, proses, dan output.

Rekam medis memuat informasi yang cukup dan akurat tentang

identitas pasien perjalanan penyakit selama pasien berada dirumah sakit.

Rekam medis harus berisi informasi lengkap perihal proses pelayanan

dimasa lalu, masa kini dan perkiraan yang terjadi dimasa mendatang.

Catatan pada rekam medis yang baik dan lengkap sangat berguna untuk

mengingatkan dokter dengan keadaan hasil pemeriksaan dan pengobatan

yang telah diberikan kepada pasien. Hal ini memudahkan strategi

pengobatan pasien. Kelengkapan rekam medis sangat bermanfaat untuk

mengetahui secara detail riwayat penyakit pasien, tindakan pemeriksaan

yang telah dilakukan, dan merencanakan tindakan selanjutnya

(Lihawa,2015).

Penelitian terkait kelengkapan pengisian dan pengembalian rekam

medis dilakukan oleh Winarti dan Supriyanto dengan judul Analisis Faktor

yang Berpengaruh Terhadap Ketidaktepatan Waktu Pengembalian Berkas

Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit X Bogor yang menunjukkan

bahwa dimana dalam hasilnya menyebutkan bahwa angka kelengkapan

rekam medis rawat inap rumah sakit di Surabaya hanya mencapai 66%.

Kepatuhan petugas kesehatan dalam tanggungjawabnya melengkapi

formulir pengisian berkam medis sebanyak 85%. Sedangkan hanya 58%

rekam medis yang dikembalikan secara tepat yakni kurang dari sama

dengan 2 kali 24 jam (Winarti, 2013). Penelitian lain menyebutkan bahwa

 7

keterlambatan pengembalian rekam medis rawat jalan diantaranya ialah

penundaan pengembalian rekam medis oleh perawat di poliklinik, pasien

yang batal melakukan pemeriksaan rekam medis tidak segera

dikembalikan, rekam medis terselip, dan perawat lupa dalam

mengembalikan rekam medis karena ada rencana tindakan pada pasien

(Muchtar & Yulia, 2017).

B. Kajian Masalah

Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 pasal 1 ayat (1),

Rekam medis adalah berkas yang beisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain

yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis berisi data seluruh

kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang apabila

diolah dengan cepat dan tepat akan memberikan informasi penting bagi

pihak manajemen rumah sakit guna peningkatkan dan pengembangan

mutu pelayanan rumah sakit baik dalam bidang medis maupun non medis

dan juga dinas kesehatan lainnya sebagai evaluasi.

Pengembalian berkas rekam medis adalah sistem yang cukup

penting di unit rekam medis, karena pengembalian berkas rekam medis

dimulai dari berkas tersebut berada diruang rawat sampai dengan berkas

rekam medis kembali ke unit rekam medis sesuai dengan kebijakan batas

waktu pengembalian yaitu 2x24 jam. Sedangkan Pengisian resume medis

yang tidak lengkap dan tidak segera dilakukan dapat menyebabkan

 8

keterlambatan pengembalian rekam medis, dan berakibat kesulitan dalam

pembuatan laporan eksteren maupun interen. pelayanan kepada pasien

dalam melaksanakan rekam medis dengan baik dan benar. Green (2002)

& Huffman (1994) menjelaskan bahwa perilaku itu dilator belakangi atau

dipengaruhi oleh tiga faktor yakni : faktor-faktor predisposisi (predisposing

factors), faktor-faktor pemungkin (reinforcing factors) dan faktor-faktor

penguat (enabling factors). Masing-masing faktor memberikan pengaruh

yang berbeda terhadap perilaku.

Pendekatan sistem yang digunakan dalam penelitian ini yaitu

input, proses dan output. Input yang terdiri dari Man (kemampuan,

keterampilan, beban kerja) Money (biaya operasional), Material (Formulir

rekam medis, fasilitas), Method (SOP, Alur), Machine (Kebijakan). Proses

(pengisian item pada rekam medis) terhadap kelengkapan dan ketepatan

waktu pengembalan berkas rekam medis dan Output (Kelengkapan dan

ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis pasien.

Sistem adalah satu kesatuan yang utuh dan terpadu dari berbagai

elemen yang berhubungan serta saling mempengaruhi yang dengan

sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Sistem

dapat disebut sebagai metode apabila bagian-bagian atau elemen-elemen

yang terhimpun dalam sistem tersebut membentuk suatu metode yang

dapat dipakai sebagai alat dalam melakukan pekerjaan administrasi.

(Azwar, 1996). Sebuah sistem terbentuk dari bagian atau elemn yang

saling berhubungan dan mempengaruhi. Adapun yang dimaksud dengan

 9

bagian atau elemen tersebut ialah sesuau yang mutlah harus ditemukan,

yang jika tidak demikian halnya, maka tidak ada yang disebut dengan

sistem tersebut. Sistem terdiri adalah Masukan (input) adalah kumpulan

bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang diperlukan

untuk dapat berfungsinya sistem tersebut, Proses (Process) adalah

kumpulan bagian atau elemen yang terdapat dalam sistem dan yang

berfungsi untuk mengubah masukan menjadi keluaran yang

direncanakan, Keluaran (output) yang dimaksud dengan keluaran (output)

adalah kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan dari

berlangsungnya proses dalam sistem, Umpan Balik (feed back) adalah

kumpulan bagian bagian atau elemen yang merupakan keluaran dari

sistem dan sekaligus sebagai masukan bagi sistem tersebut, Dampak

(impact) adalah akibat yang dihasilkan oleh keluaran suatu sistem,

Lingkungan adalah dunia di luar sistem yang tidak dikelola oleh sistem

tetapi mempunyai pengaruh besar terhadap sistem.

Berikut merupakan gambar kajian masalah seperti yang telah

dipaparkan di atas :
 10

Proses Output

Pengisian item pada Kelengkapan dan

Input rekam medis dan Ketepatan waktu
pengembalian berkas pengembalian Rekam
1. Man Medis
rekam medis
2. Money
3. Material Permenkes (2008) Permenkes (2008)
4. Method
5. Machine

George R. Terry
(2003) & Harrington
Emerson (1960).

Gibson (2008)
Ketidaklengkapan
pengisisan dan 1. Aspek Individu
ketidaktepatan waktu a. Pengetahuan
pengembalian b. Masa kerja
dokumen c. Usia
Pamungkas (2015) rekam medis 2. Aspek Psikologi
1. Kedisiplinan a. Persepsi
2. Monitoring dan b. Kepribadian
Evaluasi c. Sikap
kelengkapan RM d. Belajar
3. Ketersediaan form e. Motivasi
rekam medis 3. Aspek Organisasi
Lihawa (2015) a. SDM
4. Dukungan
1. Sosialisasi SOP b. Kepemim[inan
Manajemen c. Struktur
2. Kebijakan Rumah
d. Desain
Sakit
pekerjaan
3. Susunan RM yang
tidak sistematis
4. Komunikasi yang
kurang efektif
5. Sikap

Gambar 1. Kajian Masalah

Berdasarkan kajian masalah diatas dapat dilihat bahwa dari

pendekatan sistem yaitu Input yang terdiri dari Man, Money, Material,

Method dan Machine. Proses yang terdiri dari pengisian item pada rekam
 11

medis dan Output yang terdiri Kelengkapan dan Ketepatan Waktu

pengembalian. Dalam unsur input, teori yang digunakan diantaranya

adalah teori yang disampaikan oleh George R. Terry (2003) & Harrington

Emerson (1960). Sedangkan dalam unsur proses, teori yang digunakan

diantaranya adalah teori dari Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008.

Dari teori tersebut disimpulkan bahwa dalam proses terdapat beberapa

faktor yang mempengaruhinya yaitu input dan prosesnya.

Pengetahuan atau kognitif adalah domain yang sangat penting

untuk terbentuknya tindakan, bila perilaku tidak didasari dengan

pengetahuan, maka perilaku tersebut tidak akan berlangsung lama

(Notoatmodjo, 2007). Sikap dapat didefinisikan kesiapan pada seseorang

untuk bertindak secara tertentu terhadap hal-hal tertentu. Sikap ini dapat

bersifat positif, dan dapat pula bersifat negative. Dalam sikap positif,

kecendrungan tindakan adalah mendekati, menyenangi, mengharapkan

obyek tertentu. Sedangkan dalam sikap membenci, tidak menyukai obyek

tertentu (Sarwono, 2000).

Pengisian dan ketepatan waktu pengembalian dokumen rekam

medis didasari oleh pengetahuan dan sikap akan lebih langgeng dari pada

tidak didasari oleh pengetahuan dan sikap tenaga kesehatan. Untuk itu

tenaga kesehatan dalam pengisian dan pengembalian dokumen rekam

medis dapat terlaksana dengan baik bila didukung oleh pengetahuan dan

sikap akan nilai guna rekam medis. Nilai guna rekam medis mencakup:
 12

administrasi, legal, finansial, riset, edukasi, dokumentasi, kesehatan

masyarakat, perencanaan dan pemasaran (G, Widjaja, & Wiharto, 2016).

Karyawan bekerja dengan produktif atau tidak tergantung pada

beberapa faktor antara lain: motivasi, kepuasan kerja, tingkat stress,

Lingkungan Kerja , sistem kompensasi, desain pekerjaan, dan aspek-

aspek ekonomis, teknis serta keprilakuannya. Seorang tenaga kerja dinilai

produktif jika ia mampu menghasilkan output atau keluaran yang lebih

banyak dari tenaga kerja yang lain (Handoko, 2001).

Ketersediaan dokumen rekam medis saat diperlukan merupakan

sesuatu yang sangat penting untuk merawat pasien. Tidak tersedianta

berkas rekam medis dapat menghambat sistem rekam medis. Hal ini tentu

berpengaruh terhadap keseluruhan kerja pelayanan rekam medis. Unit

rekam medis, si suatu sarana pelayanan kesehatan, merupakan unit yang

sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya.

Meskipun petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam

pelayanan klinis pasien, tapi informasi yang tercatat pada rekam medis

merupakan bagian penting dalam pelayanan kesehatan.

SOP (Standard Operating Procedur) merupakan salah satu acuan

karyawan untuk melaksanakan suatu pekerjaan agar efektif dan efisiesn.

Pada dasarnya SOP (Standard Operating Procedur) merupakan suatu

perangkat lunak yang mengatur suatu tahapan proses kerja atau suatu

prosedur (Budiharjo, 2014). SOP mengenai rekam medis merupakan

acuan kerja dokter dalam melakukan kelengkapan pengisian dan

 13

ketepatan waktu pengembalian dokumen rekam medis yang diperlukan

untuk mensukseskan rencana dan pelaksanaan kerja untuk mencapai

sasaran SOP yang dibuat sedemikian rupa agar mudah untuk

dilaksanakan dan disosialisasikan kepada unit atau bagian terkait

(Suwardjo, 2002).

Pada umumnya di rumah sakit dan di semua tempat kerja, terdapat

beberapa faktor yang mempengaruhi lingkungan kerja seperti faktor fisik,

faktor kimia, faktor biologi, dan faktor psikologi. Semua faktor tersebut

akan menimbulkan gangguan terhadap suasana kerja dan berpengaruh

terhadap kesehatan dan keselamatan kerja. Sedangkan lingkungan kerja

yang nyaman sangat dibutuhkan dalam bekerja secara optimal dan

produktiv. Oleh karena itu lingkungan kerja harus di desain sedemikian

rupa sehingga menjadi kondusif terhadap pekerja untuk melaksanakan

kegiatan dalam suasana yang nyaman dan aman (Fatma & Setyowati,

2015).

Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk menganalisis

faktor apa saja yang mempengaruhi ketidaklengkapan dan ketidaktepatan

waktu pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RSUD Kota

Makassar dilihat pendekatan sistem dengan judul “ANALISIS

KELENGKAPAN PENGISIAN DAN KETEPATAN WAKTU

PENGEMBALIAN BERKAS REKAM MEDIS PASIEN RAWAT INAP DI

RSUD KOTA MAKASSAR TAHUN 2020”.

 14

C. Rumusan Masalah

1. Bagaimana evaluasi Input yang terdiri dari Man (kemampuan,

keterampilan, beban kerja, dan sikap), Money (rewards dan biaya

operasional), Material (Formulir rekam medis dan sarana

prasarana), Method (SOP), Machine (Kebijakan dan sanksi)

2. Bagaimana pelaksanaan Proses (pengisian item pada rekam

medis) dalam kelengkapan dan ketepatan waktu pengembalan

berkas rekam medis di RSUD Kota Makassar.

3. Bagaimana Output (Kelengkapan dan ketepatan waktu

pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD

Kota Makassar).

D. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk menganalisis

implementasi pelaksanaan kelengkapan pengisian dan ketepatan

waktu pengembalian berkas rekam medis di instalasi rawat inap

RSUD Kota Makassar

2. Tujuan Khusus

1. Untuk menganalisis ketersediaan Input yang terdiri dari Man

(kemampuan, keterampilan, beban kerja, dan sikap) Money

(rewards dan biaya operasional), Material (Formulir rekam

medis dan sarana prasarana), Method (SOP), Machine

(Kebijakan dan sanksi) terhadap kelengkapan dan ketepatan

 15

waktu pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap di

RSUD Kota Makassar

2. Untuk menganalisis Proses (pengisian item pada rekam medis)

terhadap kelengkapan dan ketepatan waktu pengembalan

berkas rekam medis di RSUD Kota Makassar.

3. Untuk menganalsiis terkait Output (Kelengkapan dan ketepatan

waktu pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap di

RSUD Kota Makassar).

E. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Ilmiah

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperkaya cakrawala

pengetahuan dan menjadi informasi tambahan bagi peneliti lain dan

merupakan pengalaman berharga dalam memperluas wawasan dan

pengetahuan peneliti tentang kelengkapan dan ketepatan waktu

dokumen rekam medis.

2. Manfaat Institusi Kesehatan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi

pihakrumah sakit mengenai pengelolaan kelengkapan dan ketepatan

waktu pengembalian berkas rekam medis dalam rangka meninkatkan

mutu rumah sakit.

3. Manfaat Praktis

Hal ini merupakan salah satu bentuk tri darma perguruan tinggi

yakni penelitian yang menjadi pengalaman berharga bagi peneliti

 16

dalam melatih diri menggunakan cara berpikir secara objektif, ilmiah,

kritis, analitik untuk mengkaji teori dan realita yang ada di lapangan.
 17

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Pustaka Tentang Rekam Medis

1. Rekam Medis

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun

2008 tentang rekam medis adalah dokumen yang berisikan catatan

dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

Kelengkapan pencatatan rekam medis disebutkan ketentuan minimal

yang harus dilengkapi oleh petugas pelayanan (termasuk dokter). Ada

setidak-tidaknya 7 butir (aspek kelengkapan) di antaranya, wajib

dilengkapi oleh dokter yaitu: (1) catatan pemeriksaan fisik pasien; (2)

instruksi dan interpretasi pelayanan diagnosa kalau ada; (3) diagnosa

pasien ketika masuk atau pulang dicatat jelas; (4) perintah terapi dan

penulisan resep; (5) resume pasien pulang pada setiap dokumen dari

pasien di unit rawat inap; (6) kelengkapan dokumen informed consent,

dan (7) pembubuhan nama serta tanda tangan dokter pada setiap

catatan yang dibuat dokter (Depkes, 2008).

Sistem rekam medis di rumah sakit adalah satu sistem

administrasi dokumen tempat mencatat segala transaksi pelayanan

medis yang diberikan oleh dokter, perawat ataupun teknisi. Rekam

medis dikelola berdasarkan struktur yang standar, dengan ketentuan

sistem pelaksanaan dievaluasi untuk menghasilkan informasi dan

 18

memiliki standar kerahasiaan yang harus dijaga. Dokumen rekam

medis pada prinsipnya disimpan baik di RS sehingga mudah dapat

dicari ulang untuk setiap keperluan informasi pelayanan terhadap

pasien. Oleh karena itu, resume medis merupakan catatan yang

mencerminkan segala informasi penting yang menyangkut pasien,

menjadi dasar untuk menentukan tindakan yang lebih lanjut dalam

upaya pelayanan medis (Depkes, 2006).

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak

hanya sekedar kegiatan pencatatan akan tetapi mempunyai pengertian

sebagai satu sistem penyelenggaraan suatu instalasi/unit kegiatan.

Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah

satu bentuk kegiatan yang tercantum didalam uraian tugas (job

description) pada unit/instalasi rekam medis (Depkes, 2006). Dokumen

rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap

lembar formulir Dokumen rekam medis harus dilindungi dengan cara

dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi

data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara

individu (bukan kelompok atau keluarga). Penyimpanan dokumen

rekam medis bertujuan (a) mempermudah dan mempercepat

ditemukan kembali Dokumen rekam medis yang disimpan dalam rak

penyimpanan, (b) mudah mengambil dari tempat penyimpanan, (c)

mudah pengembaliannya, (d) melindungi Dokumen rekam medis dari

bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi dan biologi.

 19

Selain itu, rekam medis memiliki banyak kegunaan dalam

operasi dari sebuah pelayanan kesehatan. Hal ini memungkinkan

pelayanan penyedia layanan kesehatan untuk pasien merencanakan

jalannya pengobatan pasien, mendokumentasikan perawatan yang

bisa ditinjau di lain waktu, menyediakan sumber informasi untuk

analisis statistik, dan menetapkan dasar untuk proses pembuatan

laporan keuangan (Tavakoli et al., 2013).

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, serta mengingat

pentingnya dokumen rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan

adanya pengendalian terhadap pengisian dokumen rekam medis. Hal

ini mengingat rekam medis merupakan salah satu standar yang harus

dipenuhi oleh instansi atau rumah sakit untuk mendapatkan predikat

akreditasi (Ritonga, 2016).

2. Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

rumah sakit. Tanpa adanya dukungan dari suatu sistem pengelolaan

rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah

sakit akan berhasil sebagaimana diharapkan. Sedangkan tertib

administrasi merupakan salah satu faktor yang mementukan didalam

upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit (Depkes, 2006).

 20

Menurut Depkes RI (2006) Dirjen Pelayanan Medis dalam buku

Pedoman Pengolahan rekam medis rumah sakit di Indonesia,

kegunaannya dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu:

a. Aspek Administrasi

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan

tanggung jawab tenaga medis dan paramedis dalam mencapai

tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Hukum

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum,

karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian

hukum atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan

hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakkan

hukum.

c. Aspek Keuangan

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai keuangan,

karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan

biaya pembayaran layanan pada fasilitas pelaynan kesehatan.

Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelyanan, maka pembayaran

tidak dapat dipertanggungjawabkan. Data/informasi yang ada daoat

digunakan sebagai aspek keuangan.

 21

d. Aspek Penelitian

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian,

karena informasi yang dikandungnya dapat digunakan sebagai

bahan penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang

kesehatan.

e. Aspek Pendidikan

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian,

karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan

kronologis dari kegiatan pelayanan rekam medis yang diberikan

kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai

bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,

karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban

laporan rumah sakit.

g. Aspek Medis

Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena

catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan perawatan yang harus diberikan kepada seorang

pasien.
 22

3. Mutu Rekam Medis

Peranan medis sangan penting dalam manejemen mutu pelayanan

rumah sakit. Indikator mutu rekam medis termasuk dalam salah satu

standar penilaian akreditasi rumah sakit. Unit rekam medis merupakan

salah satu unit yang vital dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Tanggung jawab dari unit rekam medis dan staf medis yang

bersangkutan adalah meliputi pengelolaan isi rekam medis termasuk

didalamnya adalah kelengkapan isi, kebijakan penyimpanan,

pemusnahan dan kerahasiaan, kepemilikan, pemanfaatan dan

pengorganisasian. Isi rekam medis merupakan sumber informasi

pasien sehingga ketidaklengkapan rekam medis dapat memberikan

dampak yang tidak baik bagi proses pelayanan kesehatan kepada

pasien yang nantinya dapat berdampak pada mutu pelayanan (Hutama

and Santosa 2016).

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008

yang dimaksud dengan isi rekam medis adalah dokumen yang berisi

catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,

pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan yang

telah diberikan kepada pasien. Data-data yang harus dimasukkan

dalam rekam medis dibedakan untuk pasien yag diperiksa di unit

gawat darurat, unit rawat jalan dan unit rawat inap (Depkes, 2008).
 23

Uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut :

a. Kelengkapan isian resume medis untuk pasien rawat inap dan

perawatan sekurang-kurangnya memuat (Permenkes No.

269/MENKES/PER/III/2008).

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Anamnese (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan/TP (treatment planning)

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila perlu

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan pulang (discharge summary)

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

12) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan

tertentu

13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari

sekurang kurangnya memuat :

1) Identitas pasien

2) Tanggal dan waktu

 24

3) Hasil anamnesis, yang mencakup sekurang-kurangnya keluhan

dan riwayat penyakit

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Persetujuan tindakan bila diperlukan

9) Catatan observasi kliis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan pulang (discharge summary)

11) Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

13) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya

memuat:

1) Identitas pasien

2) Kondisi pada saat pasien tiba di sarana pelayana kesehatan

3) Identitas pengantar pasien

4) Tangal dan waktu

5) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan

riwayat penyakit

6) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

7) Diagnosis
 25

8) Pengobatan dan atau tindakan

9) Ringkasan kondisi pasien sebelum menunggalkan pelayanan

unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

10) Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

11) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan

dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain

d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi

ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 ditambah dengan :

1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan

2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal

3) Identitas yang menemukan pasien

e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi

spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan

f. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal

dicatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana

diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan

kesehatan yang merawatnya

Ringkasan pulang (discharge summary) atau resume medis, harus

dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan

pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat :

1) Identitas pasien.

2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.

 26

3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis

akhir, pengobatan dan tindak lanjut.

4) Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang

memberikan pelayanan kesehatan.

g. Keakuratan adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua

data pasien ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan

keadaan sesungguhnya.

h. Tepat waktu. Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus

dikembalikan ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan

peraturan yang ada.

i. Memenuhi persyaratan hukum Rekam medis memenuhi

persyaratan aspek hokum (Depkes, 2008) (Huffman, 1994; Menteri

Kesehatan RI, 2008) yaitu:

1) Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2) Penghapusan tidak ada

3) Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda

tangan

4) Tulisan harus jelas dan terbaca

5) Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama

petugas

6) Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan

7) Ada lembar persetujuan

 27

4. Tanggung Jawab Terhadap Resume Medis

Jika dlihat dari aspek hukum, yang bertanggung jawab terhadap

kelengkapan rekam medis dan resume medis adalah:

a. Tanggung jawab dokter yang merawat

Tanggung jawab utama dalam kelengkapan resume medis

yaitu dokter yang merawat pasien hingga pasien pulang.

Walaupun untuk melengkapi rekam medis khususnya resume

medis dapat didelegasikan ke staffnya, namun tetap tanggung

jawab utama dari isi rekam medis khususnya resume medis

adalah dokter yang merawat. Dokter mengemban tanggung

jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam

medis dan khususnya resume medis.

Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medis

seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penyakit, dan ringkasan pulang, yang kemudian bisa

didelegasikan kepada Co asisten, asiste ahli dan dokter lainnya.

Data tersebut harus dipelajari kembali dan dikoreksi kembali

kemudian diberi tanda tagan oleh dokter yang merawat.

b. Tanggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis yaitu membantu dokter yang merawat

dalam mempelajari kembali rekam medis. Analis dari

kelengkapan isi dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang

kurang dan masih diragukan, dan menjamin bahwa rekam

 28

medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan

peraturan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit, yaitu rekam

medis yang lengkap dan akurat.

c. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan

fasilitas unit rekam medis yang meliputi: ruangan rekam medis,

peralatan dan tenaga yang memadai. Sehingga tenaga rekam

medis dapat bekerja secara efeketif dan efisien dengan

memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari semua

sistem medis dalam waktu singkat.

d. Tanggung jawab staff medik

Staff medik terdiri dari dokter, perawat, dan tenaga

kesehatan profesional lainnya. Mempunyai peranan penting di

rumah sakit dan pengorganisasian staff rekam medis tersebut

secara langsung menentukan kualitas pelayanan kepada

pasien. Agar dapat menjalankan tugasnya dengan baik, maka

dibuatlah peraturan-peraturan yang akan mengatur para

anggota staff medis dan membentuk komisi khusus.

e. Tanggung jawab komite rekam medis

Komite rekam medis bertanggung jawab untuk meninjau

ulang rekam medis dalam hal penyelesaian tepat waktu,

ketetapan klinis, ketepatan dan kecukupan pelayanan pasien,

pengajaran, evaluasi, penelitian, dan berdiskusi secara legal

 29

dan menentukan format kelengkapan rekam medis, formulir

yang digunakan dan setiap masalah yang berhubungan dengan

penyimpanan dan pengembalian.

5. Pelaksanaan Rekam Medis

a. Input

1) Tenaga

Tenaga adalah potensi yang terkandung dalam diri

manusia untuk mewujudkan perannya sebagai makhluk

sosial yang adaptif dan transformatif yang mampu mengelola

dirinya serta seluruh potensi yang terkandung di alam

menuju tercapainya kesejahteraan kehidupan dalam tatanan

yang seimbang dan berkelanjutan.Yang mengelola rekam

medis adalah tenaga rekam medis.

Penyelenggara rekam medis dan tenaga yang berhak

membuat rekam medis adalah:

a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi yang bekerja

di rumah sakit

b) Dokter tamu yang di rumah sakit

c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan

medis

d) Tenaga paramedik perawatan dan paramedik non

perawatan yang langsung terlibat dalam pelayanan

kepada pasien antara lain: perawat, perawat gigi, bidan,

 30

tenaga laboratorium, gizi, anesthesia, penata rongent

dan rehabilitasi medis.

e) Dalam hal dokter luar negeri melakukan ahli teknologi

kedokteran yang berupa tindakan atau konsultasi kepada

pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang

ditunjuk oleh rumah sakit. Direktur rumah sakit wajib

melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan

dengan pergerakan dan keterampilan mereka.

Dalam rangka melaksanakan peraturan untuk

meningkatkan pergerakan dan keterampilan tersebut, minimal

pendidikan petugas - petugas rekam medis sebagai berikut :

Untuk Rumah Sakit tipe A:

1) 4 orang SI dari rekam medis

2) 6 orang dari DIII rekam medis

3) Semua staf rekam medis mempunyai SLTP rekam

medis minimal 200 jam

Untuk rumah sakit tipe B:

1) 2 orang SI dari rekam medis

2) 4 orang dari DIII rekam medis

3) Semua staf rekam medis mempunyai SLTP rekam

medis minimal 200 jam

Untuk rumah sakit tipe C:

 31

1) 2 orang DIII dari rekam medis

2) Semua staf rekam medis mempunyai SLTP rekam

medis minimal 200 jam

2) Metode

Metode adalah cara atau proses yang digunakan dalam

melaksanakan suatu kegiatan dalam organisasi sesuai

dengan aturan atau standar yang telah ditetapkan. Inti dari

pendekatan ini ialah penyelenggaraan rekam medis rawat

inap yang sesuai dengan protap rekam medis.

Ketersediaan PROTAP/SOP rekam medis di rumah sakit,

yaitu

a) Standar pendaftaran pasien baru

b) Standar pendaftaran pasien lama

c) Standar prosedur pasien rawat inap

d) Standar pendaftaran pasien dengan perjanjian

e) Standar prosedur pendaftaran dini

f) Standar prosedur registrasi rawat inap

g) Standar prosedur pembuatan sertifikat kelahiran

h) Standar prosedur registrasi kelahiran

i) Standar prosedur pendistribuasian rekam medis

j) Standar prosedur pengkodean dan indeks penyakit rawat

jalan
 32

k) Standar prosedur pengkodean diagnosis penyakit rawat

jalan

l) Standar prosedur pembuatan laporan morbiditas rawat

jalan

m) Standar prosedur penataan berkas rekam medis rawat

jalan

n) Standar prosedur penyelesaian resume dan laporan

kematian

o) Standar prosedur pengkodean dan indeks penyakit rawat

inap

p) Standar prosedur pencarian rekam medis

q) Standar prosedur penyimpanan rekam medis

r) Standar prosedur mikrofilmisasi berkas

s) Standar prosedur penyusutan arsip rekam medis

t) Standar prosedur sensus harian pasien rawat inap dan

rawat jalan

u) Standar prosedur pembuatan laporan kegiatan rumah

sakit

v) Standar prosedur peminjaman rekam medis

w) Standar prosedur pembuatan laporan data individual

morbiditas pasien rawat inap

 33

3) Sarana dan Prasarana

Sarana dan Prasarana merupakan segala sesuatu yang

dibutuhkan untuk mendukung terlaksananya rekam medis

dengan baik. Sarana lebih ditujukan kepada benda-benda yang

bergerak contohnya komputer, mesin-mesin, dll, sedangkan

prasarana ditujukan pada benda-benda yang tidak bergerak,

seperti gedung/ruangan penyimpanan rekam medis dan lain-

lain.

4) Kebijakan

Kebijakan adalah peraturan/undang-undang yang dapat

mendukung pelaksanaan rekam medis yang telah disusun

dalam dasar hukum penyelenggaraan rekam medis.

b. Proses

1) Pendaftaran Pasien

a) Identitas Pasien

Identitas pasien merupakan pengumpulan data dan

pencatatan segala keterangan tentang bukti-bukti dari

seseorang sehingga kita dapat menetapkan dan

menyamakan keterangan tersebut dengan individu

seseorang, dengan kata lain bahwa dengan identifikasi kita

dapat mengetahui identitas seseorang dan dengan identitas

tersebut kita dapat mengenal seseorang dengan

 34

membedakan dari orang lain. Untuk mengadakan identitas

pasien kita memerlukan tiga hal yaitu:

b) Mengenali secara fisik

 melihat wajah atau fisik seseorang secara umum

 membandingkan seseorang dengan gambar atau foto

c) Memperoleh keterangan pribadi Keterangan pribadi yang

dimaksud antara lain:

 Nama

 Alamat

 Agama

 Tempat dan tanggal lahir

 Tanda tangan

 Nama orang tua, suami atau istri

d) Mengadakan penggabungan antara pengenalan fisik dengan

keterangan pribadi dari penggabungan tersebut biasanya

yang paling dapat dipercaya berupa Kartu Tanda Penduduk

(KTP), passport, dan Surat Izin Mengemudi (SIM).

Keakuratan data identitas pasien:

 Data identitas pasien bisa akurat atau benar karena

memang dibuat tidak benar untuk tujuan tertentu

 Pertanyaan-pertanyaan yang kurang jelas dapat

menimbulkan kesalahpahaman sehingga data yang

diperoleh kurang akurat/kurang jelas, atau karena

 35

situasi tertentu sehingga seseorang takut/malu

mengungkapkan identitas.

2) Pengisian Rekam Medis

Rekam medis rumah sakit merupakan komponen penting

dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam

medis rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap

tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit,

baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang

tentang apa yang akan terjadi. Pengisian Rekam Medis pasien

oleh tenaga kesehatan yang melayani pasien di rawat inap.

Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes)

tentang pengisian rekam medis dapat memberikan sanksi hukum

bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan

berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medis.

3) Penataan Kembali Rekam Medis

a) Assembling

Penyusunan kembali rekam medis sesuai dengan

urutannya dan mengeluarkan berkas rekam medis yang

tidak perlu.Rekam medis yang tidak lengkap (tidak ada

diagnosa dan tanda tangan dokter yang merawat atau dokter

jaga) maka rekam medis tersebut harus dikembalikan lagi ke

ruang rawatan atau ke bangsal yaitu kepada dokter yang

merawat paling lama 1-3 hari. Dokumen rekam medis pasien

 36

pulang telah selesai perawatan diserahkan kepada bagian

assembling dalam waktu selambat-lambatnya 1x24 jam

dengan tujuan rekam medis dapat diteliti kelengkapan isi

data dari dokumen rekam medis tersebut. Apabila dokumen

rekam medis belum lengkap setelah pasien selesai

pelayanan atau perawatan dengan batas waktu pelengkapan

dokumen rekam medis 2x24 jam dapat dikategorikan

sebagai IMR (Incomplete Medical Record) sedangkan

dokumen rekam medis yang belum lengkap setelah melebihi

masa pelengkapan dari masing-masing unit pelayanan

dengan batas waktu pelengkapan dokumen rekam medis

lebih dari 14 hari maka dokumen rekam medis dikategorikan

DMR (Delinquent Medical Record).

b) Coding

Pengkodean (coding) merupakan lembar rekam

medis yang telah disusun sesuai urutannya, lalu memberi

kode pada data rekam medis sesuai dengan ICD- 10

menurut diagnosa utama, diagnosa tambahan, komplikasi,

tindakan operasi, penyebab kecelakaaan lalu lintas,

kematian bayi baru lahir.

c. Indeksing

Indeksing merupakan membuat tabulasi sesuai

dengan kode yang sudah dibuat ke dalam indeks-indeks

 37

(dapat dilakukan dengan kartu indeks atau komputerisasi).Di

dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.

Indeks dalam rumah sakit ada tiga yaitu indeks penyakit,

operasi dan kematian.

4) Analisis Isi Rekam Medis

a) Analisis Kuantitatif

Analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-

lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya

perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis,

paramedik dan penunjang sesuai prosedur yang

ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas

yang diterima apakah lembaran rekam medis yang

seharusnya ada pada rekam medis seorang pasien

sudah ada atau belum.

Analisa Kuantitatif dapat berupa jumlah persentase

(%) ketidaklengkapan rekam medis (Incomplete Medical

Record/IMR).Ketidaklengkapan berkas pasien dari

lembaran tertentu agar segera menghubungi petugas

ruangan rawat inap dimana pasien dirawat.

Komoonen Analisis Kuantitatif yaitu :

1) Mengoreksi identifikasi pasien pada setiap formulir

2) Memeriksa setiap halaman catatan medis minimal

nama dan nomor rekam medis

 38

3) Kehadiran semua laporan yang diperlukan

4) Terdapat laporan tertentu yang umumnya ada pada

catatan medis semua fasilitas, misalnya laporan

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, catatan

kemajuan dan resume.

5) Otentifikasi yang diharuskan pada semua entri

6) Otentifikasi bisa berupa tanda tangan, stempel yang

hanya dipegang oleh pemilik.

b) Analisis Kualitatif

Pemeriksaan entri rekam medis untuk mencari

inkonsistensi dan isi yang biasa menyebabkan catatan

tersebut tidak lengkap atau tidak tepat. Komponen-

komponen analisa kualitatif, yakni:

1) Pencatatan yang lengkap dan konsisten tentang

dignostik pernyataanpernyataan diagnostik yang

dibuat pada hampir semua bagian rekam medis,

masing-masing menunjukkan tingkat pemahaman

kondisi medis pasien saat itu, misalnya pada waktu

admission (dirawat).

2) Kesesuian satu bagian dengan bagian lainnya dan

bagian keseluruhan misalnya pernyataan diagnostik

harus konsisten sejak dirawat sampai pulang.

 39

3) Uraian dan pembenaran perawatan pasien dirumah

sakit, rekam medis harus menguraikan dan menjadi

alasan yang membenarkan arah hospitalisasi pasien.

Jadi rekam medis harus mendokumentasikan hasil

pemeriksaan diagnostik, pengobatan, pendidikan

pasien dan alokasi pasien secara lengkap.

4) Pencatatan semua hal yang diperlukan”informed

consent”. Informasi mengenai persetujuan pasien

akan pengobatan harus dituliskan dengan hati-hati.

Dokter harus mencatat informasi yang telah

diberikan kepada pasien untuk memberikan

persetujuan atau penolakan terhadap tindakan yang

akan diterima oleh pasien.

5) Penerapan cara dokumentasi yang baik. Rekam

medis hendaknya tidak memiliki “celah waktu” (jarak

waktu antara tindakan dan pencatatan yang terlalu

lama) yang tidak bisa dijelaskan. Rekam medis harus

memiliki keterbacaan yaitu penulisan yang bisa

dibaca, penggunaan tinta permanen, pengisian

formulir yang lengkap dan rekam medis tidak boleh

berisi komentar yang merendahkan atau mengkritik.

6) Adanya potensi “compensable event”. Compensable

event adalah keadaan yang merugikan pasien dan

 40

bisa memaksa fasilitas atau penyedia layanan

menghadapi tuntunan pidana atau perdata.

d. Output

Terlaksananya pelayanan rekam medis pasien rawat inap

yang lengkap dan tepat waktu di RSUD Kota Makassar Tahun

2020. Rekam medis yang bermutu adalah:

1) Akurat, menggambarkan proses dan hasil akhir pelayanan yang

diukur secara benar

2) Lengkap, mencakup seluruh kekhususan pasien dan sistem

yang dibutuhkan dalam analisis hasil ukuran.

3) Terpercaya, dapat digunakan dalam berbagai kepentingan

4) Valid atau sah sesuai dengan gambaran proses atau produk

hasil akhir yang diukur.

5) Tepat waktu, dikaitkan dengan episode pelayanan yang terjadi.

6) Dapat digunakan untuk kajian, analisis, dan pengambilan

keputusan

7) Dapat dibandingkan dengan standar yang disepakati diterapkan

8) Terjamin kerahasiaannya

9) Mudah diperoleh melalui sistem komunikasi antar yang

berwenang.

Menurut Kepmenkes Tahun 2008 Standar Pelayanan Minimal

(SPM) rekam medis di Rumah sakit adalah kelengkapan

 41

pengisian rekam medis 24 jam setelahselesai pelayanan yaitu

100%.

B. Tinjauan Pustaka Tentang Kelengkapan Rekam Medis

Pencatatan rekam medis harus dibuat selengkap mungkin oleh dokter

maupun tenaga kesehatan yang berwenang untuk melihat catatan

perkembangan riwayat penyakit pasien dari awal hingga akhir secara

kontinyu. Adapun sumber hukum yang dapat dijadikan acuan mengenai

kelengkapan rekam medis, yaitu :

Pasal 46 Undang-undang RI Nomor 29 Tahun 2004 (Presiden Republik

Indonesia, 2004) :

1. Setiap dokter atau dokter dalam menjalankan praktik kedokteran wajib

membuat rekam medis

2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera

dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan

3. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda

tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.

C. Tinjauan Pustaka Tentang Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam

Medis

Ketepatan waktu pengembalian Berkas Rekam Medis (BRM) di

suatu rumah sakit merupakan salah satu unsur yang mempengaruhi

kualitas kinerja unit rekam medis (Al Aufa, 2018). Ketidaktepatan waktu

pengembalian rekam medis pasien rawat inap berdampak kepada

kurang terjaminnya kerahasiaan rekam medis pasien rawat inap,

 42

pengelolahan data rekam medis mulai dari assembling, koding, analisa

kelengkapan, penyimpanan, pengembalian kemabali rekam medis

menjadi terlambat, dan pengisian resume asuransi pun juga ikut

terhambat jika ada proses permintaan asuransi oleh pihak pasien

(Rusdiana, 2018).

Seiring dengan berjalannya waktu, rumah sakit sekarang

semakin menunjukkan kualitas dalam pelayanan kepada masyarakat

secara optimal. Untuk mencapai tujuan pelayanan secara optimal,

perlu adanya sistem yang agus dan mendukung dalam pelayanan

rekam medis sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan di rumah

sakit. Salah satu faktor yang mendukung di dalamnya adalah

pengembalian rekam medis pasien rawat inap ke unit rekam medis.

Ketidaktepatan waktu pengembalian rekam medis pasien rawat inap

akan mempengaruhi pengelolaan data rekam medis selanjutnya.

Ketepatan waktu termasuk salah satu indikator rekam medis

dimana setelah pasien pulang berobat, berkas rekam medis harus

dikembalikan ke bagian rekam medik dengan peraturan yang ada.

Adapun ketepatan waktu berkas rekam medis termasuk dalam dimensi

mutu berkas rekam medis dan resume medis yang tepatwaktu yaitu

2x24 jam setelah pasien dinyatakan pulang oleh dokter yang

merawatnya, namun resume medis masih dapt dilengkapi selam

maksimal 14 hari post rawat inap. Dengan demikian ketapatan waktu

merupakan aspek yang subjektif sehingga mampu menggerakkan

 43

Depkes untuk menetapkan aspek yang subtantif sehingga mampu

menggerakkan Depkes untuk menetapkan sebuah kebijakan mengenai

standar pelayanan rekam medis dan resume medis pasien rawat inap.

Bila terjadi ketidaketpatan waktu pengembalian rekam medis

dari ruang rawat inap ke unit rekam medis, dapat menganggu pasien

yang ingin kontrol ulang, sehingga lama waktu tunggu pasien untuk

mendapatkan pelayanan menjadi lebih lama dan dapat menganggu

didalam pengelolaan data rekam medis, dikarenakan berkas rekam

medis belum mengisi data-data pasien dengan lengkap, sehingga

proses pembuatan pelaoran inyernal dan eksternal rumah sakit

menjadi terhambat (Fitriati, 2015).

 44

D. Mapping Teori
Faktor yang mempengaruhi kelengkapan pengisian dan ketepatan
waktu pengembalian berkas rekam medis

INPUT
PROSES OUTPUT

Gibson (2008) 1. Pengsian item pada Kelengkapan pengisian

rekam medis dan ketepatan waktu
1. Aspek Individu 2. Pengembalian pengembalian berkas
a. Pengetahuan
b. Masa kerja rekam medis rekam medis 2x24 Jam
c. Usia
2. Aspek Psikologi
a. Persepsi
b. Kepribadian
c. Sikap
d. Belajar
e. Motivasi
3. Aspek Organisasi
a. SDM JURNAL
b. Kepemim[inan
c. Struktur
d. Desain pekerjaan 1. Faktor Penyebab Keterlambatan Pengembalian
Dokumen Rekam Medis di RS X Kabupaten Kediri
Lawrence Green (2002) (Sayyidah Mirfat, et. al 2017)
dan Huffman (1994) 2. Identifikasi ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis
Rawat Inap di RSUD Ngudi Waluto Wlingi (Fantri
1. Faktor Predisposisi Pamungkas, et. al 2015)
a. Pengetahuan 3. The Role of Medical Records in the Provision of Public
b. Keyakinan Healthcare Services in the Lompopo Province of South
c. Nilai Africa (Ngoako S. et.al 2017)
d. Sikap 4. Factors Affecting Medical Service Quality (Ali
e. Faktor Pemungkin Mohammad 2013)
2. Faktor Pemungkin
5. Analsisi Faktor-Faktor yang mempengaruhi kepatuhan
a. Prioritas dan Komitmen
pengisian rekam medis di rumah sakit gigi dan mulut
RS terhadap ketepatan
dan kelengkapan
pendidikan UMY (Khasib Mabrur, et.al 2012)
Dokumen rekam medis 6. Analisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis
3. Faktor Penguat rawat inap kebidanan RSIA Bunda Aliyah Jakarta tahun
a. SOP 2019 (Mustika Rini, et.al 2019)
7. Analisis Sistem Pelayaan Rekam Medsi Rawat inap di
Pamungkas (2015) RSUP DR. Kariadi Semarang (Nur Fadilah, et.al 2016)
1. Kedisiplinan
2. Monitoring dan Evaluasi
kelengkapan RM
3. Ketersediaan form rekam
medis
4. Dukungan manajemen
terkait kelengkapan
Harington Emerson Gambar 2. Mapping Teori
1. Man
2. Money
3. Material
4. Method
5. Machine
 45

E. Kerangka Teori

INPUT PROSES OUTPUT

1. Man
a. Jumlah tenaga 1. Pengisian item pada Kelengkapan pengisian
b. Beban kerja rekam medis dan ketepatan waktu
c. Kemampuan 2. Pengembalian berkas pengembalian berkas
d. Keterampilan rekam medis rekam medis
e. Motivasi
Permenkes (2008) Permenkes (2008)
f. Latar belakang
g. Sikap dan moril
2. Money
a. Insentif
b. Biaya
Operasional
3. Materials
a. Formulir rekam
medis
b. Alata tulis
c. Komputer
d. Sarana fisik
4. Method
a. Alur
b. SOP
c. Komunikasi
5. Machine
a. Struktur
organisasi
b. Kebijakan
c. Kepemimpinan
d. Supervisi

George R. Terry (2003) &

Harrington Emerson (1960)

Gambar 3. Kerangka Teori

 63

Sistem adalah suatu kesatuan yang utuh dan terdiri dari berbagai

factor yang saling berhubungan atau diperkirakan berhubungan serta satu

sama lain saling mempengaruhi, yang kesemuanya dengan sadar

dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Sabarguna,

2006). Selain itu sistem juga merupakan suatu kesatuan yang tersusun

secara tidak teratur yang saling melengkapi karena berlandarkan satu

tujuan, dalam pelaksanaannya system dapat memperlihatkan kegiatan

atau perilaku (Gordon B. Davis).

Dalam penelitian ini, peneliti menggunakan pendekatan sistem

dengan bentuk sistem sederhana yang terdiri dari masukan (input), proses

(process) dan keluaran (output). Azwar (1996) menyatakan bahwa

terdapat beberapa macam batasan mengenai pendekatan sistem.

Pendekatan sistem adalah suatu strategi yang menggunakan metoda

analisa, desain dan manajemen untuk mencapai tujuan yang telah

ditetapkan secara efektif dan efisien. Batasan sistem lainnya menyatakan

bahwa pendekatan sistem adalah penerapan dari cara berfikir yang

sistematis dan logis dalam membahas dan mencari pemecahan dari suatu

masalah atau keadaan yang dihadapi.

Jika sistem dipandang sebagai upaya untuk menghasilkan

pelayanan kesehatan, maka yang dimaksud dengan :

1. Input / masukan adalah : kumpulan bagian atau elemen yang terdapat

di dalam sistem dan yang diperlukan untuk dapat berfungsinya sistem

 64

tersebut. Elemen-elemen tersebut ada 5 yaitu : Man, Money, Material,

Methode, Machine.

2. Proses adalah : kumpulan bagian atau elemen yang terdapat di dalam

system dan fungsinya untuk mengubah masukan menjadi keluaran

yang telah direncanakan. Variabel pada proses yaitu pengisian dan

pengembalian dokumen rekam medis.

3. Keluaran adalah : kumpulan bagian atau elemen yang dihasilkan

pada saat proses dalam sistem tersebut. Variabel pada output adalah

kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu pengembalian dokumen

rekam medis.
 65

F. Matriks Penelitian Terdahulu

Tabel 1 matriks Penelitian Terdahulu

Metode Persamaan Perbedan

No Peneliti Judul Penelitian Tujuan Penelitian Hasil
Penelitian Penelitian penelitian
1 Darwis L.L Determining Time Untuk memeriksa Kualitatif Keakuratan data Mengidentifik Responden
(2015) Of Symptom Onset kelengkapan dan Deskriptif rekam medis dengan asi penelitian
In Record and keakuratan data wawancara pasien kelengkapan dalam peneliti
Interview Data rekam medis bahwa presentasi pengisian ini adalah
data yang hilang atau rekam medis pasien.
tidak lengkap dalam
catatan rekam medis
tinggi sekitar 14-40%
di RS Mazandaran
2 Hong Kaur, Accuracy and Untuk menilai Studi Kohort Ketidak lengkapan Memeriksa Berkas rekam
Farrokyar, Completeness of kelayakan dokumen rekam kelengkapan medis yang
Thoma Electronic Medical pemeriksaan medis sering terjadi dokumen menjadi
(2015) Records Obtained catatan rekam masalah. Dari 70 rekam medis. sasaran utama
From Referring medis dalam bidang informasi adalah pasien
Physicians in A operasi platik serta rekam medis yang operasi plastic.
Hamilton, Ontario memastikan diulas terdapat 4
kelengkapan data (1,48%) tidak akurat
rekam medis dan 66 (24,4%) tidak
lengkap.
3 Silvia Shinta Pengaruh Untuk mengetahui Deskriptif Pengaruh sosialisasi Melakukan Penelitian ini
D, Nurul Sri Implementasi dampak sosialisasi Analitik SOP memberikan wawancara hanya berfokus
HR, Lukman Prosedur Standar pengaruh signifikan mengenai pada SOP
Hakim Pengembalian Operasiona terhadap jumlah Standar rekam medis
Rekam medis di Prosedur (SOP) rekam medis yang Operasional dirumah sakit
 66

Metode Persamaan Perbedan

No Peneliti Judul Penelitian Tujuan Penelitian Hasil
Penelitian Penelitian penelitian
RSJ Dr. Radjiman Pengembalian terlambat dan tidak Prosedur
Wediodiningrat Rekam Medis berpengaruh (SOP)
Lawang terhadap waktu signifikan terhadap mengenai
keterlambatan hari keterlambatan rekam medis
pengembalian rekam medis rawat
dokumen rekam inap.
medi di Instalasi
Rawat Inap RSJ
Dr. Radjiman
Wediodiningrat
4 Sayyidah Faktor Penyebab Untuk mengetahui Deskriptif Faktor utama Melalakukan -
Mirfat, Keterlambatan faktor penyebab Kualitatif penyebab wawancara
Nurwulan Pengembalian keterlambatan keterlambatan mendalam
Andadari, Dokumen Rekam pengembalian pengembalian Berkas mengenai
Nusaria Medis di RS X dokumen rekam rekam Medis rawat penyebab
Nawa Indah Kabupaten Kediri medis rawat ianp inap adalah faktor keterlambatan
(2017) RS X. SDM yaitu pengembalian
ketidakdisplinan dokumen
DPJP dalam rekam medis.
pengisisan rekam
medis terutama
resume medis,
beberapa DPJP tidak
visite setiap hari
sehingga advis
 67

Metode Persamaan Perbedan

No Peneliti Judul Penelitian Tujuan Penelitian Hasil
Penelitian Penelitian penelitian
pulang per telepon
dan perawat lupa
mengingatkan dokter
untuk mengisi
resume medis dan
tanda tangan.
5 Fantri Identifikasi Untuk mengetahui Kualitatif Dari hasil penelitian Sama-sama Menggunakan
Pamungkas, ketidakleng faktor-faktor yang ini permasalahan ingin melihat metode 5 why
Tuti kapan Dokumen mempengaruhi yang paling penyebab dan metode
Hariyanto, Rekam Medis ketidakleng mendasar yang ketidak USG.
Endah Woro Rawat Inap di kapan dokumen mempengaruhi lengkapan
(2015) RSUD Ngudi rekam medis ketidaklegkaan berkas rekam
Waluto Wlingi rawat inap RSUD dokumen rekam medis.
Ngudi Waluyo medis adalah
Wlingi. tingkatkedisplinan
dokter yang kurang
6 Ngoako S. The Role of Proses Penelitian Diketahui 15% Sama-sama Penelitian ini
Marutha, Medical Records in Manajemen dan Kuantitatif responden meneliti faktor menggunakan
Mpho the Provision of Administrasi dalam dengan menyatakan yang sampel pada 40
Ngoepe Public Healthcare rekam medis menggunakan manajemen rekam mempengaru rumah sakit.
(2017) Services in the dalam pelayanan kuesioner yang medisnya sangat hi Selain itu, dari
Lompopo Province kesehatan meliputi diisi oleh buruk. Hal tersebut kelengkapan segi metode
of South Africa (1) Kebijakan, karyawan pada terjadi karena dan ketepatan penelitian juga
prosedur dan unit pengembalian waktu berbeda,
control manajemen dokumen yang lebih pencatatan dimana
pengukuran. (2) informasi dan dari sebulan (99%). atau rekam penelitian ini
Manajemen rekam medis Selain itu, diketahui medis. menggunakan
 68

Metode Persamaan Perbedan

No Peneliti Judul Penelitian Tujuan Penelitian Hasil
Penelitian Penelitian penelitian
Sumber Daya pada 40 rumah bahwa sumber daya metode
Rekam Medis. (3) sakit di untuk administrasi kuantitatif.
Manajemen Limpupo. rekam medis belum
Pendidikan, memadai (46%),
Pelatihan dan juga 94%
Pengetahuan. menyatakan tidak
pernah menerima
adanya pelatihan
terkait kebijakan dan
standar dalam
mengelola dokumen
7 Meehung Factors Associated (1) Ketepatan Penelitian Perawat yang Sama-sama Subyek
Ahn, MSN, with the Timeliness waktu retrospektif memiliki pengalaman meneliti faktor penelitian ini
Mona Choi, of Electronic pencatatan yang menilai lebih 1 tahun yang meliputi data
PhD, RN, Nursing keperawatan perawat dan melengkapi dokumen mempengaru deskriptif
YoungAh Documentation (2) Faktor yang factor yang keperawatan hingga hi elektronik
Kim, PhD berhubungan berhubungan dua kali selama kelengkapan keperawatan
(2016) dengan dengan pasien waktu kerja dibanding dan ketepatan yang diinput
perawat yang yang kurang dari 1 waktu dalam system
(3) Faktor yang mempengerah tahun. Sehingga pencatatan EMR
berhubungan ui ketepatan pada perawat yang atau rekam sedangkan
dengan pasien waktu pada memiliki sedikit medis. dalam
dokumentasi pengalaman, penelitian saya
elektronik dokumentasi hanya
keperawatan. keperawatan menggunakan
biasanya dilengkapi indicator mutu.
setelah jam kerja. Karena di rs
Oleh karena itu, tempat saya
 69

Metode Persamaan Perbedan

No Peneliti Judul Penelitian Tujuan Penelitian Hasil
Penelitian Penelitian penelitian
perawat baru perlu meneliti tidak
dukungan untuk menggunakan
membiasakan system EMR
mereka dengan
berbagai tugas dan
alur pekerjaan
 70

G. Kerangka Konsep

Berdasarkan kerangka teori, maka kerangka kosep yang digunakan oleh

peneliti adalah teori Input (George R. Terry 2003 & Harrington Emerson 1960),

Proses (Permenkes 2008) dan Output (Premnkes 2008).

INPUT PROSES OUTPUT

1. Man: Kemampuan,
keterampilan, beban kerja,
dan sikap Pengisian rekam medis Kelengkapan dan
2. Money :Reward, Biaya dan pengembalian rekam ketepatan waktu
Operasional medis pengembalian berkas
3. Material : Ketersedian rekam medis
form rekam medis, sarana
prasarana
4. Method : SOP
5. Machine :
Kebijakan, Sanksi

Gambar 4. Kerangka Konsep

 71

H. Definisi Konseptual

Definisi teori dan definisi konseptual dari variabel Input, Proses, Output dapat dilihat sebagai berikut :

Tabel 2
Definisi Teori Dan Definisi Konseptual Variabel Penelitian

No Variabel Penelitian Definisi Teori Definisi Konsep Alat Ukur Hasil

1 Man Kemampuan adalah Yang dimaksud Wawancara Telaah Jawaban

a. Kemampuan dan kapasitas seseorang dalam
Keterampilan
b. Beban Kerja mengerjakan berbagai
c. Sikap pekerjaan, keterampilan
adalah kemampuan untuk
menggunakan akal, pikiran,
ide dan kreatifitas dalam
mengerjakan mengubah
maupun untuk membuat
sesuatu yang lebih
bermakna sehingga
dengan Kemampuan Mendalam
dan keterampilan
adalah seluruh
kecakapan kerja yang
dimiliki oleh setiap
pelaksana rekam
medis.
Beban kerja adalah
banyaknya tanggung
jawab kepada tenaga

No Variabel Penelitian Definisi Teori
menghasilkan sebuah nilai
dari hasil pekerjaan
tersebut. Sedangkan sikap
adalah kecendrungan
seseorang untuk bisa
bertindak, berfikir dan juga
merasa bahwa dirinya
paling baik dalam
menghadapi objek, ide dan
juga situasi (Jalauddin,
1992).
2 Money Reward adalah
a. Reward
penghargaan yang diberikan penelitian ini adalah
b. Biaya operasional
kepada mereka yang dapat
bekerja melampaui standar
yang telah ditentukan.
Biaya operasional
72
Definisi Konsep Alat Ukur Hasil
kesehatan khususnya
yang berkaitan dengan
pelaksanaan rekam
medis. Sikap adalah
reaksi petugas
kesehatan bila
menemukan berkas
rekam medis yang
kosong dan tidak tepat
waktu dikembalian.
Reward dalam Wawancara Telaah Jawaban
mendalam
bentuk penghagaan
yang diberikan kepada
tenaga kesehatan
yang melaksanakan

No Variabel Penelitian Definisi Teori
merupakan biaya yang
terkait dengan operasional
perusahaan yang meliputi
biaya penjualan dan
administrasi (selling and
administrative expense),
biaya iklan (advertising
expense), biaya penyusulan
(adversting expense), biaya
peyusutan (depreciation and pelaksanaan Rekam
amortization expense) seta
perbaiakn dan pemeliharaan
(repairs and maintenance
expense). (Wenner Murhadi,
2013)
73
Definisi Konsep Alat Ukur Hasil
rekam medis sebagai
apresiasi terhadap
kinerja.
Biaya operasional
yang dimaksud dalam
penelitian ini adalah
ketersedian biaya
penyediaan bahan
yang diperlukan dalam
Medis.
 74

No Variabel Penelitian Definisi Teori Definisi Konsep Alat Ukur Hasil

3 Material : Setiap alat yang dapat Material dalam Wawancara Telaah Jawaban
Ketersediaan form
menunjang pelaksanaan penelitian ini meliputi : Observasi Telaah Dokumen
rekam medis, sarana
prasarana suatu kinerja, sarana Ketersedian form
pelayanan kesehatan wajib rekam medis saat
menyediakan fasilitas yang akan melakukan
diperlukan dalam pelayanan,
penyelenggaraan rekam ketersediaan item-item
medis (Depkes, 2008) pada rekam medis,
dan sarana prasarana
(ruang kerja, meja, alat
tulis, komputer).

4 Method SOP adalah suatu Dalam penelitian ini Wawancara Telaah Jawaban
SOP Rekam medis
perangkat instruksi atau yang dimaksud mendalam Telaah Dokumen
langkah-langkah yang dengan SOP rekam Observasi
dibakukan untuk medis adalah cara
menyelesaikan suatu proses pelaksanaan rekam
 75

No Variabel Penelitian Definisi Teori Definisi Konsep Alat Ukur Hasil

kerja rutin tertentu, dimana medis yang telah

SOP memberikang langkah ditetapkan oleh rumah
yang benar dan terbauk sakit.
berdasarkan consensus
bersama untuk
melakasanakan berbagai
kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan
standar profesi (Depkes RI,
2009).
5 Machine : Kebijakan adalah suatu Kebijakan dalam Wawancara Telaah Jawaban
a. Kebijakan
produk yang digunakan penelitian ini adalah Mendalam
b. Sanksi
untuk menunjang tujuan Pedoman yang Observasi
dalam pelaksanaan sistem menjadi acuan
pelayanan yang dibutuhkan terlaksananya
 76

No Variabel Penelitian Definisi Teori Definisi Konsep Alat Ukur Hasil

rumah sakit. (Depkes, pengisian dan

2008). pengembalain rekam
Sanksi berarti ancaman medis dirumah sakit.
hukuman, alat pemaksa Sanksi yakni
untuk mematuhi aturan atau pemberian sanksi
undang-undang (J.C.T kepada petugas
Simonkir,2000). kesehatan bila tidak
melaksanakan
pengsian rekam medis
secara lengkap.

6. Proses adalah serangkaian Proses dalam Wawancara Telaah Jawaban

Proses aktivitas yang ditunjukkan penelitian ini adalah Mendalam

untuk mencapai beberapa bagaimana Observasi
 77

No Variabel Penelitian Definisi Teori Definisi Konsep Alat Ukur Hasil

hasill. Proses merupakan Proses pengisian

cara bagaiaman sebuah rekam medis, dan
pekerjaan menghasilkan pengembalian rekam
nilai bagi pelanggan. (Evans medis.
& Lindsay, 2007)

7 Output Hasil dari aktivitas kegiatan Output dalam Observasi Telaah Ceklist
atau pelayanan dari sebuah penelitian ini adalah Kelengkapan
program, yang diukur Rekam medis yang Pengisian item
menggunakan takaran terisi secara lengkap pada rekam
volume atau banyaknya yang mengacu pada medis dan
(NEA, 2000) permenkes 296 tahun ketepatan waktu
2008. Dan dokumen pengembalian
rekam medis pasien berkas rekam
rawat inap yang terisi medis
lengkap dan
dikembalikan < 24 jam.
 78

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah

kualitatif case study. Pendekatan studi kasus adalah studi

mengeksplorasi suatu masalah dengan batasan terperinci, memiliki

pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai

sumber informasi penelitian ini dibatasi waktu dan tempat, dan

kasus yang dipelajari berupa program, peristiwa, aktivitas atau

individu (Bungin 2007).

Penelitian kualitatif bertujuan untuk mendapatkan

pemahaman yang sifatnya umum terhadap kenyataan sosial dari

perspektif partisipan. Pemahaman tersebut tidak ditentukan terlebih

dahulu tetapi didapat setelah melakukan analisis terhadap

kenyataan sosial yang menjadi fokus penelitian. Berdasarkan

analisis tersebut, kemudian ditarik kesimpulan berupa pemahaman

umum yang sifatnya abstrak tentang kenyataan-kenyataan

(Sukidin, 2002).

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah

Kota Makassar. Waktu pelaksanaan penelitian ini pada Agustus

2020 – Oktober 2020. Waktu ini dihitung sejak penelusuran

 79

pustaka, survey awal, persiapan proposal penelitian, merancang,

pelaksanaan penelitian, observasi dan wawancara mendalam

terhadap responden dan seminar hasil.

C. Informan Penelitian

Informan penelitian adalah orang yang dimanfaatkan untuk

memberikan informasi tentang situasi dan kondisi latar belakang

penelitian (Moelong, 2007). Informan merupakan orang yang benar

– benar mengetahui permasalahan yang akan diteliti. Informan

dalam penelitian ini ditetapkan dengan prinsip kecukupan dan

kesesuaian. Kesesuaian berarti sampel dipilih berdasarkan

pengetahuan yang dimiliki yang berkaitan dengan proses rekam

medik seperti pendidikan, jabatan, lama kerja, dan pengalaman.

Kecukupan berarti data yang diperoleh harus dapat

menggambarkan seluruh kejadiaan yang berhubungan dengan

rekam medik.

Informan/sampel dalam penelitian ini diambil secara

purposive sampling. Teknik penentuan sampel secara purposive

sampling didasarkan pada suatu pertimbangan tertentu yang dibuat

sendiri oleh peneliti, berdasarkan ciri atau sifat-sifat populasi yang

sudah diketahuai sebelumnya (Sugiyono, 2015).

Informan dalam penelitian ini di RSUD Kota Makassar yaitu

Kepala Instalasi rekam medis, kepala instalasi rawat inap, Staf

rekam medis, Dokter, perawat. Informan dipilih berdasarkan

 80

kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki terkait seluruh kegiatan

pengisian dan pengembalian berkas rekam medis. Informan yang

dipilih yang telah bekerja selama kurang lebih 3 tahun di rumah

sakit serta dapat dipercaya untuk dapat menjadi sumber informasi

yang baik serta mampu mengemukakan pendapat secara baik dan

serta mampu menegmukakan pendapat secara baik dan benar.

Adapun Informan dalam penelitian ini ialah

Tabel 3
Rincian Informan Penelitian Di RSUD Kota Makassar

No Informan Jumlah Keterangan

Informan
1 Kepala Instalasi Rekam 1 Informan Kunci
Medis
2 Kepala Instalasi Rawat 1 Informan Kunci
Inap
3 Dokter 2 Informan Biasa
4 Petugas Rekam Medis 2 Informan Biasa
5 Perawat 2 Informan Biasa
Total 8

Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui distribusi informan

penelitian di RSUD Kota Makassar sebanyak 8 informan yang terdiri atas

kepala instalasi rekam medis dan kepala instalasi rawat inap sebagai

informan kunci dan dokter, petugas rekam medis dan perawat sebagai

informan biasa.

Adapun dalam mendukung variable output dalam penelitian ini

peneliti melakukan observasi terhadap 87 dokumen rekam medis dengan

pengambilan dokumen rekam medis menggunakan total sampling untuk

 81

mengetahui persentase kelengkapan pengisian item dan ketepatan waktu

pengembalian berkas rekam medis.

 82

Tabel 4
Triangulasi Informan Penelitian di RSUD Kota Makassar

Metode Penelitian
Variabel Informan
Telaah
Wawancara Observasi
Dokumen
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
I Man √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
N Money √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
P Material √ √ √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
U Method √ √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
T Machine √ √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
Proses √ √ √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
Dokter, Perawat,
Kepala Instalasi
Output √ √ Rekam Medis,
Petugas rekam
Medis
 83

D. Sumber Data

Sumber data adalah sesuatu yang sangat penting dalam

suatu penelitian. yang dimaksud dengan sumber data dalam suatu

penelitian adalah subjek dari mana data diperoleh. Sumber data

dapat dibagi menjadi dua macam, yaitu:

1. Data Primer

Data primer yaitu data yang diperoleh langsung dari sumber

yang diamati dan dicatat untuk pertama kalinya. Dalam hal ini

data yang dihimpun adalah terkait tentang kelengkapan dan

ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis Di

Instalasi Rekam Medik RSUD Kota Makassar. Data primer ini

diperoleh dengan observasi, wawancara, maupun dokumentasi

yang dilakukan peneliti selama berada di lapangan.

2. Data Sekunder

Data sekunder merupakan data yang bukan diusahakan

sendiri pengumpulannya oleh peneliti. Data sekunder adalah

data yang mendukung atau memberi informasi yang

bermanfaat berkaitan dengan penelitian ini, baik data internal

maupun eksternal.

E. Teknik Pengumpulan Data

Pada penelitian ini, peneliti menggunakan teknik pengumpulan

data dengan wawancara mendalam dan obervasi. Hal ini sejalan

dengan filosofi penelitian alamiah, dalam pengambilan data peneliti

 84

berbaur dan berinteraksi secara intensif dengan informan.

Dokumentasi dan pengumpulan data pendukung dalam penelitian ini

peneliti gunakan untuk melengkapi penelitian dan untuk

memaksimalkan hasil penelitian.

Alasan peneliti menggunakan teknik penelitian tersebut

digunakan karena pada penelitian kualitatif untuk mengumpulkan

informasi melibatkan partisipasi langsung, berupa wawancara

mendalam dan observasi checklist/daftar tilik. Teknik pengumpulan

data yang penulis maksudkan.

1. Wawancara

Interview atau wawancara mendalam bertujuan untuk saling

menyelami pandangan/pikiran tentang sesuatu yang menjadi

objek penelitian. Peneliti mengadakan kegiatan untuk

mengumpulkan dan mengidentifikasi permasalahan yang menjadi

bahan kajiannya. Di sini terjadi interaksi antara peneliti dengan

orang yang diteliti. Orang yang diteliti juga berhak tahu si peneliti

dengan seluruh jati dirinya, mengetahui untuk apa tujuan

penelitian, mengetahui kegunaan penelitian. Setelah orang yang

diteliti mempercayai peneliti, kemungkinan data yang diperoleh

peneliti akan semakin lengkap.

Data/Informasi yang diperoleh dengan wawancara mendalam

terhadap informan yang dipilih dengan menggunakan panduan

 85

wawancara, untuk menetapkan fokus penelitian agar tetap

terarah.

Selama wawancara, pencatatan data perlu dilakukan. Peneliti

akan menggunakan tape recorder handphone sebagai alat

perekam, kamera sebagai dokumentasi visual, serta mencatat

langsung yang disampaikan narasumber (informan).

2. Observasi

Dalam penelitan ini, lembar observasi digunakan untuk

mengetahui kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dan

ketepatan waktu pengembalian dokumen rekam medis. Observasi

adalah teknik pengumpulan data melalui pengamatan. Dengan

melakukan observasi peneliti dapat mengamati objek penelitian

dengan lebih cermat dan detail, misalnya peneliti dapat

mengamati kegiatan objek yang diteliti. Teknik observasi

digunakan untuk menggali data dari sumber data yang berupa

peristiwa, perilaku, tempat atau lokasi, dan benda serta rekaman

gambar.

F. Keabsahan Data

Penelitian kualitatif ini dilakukan pemeriksaan keabsahan datanya

dengan menggunakan metode triangulasi. Triangulasi adalah teknik

pemeriksaan keabsahan data yang memanfaatkan sesuatu yang lain

diluar data itu untuk keperluan pengecekan atau sebagai pembanding

 86

terhadap data tersebut (Moelong, 2007). Adapun triangulasi yang

dilakukan, yaitu :

1. Triangulasi Sumber

Triangulasi sumber untuk menguji kredibilitas data dilakukan

dengan cara mengecek data yang telah diperoleh melalui beberapa

sumber (Sugiyono, 2012). Triangulasi sumber dilakukan peneliti

dengan membandingkan dan melakukan pemeriksaan terhadap

hasil wawancara dengan menanyakan pertanyaan yang sama

kepada beberapa informan yang berbeda.

2. Triangulasi Teknik

Triangulasi teknik dalam penelitian ini adalah melalui

observasi, wawancara dan telaah dokumen.

G. Pengolahan Data dan Analisis Data

Data yang dikumpulkan sebagian besar merupakan data

kualitatif dan teknik analisis menggunakan teknik kualitatif. Teknik ini

dipilih peneliti untuk menghasilkan data kualitatif, yaitu data yang

tidak bisa dikategorikan secara statistik. Dalam penggunaan analisis

kualitatif, maka pengintepretasian terhadap apa yang ditemukan dan

pengambilan kesimpulan akhir menggunakan logika atau penalaran

sistematis. Analisis kualitatif yang digunakan adalah model analisis

interaktif, yaitu model analisis yang memerlukan tiga komponen

berupa reduksi data, sajian data, serta penarikan

 87

kesimpulan/verifikasi dengan menggunakan interactive mode milik

Sugiyono (2008).

1. Reduksi Data

Dengan mereduksi data akan memberikan gambaran yang

lebih jelas, dan mempermudah peneliti untuk melakukan

pengumpulan data selanjutnya. Proses reduksi berlangsung

terus selama pelaksanaan penelitian bahkan peneliti memulai

sebelum pengumpulan data dilakukan dan selesai sampai

penelitian berahir. Reduksi dimulai sewaktu peneliti memutuskan

kerangka konseptual wilayah penelitian, permasalahan

penelitian, dan pendekatan pengumpulan data yang digunakan.

Selama pengumpulan data berlangsung, reduksi data dapat

berupa membuat ringkasan, mengkode, memusatkan tema,

membuat batas permasalahan, dan menulis memo.

2. Penyajian Data

Sajian ini merupakan kalimat yang disusun secara logis dan

sistematis, sehingga bila dibaca akan bisa mudah dipahami

berbagai hal yang terjadi dan memungkinkan peneliti untuk

berbuat sesuatu pada analisis ataupun tindakan lain berdasarkan

pemahamannya tersebut. Sajian data ini harus mengacu pada

rumusan masalah yang telah dirumuskan sebagai pertanyaan

penelitian, sehingga narasi yang tersaji merupakan deskripsi

 88

mengenai kondisi yang rinci untuk menceritakan dan menjawab

setiap permasalahan yang ada.

3. Penarikan Kesimpulan

Simpulan perlu diverifikasi agar cukup mantap dan benar-

benar bisa dipertanggungjawabkan. Oleh karena itu perlu

dilakukan aktivitas pengulangan untuk tujuan pemantapan,

penelusuran data kembali dengan cepat, mungkin sebagai akibat

pikiran kedua yang timbul melintas pada peneliti pada waktu

menulis sajian data dengan melihat kembali sebentar pada

catatan lapangan.
 89

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum Lokasi dan Waktu Penelitian

1. Sejarah tentang RSUD Kota Makassar

Rumah sakit umum kota Makassar semula merupakan

puskesmas yang sudah berdiri sejak tahun 1975 dengan nama

Puskesmas Perawatan Daya. Pada tahun 1978 – 2002

Puskesmas Perawatan Daya meningkat menjadai Puskesmas

Plus daya. Pada tahun 2002 berdasarkan terbitnya Surat Izin Sakit

dari Dirjen Yanmedik Nomor: HK.01.021.2.4474 Tanggal 28

Oktober 2002, SK Walikota Makassar Nomor: 50 pada tanggal 6

November 2002 dan surat keputusan menteri kesehatan RI Nomor

967/MenkesSK/X/2008, maka dengan resmi statusnya berubah

enjadi rumah sakit tipe C dengan nama Rumah Sakit Umum

Daerah Kota Makassar.

Struktur dan organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kota

Makassar dibentuk berdasarkan SK Walikota No. 5 Tahun 2007

Tentang Struktur Organisasi Dan Tatat Kerja RSUD Kota

Makassar dan Peraturan Walikota Makassar: Nomor 54 tahun

2009 tentang Uraian Tugas jabatan structural RSUD Kota

Makassar. Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar juga

merupaka Pusat Rujukan Pintu Gerbang Utara Maassar sesuai

dengan keputusan Gubernur Profinsi Sulawesi Selatan

 90

Berdasarkan Sk Gubernur nomor 13 tahun 2008. Dengan

terbitnya sertifikat kelas rumah sakit umum tipe B Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor: HK.03.05/I/1043/12, tanggal 20 Juni

2012, RSUD Kota Makassar resmi Menjadi Rumah Sakit tipe B.

B. Hasil Penelitian

1. Ketersediaan Input (Man, Money, Matherial, Method, Machine)

terhadap Kelengkapan pengisian dan Ketepatan Waktu

Pengembalian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di

RSUD Kota Makassar

Input merupakan komponen yang memberikan masukan

untuk berfungsinya suatu sistem seperti pelayanan kesehatan.

Evaluasi terhadap komponen input bertujuan untuk memastikan

bahwa rencana yang akan dilaksanakan sesuai dengan masalah

yang ditemukan. Input atau masukan berupa potensi masyarakat,

tenaga kesehatan, sarana kesehatan yang lain. Pelayanan

kesehatan yang bermutu memerlukan intput yang bermutu pula.

Dalam penelitian ini komponen input meliputi (Man, Money,

Material, Method dan Machine). Apabila tenaga dan sarana tidak

sesuai dengan standard yang telah ditetapkan, serta jika dana yang

tersedia tidak sesuai dengan kebutuhan maka sulit diharapkan

baiknya mutu pelayanan.

Untuk mengumpulkan informasi terkait ketersediaan input,

pelaksanaan proses dan output terhadap kelengkapan pengisian

 91

dan ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medsi pasien

rawat inap di RSUD Kota Makassar maka dilakukan observasi,

studi dokumen dan wawancara mendalam dengan informan.

Sebagai bagian dari data kualitatif penelitian, maka hasil dari

wawancara sebagai sumber data primer akan disajikan sebagai

berikut :

a. Man

Untuk menunjang kemampuan dan keterampilan petugas

kesehatan dalam pelaksanaan rekam medis, hendaknya semua

petugas yang terlibat dengan pengisian rekam medis,

pengmbalian rekam medis serta penginputan rekam medis

pasien diberikan pelatihan khusus mengenai hal tersebut agar

pelaksanaannya bisa berjalan dengan baik.

Pelaksanaan pelatihan pengembangan kemampuan dan

keterampilan pengsian berkas rekam medis di RSUD Kota

Makassar tidaklah secara menyeluruh kepada petugas

kesehatan. Berdasarkan wawancara kepada informan terkait

pelatihan khsusus di rumah sakit tentang pelatihan pengisian

berkas rekam medis 6 orang informan mengatakan bahwa tidak

pernah mengikuti pelatihan pengisian berkas rekam medis di

RSUD Kota Makassar. Hal tersebut terungkap dari hasil

wawancara berikut:
 92

“…Selama ku bekerja disini tidak pernah ka itu dapat

pelatihan rekam medis. Tapi setauku adai dulu, dan
itu yang mewakiliji…” (Inf I, 38 tahun).
“…Untuk rumah sakit ini saya tidak tau kalau ada
sebelum saya, tapi selama saya disini belum pernah
ada pelatihan, karena yang ikut itu hanya untuk yang
perwakilan ruangan yang biasanya ditunjuk” (Inf IV,
43 Tahun).
Berbeda dengan informan diatas, dua informan lain

mengatakan pernah ada pelatihan pengisian rekam medis di

rumah sakit tapi hanya yang mewakili saja yaitu masing-

masing perwakilan disetiap ruangan. Hal tersebut terungkap

dari hasil wawancara berikut :

“…Pernah tapi tidak semua yang dikasih ikut cuma

yang untuk perwakilan setiap ruangan…” (Inf VI, 49
tahun).
“…Pernah ada tapi yang mewakili ji yang diikutkan
itu mi yang jadi perwakilan masing-masing
ruangan…” (Inf III, 33 tahun).
Dari hasil wawancara di atas, maka dapat dibuat skema

sebagai berikut :
 93

Informan I

Informan II

Informan III
Tidak Pernah Mengikuti
Informan IV
Pelatihan

Informan V Perwakilan

Informan VI

Informan VII

Informan VIII
VIII

Gambar 5 Skema Hasil Wawancara tentang pelatihan pengisian

rekam medis di RSUD Kota Makassar

Dari skema diatas dapat dilihat sebagian besar

informan mengatakan tidak pernah mengikuti pelatihan

pengisian berkas rekam medis di RSUD Kota Makassar.

Sebagian besar informan menyatakan tidak pernah mengikuti

pelatihan pengisan berkas rekam medis karena kegiatan

pelatihan yang dilakukan seringkali dilaksanakan dengan

pendelegasian atau perwakilan pada setiap ruang perawatan

saja dan selanjutnya berupa bimbingan kepada rekan

kerjanya. Pemilihan perwakilan tersebut dipilih langsung oleh

kepala instalasi dan bagian pelayanan medik. Biasanya hanya

dua orang atau lebih yang mengikuti pelatihan eksternal,

 94

namun jika pelatihan internal atau bimbingan telah beberapa

kali dilakukan secara langsung antara atasan dan bawahan.

Pelaksanaan pelatihan kelengkapan pengisian rekam

medis ini memang belum menjadi perhatian manajemen dan

hanya momentum akreditasi saja dilakukan. Hal tersebut

terjadi karena kurangnya koordinasi terkait permasalahan

yang terjadi dan koordinasi urgensi pentingnya kelengkapan

pengisian rekam medis.

Hasil wawancara mengenai beban kerja didapatkan

informasi bahwa penyebab sering terjadinya kekosongan pada

rekam medis adalah pasien rawat inap di RSUD Kota

Makassar adalah dokter yang lupa dan kesibukan dokter. Hal

tersebut terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…itu kalau kosong dek, contohnya belum di ttd

sama DPJP nya. Kami sudah mau bawa ke rekam
medis pas di cek ada beberapa bagian yang belum
terisi. Hmm tapi kadang juga ada tonji iya yang
mengisi lengkap kalau ndak terlalu banyak
pekerjaannya ituji iya kalau sempat na isi ji dulu baru
pergi, tapi kalau tidak sempat ditunda mi saja dulu
karena pesiennya masih adaji, dan rekam medisnya
masih disini ji juga…” (Inf II, 40 Tahun).

“…biasanya dokter lupa apa lagi yang dari IGD

masuk ke rawat inap, itumi biasa yang tidak lengkap
status pasien. Disini jugakan ada beberapa perawat
yang bertugas mengisi, jadi kalau di resume
 95

medisnya biasanya sebagian perawat ada yang

membantu mengisi tapi sesuai dengan perintah
dokter…” (Inf III, 33 tahun).

Hasil analisis beban kerja juga diketahui berdasarkan

hasil telaah dokumen jadwal jaga perawat di ruang perawatan

diketahi bahwa jadwal kerja perawat terbagi menjadi tiga shiff

dalam seharu dimana jam kerjanya 8 jam perhari dan setiap

ruangan memiliki jumlah perawat yang berbeda tergantung

tempat tidur yang tersedia. Namun, seringkali terjadi

penumpukan pasien pada beberapa ruangan tertentu saja.

Informasi lain mengenai kekosongan rekam medis adalah

terlalu banyak pekerjaan yang kemudian mengakibatkan berkas

yang mau diisi di tunda. Hal tersebut terungkap dari hasil

wawancara berikut :

“…kalau kembali status pasien ke rekam medis,

kadang masih banyak ditemukan kekosongan
pengisian. Mungkin karena banyak pekerjaan
makanya na tundaki dulu pengisiannya...” (Inf VII, 31
tahun).
“…itu nah yang bikin tidak lengkapki, itu dari ruang
perawatan dan rawat jalan, kalau dokternya sibuk na
tunda mi mengisi, kadang ada juga yang dokter na
bawa pulang dulu baru na simpan lama dirumahnya.
Kalau ada rapat biasanya ditegur langsung. supaya
tidak terulang kembali pengisan yang kosong....” (Inf
VIII, 28 tahun).
 96

Permasalahan ketidaklengkapan berkas rekam medis

yang terjadi karena dokter yang sibuk disebabkan oleh

penumpukan pasien yang seringkali terjadi di Instalasi Rawat

Inap. Hal tersebut juga sejalan dengan hasil telaah dokumen

mengenai jumlah kunjungan pasien Instalasi Rawat Inap RSUD

Kota Makassar yang mengalami penumpukan mengingat

tugasnya sebagai rumah sakit rujukan regional sebagian

Makassar, maros, pangkep dan sekitarnya.

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan maka

disusun skema sebagai berikut:

Informan I

Informan II

Informan III
Dokter yang lupa
Informan IV

Informan V Dokter yang sibuk

Informan VI

Informan VII

Informan VIII

Gambar 6 Skema Hasil Wawancara Penyebab Ketidaklengkapan

Pengisian Rekam Medis
Dari skema di atas dapat diketahuai bahwa sebagian

besar informan mengatakan penyebab ketidaklengkapan

pengisian rekam medis adalah dokter yang lupa mengisi

 97

dokumen rekam medis. Dan informan lain menyatakan bahwa

dokter yang sibuk sehingga tidak sempat mengisi rekam medis.

Kepatuhan pengisian rekam medis sangat berdampak

pada pengajuan klaim BPJS. Hasil wawancara dengan

informan mengenai dampak dari keterlambatan pengembalian

berkas rekam medis adalah klaim BPJS yang lambat

dibayarkan ke rumah sakit. Hal tersebut terungkap dari hasil

wawancara berikut :

“…kalau terlambat mi begitu, terlambat di bayarkan

itu klaimnya ke rumah sakit. Jadi memang harus itu
tepat waktu jadi cepat itu klaim...” (Inf V, 39 tahun).

“…Rekam medis itu penting dek. Sebenarnya rekam

medis itu penting karena mencakup identitas pasien.
Supaya lebih memudahkan dalam menangani dan
mengklaim tariff BPJS nantinya. Kalau terlambat di
kembalikan ke rekam medis yaa merugikan ki rumah
sakit juga…” (Inf XI, 49 tahun).

Sikap dalam penelitian ini yaitu respon yang dimiliki

oleh informan yang menunjukkan dukungan terkait

kelengkapan rekam medis. Dari hasil wawancara dengan

informan menunjukkan dukungan untuk melengkapi kembali

dokumen rekam medis yang belum terisi. Hal tersebut

terungkap dari hasil wawancara berikut :

 98

“…kalau misalnya ada kuliat tidak terisi, ku tanyami

nanti sama dokternya untuk diisi. Ku ingatkan lagi
tabe dok ini belum kita isi dan ttd ta juga blmpi ada,
dan biasanya langsung ji dokter tiu mengisi kalau
kita ingatkan…” (Informan II, Perawat).

“…dari dulu biasa hanya diingatkan, karena itu

kembali ji dari kita. Rempongnya kalau tidak terisi ki
krn kalau mauki akreditasi kan yang dinilai semua ini
isinya toh… lengkap tidak pencatatannya perawat,
apa yang dilakukan itu kita tulis. Kalau kita tidak tulis
itu nanti diperiksa. Nanti dianggap pencatatanya
kurang. Kayak assessment dokter, catatan perawat,
pengkajian perawat, dan pencatatan pasien semua
harus lengkap (Informan III, Kepala IRNA).

“…kalau kami di rekam medis untuk dokter tidak

berani menegur langsung biasanya itu dari yanmed.
Tapi kalau liatki ada yang masih belum lengkap
terisi, kami langsung hubungi keperawatan buat
mengambil lagi ini berkasnya untuk dilengkapi
kembali…” (Informan VI, Kepala RM).
Berdasarkan hasil wawancara di peroleh informasi

bahwa sikap pegawai bila melihat berkas rekam medis tidak

lengkap dan atau belum terisi di RSUD Kota Makassar adalah

mengingatkan dan menghubungi kembali dokter penanggung

jawab pelayanan yang mengisi rekam medis.

 99

b. Money

Dalam penelitian ini komponen input money adalah

rewards dan biaya operasional pelaksanaan penyediaan rekam

medis di RSUD Kota Makassar. Berdasarkan wawancara

dengan informan mengenai reward yang diberikan rumah sakit

kepada mereka yang melaksanakan pengsian rekam medis

secara baik yaitu belum ada pemberian reward kepada petugas

kesehatan dan biaya operasional dalam pelaksanaan rekam

medis yaitu bersumber dari biaya APBD rumah sakit. Hal

tersebut terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…untuk reward belum ada.. kalau dana operasional

dari APBD dek, sejauh ini mencukupi mi untuk

penyediaan lembar rekam medis di rumah sakit…”

(Inf VI, Kepala RM).

Dari hasil wawancara mendalam dengan kepala rekam

medis diketahui belum adanya reward yang diberikan oleh pihak

rumah sakit kepad petugas rekam medis dan mengenai

penyiapan biaya operasional terkait berkas rekam medis

bersumber dari APBD dan telah mencukupi semua kebutuhan

dalam pelaksanaan rekam medis.

c. Material

Material adalah faktor yang mendukung terlaksananya

pelayanan rekam medis rawat inap agar berjalan dengan baik. Alat
 100

yang digunakan manusia untuk melakukan sesuatu pekerjaan agar

lebih cepat selesai dan sebagai penunjang pelaksanaan sistem

pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit. Dalam penelitian ini

yang termasuk dalam Material adalah ketersediaan form rekam

medis dan sarana prasarana penunjang pelaksanaan rekam medis

di RSUD Kota Makassar.

Hasil wawancara yang telah dilakukan terkait

ketersediaan form rekam medis dalam melakukan pelayanan

kepada pasien diketahui bahwa berkas rekam medis selalu

tersedia saat melakukan pelayanan kepada pasien. Hal tersebut

terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…iya selalu adaji rekam medis saat pasiennya

sudah masuk ke ruangperawatan…” (Inf I, Perawat).

“…disini selalu adaji. Itu rekam medis banyak poin-

poinnya dan itu yang kita sebutkan tadi ada juga di
dalamnya. Jadi tidak pernah itu tidak ada berkas
rekam medis saat melakukan pelayanan, jadi kami
sebelum melalukan visiste, di cek dulu itu rekam
medisnya…” (Inf III, Kepala Rawat Inap).

Dari hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa,

ketersediaan berkas rekam medis dalam melakukan pelayanan

di ruang perawatan yakni berkas rekam medis selalu tersedia

saat akan melakukan pelayanan. Berdasarkan hasil observasi

peneliti berkas rekam medis pasien yang sedang dirawat selalu

ada dan tersedia diruang perawatan.

 101

Hasil wawancara yang telah dilakukan terkait formulir

rekam medis diketahui bahwa format formulir rekam medis

yang ada saatini masih perlu dilakukan revisi, terlalu banyak

item-item yang harus diisi. Hal tersebut terungkap dari hasil

wawancara berikut :

“…sebagai dokter, menurutku terlalu banyak itu form-

form yang mau di isi, tapi tetap ji isinya sama dengan
form yang sebelumnya…” (Informan IV, Dokter)
“…hehehe sebenarnya agak pusing kuliat ini berkas
rekam medis, karena kayak tumpang tindih, sudah
diisi yang ini eh pas balik lagi ke lembar berikutnya
sama ji dengan lembar yang sebelumnya…”
(Informan V, Dokter)
Dari hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa

format formulir rekam medis yang ada di ruang perawatan

masih perlu dilakukan revisi, terlalu banyak yang harus

ditulis, ada berkas yang tumpang tindih. Sebaiknya rumah

sakit beralih ke elekttonik rekam medis.

Berdasarkan observasi dan hasil telaah dokumen

terkait formulir rekam medis diperoleh informasi bahwa

bahan kertas untuk map rekam medis sudah sesuai dengan

ketentuan yang berlaku yang terbuat dari kertas buffalo

berwarna cerah, tidak mudah robek dan terdapat kode warna

untuk penyimpanan. Wawancara mendalam terkait harapan

mengenai formulir rekam medis sejauh ini sudah memadai

 102

akan tetapi ada beberapa saran dari informan mengenai

fasilitas yang digunakan dalam pengisian berkas rekam

medis. Hal tersebut terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…kalau saya saran sih untuk dokumen rekam

medisnya. Kalau bisa ya mungkin bisa diganti ini
sampul atau map rekam medis. Mungkin bisa lebih
bagus dari ini…” (Inf III, Kepala RI).

“…untuk perawatan saya tidak ada masalah untuk

rekam medis, tapi alangkah lebih baiknya jika
mungkin rekam medisnya pakai system yang
canggihmi begitu, yang tidak usahmi menulis lagi
yang langsung bisa lewat smarthphone ta…” (Inf V,
Dokter)

Berdasarkan hasil observasi dan telaah dokumen terkait

formulir rekam medis diperoleh informasi bahwa formulir rekam

medis sejauh ini sudah cukup memadai. Formulir rekam medis

di ruang perawatan tersimpan rapi di setiap nurse station dan

tersusun rapi di lemari instalasi rekam medis sehingga

memudahkan untuk pengambilan pada saat dibutuhkan.

Hasil wawancara mendalam mengenai ketersediaan

fasilitas sarana prasarana di rumah sakit masih kurang

memadai seperti komputer dan ruang penyimpanan berkas. Hal

tersebut terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…kalau saya sih baikmi, bagus juga. Karena

tersedia juga ruangan buat istirahat, nah disitu mi
 103

kadang sambil duduk sambil mengisi rekam medis.

Jadi menurutku bagusmi…” (Informan IV, Dokter)

“…yaa bagaimana ya, sejauh ini bagusmi.. adami

juga komputer buat menginput, tapi itu kadang
gudang penyimpanan berkas rekam medis yang
sudah lama, kita bawa ke gudang, kadang gudang
juga sudah tidak cukup lemari-lemarinya…”
(Informan VI, Kepala RM)

“…sudah bagusmi, ada ji disediakan tapi mungkin

ditambahji lemari, sama mejanya. Liatmi ini disudut
sini ji mejaku hehehe, tidak semua juga pegawai ada
komputernya…” (Informan VIII, Staf RM).

Dari hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa rumah

sakit telah menyediakan sarana dan prasarana dalam

pelaksanaan rekam medis namun perlunya menambahkan

beberapa fasilitas yang masih kurang. Dari hasil wawancara

mendalam dan observasi yang dilakukan oleh peneliti diperoleh

informasi bahwa ruangan dan komputer di isntalasi rekam medis

masih belum mencukupi dan perlu adanya perluasan ruangan

dan penambahan komputer.

d. Method

Dalam melaksanakan pengisian dan pengembalian

rekam medis pasien rawat inap, faktor input method meliputi

SOP. SOP sudah tersedia dirumah sakit tetapi pelaksanaannya

harus selalu di monitoring dan evaluasi. Hasil wawancara

 104

dengan informan diperoleh informasi bahwa SOP sudah ada

dan menjadi pedoman atau acuan dalam pengisian dan

pengembalian berkas rekam medis di ruang perawatan. Hal

tersebut terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…Iyya adaji SOP, dan kita mengacu kesitu ji juga.

Tapi itu kadang belum optimal sesuai dengan yang
tertera di di SOP…” (Inf V, Dokter)

“…SOP rekam medis ada, disetiap ruangan juga itu

dikasih mi juga…” (Inf VI, Kepala RM)

Dari hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa SOP

tentang rekam medis sudah tersedia di RSUD Kota Makassar.

Tenaga medis harus selalu berpedoman kepada peraturan

Direktur Rumah Sakit Daerah Kota Makassar

No.78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91.

e. Machine

Mengenai kebijakan yang mengatur tentang

pelaksanaan rekam medis di RSUD Kota Makassar itu sendiri

sudah ada. Hasil wawancara mendalam terkait kebijakan, hal

ini mengacu pada permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang

rekam medis dan kebijakan rumah sakit

No.78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91 tentang petunjuk

pelaksanaan rekam medis di RSUD Kota Makassar. Kebijakan

tersebut sudah disosialisasikan kepada petugas di ruang

 105

perawatan. Hal tersebut terungkap dari hasil wawancara

berikut:

“…iiyya ada kebijakan dari rumah sakit…” (Inf I,

Perawat)

“…Kebijakan mengacu ke permenkes itu yaa, dan dari

rumah sakit juga ada..” (Inf VI, Kepala RM)

Berdasarkan wawancara dengan informan, observasi

dan telaah dokumen tentang kebijakan pelaksanaan rekam

medis yaitu berdasarkan pada permenkes

No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang rekam medis dan

keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Makassar

No. 78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91. Kebijakan tersebut

sudah tersedia dan sudah dijalankan.

Berdasarkan hasil wawancara di peroleh informasi

bahwa sanksi yang diberikan bila tidak mengisi lengkap berkas

rekam medis di RSUD Kota Makassar hanyalah berupa teguran

langsung kepada pegawai yang bersangkutan. Hal tersebut

terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…Jadi kalau tidak lengkap, setiap bulan itu ada

listnya dokter-dokter yang belum selesaikan rekam
medisnya jadi itu dapat teguran, berapa kali-berapa
kali. Kalau tidak ya sudah. Saya tidak tau yang
lainnya, kalau saya sih belum pernah dikasih
sanksi…” (Informan III, Kepala IRNA).
 106

“…biasanya kalau ada pertemuan atau rapat, di situ

di tegur langsung oleh pelayanan medik atau komite
medik…” (Informan VI, Kepala RM).
Dari hasil wawancara diatas dapat diketahui bahwa tidak

adanya sanksi atau hukuman diberikan, hanya saja teguran

langsung pada saat rapat. Sehingga disimpulkan bahwa tidak

adanya sanksi yang tegas terhadap ketidaklengkapan

pengisian berkas rekam medi di RSUD Kota Makassar.

2. Proses Terhadap Kelengkapan dan Ketepatan Pengembalian

Rekam Medis Rawat Inap

a. Pendaftaran Pasien

Di RSUD Kota Makassar proses administrasi pasien rawat

inap terbagi atas administrasi peneriman pasien BPJS dan

umum. Berdasarkan hasil wawancara dan observasi mengenai

berkas yang disiapkan oleh pasien ketika mendaftar adalah

melengkapi formulir. Hal tersebut terungkap dari hasil

wawancara berikut :

“…kalau pas pendaftaran pasien itu yang harus

disiapkan itu dek identitas pasiennya, sepeti
nama, umur, jenis kelamin, KTP, surat
rujukannya, kartu BPJS bagi pasien BPJS…” (Inf
III, Kepala RI)

Mengenai pendaftaran pasien khususnya terkait identitas

pasien sudah dicatat selengkap mungkin oleh petugas rekam

medis bagian pendaftaran pasien. Mulai dari nama, tanggal lahir,

 107

umur, alamat dan identitas penunjang lainnya. Proses

pendaftaran pasien di RSUD Kota Makassar diinput melalui

komputer dan sudah terlaksana dengan baik .

b. Pengisian Rekam Medis

Dari hasil wawancara dengan informan mengenai pengisian

rekam medis yang lengkap dan yang bertanggung jawab dalam

pelaksanaan pengsian rekam medis dapat disimpulkan bahwa

seluruh informan menggambarkan pengisian rekam medis yang

lengkap adalah semua item pada rekam medis terisi. Kemudian

dokter dan perawat adalah yang bertanggung jawab dalam

pengisian rekam medis. Hal tersebut terungkap dari hasil

wawancara berikut :

“…semua yang apa kita butuhkan, kayak catatan

perkembangan, termasuk informconsent. Harus
semua data dan tindakan yang kita berikan tertulis di
rekam medis… yang bertanggung jawab yaa dokter
dan kami…” (Inf, II 40 tahun).

“…Jadi itu kalau rekam medis yang lengkap, saat

dibawa turun disini, dan maumi di input ada semua
mi itu, nama pasien jelas, nomor rekam medisnya,
pemeriksaan dokternya kayak tindakan apa saja
yang diberikan, obat apa saja yang diberikan sama
pasien… yang bertanggung jawab untuk pengisian
rekam medis ya dokter sendiri, iya dokternya dibantu
perawat… tapi selama ini kan saling mengkoordinasi
dengan yanmed keperawatan. Kalau kami rekam
medis yaa cuma mengkoordinasikan kalau dia
lengkap atau tidak. Tapi kita tidak berhak menegur
 108

dokter ya, yang berhak itu yanmed…” (Inf VI, 49

tahun).

Berdasarkan hasil wawancara dengan informan maka

disusun skema sebagai berikut:

Informan I

Informan II

Informan III Item Rekam Medis Terisi

Lengkap
Informan IV

Informan V Dokter dan Perawat

Informan VI

Informan

Informan

Gambar 7 Skema Hasil Wawancara Mengenai Pengisian Rekam

medis dan Pihak Yang Bertanggung Jawab Mengisi Rekam Medis

Dari skema diatas informan telah mengetahui rekam medis

dikatakan lengkap apabila semua item dalam rekam medis telah

terisi dan tidak ada lagi kekosongan pengisian pada item tertentu.

Kemudian dokter dan perawat yang memberikan pelayanan kepada

pasien adalah yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam

medis.
 109

3. Pengembalian Berkas Rekam Medis

Ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis di

RSUD Kota Makassar belum berjalan dengan baik, berdasarkan

hasil observasi pada saat penelitian ditemukan masih banyaknya

berkas rekam medis pasien yang telah pulang masih tersimpan di

ruang perawatan rawat inap. Hasil wawancara dari beberapa

informan mengenai penyebab ketidaktepatan waktu pengembalian

berkas rekam medis di dapatkan informasi bahwa masih

ditemukannya kekosongan pada beberapa item pada rekam medis

ketika mau di bawa ke instalasi rekam medis. Hal tersebut

terungkap dari hasil wawancara berikut :

“...itu biasa mau mka bawa ke rekam medis, dan pas

ku periksa lagi ternyata masih ada yang lupa tanda
tangan dokter, itu makanya ku hubungi lagi, kadang
tidak datang dokter karena pasien sedikit ji yang
ada…” (Inf I, 28 tahun).
“…itu biasa perawat kodong maumi na bawa turun,
tapi pas dicek ki lagi ternyata kayak ada satu bagian
yang kosong, kayak biasa itu dokter na lupa isi
umurnya, na lupa isi diagnosanya, kadang juga
resume medis pasien juga, begitumi akhirnya lama
mi…” (inf III, 33 tahun).

Berbeda dengan informan diatas, informan lain memberikan

informasi bahwa berkas rekam medis yang sudah dibawa ke ruang

rekam medis kadang tepat waktu pengembaliannya tapi ketika di

 110

cek kembali masih terdapat bagia-bagian yang belum dilengkapi.

Hal tersebut terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…biasanya petugas dari keperawatan na bawa

turun cepat, tapi pas di cek lagi ternyata tidak
lengkap ki, jd petugasku hubungi lagi itu di atas,
untuk kasih lengkap…” (Inf XI, 49 tahun).

“…itu kalau ada mi na bawa perawat, mau mki input

ki ternyata ada beberapa tidak terisi. Jadi ku telfon ki
lg itu petugas diperawatan di atas…” (Inf VII, 31
tahun).

Dua informan mengatakan tidak mengetahui penyebab

keterlambatan pengembalian berkas rekam medis di ruang

rekam medis. Akan tetapi pegawai yang bertugas mengisi

berusaha untuk mengisi rekam medis tepat waktu sehingga

tidak ada lagi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis

dan penginputan data pasien cepat terlaksana. Hal tersebut

terungkap dari hasil wawancara berikut :

“…Saya tidak tau yang bagaimana itu tepat waktu

dikembalikan, tapi kalau saya pasien pulang saya
langsung isi rekam medisnya. Kalaupun tidak tepat
waktu dikembalikan berkas rekam medisnya saya
kira itu bukan dari saya,. Saya kalau pasein pulang
saya duduk dulu di nursestation sambil mengisi itu
resume, resep pasien, kartu kontrolnya. Jadi kalau
ada rekam medik yang terlambat dikembalikan, saya
juga heran…” (Inf IV, 43 tahun).
 111

“…kalau saya selama ini tidak pernah ji tidak

kulegkapi itu rekam medis, karena ku fikir mau
diinput di bawah, jadi kurang tauma itu kenapa
lambat pengembalian berkas, mungkin itu ji karena
belum lengkap rekam medisnya…” (Inf V, 39 tahun).

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diketahui

bahwa berkas rekam medis dari rawat inap masuk ke bagian tim

casemix untuk dilakukan assembling, cek kelengkapan berkas

rekam medis/data. Berkas dari assembling diserahkan ke tim

casemix untuk diverifikasi dalam penulisan diagnosis. Bila berkas

rekam medis tidak lengkap maka berkas tersebut akan

dikembalikan ke asal ruangannya masing-masing untuk dilengkapi.

Hal tersebut terungkap dari wawancara berikut :

“…kalau sudah selesaimi rekam medis, itu dibawa

kebagian casemix untuk dilakukan aassembling.
Terus kami cek lagi itu status pasien lengkap atau
tidak., kalau nda lengkap saya hubungi lagi perawat
untuk ambil ini dokumen yang dan lengkap. setelah
itu dek kami verifikasi dalam penulisan
diagnosinya…” (inf VII, Petugas RM)

Berdasarkan hasil wawancara dapat diketahui bahwa rekam

medis yang lengkap akan diserahkan ke petugas coder untuk

dilakukan coding dan input untuk penagihan. Hal tersebut

terungkap dari wawancara berikut :

“…ee kalau seelsaimi itu RM lengkap, di bawa mi

itu ke bagian coding.. supaya segera di input untuk
tau berapa biaya perawatan pasien…” (inf VI,
Kepala RM)
 112

4. Output Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan Waktu

Pengembalian Berkas Rekam Medis

Rekam medis yang baik adalah rekam medis yang semua

data pasien, pemeriksaan, tindakan serta periksaan penunjuang

dan diagnosa pada pasien tercatat dengan lengkap serta ketepatan

pengembaliannya juga harus sesuai dengan kebijakan yang ada di

rumah sakit.

Tabel 5
Distribusi Jumlah Kelengkapan Pengisian Item Dalam Berkas Rekam
Medis Pasien Rawat Inap Di RSUD Kota Makassar

Persentase Kelengkapan Pengisian

Item Dalam Berkas
No
Rekam Medis Tidak
Terisi % %
Terisi

1 Nomor Rekam Medis 87 100% - -

2 Identitas Pasien 85 97.7% 2 3.3%

3 Tanggal Dan Waktu 84 96.6% 3 3.4%

4 Anamnesse 84 96.6% 3 3.4%

Hasil Pemeriksan Fisik
5 82 94.3% 5 5.7%
dan Penunjang
6 Diagnosis 83 95.4% 4 4.6%

7 Informed Consent 78 89.7% 9 10.3%

8 Resume medis 48 55.2% 39 44.8%

9 Tanda Tangan Dokter 53 60.9% 34 39.1%

Sumber data primer
 113

Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa dari 87 rekam medis yang

diobservasi kelengkapan pengisian item rekam medis pasien rawat inap

di RSUD Kota Makassar masih rendah dan belum terpenuhi. Dapat

dilihat bahwa item berkas rekam medis yang paling banyak tidak terisi

lengkap adalah resume medis sebanyak 39 berkas dan tanda tangan

dokter 34 berkas. Item-item tersebut merupalan bagian dari isi rekam

medis yang harus dilengkapi sebelum dikembalikan kebagian instalasi

rekam medis.

Tabel 6
Distribusi Jumlah Keterlambatan Pengembalian Berkas Rekam Medis
di RSUD Kota Makassar Tahun 2020

Waktu Pengembalian Jumlah (%)

Kurang 2x24 jam 48 55,2
Lebih 2x24 jam 39 44,8
Total 87 100,0
Sumber: Data Primer

Berdasarkan hasil observasi dan telaah dokumen diketahui

bahwa dari 87 berkas rekam medis terdapat beberapa dokumen

yang tidak lengkap. Hal ini mengakibatkan keterlambatan

pengembalian berkas rekam medis ke instalasi rekam medis

terlambat. Di ketahui bahwa dari 87 berkas rekam medis yang di

observasi terdapat 48 rekam medis (55,2%) yang kembali tepat

waktu sedangkan untuk pengembalian berkas rekam medis yang

lebih dari 2x24 jam sebanyak 39 rekam medis (44,8%).

Hasil observasi yang dilakukan oleh peneliti selama

penelitian berlangsung, masih banyak ditemukan berkas rekam

 114

medis yang tertumpuk diatas meja perawat di ruang perawatan.

Rekam medis ini ditemukan adalah milik pasien yang sudah

pulang. Hasil telaah dokumen terhadap 87 berkas rekam medis

pasien yang diambil secara acak, diketahui bahwa masih

terdapat kekosongan. Bagian yang paling banyak ditemukan

tidak terisi yakni resume medis dan tanda tangan dokter.

Kekosongan yang sering ditemukan ini membuat pengembalian

berkas rekam medis pasien rawat inap ke instalasi rekam medis

lebih dari 2x24 jam.

C. Pembahasan

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,

tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi

mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan

rekam medis yaitu mulai pencatatan selam pasien mendapatkan

pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam

medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan untuk

melayanan permintaan atau pinjaman, apabila dari pasien atau

untuk keperluan lainnya.

Rekam medis dirtikan sebagai eterangan baik yang tertulis

maupun yang terekam tentang identitas, anamese, pemriksaan

fisik, laboatorium, diagnose serta pelanayan dan tindakan medis

yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang

 115

dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan

gawat darurat (Depkes,2006).

Ketidakdalengkapan dalam pengisian data rekam medis

akan memberikan dampak yang tidak baik pada proses

pelayanan kesehatan. Setiap tenaga kesehatan, baik itu dokter

maupun tenaga kesehatan lainnya berkewajiban untuk

melaksanakan pelayanan kesehatan yang optimal. Dalam proses

kinerja pelayanan kesehatan terdapat faktor-faktor yang

merupakan syarat penting yaitu Input yang dapat berupa Man,

Money Material, Method Dan Machine kemudian proses

selanjutnta adalah output.

1. Input terhadap Kelengkapan dan Ketepatan Pengebalian

Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

a. Man

Man merupakan orang-orang dalam suatu

organisasi yang memiliki peran menjalankan fungsi-fungsi

manajemen dalam operasional tersebut, man merujuk

pada sumber daya mansuia yang dimiliki suatu organisasi.

Hal ini termasuk pengaturan jam kerja, penempatan orang

yang tepat, pembagian kerja, dan sebagainya. Faktor

yang paling menentukan dalam menajemen adalah man.

Manusia akan melakukan proses untuk mencapai tujuan

yang telah dibuat pula oleh manusia.

 116

Efektif dan efisiennya kualitas pendokumentasian

rekam medis sangat dipengaruhi oleh faktor sumber daya

manusia, dimana jika tidak dikelola dengan baik faktor

sumber daya manusia akan mempengaruhi tingkat kepuasan

pasien. Suatu organisasi dapat kesulitan dalam mencapai

tujuannya tanpa adanya SDM, karena Sumber Daya

Manusia merupakan satu-satunya sumber daya yang

memiliki, akal perasaan, keinginan, keterampilan,

pengetahuan, dorongan, daya dan karya yang merupakan

poin penting dalam mencapai tujuan suatu organisasi

(Sutrisno, 2016).

Dalam penelitian ini yang dimaksud peneliti sebagai

variable dari man adalah kemampuan dan keterampilan,

beban kerja serta sikap dari petugas kesehatan di RSUD

Kota Makassar.

Petugas kesehatan yang memadai untuk jabatannya

dan terampil dalam mengerjakan pekerjaannya sehari-hari,

maka ia lebih mudah untuk mencapai kinerja yang

dihrapkan. Secara psikologis kemampuan (ability) seorang

pegawai terdiri dari kemampuan potensi (IQ) dan

kemampuan reality (knowledge and skill) (hasibuan, 2011).

Untuk menunjang kemampuan dan keterampilan petugas

kesehatan dalam pelaksanaan rekam medis, hendaknya

 117

semua petugas yang terlibat dengan pengisian rekam medis,

pengembalian rekam medis serta penginputan rekam medis

pasien diberikan pelatihan khusus mengenai hal tersebut

agar pelaksanaannya bisa berjalan dengan baik. Salah satu

upaya untuk mewujudkan mutu penyelenggaraan rekam

medis itu adalah melalui pelatihan sumber daya manusia,

yang memungkinkan dapat memanfaatkan segala

kemampuan yang dimiliki oleh pegawai (Cholifah, 2008).

Rekam medis adalah salah satu dasar dari proses

rawat inap, maka kelengkapan pengisian rekam medis

menjadi tanggung jawab semua pihak yang terlibat dalam

pengisian rekam medis tersebut. Hal ini berkaitan dengan isi

rekam medis yang mencerminkan segala informasi

menyangkut pasien sebagai dasar dalam menentukan

tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun

tindakan medis lain. Dalam permenkes

No:269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis adalah berkas

yang berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil

pemeriksaan, pengobaan, tindakan dan pelayanan yang

telah diberikan. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis

dapat memudahkan tenaga kesehatan lain dalam

memebrikan tindakan atau pengobatan pasien, dan dapat

dijadikan sebagai sumber informas yang berguna bagi

 118

manajemen rumah sakit dalam menentukan evaluasi dan

pengembanagan pelayanan kesehatan.

Dari keterangan yang diperoleh peneliti pada

wawancara mendalam ditemukan bahwa pelaksanaan

pelatihan khusus pengisian rekam medis di RSUD Kota

Makassar belum menyeluruh kesemua petugas kesehatan.

Khususnya bagi petugas rekam medis, informan

mengatakan pernah dilakukan pelatihan tapi hanya beberapa

perwakilan saja yang dilibatkan dalam pelatihan tersebut.

Hal ini sejalan dengan peneltian yang dilakukan

(Lony, 2015) tentang analisis penyelenggaraan rekam medis

rawat inap di RSUD Sawahlunto yang mana belum pernah

diadakannya pelatihan khsusus bagi tenaga rekam medis

oleh pihak rumah sakit, hanya berupa sosialisasi dan

orientasi belum semua petugas yang mendapatkannya.

Pelatihan pengisian rekam medis sangat dibutuhkan bagi

tenaga kesehatan untuk mendukung terselenggaranya

pelayanan kesehatan yang maksimal. Oleh karena itu bagi

pihak rumah sakit perlu melakukan pelatihan atau workshop

tentang rekam medis bagi semua petugas kesehatan.

Hal lain yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan

pengisian rekam medis yang lengkap adalah pada masalah

beban kerja setiap tenaga dalam melaksanakan pelayanan

 119

kesehatan. Setiap pekerjaan merupakan beban bagi pelaku

pekerja itu sendiri. Beban kerja yang menjadi tanggung

jawab setiap tenaga kesehatan sangat erat kaitannya

dengan jumlah tenaga kesehatan itu sendiri. Pembagian

tugas dan kewajiban sangat membantu dalam mengurangi

beban kerja yang ditanggung oleh masing-masing tenaga

kesehatan (Depkes, 2014).

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia

Nomor 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis (pasal 4 ayat

2), rekam medis dapat dinyatakan lengkap jika memuat

setidaknya tentang identitas pasien, pra-diagnosis dan

indikasi pesien yang dirawat, ringkasan hasil pemeriksaan

fisik dan investigasi, diagnosis akhir, perawatan dan tindak

lanjut, serta nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi

yang emmimpin dan melakukan pelayanan kesehatan.

Informasi tersebut diperlukan sebagai verifikasi atas data

keseluruhan pasien dan tindakan medis yang didapatkan

telah sesuai, sehingga dapat dilakukan perhitungan biaya

yang timbul dari pelayanan kesehatan yang diberikan.

Identitas dokter penaggungjawab juga menjadi penting

dalam dokumen rekam medis pasien sebagai bukti

tanggungjawab moral atas tindakan yang diberikan kepada

pasien.
 120

Pengsian rekam medis dilakukan oleh dokter dan

adapun pengisian yang dilakukan oleh perawat harus

sepengetahuan dari dokter yang bersangkutan. Sesuai

dengan UU No. 29 Tahun 2004, kegiatan pengumpulan data

rekam medis pasien dimulai dengan pengisian berkas rekam

medis pasien oleh tenaga kesehatan termasuk didalamnya

perawat. Penjelasan tentang isi rekam media hanya boleh

dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien

dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan

perundang-undangan. Petugas kesehatan yang berhak

mengetahui dalam pengisian rekam medis adalah dokter dan

perawat yang merawat (Weiskopf et al. 2014). Wawancara

kepada dokter sebagai informan kunci dikatakan bahwa

dalam pengisian rekam medis terdapat bagian yang harus

diisi dokter dan harus diisi oleh perawat. Pengisian dokumen

rekam medis pasien di RSUD Kota Makassar dimulai dari

masuknya pasien kemudian diminta data-data pasien

tentang penyakitnya yang perlu dicataat oleh perawat.

Rekam medis berperan penting dalam pelaksanaan

kegiatan di rumah sakit karena rekam medis merupakan

bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan

kepada pasien. Rekam medis harus memuat informasi yang

akurat dan berkesinambungan. Berdasarkan studi dokumen

 121

dan wawancara terhadap informan masih banyak ditemukan

berkas rekam medis yang belum lengkap. Berdasarkan

wawancara dengan perawat di ruang perawatan dikatakan

bahwa kekosongan pengisian rekam medis terjadi karena

kelupaan dan kesibukan oleh dokter penanggung jawab.

Dokter yang menjadi informan kunci memberikan pernyataan

mereka menyadari bahwa pengisian rekam medis

merupakan tugas dan tanggung jawabnya, mereka berusaha

untuk patuh dalam mengisi lengkap rekam medis tersebut.

Tangung jawab utama akan kelengkapan rekam

medis terletak pada dokter yang bertanggung jawab merawat

pasien. Kelengkapan penulisan pada berkas rekam medis

merupakan suatu hal yang penting. Rekam medis yang tidak

lengkpa tidak cukup memberikan informasi untuk

pengobatan selanjutnya ketika pasien dating kembali ke

sarana pelayanan kesehatan tersebut. Kekosongan pada

rekam medis dapat disebabkan oleh banyak faktor, menurut

Fitiah (2007) karena dokter lebih mengutamakan

memberikan pelayanan, banyaknya pasien sehingga dokter

berusaha untuk memberikan pelayanan dengan cepat,

dokter masih menunggu hasil pemeriksaan laboratorium

untuk lebih memastikan diagnosis yang lebih spesifik,

kesibukan dokter, terbatasnya jumlah dokter, kurangnya

 122

kerjasama anatara perawat dan oetugas rekam medis,

dokter kurang peduli terhadap rekam medis.

Penelitian yang dilakukan oleh (Santosa et al., 2014)

tentang Analisis Ketidak Lengkapan Pengisian Berkas

Rekam Medis Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Yogyakarta yang menunjukkan bahwa ketidak lengkapan

pengisian berkas rekam medis disebabkan karena

keterbatasan waktu yang mengakibatkan dokter lupa mengisi

berkas rekam medis. Banyak penelitian yang dilakukan

untuk mengetahui faktor yang menyebabkan dokter tidak

melengkapi pengisian dokumen rekam medis. Salah satunya

penelitian yang dilakukan di rumah sakit Kota Surabaya

menyebutkan dokter memiliki persepsi bahwa mereka

memiliki beban kerja yang tinggi, sehingga tidak memiliki

banyak waktu untuk melengkapi dokumen rekam medis.

Dokter memahami betul akan tanggungjawabnya untuk

mengisi dokumen rekam medis secara keseluruhan, namun

banyak tugas lain yang lebih didahulukan untuk diselesaikan

yaitu penganagan dan tindkaan medis untuk pasien. tidak

sedikit pula dokter yang tidak membaca dengan teliti intruksi

pengisian rekam medis, bahkan mereka beranggapan bahwa

rekam medis menjadi penghambat unu memberikan layanan

kesehatan yang berkualitias tinggi yang efektif.

 123

Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih

tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau obyek

(Notoadmojo, 2007). Sikap seorang petugas kesehatan

sangat mendukung untuk menunjang kelengkapan dan

ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis, karena

rekam medis berperan sebagai media komunikasi anatara

dokter dan tenaga kesehatan lainnya dalam memberikan

pelayanan kepada pasien. Rekam medis mencatat atau

memuat data tentang perawatan dan pengobatan yang telah

diberikan.

WHO mengatakan bahwa seseorang berperilaku

disebabkan oleh pengetahuan, kepercayaan dan sikap yang

dimilikinya. Sikap didefinisikan sebagai pernyataan evaluasi,

aik yang menyenangkan maupun tidak menyenangkan,

terhadap objek, indovidu atau peristiwa (Robbins dan Judge,

2017).

Dari hasil penelitian didapatkan bahwa sikap petugas

kesehatan dalam melengkapi rekam medis sudah baik, hal

ini ditunjukkan dari hasil wawancara yang dilakukan peneliti

kepada perawat diketahui bahwa ketika melihat berkas yang

belum diisi, dengan sadar mereka akan melengkapi yang

belum terisi. Begitupun ketika melihat yang seharusnya diisi

 124

oleh dokter, perawat akan mengingatkan kembali dokter

yang bersangkutan.

Hal ini tidak sejalan dengan penelitian yang dilakukan

oleh syyidah mirfat yang bertujuan untuk mengetahui faktor

penyebab keterlambatan pengembalian dokumen rekam

medis di rumah sakit X kabupaten Kediri yang mana hasilnya

adalah perawat lupa mengingatkan dokter untuk mengisi

kembali resume medis dan tandatangan. Perawat lebih fokus

pada pelayanan sehingga pada saat DPJP visite kadang

perawat lupa mengingatkan dokter untuk melengkapi rekam

medis yang sudah ditandai sebelumnya.

b. Money

Pemberian reward dilakukan untuk meningkatkan

motivasi kerja petugas kesehatan dan tanggung jawab

terhadap tugas masing-masing seperti pada bagian

pengisan rekam medis baik dalam bentuk penghargaan

mauoun sertifikat yang diberikan kepada petuas rekam

medis setiap bulannya. Pemberian reward dibagian

pengisian rekam medis perlu diberikan bisa jadi dalam

bentuk piagam penghafraan atau sertifikat yang diberikan

kepada petugas rekam emdis setiap bulannya agar kinerja

dan motivasi kerja petugas semakin meningkat dan rasa

tanggung jawab terhadap tugas akan muncul.

 125

Rumah sakit dalam mencapai tujuannya

membutuhkan faktor pendukung yaitu Manaejemn sumber

daya manusia yang merupakan program, aktivitas untuk

mendapatkan, mengembangkan, meemlihara dan

mendayagunakan sumber daya manusia. Sumber daya

manusia (pegawai kesehatan) yang berkualitas dibutuhkan

dalam mencapai tujuan rumah sakit. Sehingga menjadi suatu

keharusan bagi rumah sakit untuk memelihara dan

meningkatkan kualitas kinerja pegawai, salah satu caranya

dengan pemberian reward kepada ptugas kesehatan di

RSUD Kota Makassar.

Dari hasil penelitian ditemukan secara umum bahwa

rumah sakit belum ada pemberia reward secara khusus

terkait kelengkapan dan ketepatan waktu pengembalian

berkas rekam medis yang dilaksanakan seuai dengan

ketentuan rumah sakit.

Penelitian yang dilakukan terhadap karyawan

penyuluh kesehatan di Columbia, bahwa adanya pengaruh

yang lebih besar pada pegawai yang diberi imbalan

disbanding pada kelompok pegawai yang tidak diberi. Sesuai

dengan teori yang menyebutkan bahwa pemberian rewards

merupakan cara yang tepat intuk mendorong karyawan guna

tercapainya suatu sasaran yang layak dan perlakuan yang

 126

wajar, perhatian, pujian dan upah tambahan atau bonus

(Simmamora, 1997).

Rewards di rumah sakit Kabupaten Boyolali yaitu

imbalan yang diterima semua yang terlibat dalam

pelaksanaan pelayanan atas jasa yang diberikan kepada

pasien dalam rangka obeservasi, diagnose, pengobatan,

konsultasi, visite, rehabilitasi medis dan atau pelayanan

lainnya. Semakin besar penghargaan kepada dokter maka

dokter semakin patuh dalam pengisian rekam medis selai

sebagai administrative value, lagal value, research value,

documentation value juga sebagai financial value yaitu dapat

dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan

yang harus dibayar oleh pasien (Istirochah, 2016).

Pengaruh rewards juga ditegaskan ada penelitian di

Rumah Sakit Islam Muhammadiyah Kendal bahwa ada

pengaruh pemberian rewards terhadap prestasi kerja

karyawan di RS Islam Muhammadiayah Kendal (p<0,05)

dalam penelitian ini juga dijelaskan bahwa kebijakan berupa

rewards merupakan sebuah bentuk perkembangan yang

meningkat dari tahun-tahun sebelumnya dan sangat

dirasakan manfaatnya pada setiap tenaga kesehatab.

Semakin baik rewards yang diberikan maka akan semakin

baik prestasi karyawan (Riyanti, 2010).

 127

Bagian rekam medis, merupakan salah satu bagian

dengan jenis “stasionery” yang cukup tinggi. Ruang kerja

yang harus cukup luas, pengadaan rak penyimpanan yang

tidak murah, alat alat tekonolgi pendukung, memerlukan

investasi yang tidak sedikit. Belum lagi kiranya biaya

operasional barang rutin serta formulir dan percetakan map

rekam medis di RSUD Kota Makassar.

Biaya operasional dalam pelaksanaan rekam medis di

RSUD Kota Makassar bersumber dari dana APBD

(Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah). Menurut

Permendagri Nomor 21 Tahun 2011, APBD adalah rencana

keuangana tahunan pemerintah daerah yang dibahasa dan

diestujui oleh pemerintah daerah dan DPRD, serta di

tetapkan dengan peraturan daerah. APBD merupaakn

Instrumen kebijakan yang utama bagi pemerintah daerah.

Anggaran daerah juga digunakan sebagai alat untuk

menentukan besar pendapatan dan pengeluaran.

Terkait variable money dalam penelitian ini

ditemukan tidak terdapat masalah yang signifikan dan

berpengaruh besar terhadap pengisian dan ketepatan waktu

pengembalian rekam medis di RSUD Kota Makassar,

dengan kata lain mengenai rewards ataupu penghargaan

 128

maupun bonus, belum bisa di sediakan pihak rumah sakit

tergantung kepada kebijakan yang berlaku.

Penelitian yang dilakukan oelh Dewi Lestari (2019)

yang bertujuan untuk mengetahui faktor-faktor yang

meneybabkan misfile berkas rekam medis di RS Ibnu Sina

Bojonergor menunjukkan bahwa tersedianya anggaran unit

untuk rekam medis yaitu berupa barang yang diajaukan oleh

kepala rekam medis.

Penelitian yang dilakukan oleh Nur Fadilah Dewi

(2016) yang bertujuan untuk menganaalsiis Sistem

Pelayanan Rekam Medis Rawat Inap di RSUP Dr. Kariadi

Semarang menunjukkan bahwa sumber pendanaan untuk

rekam medis tidak diperlukan. Di dalam pendanaan rumah

sakit terdapat dua rekemning yaitu yang pertama adala

rekening penerimaan, dan kedua rekening pengeluaran,

semua yang dibutuhkan yang berkaitan dengan rekam medis

setiap bulannya adalah berdasarkan pengajuan kepada

pihak rumah sakit, termasuk dokumen-dokumen yang rutin

setiap bulannya dicetak untuk memenuhi pelayanan rekam

medis terhadap pasien setiap harinya, hal tersebut terdapat

direkening pengeluaran. Sdangkan hasil klaim, maupun hasil

dari pendapatan yang didapat dari biaya administrasi pasien,

itu dimasukkan kedalam rekening penerimaan.

 129

Terpenuhinya variable money di RSUD Kota

Makassar diharpkan dalam penyediaan formulir rekam medis

maupun komputer di rekam medis selalu terpenuhi sesuai

dengan kebutuhan rumah sakit guna untuk menunjang

keseluruhan pelayanan kesehatan yang optimal dan

meningkatkan kualitas kinerja rumah sakit.

c. Material

Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan

fasilitas yang diperlukan dalam penyelenggaraan rekam

medis (permenkes, 2008). Alat yang digunakan manusia

untuk melakukan suatu pekerjaan agar lebih cepat selesai

dan sebagai penunjang pelaksanaan sistem pelayanan

kesehatan yang ada di rumah sakit. Bahan baku yang

digunakan manusia sebagai penunjang pelaksanaan sistem

pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit dan agar

suatu pekerjaan yang dilakukan dapat selesai dengan cepat.

Apabila bahan tidak memenuhi persyaratan maka tingkat

kelengkapan dan ketepatan pengembalian rekam medis

tidak maksimal. Material dalam penelitian ini adalah yang

mendukung terlaksananya pelayanan rekam medis rawat

inap agar berjalan dengan baik yakni berupa ketersediaan

form rekam medis dan sarana prasarana di rumah sakit.

 130

Ketersediaan berkas rekam medis merupakan salah

satu bagian penting dari pelayanan pada pasien, mulai saat

kunjungan pertama hingga kunjungan-kunjungan berikutnya.

Tersedianya rekam medis saat diperlukan untuk merawat

pasien, maka sistem rekam medis dikatakan berjalan lancar.

Berdasarkan hasil wawancara mendalam oleh

informan selama penelitian bahwa ketersediaan berkas

rekam medis di RSUD Kota Makassar sudah mencapai

angka 100%. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang

dilakukan di Rumahh Sakit Daerah balung yang bertujuan

untuk peningkatan kelengkapan berkas rekam medis

menunjukkan bahwa semua responden dalam penelitian

menilai bahwa responden menilai format rekam medis selalu

tersedia pada saat mengadakan pengisian rekam medis

yaitu petugas adminitrasi 57,1%, perawat 71,7% dan dokter

80%. Kejelasan format rekam medis, merupakan format

rekam medis tersebut bagi responden terasa jelas dalam

pengisiannya, sehingga responden akan mengisi rekam

medis dengan mudah. Dalam penelitian ini responden

menyatakan bahawa ketersedian berkas medis dalam

melakukan pelayanan merasa sudah cukup baik.

Kesesuaian lembar form rekam medis merupakan

suatu penilaian dari responden terhadap lembar rekam

 131

medis sudah sesuai atau belum dengan hal yang dicatat dari

suatu pelayanannya terhadap pasien. Adanya kesesuaian

tersebut bisa mempermudah dalam pengisian rekam medis,

sehingga kelengkapan rekam medis bisa lebih cepat

(Wuryandari, 2013). Dalam penelitian ini diketahui bahwa

semua informan memberikan respon positif tehadap

ketersediaan berkas rekam medis di raung perawatan rawat

inap.

Ketidaklengkapan dokumen rekam medis

berpengaruh terhadap kerja pelayanan rekam medis. Unit

rekam medis disuatu sarana pelayanan kesehatan, instalasi

rekam medis merupakan unit yang sibuk dan sangat

memerlukan kinerja tinggi dari para petugasnya. Selain itu,

tidak lengkapnya item di rekam medis akan berpengaruh

pada dasar pengklaiman tarif BPJS sehingga terjadi

keterlambatan pengklaiman sehingga terjadi kerugian yang

dialami oleh pihak rumah sakit dikarenakan masih ada

kekosongan yang terjadi pada lembar rekam medis yang

akan berdampak pada mutu dari rumah sakit. Menurut

(Weiskop, 2013) meskipun petugas rekam medis tidak

secara langsung terlibat dalam pelayanan klinis pasien, tapi

informasi yang tercatatat pada rekam medis merupakan

bagian penting dalam pelayanan kesehatan.

 132

Sarana dan prasarana secara etimologi memiliki

perbedaan, namun keduanya saling terkait dan sangat

penting sebagai alat penunjang keberhasilan suatu proses

uang dilakukan. Sarana adalah segala sesuatu yang dipakai

sebagai alat untuk mencapai makna dan tujuan. Sebagai

contih sarana pelayanan rekam medis dan informasi

kesehatan diartikan sebagai alat untuk mencaoai tujuan

pelayanan, misalkan alat tulis kantor, komputer, mesin cetak

(printer) dan lain-lain. Sedangkan pengertian prasarana

adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang itama

terselenggaranya suatu proses. Sebagai contoh prasarana

pelaanan rekam medis dan onformasi kesehatan berarti alat

tidak langsung untuk mencapai tujuan dalam pelayanan,

misalnya lokas, bangunan, ruang penyimpanan rekam

medis, ruang rapat dan lain-lain. Dengan kata lain, secara

umum dari pengertian sacara lebih ditujukan untuk alat bantu

benda-benda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih

ditujukan untuk alat atau benda-benda yang tidak bergerak.

Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan

fasilitas yang diperlukan dalam penyelenggaraan rekam

medis (Permenkes, 2008). Alat yang digunakan manusia

untuk melakukan sesuatu pekerjaan agar lebih cepat selesai

dan sebagai penunjang pelaksanaan sisitem pelayanan

 133

kesehatan yang ada di rumah sakit. Dalam hal ini setiap alat

yang berkaitan dengan rekam medis dapat meliputi formulir

rekam medis, alat tulis, computer dan alat elektronik lain,

fasilitas kerja seperti meja, kursi, lemari dll, apabila bahan

tidak memenuhi persyaratan maka tingkat kelengkapan dan

ketepatan pengembalian rekam medis tidak maksimal.

Berdasarkan hasil wawancara mendalam dengan

informan dapat disimpulkan bahwa beberapa informan

merasa sudah terpenuhi dengan fasilitas seperti meja dan

kursi di ruang perawatan. Sedangkan di instalasi rekam

medis masih diperlukan beberapa fasilitas komputer

tambahan bagi karyawan, dimana jumlah fasilitas tersebut

tidak sebanding dengan jumlah tenaga diruangan yang akan

menggunakannya sehingga pemakaian fasilitas seperti

komputer dilakukan secara berganti-gantian. Hasil observasi

yang peneliti lakukan, diruang penyimpanan rekam medis

terdapat komputer rekam medis hanya saja fungsinya

terbatas. Diruang pegawai rekam medis juga masih sempit

sehingga meja karyawan berdempetan dengan lemari

penyimpanan berkas rekam medis. Kemudian dalam ruang

pendaftaran atau registrasi terdapat tempat pelayanan

proses registrasi terhadap pasien dengan disediakannya

kursi, meja dan komputer serta buku pendaftaran.

 134

Komputer menjadi bagian penting dalam peningkatan

mutu dan kinerja karyawan. Komputer tidak hanya

memudahkan penginputan rekam medis namun juga sangat

berperan penting dalam pengarsipan data pasien. Pimpinan

rumah sakit bertanggung jawab menyediakan seluruh sarana

dan faslitas yang berhubungan denga kegiatan atau unit

bagian rekam medis yang meliputi ruang kegiatan, rak, file,

komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam

medis.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

Syamsuriani (2017) yang bertujuan untuk menganalisis

kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu pengembalian

berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUP Dr. Wahidin

Sudirohusodo yakni material yang mendukung terlaksananya

pelayanan rekam medis agar berjalan dengan baik adalah

masih diperlukannya fasilitas komputer pada beberapa unit

kerja di rekam medis yang jumlahnya harus sebanding

dengan jumlah tenaga diruangan yang akan

menggunakannya sehingga pemakaian fasikitas komputer

tidak digunakan secara berganti-gantian.

Penelitian lain yang sejalan dilakukan oleh Marliza

(2015) yang bertujuan utuk mengevaluasi pelaksanaan

rekam medis rawat inap di RSUD Arosuka bahwa sarana

 135

dan prasarana dalam pelaksanaan rekam medis masih

belum lengkap, seperti kebutuhan komputer masih belum

tersedia dengan cukup, ruang penyimpanan yang masih

kadang kadang ada yang tidak lengkap.

d. Method

Metode dalam penelitian ini adalah suatu proses atau

cara yang digunakan agar suatu kegiatan dapat

dilaksanakan sesuai dengan aturan atau standar yang telah

ditetapkan. Terkait dengan SOP behawa pelaksanaan

pengisian dan pengembalian rekam medis merupakan inti

dari pendekatan metode.

Standar Operasional Prosedur (SOP) merupakan

suatu pedoman atau acuan untuk melaksanakan tugas

pekerjan sesuai dengan fungsi dan alat penilaian kinerja

instansi pemerintah berdasarkan indicator-indikator teknis,

administrative dan procedural sesuai tata kerja, prosedur

kerja dan sistem kerja pada unit kerja yangbersangkutan (T.

Atmoko, 2011).

Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang

pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Kota Makassar

sudah ada. SOP pengisian rekam medis rawat inap RSUD

Kota Makassar Nomor 78/Yanmed/Rs.Umum./DIK/YMU/ 91

tentang pengisian reakam medis rawat inap adalah suatu

 136

kegiatan pengisian pencatatan identitas data social dan data

medis pasien. Yang bertujuan sebagai bahan acuan

penerapan langkah-langkah untuk pengisian pencatatan

identitas data sosial dam data medis pasien. Dengan

kebijakan rekam medis diisi dengan jelas, benar, lengkap

dan tepat waktu.

Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa

persepsi petugas kesehatan terhadap ketersediaan SOP

tentang rekam medis sudah tersedia dan telah di

sosialisasikan. Namun masih belum berjalan dengan

maksimal dan disimpan sebagai arsip rumah sakit. Menurut

informan SOP rekam medis telah dikasih ke setiap ruang

perawatan namun hanya disimpan saja tidak

diperlihatkan/terpampang dikarenakan informan

menganggap petugas kesehatan yang berhak mengisi

dokumen rekam medis telah mengetahui bagaiamana

pengisian dokumen rekam medis. Prosedur tetap dibuat

ketika rumah sakit akan diakreditasi dan akan diperlihatkan

jika ada pihak-pihak yang inginmelakukan penelitian dan

pemeriksan prosedur tetap rumah sakit.

Kemudian untuk masalah hambatan pelaksanaan

SOP dalam pengisian dan pengembalian berkas rekam

medis masih informan mengungkapkan tidak ada maslaah

 137

selama ini, hanya saja penerapan di lapangan masih belum

optimal sehingga masih ditemukan banyak dokumen rekam

medis yang belum terisi dan terlambat dikembalikan ke

ruang rekam medis.

Penelitian terdahulu yang dilakukan di RSJ Dr.

Radjiman Wediodiningrat yang bertujuan untuk mengetahui

dampak sosialisasi SOP pengembalian 1x24 jam setelah

selesai pelayanan dengan menggunakan poster. Istrumen

penelitian berupa laporan bagian assembling instalasi rekam

medis di RSJ Radjiman Wediodiningrat. Hasil penelitian

menunjukkan bahwa adanya pengaruh sosialisasi SOP

terhadap jumlah rekam medis yang terlambat dan tidak tidak

berpengaruh signifikan terhadap ahri keterlambatan rekam

medis rawat inap (Shinta Devi et al., 2016). Secara umum

pada penelitian di RSUD Kota Makassar tidak ditemukan

hambatan terkait penerapan SOP kepada petugas

kesehatan terkait pengisan dan ketepatan waktu

pengembalian berkas rekam medis 1x24 jam karena hal ini

sudah menjadi tuntutan undang-undang kepada rumah sakit

tinggal bagaimana penerapan yang harus selalu diingatkan

oleh pihak rumah sakit. Terkait masalah pelaksanaan alur

rekam medis dalam penelitian ini adalah sudah tersedianya

alur rekam medis rawat inap dan sudah tetapi belum

 138

dijalankan dengan baik. Ketidak sesuaian alur rekam medis

dapat menghambat proses penilaian kelengkapan rekam

medis olehpetugas rekam medis oleh petugas rekam medis

serta menghambat proses penyerahan rekam medis apabila

pasien datang kerumah sakit untuk melakukan perawatan

kesehatan (Nurhaidah et al., 2016). Fungsi rekam medis

sangatlah penting sehingga diperlukan sebuah aturan yang

tertuang baik di dalam Standar Operasional Prosedur

maupun yang tertuang di dalam uraian kerja guna

mendukung kegiatan pelaksanaan pelayanan dan sebagai

bahan acuan untuk melaksanakan tugas-tugas yang harus

dikerjakan masing-masing unit. Dengan adanya SOP rekam

medis diharapkan agar semua pelaksanaan tugas di masing-

masing unit dapat terselesaikan sesuai dengan peraturan

yang ada dan yang sudah disepakati serta mendapatkan

standar profesi, standar profesi, standar prosedur

operasional, standar pelayanan, etika profesi pelayanan

yang terarah sebagai acuan pelayanan kesehatan.

e. Machine

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pengisian dan

pengembalian rekam emdis rawat inap di RSUD Kota

Makassar mengacu kepada permenkes Nomor 269 tahun

2008 tentang rekam medis dan kebijakan rumah sakit

 139

No.78/Yanmed/RS.Umum.DIK/YMU/I/91 tentang petunjuk

pelaksanaan rekam medis di RSUD Kota Makassar.

Mengenai kebijakan tersbut petugas rekam medis dan

petugas di rawat inap sudah banyak yag mengetahui serta

sudah di sosialisaikan. Namun untuk pengisian dan

ketepatan waktu pengembalian rekam medis belum sesuai

dengan kebijakan yang ada.

Tidak terpenuhinya standar pengisian rekam medis di

RSUD Kota Makassar lebih banyak disebabkan oleh faktor

person dari seiap tenaga lesehatan dimana masih minimnya

kesadaran akan tanggung jawab dan tugas pokok serta

fungsi masing-masing. Disamping itu peran pentig rumah

sakit dalam mengawal kinerja setiap orangnya juga harus

terus ditingkatkan. Pelaksanaan sosialisasi rutin terhadap

rekam medis sebagai salah satu tanggung jawab tupoksi

tenaga kesehatan.

2. Proses Terhadap Pengisian dan Pengembalian Rekam Medis

Rawat Inap

Proses rekam medis pasien RSUD Kota Makassar dimulai

dari pendaftaran pasien. Pada bagian pendaftaran pasien yang

terlibat adalah petugas loket pendaftaran pasien rumah sakit yang

selanjutnya perawat akan mengkonfirmasi mengenai ruangan yang

kosong untuk pasien. Pendaftaran pasien dimulai dari nama pasien,

 140

tempat tanggal lahir, umur, alamat, dan indentitas penunjang

pasien berupa KTP, fotokopi surat rujukan dari puskesmas, kartu

BPJS (jika pasien BPJS).

Hasil ini sejalan dengan penelitian Zendrato (2017) terdapat

syarat administrasi yang harus disediakan terlebih dahulu bagi

pasien yang pertama kali berkunjung ke Rumah Sakit USU, syarat

tersebut diantaranya berupa kartu identitas, kartu asuransi

kesehatan (BPJS/KIS/dll), pasien khsusu BPJS, KIS dan asuransi

kesehatan, diwajibkan membawa fotocopy KTP, BPJS dan kartu

eluarga masing-masing dua lembar, rujukan dari dokter atau

fasilitas kesehatan lainnya, dan hasil pemeriksaan medis dari

fasilitas kesehatan (jika ada).

Pendaftaran pasien dilakukan saat pertama kali datang

pasien bekunjung ke rumah sakit. Setiap pasien yang datang

diminta datanya dengan lengkap. Data yang diminta tersebut

dibutuhkan lagi apabila pasien tersebut datang kembali

berobakerumah sakit.Sehingga dibutuhkan data-data yang benar

jelas dan lengkap.

Rekam medis merupakan dokumen penting bagi rumah

sakit, sehingga dalam pengisian data (registrasi) pasien harus

dilengkapi dengan data lengkap dan akurat.Karena hal utama yang

perlu diperhatikan dalam registrasi sendiri yaitu kelengkapan data

pasien dan kecocokan antara kartu pengenal pasien (KTP) dan

 141

kartu BPJS bagi pasien BPJS, serta syarat- syarat yang dibutuhkan

lainnya.Jika terjadi kesalahan data pasien maka pengklaiman tidak

bisa dilakukan kepada piha BPJS. Hal ini juga dapat menimbulkan

kerugian bagi pihak rumah sakit.

Pengisian rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota

Makassar dilakukan oleh petugas rekam medis, perawat, dan

dokter. Pada pengisian rekam medis seharusnya di isi dengan

lengkap, sehingga setiap tindakan yang diberikan harus dicatat,

tetapi dalam pelaksanaannya masih banyak rekam medis yang

tidak diisi dengan lengkap seperti resume medis dan tanda tangan

dokter.

Dari hasil penelitian Nurfadhilah (2015) tentang Analisis

Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis Terhadap

Kesesuaian Standar Tarif INA-CBG’S Instalasi Rawat Inap Teratai

RSUP Fatmawati Jakarta, didapatkan:Kelengkapan diagnosa

utama cukup tinggi disimpulkan bahwa resume medis sebagai

prosedur utama pengisiannya sudah cukup lengkap dan ketidak

lengkapan pengisiannya mencapai 39% dikarenakan seringnya

salah penempatan dan belum jelasnya kriteria diagnosa.

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diketahui

bahwa rekam medis dikatakan lengkap apabila semua item dalam

rekam medis telah terisi dan tidak ada lagi kekosongan pengisian

pada item tertentu. Kemudian dokter dan perawat yang

 142

memberikan pelayanan kepada pasien adalah yang bertanggung

jawab dalam pengisian rekam medis. Selain itu, diketahui penyebab

ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah dokter yang lupa

mengisi dokumen rekam medis. Dan satu informan menyatakan

dokter yang sibuk sehingga tidak sempat mengisi rekam medis.

Berdasarkan Permenkes Menurut Peraturan Menteri

Kesehatan RI No. 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam

Medis, tata cara penyelenggaraan rekam medis pasal 5 yang

berbunyi dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik

kedokteran wajib membuat rekam medis dan harus dibuat segera

dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.

Pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab dokter

pemberi pelayanan dan semua tenaga medis yang terlibat dalam

pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. Apabila pengisian

rekam medis tidak lengkap baik itu diagnosis penyakit pasien,

nama dan tanda tangan dokternya, maka suatu saat jika terjadi

kesalahan dalam diagnosis tidak dapat dipertanggungjawabkan dari

segi hukumnya. Oleh karena itu, seharusnya pengisian rekam

medis harus dilakukan seluruh tenaga medis yang menangani

pasien dengan lengkap, jelas dan benar agar bisa

dipertanggungjawabkan.

Jadi, pengisian rekam medis di RSUD Kota Makassar

masih belum optimal, karena dalam pengisian masih ada

 143

ditemukan bagian-bagian rekam medis yang belum diisi. Rekam

medis pasien langsung diisikan setelah petugas medis melakukan

tindakan terhadap pasien dan sebelum diserahkan kebagian rekam

medis perlu dilengkapi terlebih dahulu petugas pemberi layanan

kesehatan diruangan.

Ketidaktepatan waktu pengembalian rekam medis pasien

rawat inap berdampak kepada kurang terjaminnya kerahasiaan

rekam medis pasien rawat inap, pengelolahan data rekam medis

mulai dari assembling, koding, analisa kelengkapan, penyimpanan,

pengembalian kemabali rekam medis menjadi terlambat, dan

pengisian resume asuransi pun juga ikut terhambat jika ada proses

permintaan asuransi oleh pihak pasien (Rusdiana, 2018).

Kelengkapan berkas pada pasien rawat inap meliputi

kelengkapan informasi rekam medis yang harus dilengkapi serta

ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pelayanan

kesehatan yang tidak sesuai seringkali disebabkan karena

ketidaksesuaian antar lembar klaim dan resume medis seperti kode

diagnosis dan tindakan tidak sesuai dengan ICD-10 dan 9CM.

Pengembalian berkas klaim pembayaran rawat inap yang

berdasarkan kesesuaian dengan ketentuan administrasi pelayanan

yaitu pengodean diagnosis penyakit.

Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan diketahui

bahwa berkas rekam medis dari rawat inap masuk ke bagian tim
 144

casemix untuk dilakukan assembling, cek kelengkapan berkas

rekam medis/data. Berkas dari assembling diserahkan ke tim

casemix untuk diverifikasi dalam penulisan diagnosis. Bila berkas

rekam medis tidak lengkap maka berkas tersebut akan

dikembalikan ke asal ruangannya masing-masing untuk dilengkapi.

Bila data berkas rekam medis sudah lengkap, lalu diperiksa kembali

oleh tim casemix untuk verifikasi kelengkapan resume. Antara lain

kelengkapan penulisan diagnosis, kemudian berkas diserahkan ke

petugas coder untuk dilakukan coding dan input untuk penagihan.

Bila terjadi ketidaktepatan waktu pengembalian rekam

medis dari ruang rawat inap ke unit rekam medis, dapat

menganggu pasien yang ingin kontrol ulang, sehingga lama waktu

tunggu pasien untuk mendapatkan pelayanan menjadi lebih lama

dan dapat menganggu didalam pengelolaan data rekam medis,

dikarenakan berkas rekam medis belum mengisi data-data pasien

dengan lengkap, sehingga proses pembuatan pelaporan internal

dan eksternal rumah sakit menjadi terhambat (Fitriati, 2015).

Pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab dokter

pemberi pelayanan dan semua tenaga medis yang terlibat dalam

pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien. apabila pengisian

rekam medis tidak lengkap baik itu diagnosis penyakit pasien,

nama dan tanda tangan dokternya, maka suatu saat jika terjadi

kesalahan diagnosisinya tidak dapat dipertanggungjawabkan dari

 145

segi hukum. Oleh karena itu, seharusnya pengisian rekam medis

harus dilakukan seluruh tenaga medis yang menangani pasien

dengan lengkap, jelas dan benar agar bisa dipertanggungjawabkan

(Giyana Frenti, 2012).

3. Output Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan Waktu

Pengembalian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Pelaksanaan rekam medis pasien rawat inap di RSUD Kota

Makassar masih belum berjalan dengan optimal, masih adanya

item-item pada rekam medis yang tidak terisi lengkap oleh tenaga

medis yang bertanggung jawab dalam kelengkapan pengisian serta

ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis pasien rawat

inap ke instalasi rekam medis RSUD Kota Makassar.

Diketahui masih terdapat pencatatan item pada rekam medis

yang tidak terisi. Bagian ketidak lengkapan yang paling banyak

tidak terisi adalah item resume medis sebanyak 39 berkas dan

tanda tangan DPJP 34 berkas. Kelengkapan pengisian resume

medis dan tanda tangan dokte merupakan idikator kepatuhan

dokter untuk melengkapi resume medis. Menurut Hainun (2013)

menyatakan bahwa seseorang dikatakan patuh bila dapat

memahami, menyadari dan menjalankan perturan yang sudah

ditetapkan, tanpa adanya paksaan dari siapapun.hal ini dapat

ditunjukkan dengan tindakan dokter dengan mau mematuhi

 146

kebijakan dan aturan yang telah ditetapkan oleh rumah sakit seperti

pengisian lengkap pada item rekam medis.

Kepatuhan dalam pengisian kelengkapan rekam medis

diketahui juga masih rendah. Masih ada dokter yang belum

mematuhi dalam pengisian kelengkapan dokumen rekam medis,

dikarenakan masalah waktu dan kesibukan dokter sehingga masih

ada yang terlewat dalam pengisian dokumen, misalnya resume

medis dan tanda tangan. Pentingnya juga pelatihan serta

sosialisasi mengenai pengisian rekam medis di RSUD Kota

Makassar, maka lambat laun keptuhan para dokter semakin

membaik dalam pengiisan kelengkapan rekam medis.

Pengisian data rekam medis oleh para petugas kesehatan di

RSUD Kota Makassar masih sangat minimal. Padahal pengisian

rekam medis merupakan kegiatan yang sangat penting untuk

memberikan pelayanan yang baik kepada pasien dan data rekam

medis sangat diperlukan untuk kepentingan manajemen rumah

sakit, pasien dan petugas kesehatan sendiri. (Ervavira, 2012).

Mutu rekam medis dapat dilihat dari kelengkapan pengisian

serta ketepatan waktu pengembalian berkas rekam medis kebagian

unit rekam medis. Berkas rekam medis banyak sekali manfaatnya,

apabila rekam medis tidak diisi dengan lengkap dan tidak tepat

waktu pengembaliannya maka akan dapat menghambat dalam

 147

pembuatan laporan rumah sakit. Kelengkapan rekam medis sangat

penting dalam kaitanya klaim ke pihak ketiga.

Kelengkapan pengisian rekam medis merupakan tanggung

jawab dokter sebagai pelaksana langsung kepada pasien,

kepatuhan dokter dalam mengisi rekam medis secara lengkap

merupakan tanggung jawab bersama antar petugas kesehatan.

Baik tidaknya rekam medis terletak pada kebenaran isi dan

kelengkapan pengisian berdasarkan ketentuan yang ada. Rekam

medis yang diisi secara lengkap merupakan salah satu bagian dari

pelayanan kesehatan yang diberikan pada pasien.

Agar rekam medis terisi dengan lengkap dan sesuai dengan

kewenangan keakuranatan data, perlu adanya kebijakan dari

instansi atau pihak RSUD Kota Makassar yang bersangkutan

tentang kewenangan pengisian rekam medis, yang berisi tentang

riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perjalanan penyakit, tanda

tangan dokter yang menerima atau merawat pasien. dalam rangka

peningkatan mutu pelayanan kesehatan, dan pentingnya dokumen

rekam medis untuk rumah sakit, maka diperlukan adanya

pengendalian terhadap pengisian rekam medis. Kualitas rekam

medis di rumah sakit ikut memnetukan mutu pelayanan

(Ridho,2012).

Aspek ketepatan waktu penegmbalian berkas rekam medis

sesuai dengan Standar Operasional Prosedur (SPO)

 148

RM/28/III/2015 berkas rekam medis diharuskan sudah

dikembalikan ke instalasi rekam medis paling lambat 2x24 jam

setelah pasien pulang. Penyelenggaraan rekam medis merupakan

salah satu bentuk kegiatan yang dilaksanakan guna mencapai

pelayanan yang cepat, akurat dan tepat waktu sehingga informasi

yang dihasilkan lebih efektif dan efisien. Bagian rekam medis terus

menerus memberikan pelayanan yang berkualitas, sehingga

membutuhkan manajemen yang baik dan berkualitas didalamnya,

serta di dukung dengan sumber daya yang memadai dan

berstandar agar tercapai sebuah manajemen yang baik dengan

didukung kecanggihan teknologi dan informasi yang cepat dan

kompoten di dalamnya (Ima rusdiana, 2018).

Dalam permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis

adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien, periksaan, pengobatan, tindakan dan pelayan

yang telah diberikan kepada pasien. rekam medis diartikan sebagai

keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang

identitas, anamneses, penentuan fisik laboratorium, diagnose

segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada

pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan,

maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.

Penyelenggaraan dalam rekam medis dapat mendukung

peningkatan mutu dan pelayanan kesehatan, yaitu melakkan

 149

pendokumentasian secara cepat dan tepat. Pengolahan berkas

rekam medis meruapakan salah satu prsedur dalam manajemen

keiatan di unit rekam medis yang selanjutnya digunakan sebagai

laporan rumah sakit. Salah satu faktor yang mendukung dalam

kegiatan pengolahan berkas rekam medis yaitu pengembalian

berkas rekam medis pasien yang telah seselai mendapatkan

pelayanan kesehatan dari unit rawat inap. Pengembalian berkas

rekam medis merupakan awal kegiatan pengelolaan berkas rekam

medis pasien. semakincepat berkas tersebut dikembalikan ke unit

rekam medis, maka semakin cepat pula pelaksanaan kegiatan

pengelolaan berkas rekam medis yang dapat mempengaruhi

kualitas kinerja unit rekam medis (Badra al Ufa, 2018).

Berdasarkan hasil peneltian, didapatkan bahwa dari 87

berkas rekam medis yang dijadikan sampel terdapat 39 dokumen

rekam medis (44,8%) yang waktu pengembaliannya Lebih 2x24 jam

sedangkan terdapat 48 dokumen rekam medis (55.2%) yang waktu

pengembaliannya kurang dari 2x24 jam. Hal ini menunjukkan

bahwa pengembalian berkas rekam medis di RSUD Kota Makasar

masih tergolong belum maksimal. Hal ini tentunya dapat

menghambat pelayanan apabila pasien tersebut akan melakukan

kontrol kesehatan, selain itu dapat menghambat kegiatan

pengelolaan rekam medis serta dalam kegiatan pelaporan.

 150

Adapun item yang paling banyak terisi adalah identitas

pasien (97,7%), tanggal dan waktu (96,6%), anamneses (96,6%),

hasil diagnosis (95,4%), informed consent (89,7%). Sedangkan

item paling banyak ditemukan tidak lengkap terisi adalah pada item

Resume medis (55,2%) serta tanda tangan dokter (44,8%). Hal ini

menunjukkan bahwa faktor utama dalam keterlambatan

pengembalian berkas rekam medis ke instalasi rekam medis adalah

ketidak lengkapan pengisian rekam medis pasien. Ini membuktikan

bahwa kelengkapan rekam medis masih kurang diperhatikan di

rumah sakit. Hal ini bisa disebabkan dari berbagai faktor seperti

banyaknya pasien yang datang melakukan pemeriksaan sehingga

membuat dokter atau petugas kesehatan lain tidak punya cukup

waktu untuk melengkapi berkas rekam medis tersebut karena

banyaknya jumlah pasien yang ingin melakukan pemeriksaan, ini

juga disebabkan karena kurangnya komunikasi yang baik antara

dokter dengan petugas rekam medik.

Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

winarti (2013) yang bertujuan untuk mengetahui kelengkapan dan

pengembalian rekam medis rawat inap di rumah sakit “X” di

Surabaya. Hasil yang diperoleh dari 128 berkas rekam medis yang

dijadikan sampel terdapat 95 berkas rekam medis (69%) berkas

rekam medis yang pengembaliannya lebih dari 2x24 jam.

Berdasarkan hasil penelitian tersebut yang menjadi penyebab

 151

keterlambatan penyerahan dokumen rekam medis ke instalasi

rekam medisadalah rendahnya kedisiplinan dokter yang

bertanggung jawab dalam pengisan data pada rekam medis.

Pengembalian dokumen rekam medis yang tidak tepat waktu dapat

menjadi beban petugas dalam pengelolaan data. Karena data yang

diperoleh sudah mengalami keterlambatan, maka dalam

pengelolahannya juga akan mengalami keterlambatan.

Hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh

(Nurhaidah, 2016) yang menyatakan bahwa kelengkapan berkas

rekam medis di Rumah Sakit Univeritas Muhammadiyah Malang

masih sangat kurang, dimana dari 40 berkas rekam medis tidak ada

berkas yang terisi lengkap. Hal ini disebabkan kurangnya perhatian

dokter terhadap pengisian berkas rekam medis secara lengkap,

juga disebabkan kurangnya waktu untuk dokter melakukan

pengisian rekam medis. Petugas rekam medik juga memiliki peran

penting dalam hal mengingatkan dokter jika berkas rekam medis

masih belum lengkap. Namun ini tidak sejalan dengan penelitian

yang dilakukan oleh (Muhammad Chairul Ulum, 2013) yang

menyatakan bahwa kelengkapan berkas rekam medis di Rumah

Sakit Bhayangkara Semarang sudah cukup baik. Dari 239 berkas

rekam medis hanya 14 (6%) berkas rekam medis yang tidak terisi

lengkap.
 152

Kelengkapan rekam medis sangat penting untuk terisi

lengkap karena rekam medis mempunyai berbagai kegunaan

seperti kita dapat mengetahui proses pengobatan dan tindakan

yang diberikan kepada pasien, kita juga dapat melihat jika ada

kesalahan pengobatan atau tindakan yang dilakukan oleh petugas

kesehatan,dan kita juga bisa melihat tenaga kesehatan yang

bertanggung jawab atas tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan

kepada pasien, serta sebagai sumber informasi riset dan

pendidikan dalam pengumpulan data statistik kesehatan. Banyak

faktor yang dapat mempengaruhi kelengkapan rekam medis di

tempat pelayanan kesehatan. Pada peraturan mentri kesehatan

Nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis, dtentang rekam

medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara

elektonik pasal 2. Jika merujuk pada pasal tersebut, maka angka

kelengkapan rekam medis yang lengkap memiliki angka 100%.

Rekam medis yang lengkap memiliki nilai guna yang tinggi. Institute

Of medicine Dick Stten dalam winarti (2013) mejelaskan bahwa

kegunaan rekam medis yang lengkap dapat dirasakan oleh semua

pihak.

D. Implikasi Manajerial

Implikasi manajerial memberikan kontribusi-kontribusi praktis bagi

pihak manajemen rumah sakit atau organisasi publik lainnya. Berdasarkan

hasil penelitian, dapat diketahui bahwa Implementasi kelengkapan

 153

pengisian rekam medis masih tergolong rendah, hal ini yang

menyebabkan penumpukan berkas rekam medis di ruang perawatan dan

keterlambatan pengembalian berkas pasien rawat inap ke instalasi rekam

medis RSUD Kota Makassar. Dengan demikian, dirasakan perlu untuk

diperhatikan mengenai implementasi tersebut dalam kelangsungan suatu

organisasi. Oleh sebab itu, manajemen rumah sakit harus mempetrhatikan

penyelenggaraan rekam medis sehingga dapat mendukung peningkatan

mutu dan pelayanan kesehatan, yaitu melalui pendokumentasian secara

cepat dan tepat sehingga informasi yang dihasilkan lebih efektif dan

efisien. Pengolahan berkas rekam medis merupakan salah satu prosedur

dalam manajemen kegiatan di unit rekam medis yang selanjutnya

digunakan sebagai laporan rumah sakit.

Salah satu faktor yang mendukung dalam kegiatan pengolahan

berkas rekam medis yaitu pengembalian berkas rekam medis pasien yang

telah selesai mendapat pelayanan kesehatan dari unit rawat inap.

Pengembalian berkas rekam medis merupakan awal kegiatan pengolahan

berkas rekam medis pasien. Semakin cepat berkas tersebut dikembalikan

ke unit rekam medis, maka semakin cepat pula pelaksanaan kegiatan

pengolahan berkas rekam medis yang dapat mempengaruhi kualitas

kinerja unit rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis dengan

tepat waktu merupakan salah satu usaha yang dapat dilakukan untuk

menciptakan manajemen rekam medis yang berkualitas. Keterlambatan

pengembalian berkas rekam medis lebih dari 2x24 jam dapat

 154

menghambat pelayanan, kegiatan pengolahan data pasien dan kegiatan

pelaporan. Selain itu, keterlambatan pengembalian rekam medis akan

berdampak pada terhambatnya pengolahan data, pengajuan klaim

asuransi serta terhambatnya pelayanan terhadap pasien.

Pihak manajemen harus melakukan sosialisasi SOP Pengembalian

Rekam Medis secara massif baik melalui media tertulis maupun lisan.

Sosialisasi secara tertulis dapat dilakukan dengan pemasangan

poster/stiker interaktif, sementara sosialisasi secara lisan dapat dilakukan

pada saat apel pagi, pertemuan/rapat, serta komunikasi lain secara

informal. Selain itu, hendaknya pihak manajemen melakukan kegiatan

pengawasan dan evaluasi secara berkala guna menjamin

keberlangsungan proses pengembalian dokumen rekam medis sesuai

dengan harapan dan prosedur yang berlaku. Dalam jangka panjang, dapat

pula dipertimbangkan penambahan sumber daya manusia sebagai runner

yang bertugas secara khusus melakukan kegiatan pendistribusian dan

pengambilan berkas rekam medis dari setiap nurse station serta

memanfaatkan elektronik agar pelayanan unit rekam medis lebih efektif

dan efisien.

E. Keterbatasan Penelitian

Penelitian yang dilakukan masih banyak memiliki keterbatasan

diantaranya adalah :

1. Penelitian dilakukan di masa pandemik covid-19 sehingga peneliti

dibatasi waktu selama melakukan penelitian di rumah sakit dan

 155

pertanyaan dibatasi mengingat adanya aturan pembatasan

interaksi antara informan dan peneliti, sehingga komunikasi terjadi

secara tidak efektif

2. Waktu pada saat wawancara dan tingkat partisipasi informan

kurang efisien, karena pada saat wawancara berlangsung pada

saat jam kerja

3. Waktu penelitian yang sangat singkat sehingga peneliti tidak

mencerminkan kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu

pengembalian berkas rekam medis secara keseluruhan

4. Penelitian ini hanya untuk melihat pelaksanaan kelengkapan dan

ketepatan waktu pengisian rekam medis di RSUD Kota Makassar

tanpa membandingkannya dengan pelasanaan di rumah sakit lain

 156

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan yang sudah diuraikan

diatas dapat ditarik kesimpulan bahwa iplementasi pelaksanaan pengisian

dan pengembalian berkas rekam medi di RSUD Kota Makassar adalah :

1. Input terhadap kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu

pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap

a. Man:

1) Belum pernah dilakukan pelatihan terkait pengisian rekam

medis.

2) Beban kerja dokter yang tinggi membuat dokter yang lupa

untuk melengkapi kembali rekam medis.

3) Sikap pegawai terhadap kekengkapan kembali rekam medis

sudah tergolong baik karena informan berusaha untuk

melengkapi kembali rekam medis yang ditemukan belum

terisi lengkap.

b. Money :

1) Tidak ada pemberian reward atau penghargaan dari pihak

rumah sakit kepada pegawai rumah sakit yang melakukan

pengisian lengkap dan ketepatan waktu pengembalian

2) Biaya operasional penyelenggaraan rekam medis

bersumber dari dana APBD dan telah mencukupi.

 157

c. Material :

1) ketersediaan rekam medis saat akan melakukan pelayanan

kepada pasien selalu tersedia diruang perawatan.

2) Masih perlu melakukan revisi terhadap format rekam medis

dan jumlah komputer di ruang rekam medis belum mencukupi

untuk ke semua petugas rekam medis.

d. Method : SOP pengisian dan pengembalian berkas rekam medis

sudah ada di rumah sakit, tapi pelaksanaanya belum maksimal.

e. Machine : Kebijakan pelaksanaan rekam medis di RSUD Kota

Makassar sudah ada dan telah di sosialisasikan kepada petugas

di ruang perawatan.

2. Proses : Pengisian rekam medis dimulai dengan penginputan

identitas pasien yang selanjutnya petugas yang berhak mengisi

rekam medis akan mengisi pada item rekam medis mengenai

perawatan yang diberikan kepada pasien. Selanjutnya, dalam

rekam medis akan diberikan kepada pihak assembling lalu

diberikan kepada coder untuk dilakukan penginputan untuk

mengetahui biaya perawatan pasien.

3. Output : Dari 87 berkas rekam medis yang di observasi masih

ditemukan banyak ketidak lengkapan pengisian. Bagian ketidak

lengkapan yang paling banyak tidak diisi adalah resume medis

 158

(44.8%) dan tanda tangan DPJP (49.1%). Sedangkan

pengembalian dokumen rekam medis yang kurang dari 2x24 jam

(55.2%) dan pengembalian dokumen rekam medis yang lebih

dari 2x24 jam (44.8%).

B. Saran

1. Rumah sakit perlu meningkatkan implementasi kelengkapan

pengisian rekam medis dengan mengadakan workshop mengenai

pentingnya pengisian rekam medis yang baik dan sesuai SOP.

2. Direktur SDM RSUD Kota Makassar perlu melakukan pengukuran

beban kerja kepada pegawai kesehatan

3. Perlu penambahkan jumlah komputer di Instalasi rekam Medis

RSUD Kota Makassar

4. Memberikan sanksi kepada tenaga kesehatan yang tidak

melengkapi rekam medis berupa surat teguran atau pemotongan

membayaran remunerasi oleh direkur SDM

5. Untuk peneliti lain diarapkan dapat melakukan perbandingan antar

rumah sakit baik perbandingan antar kelas rumah sakit atau

sejenisnya mengenai kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu

pengembalian rekam medis.

 DAFTAR PUSTAKA

Al Aufa, B. (2018). Analisis Faktor Yang Berpengaruh Terhadap

Ketidaktepatan Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat
Inap Di Rs X Bogor. Jurnal Vokasi Indonesia, 6(2), 41–46.
https://doi.org/10.7454/jvi.v6i2.124
Arikunto, S. (2006). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik.
Rineka Cipta.
Budiharjo, M. (2014). Panduan Praktis Menyusun SOP. Raih Asa Sukses.
Depkes. (2008). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008. In Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 269.
Fatma, N. E., & Setyowati, M. (2015). Tinjauan Lingkungan Kerja yang
Menimbulkan Keluhan Subyektif Petugas di Filing RSUD Ungaran
Tahun 2015.
Fitriati, I. (2015). Tinjauan Ketepatan Waktu Pengembalian Rekam Medis
Rawat Inap ke Unit Rekam Medis di Rumah Sakit QADR Tangerang
Tahun 2015. Universitas Esa Unggul.
G, D. P., Widjaja, L., & Wiharto, M. (2016). Hubungan Antara
Pengetahuan Tentang Nilai Guna Rekam Medis Dengan Perilaku
Pengisian Dokumen Rekam Medis Oleh Tenaga Kesehatan Di Rsud
Larantuka. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, 5–14.
Gerungan, W. . (2004). Psikologi Sosial. PT Refika Aditama.
Handoko, T. H. (2001). Manajemen Personalia dan Sumber Daya
Manusia. BPFE Yogyakarta.
Hartatik, I. P. (2014). Buku Praktis Mengembangkan SDM. Laksana.
Isriawaty, F. S. (2015). Tanggung Jawab Negara Dalam Pemenuhan Hak
Atas Kesehatan Masyarakat Berdasarkan Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Jurnal Ilmu Hukum Legal
Opinion, 3(2), 1–10.
Kurnia, N. (2016). Tinjauan Analisis Ketidaklengkapan Pengisian Berkas
 Rekam Medis Pasien Rawat Inao Khususnya pada Kasus Beda di
RSUD Dr. R.M. Djoehalm Binjai Triwulan I Tahun 2016. 1(55).
Leony, M. (2015). Analisis Penyelenggaraan Pelayanan Rekam Medis
Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah (Rsud) Sawahlunto.
Http://Scholar.Unand.Ac.Id/Id/Eprint/2612
Lihawa, C., Mansur, M., & Wahyu S, T. (2015). Faktor-faktor Penyebab
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Dokter di Ruang Rawat
Inap RSI Unisma Malang. Jurnal Kedokteran Brawijaya, 28(2), 119–
123. https://doi.org/10.21776/ub.jkb.2015.028.02.1
Maemanah. (2014). Hubungan antara Sikap terhadap Layanan Dasar
Bimbingan dan Konseling dengan Self Disclosure pada Peserta Didik
Kelas VIII SMP Negeri 3 Purwokerto. UMP.
Marliza. (2015). Eavaluasi sistem pelaksanaan rekam medis pasien rawat
inap di Rumah sakit Umum daerah Arosuka tahun 2015. Universitas
Andalas.
Mirfat, S., Andadari, N., & Nusaria Nawa Indah, Y. (2017). Faktor
Penyebab Keterlambatan Pengembalian Dokumen Rekam Medis di
RS X Kabupaten Kediri. Jurnal Medicoeticolegal Dan Manajemen
Rumah Sakit, 6(2), 174–186. https://doi.org/10.18196/jmmr.6140
Muchtar, R., & Yulia, N. (2017). Tinjauan Pengembalian Rekam Medis
Rawat Jalan dan Kecepatan Penditribusian Rekam Medis Ke
Poliklinik di Rumah Sakit AN-NISa Tangerang. INOHIM, 5(1), 109–
113.
Nitisemito, A. S. (2003). Manajemen personalia, Edisi Kedelapan, Ghalia.
Notoatmodjo, S. (2003a). Ilmu Kesehatan Masyarakat prinsip-prinsip
dasar. Rineka cipta.
Notoatmodjo, S. (2003b). Pendidikan Dan Perilaku Kesehatan. Rineka
Cipta.
Notoatmodjo, S. (2007). Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku. Rineka
Cipta.
Nuraida, I. (2008). Manajemen Administrasi Perkantoran. Kanisius.
Nurhaidah, N., Harijanto, T., & Djauhari, T. (2016). Faktor-Faktor
Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medis Rawat Inap di
Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Malang. Jurnal Kedokteran
Brawijaya, 29(3), 258–264.
https://doi.org/10.21776/ub.jkb.2016.029.03.4
Presiden Republik Indonesia. (2004). Undang-Undang Nomor 29 Tahun
2004.
Undang-Undang RI No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, 1 (2009).
Pujihastuti, A. (2015). Hubungan kelengkapan informasi dengan
keakuratan kode diagnosis dan tindakan pada dokumen rekam medis
rawat inap. Manajemen Informasi Kesehatan, 2, 60–64.
Ritonga, Z. A. (2016). Pengaruh Kinerja Petugas Rekam Medis Terhadap
Ketidaklengkapan Resume Medis Di Rsu Imelda Pekerja Indonesia
Medan Tahun 2015. Jurnal Ilmiah Perekaman Dan Informasi
Kesehatan Imelda, 1(1).
Rusdiana. (2018). Rawat Inap Ke Unit Rekam Medis Dirumah Sakit X
Jakarta Timur 2018. Medicordhif, 5(01), 32–38.
Santosa, E., Maria Rosa, E., & Tiara Nadya, F. (2014). Kelengkapan
Pengisian Berkas Rekam Medis Pelayanan Medik Rawat Jalan Dan
Patient Safety Completeness of Charging Medical Services Medical
Record File Outpatient and Patient Safety in Rsgmp Umy. Jornal
UMY, 66. journal.umy.ac.id/index.php/mrs/article/download/964/1053
Sarwono, S. W. (2000). Pengetahuan Umum Psikologi. Bulan Bintang.
Sedarmayanti. (2009). Sumber Daya Manusia dan Produktivitas Kerja.
CV. Mandar Maju.
Shinta Devi, S., Sri Hidayati Rini, N., & Hakim, L. (2016). Pengaruh
Implementasi Standar Prosedur Operasional Pengembalian Rekam
Medis di RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang. Jurnal
Kedokteran Brawijaya, 29(3), 265–268.
https://doi.org/10.21776/ub.jkb.2016.029.03.5
Sugiyono. (2013). metode penelitian kuantitatif dan R&D. Alvabeta.CV.
Sukmadinata. (2007). Metode Penelitian Pendidikan. http://library.um.ac.id
Sutrisno. (2010). manajemen Sumber Daya Manusai. Kencana Penada
Media Group.
Syamsuriani. (2017). Analisis kelengkapan pengisian dan ketepatan waktu
pengembalian erkas rawat inap di RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo
Makassar. Universitas Hasanuddin.
T. Atmoko. (2011). Standar Operasional Prosedur.
http://resources.unpad.ac.id/unpad
Tavakoli, N., Fooladvand, M., & Jahanbakhsh, M. (2013). Developing
health information documentation in disaster. International Journal of
Health System and Disaster Management, 1(1), 11.
https://doi.org/10.4103/2347-9019.122426
Walgito, B. (2003). Psikologi Sosial. Yogyakarta.
Weiskop, N. G. (2013). Defining and measuring completeness of
electronic health records for secondary use. Pubmed.g
Winarti. (2013). Analisis Kelengkapan Pengisian Dan Pengembalian
Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit. Journal of Chemical
Information and Modeling, 53(1), 1689–1699.
http://ir.obihiro.ac.jp/dspace/handle/10322/3933
Winarti, S. S. (2013b). Analisis Kelengkapan Pengisian dan Pengembalian
Rekam Medis Rawat Inap Rumah Sakit. Jurnal Administrasi
Indonesia, 1, 345–351.
Wuryandari, G. (2013). Peningkatan Kelengkapan Rekam Medis.
Administrasi Kebijakan Kesehatan, 11(2), 60–65.
LAMPIRAN
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN UNTUK INFORMAN
Assalamu’alaikum Warahmatullahi wabarakatuh

Mohon maaf saya menyita waktu Bapak/Ibu beberapa menit. Saya

Vinani Fajariani, Mahasiswa Program Magister Kesehatan Masyarakat
Universitas Hasanuddin Konsentrasi Manajemen Administrasi Rumah
Sakit bermaksud untuk meminta data/informasi kepada Bapak/Ibu terkait
dengan penelitian tesis saya dengan judul “Analisis Kelengkapan
Pengisian dan Ketepatan waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis
Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Makassar”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui mengetahui dan
menganalisis Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan waktu Pengembalian
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Kota Makassar.
Penelitian ini bersifat sukarela. Saya selaku peneliti akan menjaga
kerahasiaan identitas dan informasi yang akan diberikan oleh Bapak/Ibu
jika bersedia menjadi responden, sehingga saya sangat berharap
Bapak/Ibu menjawab pernyataan dengan jujur tanpa keraguan. Jika
Bapak/Ibu ingin jawaban yang diberikan tidak diketahui orang lain, maka
wawancara singkat bisa dilakukan secara tertutup.
Bila selama penelitian ini berlangsung atau saat wawancara singkat
responden ingin mengundurkan diri karena sesuatu hal (misalnya: sakit
atau ada keperluan lain yang mendesak) maka responden dapat
mengungkapkan langsung kepada peneliti. Hal-hal yang tidak jelas dapat
menghubungi saya (Vinani Fajariani/085243366806).
Makassar, 01 Sep. 2020
Peneliti,

Vinani Fajariani
LAMPIRAN 2 FORMULIR PERSETUJUAN INFORMAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tanggal lahir/umur :
Alamat :
No. Hp :
Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang
diberikan mengenai apa yang dilakukan pada penelitian dengan judul
“Analisis Kelengkapan Pengisian dan Ketepatan waktu
Pengembalian Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap di RSUD Kota
Makassar”, maka saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Saya
mengerti bahwa pada penelitian ini maka ada beberapa pertanyaan-
pertanyaan yang harus saya jawab, dan sebagai responden saya akan
menjawab pertanyaan yang diajukan dengan jujur.
Saya menjadi informan bukan karena adanya paksaan dari pihak
lain, tetapi karena keinginan saya sendiri dan tidak ada biaya yang akan
ditanggungkan kepada saya sesuai dengan penjelasan yang sudah
dijelaskan oleh peneliti.
Saya percaya bahwa keamanan dan kerahasiaan data yang
diperoleh dari saya sebagai informan akan terjamin dan saya dengan ini
menyetujui semua informasi dari saya yang dihasilkan pada penelitian ini
dapat dipublikasikan dalam bentuk lisan maupun tulisan dengan tidak
mencantumkan nama. Bila terjadi perbedaan pendapat dikemudian hari,
kami akan menyelesaikannya secara kekeluargaan.
Makassar, 2020
Informan

(________________)
Lampiran 3 Pedoman Wawancara
Analisis Penyebab Ketidak Lengkapan Pengisian Dan Ketidaktepatan
Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD
Kota Makassar

1. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan dan Perawat

A. Identitas Informan
Nama Informan :
Umur :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa Kerja di Rumah Sakit :
Hari/Tanggal Wawancara :
B. Pertanyaan
a. Man
1. Apakah pernah dilakukan pelatihan khusus bagi dokter tentang
cara pengisian rekam medis ?
(Probing : siapa yang mengadakan pelatihan, bagaimana bentuk
pelatihannya, setiap kapan dilakukan pelatihan).
2. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak diisi
secara lengkap ?
3. Menurut anda apa akibat atau dampak yang ditimbulkan dari
keterlambatan pengembalian berkas rekam medis?
4. Apa yang anda lakukan bila melihat berkas rekam medis yang tidak
lengkap dan tidak diisi?
b. Money
1. apakah ada penyiapan biaya operasional yang disiapkan dalam
pelaksanaan rekam medis?
2. Apakah ada pemberian insentif/reward dalam tercapainya target
pelaksanaan kelengkapan pengisian dan ketepatan pengembalian rekam
medis?
c. Material
1. Apakah berkas rekam medis selalu tersedia saat melakukan pelayanan
kepada pasien?
2. Bagaimana persepsi anda mengenai formulir rekam medis di RSUD
Kota Makassar?
3. Bagaiamna ketersediaan fasilitas pada pelaksanaan rekam medis rawat
inap ?
(Probing: apakah fasilitas memadai seperti komputer, meja, dan alat tulis)

d. Method
1. Apakah terdapat SOP tentang pengisian dan pengembalian rekam
medis?
(Probing : apa manfaat dibuatnya SOP tersebut, apakah dilakukan
sosialisiasi mengenai SOP rekam medis tersebut, bagaimana caranya)
e. Machine
1. Apakah ada kebijakan yang mengatur tentang pengisian dan
pengembalian berkasa rekam medis rawat inap?
(Probing : apa yang mendasari kebijakan tersebut, apakah pernah
disosialisasikan)
2. Apakah ada sanksi yang diberikan bila anda tidak mengisi lengkap
berkas rekam medis ?
(apa sanksi tersebut telah diterapkan, seperti apa sanksi tersebut)

II. Proses
1. Bagaimana Proses administrasi pasien rawat inap di rumah sakit?
2. Apakah anda mengetahui tentang rekam medis bagi rumah sakit ?
 (Probing : siapa saja yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam
medis, apakah ada hambatan yang ditemukan tentang cara pengisian
rekam medis, dan bagaimana solusinya)
3. Menurut anda apa yang menyebabkan keterlambatan pengembalian
berkas rekam medis ?

III. Output
1. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak terisi secara
lengkap?
2. Apakah ada hambatan yang dihadapi saat sekarang ini dalam
pelaksanaan pengisian dan pengembalian rekam medis pasien rawat
inap?
Analisis Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Dan Ketidaktepatan
Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD
Kota Makassar

2. Kepala Instalasi Rekam Medis

A. Identitas Informan
Nama Informan :
Umur :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa Kerja di Rumah Sakit :
Hari/Tanggal Wawancara :
B. Pertanyaan
a. Man
5. Apakah pernah dilakukan pelatihan khusus bagi dokter tentang
cara pengisian rekam medis ?
(Probing : siapa yang mengadakan pelatihan, bagaimana bentuk
pelatihannya, setiap kapan dilakukan pelatihan).
6. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak diisi
secara lengkap ?
7. Menurut anda apa akibat atau dampak yang ditimbulkan dari
keterlambatan pengembalian berkas rekam medis?
8. Apa yang anda lakukan bila melihat berkas rekam medis yang tidak
lengkap dan tidak diisi?
b. Money
1. apakah ada penyiapan biaya operasional yang disiapkan dalam
pelaksanaan rekam medis?
2. Apakah ada pemberian insentif/reward dalam tercapainya target
pelaksanaan kelengkapan pengisian dan ketepatan pengembalian rekam
medis?
c. Material
1. Apakah berkas rekam medis selalu tersedia saat melakukan pelayanan
kepada pasien?
2. Bagaimana persepsi anda mengenai formulir rekam medis di RSUD
Kota Makassar?
3. Bagaiamna ketersediaan fasilitas pada pelaksanaan rekam medis rawat
inap ?
(Probing: apakah fasilitas memadai seperti komputer, meja, dan alat tulis)

d. Method
1. Apakah terdapat SOP tentang pengisian dan pengembalian rekam
medis?
(Probing : apa manfaat dibuatnya SOP tersebut, apakah dilakukan
sosialisiasi mengenai SOP rekam medis tersebut, bagaimana caranya)
e. Machine
3. Apakah ada kebijakan yang mengatur tentang pengisian dan
pengembalian berkasa rekam medis rawat inap?
(Probing : apa yang mendasari kebijakan tersebut, apakah pernah
disosialisasikan)
4. Apakah ada sanksi yang diberikan bila anda tidak mengisi lengkap
berkas rekam medis ?
(apa sanksi tersebut telah diterapkan, seperti apa sanksi tersebut)
II. Proses
1. Bagaimana Proses administrasi pasien rawat inap di rumah sakit?
2. Apakah anda mengetahui tentang rekam medis bagi rumah sakit ?
 (Probing : siapa saja yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam
medis, apakah ada hambatan yang ditemukan tentang cara pengisian
rekam medis, dan bagaimana solusinya)
3. Menurut anda apa yang menyebabkan keterlambatan pengembalian
berkas rekam medis ?

III. Output
1. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak terisi secara
lengkap?
2. Apakah ada hambatan yang dihadapi saat sekarang ini dalam
pelaksanaan pengisian dan pengembalian rekam medis pasien rawat
inap?
Analisis Penyebab Ketidak Lengkapan Pengisian Dan Ketidaktepatan
Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD
Kota Makassar

3. Petugas Rekam Medis

A. Identitas Informan
Nama Informan :
Umur :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa Kerja di Rumah Sakit :
Hari/Tanggal Wawancara :
B. Pertanyaan
a. Man
1. Apakah pernah dilakukan pelatihan khusus bagi dokter tentang
cara pengisian rekam medis ?
(Probing : siapa yang mengadakan pelatihan, bagaimana bentuk
pelatihannya, setiap kapan dilakukan pelatihan).
2. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak diisi
secara lengkap ?
3. Menurut anda apa akibat atau dampak yang ditimbulkan dari
keterlambatan pengembalian berkas rekam medis?
4. Apa yang anda lakukan bila melihat berkas rekam medis yang tidak
lengkap dan tidak diisi?
b. Money
1. apakah ada penyiapan biaya operasional yang disiapkan dalam
pelaksanaan rekam medis?
2. Apakah ada pemberian insentif/reward dalam tercapainya target
pelaksanaan kelengkapan pengisian dan ketepatan pengembalian rekam
medis?

c. Material
1. Apakah berkas rekam medis selalu tersedia saat melakukan pelayanan
kepada pasien?
2. Bagaimana persepsi anda mengenai formulir rekam medis di RSUD
Kota Makassar?
3. Bagaiamna ketersediaan fasilitas pada pelaksanaan rekam medis rawat
inap ?
(Probing: apakah fasilitas memadai seperti komputer, meja, dan alat tulis)

d. Method
1. Apakah terdapat SOP tentang pengisian dan pengembalian rekam
medis?
(Probing : apa manfaat dibuatnya SOP tersebut, apakah dilakukan
sosialisiasi mengenai SOP rekam medis tersebut, bagaimana caranya)
e. Machine
1. Apakah ada kebijakan yang mengatur tentang pengisian dan
pengembalian berkasa rekam medis rawat inap?
2. (Probing : apa yang mendasari kebijakan tersebut, apakah pernah
disosialisasikan)
3. Apakah ada sanksi yang diberikan bila anda tidak mengisi lengkap
berkas rekam medis ?
4. (apa sanksi tersebut telah diterapkan, seperti apa sanksi tersebut)

II. Proses
1. Bagaimana Proses administrasi pasien rawat inap di rumah sakit?
2. Apakah anda mengetahui tentang rekam medis bagi rumah sakit ?
3. (Probing : siapa saja yang bertanggung jawab dalam pengisian rekam
medis, apakah ada hambatan yang ditemukan tentang cara pengisian
rekam medis, dan bagaimana solusinya)
4. Menurut anda apa yang menyebabkan keterlambatan pengembalian
berkas rekam medis ?

III. Output
1. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak terisi secara
lengkap?
2. Apakah ada hambatan yang dihadapi saat sekarang ini dalam
pelaksanaan pengisian dan pengembalian rekam medis pasien rawat
inap?
Analisis Penyebab Ketidak Lengkapan Pengisian Dan Ketidaktepatan
Waktu Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap Di RSUD
Kota Makassar

4. Kepala Instalasi Rawat Inap

A. Identitas Informan
Nama Informan :
Umur :
Pendidikan :
Jabatan :
Masa Kerja di Rumah Sakit :
Hari/Tanggal Wawancara :
B. Pertanyaan
a. Man
9. Apakah pernah dilakukan pelatihan khusus bagi dokter tentang
cara pengisian rekam medis ?
(Probing : siapa yang mengadakan pelatihan, bagaimana bentuk
pelatihannya, setiap kapan dilakukan pelatihan).
10. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak diisi
secara lengkap ?
11. Menurut anda apa akibat atau dampak yang ditimbulkan dari
keterlambatan pengembalian berkas rekam medis?
12. Apa yang anda lakukan bila melihat berkas rekam medis yang tidak
lengkap dan tidak diisi?
b. Money
1. apakah ada penyiapan biaya operasional yang disiapkan dalam
pelaksanaan rekam medis?
2. Apakah ada pemberian insentif/reward dalam tercapainya target
pelaksanaan kelengkapan pengisian dan ketepatan pengembalian rekam
medis?
c. Material
1. Apakah berkas rekam medis selalu tersedia saat melakukan pelayanan
kepada pasien?
2. Bagaimana persepsi anda mengenai formulir rekam medis di RSUD
Kota Makassar?
3. Bagaiamna ketersediaan fasilitas pada pelaksanaan rekam medis rawat
inap ?
(Probing: apakah fasilitas memadai seperti komputer, meja, dan alat tulis)

d. Method
1. Apakah terdapat SOP tentang pengisian dan pengembalian rekam
medis?
(Probing : apa manfaat dibuatnya SOP tersebut, apakah dilakukan
sosialisiasi mengenai SOP rekam medis tersebut, bagaimana caranya)
e. Machine
5. Apakah ada kebijakan yang mengatur tentang pengisian dan
pengembalian berkasa rekam medis rawat inap?
(Probing : apa yang mendasari kebijakan tersebut, apakah pernah
disosialisasikan)
6. Apakah ada sanksi yang diberikan bila anda tidak mengisi lengkap
berkas rekam medis ?
(apa sanksi tersebut telah diterapkan, seperti apa sanksi tersebut)

II. Proses
1. Bagaimana Proses administrasi pasien rawat inap di rumah sakit?
2. Apakah anda mengetahui tentang rekam medis bagi rumah sakit ?
 (Probing : siapa saja yang bertanggung jawab dalam pengisian
rekam medis, apakah ada hambatan yang ditemukan tentang cara
pengisian rekam medis, dan bagaimana solusinya)
3. Menurut anda apa yang menyebabkan keterlambatan
pengembalian berkas rekam medis ?
III. Output
1. Menurut anda apa yang menyebabkan rekam medis tidak terisi
secara lengkap?
2. Apakah ada hambatan yang dihadapi saat sekarang ini dalam
pelaksanaan pengisian dan pengembalian rekam medis pasien
rawat inap?
Lampiran 4 Matriks Wawancara
Variabel Man
Pertanyaan Informan Jawaban
Pelatihan Khusus Bagi Inf 1 “…Selama ku bekerja disini tidak
tenaga Kesehatan pernah ka itu dapat pelatihan
(Dokter, Perawat, rekam medis. Tapi setauku adai
Kepala RM, Kepala dulu, dan itu yang mewakiliji…”
Rawat Inap, Petugas
rekam Medis) Tentang Inf 2 “…tidak pernah, cuma itu hari
Cara pengisian Rekam ada pertemuan dengan bidang
Medis keperawatan, isinya mewakili
setiap perawatan yang ikut…”
Inf 3 “…Pernah ada tapi yang
mewakili ji yang diikutkan…”
Inf 4 “…Untuk rumah sakit ini saya
tidak tau kalau ada sebelum
saya, tapi selama saya disini
belum pernah ada pelatiahan…”
Inf 5 “…Tidak pernah, hanya
pengalaman saya saja dirumah
sakit dengan melihat apa-apa
yang harus dikerjakan dalam
rekam medis. Tapi ku tauji
Reduksi Kesimpulan
Semua informan Pelatihan rekam medis
mengatakan untuk tidak semuanya diberikan
pelatihan khusus tentang kepada petugas kesehatan.
pengisian rekam medis Karena sudah ada
pernah dilaksanakan di beberapa yang mewakili
rumah sakit. untuk mengikuti pelatihan
tersebut.
6 informan mengatakan
tidak pernah mengikuti
pelatihan dirumah sakit.
3 informan mengakatakan
pelatihan pengisian rekam
medis tidak semua dikutkan
hanya yang mewakili saja.
 bagaiamana itu pengisian rekam
medis, karena waktu kuliah dulu
diajari bagaiamana mengisi
rekam medis…”

Inf 6 “…Pernah tapi tidak semua

yang dikasih ikut…”

Inf 7 “…Kalau kita di sini tidak

pernah…”

Inf 8 “…selama ku disini tidak

pernahka itu dikasih pelatihan
pengisian rekam medis…”

Penyebab Inf 1 “…penyebabnya kalau tidak
Ketidaklengkapan lengkap itu dari dokter, kadang
Pengisian Rekam karena mereka lupa, ada yang
Medis tidak di isi, kadang juga tidak
ada ttdnya, kadang juga lupa
mengisi resume medis…”
Penyebab sering terjadinya Ketidak lengkapan
ketidaklengkapan pengisian pengisian berkas rekam
rekam medis adalah terlalu medis adalah kelalaian
banyak pekerjaan SDM yaitu dokter yang lupa
melayanani pasien mengisi rekam medis
sehingga lupa untuk pasien.
mengisi rekam medis.

Inf 2 “…itu kalau kosong dek,

contohnya belum di td sama
DPJPnya. Kami sudah mau
bawa ke rekam medis pas di cek
 ada beberapa bagian yang
belum terisi. Hmm tapi kadang
juga ada tonji iya yang mengisi
lengkap kalau ndak terlalu
banyak pekerjaannya ituji iya
kalau sempat na isi ji dulu baru
pergi, tapi kalau tidak sempat
ditunda mi saja dulu karena
paseinnya masih adaji, dan
rekam medisnya masih disini ji
juga…”

Inf 3 “…biasanya dokter lupa apa lagi

yang dari IGD masuk ke rawat
inap, itumi biasa yang tidak
lengkap status pasien.

Disini jugakan ada beberapa

perawat yang bertugas mengisi,
jadi kalau di resume medisnya
biasanya sebagian perawat ada
yang membantu mengisi tapi
sesuai dengan perintah
dokter…”

Inf 4 “…Satu rekam medis itukan

biasa banyak sekali yang mau
diisi toh, dan kadang-kadang
 yang mau diisi itu-itu saja yang
di ulang-ulang. Jadi kadang
bosan ki juga…”

Inf5 “…karena mungkin cara kerja

memburu waktu, terlambat ki disi
jadi ndak lengkapmi…”

Inf 6 “…penyebab rekam medis tidak

lengkap itu bukan dari kami, dari
keperawatan ji dek. Biasa yang
saya dengar itu dokternya lupa
mengisi, baru perawatnya
sungkan tanya atau
mengingatkan dokternya, kami
juga disini tidak pernah ji itu
langsun menegur ke siapa yang
belum isi, pasti kami kembalikan
di langsung kalau ada dokumen
yang masih belum lengkap…”

Inf 7 “…itu kalau kembali status

pasien tidak pernah lengkap,
tidak tau kenapa. Malas
mungkin mengisi atau banyak
pekerjaannya makanya na tunda
ki kalau mau diisi…”
 Inf 8 “…itu nah yang bikin tidak
lengkapki, itu dari ruang
perawatan dan rawat jalan,
kalau dokternya sibuk na lupai
mi mengisi, kadang ada juga
yang dokter na bawa pulang
dulu baru na simpan lama
dirumahnya...”

Akibat dari Inf 1 “…ituji berarti lambat juga diinput Semua informan Adapun akibat dari
keterlambatan datanya pasien…” mengatakan bahwa akibat keterlambatan
Pengembalian Berkas dari keterlambatan Pengembalian Berkas
rekam Medis Inf 2 “…Tidak ku tau dek, karena Pengembalian berkas Rekam Medis adalah
saya ini tugasku mengisi rekam Rekam Medis adalah keterlambatan pembayaran
medis dan pasien ku rawat…” penginputan data pasien klaim asuransi kepada
dan klaim asuransi rumah sakit.
Inf 3 “…Klaim asuransinya bisa juga
terlambat dibayarkan.
terlambat…”

Inf 4 “…yang jelas kalau saya itu

tidak pernah terlambat, kalau
terlambat itu rekam medis BPJS
itu terhambat klaimnya...”

Inf 5 “…kalau terlambat mi begitu,

terlambat di bayarkan itu
 klaimnya ke rumah sakit. Jadi
memnag harus itu tepat waktu
jadi cepat itu klaim...”

Inf 6 “…Rekam medis itu penting dek.

Sebenarnya rekam medis itu
penting karena mencakup
identitas pasien. Supaya lebih
memudahkan dalam menangani
dan mengklaim tarif nantinya.
Kalau terlambat di kembalikan
ke rekam medis yaa merugikan
ki rumah sakit juga…”

Inf 7 “…Klaim BPJS terhambat, tidak

ada juga pekerjaan ta disini, ka
tidak ada bisa diinput…”

Inf 8 “…penginputan data pasien

terlambat terus klaim asuransi
dan pembayaran jasa medik
juga ndak terbayarkan, lama ki
baru cair itu…”

Tindakan bila melihat Inf 1 “…yaa di isi saja...” Berdasarkan wawancara Petugas kesehatan kaan
berkas Rekam Medis Inf 2 “…kalau misalnya ada kuliat dengan informan tindakan mengisikembali bila melihat
Tidak Lengkap dan tidak terisi, ku tanyami nanti yang akan mereka lakukan rekam medis yang belum
Tidak Diisi sama dokternya untuk diisi. Ku adalah langsung mengisi terisi, dan akan
ingatkan lagi tabe dok ini belum kembali bagian mana yang mengingatkan atau
kita isi dan ttd ta juga blmpi ada, kosong. Untuk dokter, menghubungi dokter yang
biasanya langsung ji dokter tiu perawat akan bertanggung jawab untuk
mengisi kalau kita ingatkan…” mengingatkan kembali melengkapi kembali.
dokter yang bersangkutan
Inf 3 “…dari dulu biasa hanya untuk mengsi bagiannya.
diingatkan, karena itu kembali ji
dari kita. Rempongnya kalau
tidak terisi ki krn kalau mauki
akreditasi kan yang dinilai
semua ini isinya toh… lengkap
tidak pencatatannya perawat,
apa yang dilakukan itu kita tulis.
Kalau kita tidak tulis itu nanti
diperiksa. Nanti dianggap
pencatatanya kurang. Kayak
assessment dokter, catatan
perawat, pengkajian perawat,
dan pencatatan pasien semua
harus lengkap. Kalau ada
ditemukan yang masih belum
terisi yaa kami ingatkan kembali
dokter dan perawat yang
 bertugas…”

Inf 4 “…itumi yang tadi saya bilang,

saya kalau diingatkan untuk
apa-apa saja yang terlewati
pasti langusung ku isi ki
kembali…”

Inf 5 “…yaa saya lengkapi lagi yang

bagianku, harus itu terisi…”

Inf 6 “…kalau kami di rekam medis

untuk dokter tidak berani
menegur langsung biasanya itu
dari yanmed. Tapi kalau liatki
ada yang masih belum lengkap
terisi, kami langsung hubungi
keperawatan buat mengambil
lagi ini berkasnya untuk
dilengkapi kembali…”

Inf 7 “…di hubungi kembali ke

perawatan atau poli kalau masih
ada yang belum terisi…”

Inf 8 “…itu biasa kita konfirmasi ke

petugasnya, misalnya admin
rawat inap untuk melengkapi lagi
 berkas rekam medis…”

Variabel Money

Penyiapan Biaya Inf 1 “…tidak saya tau…”

Operasional dalam
pelaksanaan berkas Inf 2 “…ndak ku tau dek, mungkin
rekam medis nanti tanyakan saja ke rekam
medis dibawah…”

Inf 3 “…tidak tau dek…”

Inf 6 “…dari APBD dek, sejauh ini

mencukupi mi untuk penyediaan
lembar rekam medis…”

Inf 7 “…ee saya juga kurang tau,

mungkin biaya dari rumah sakit
ji…”

Inf 8 “…apa dek? Biaya operaisonal

untuk rekam medis? Dari rumah
sakit ji dek…”

Pemberian Inf 1 “…tidak ada…”

insentif/reward dalam Inf 2 “…tidak ada pemberian reward
dek, karena sudah kewajiban
tercapainya target kami itu melengkapi rekam
medis…”
pelaksanaan
kelengkapan Inf 3 “…Belum ada sampai sekarang
ini…”
pengisian dan
ketepatan Inf 4 “…Kalau terkait pengisian rekam
medis, tidak ada reward yang
pengembalian rekam diberikan dari rumah sakit…”
medis?
Inf 5 “...Tidak ada…”

Inf 6 “…Untuk reward belum ada dari

rumah sakit…”

Inf 7 “...tidak adapi kalau disini…”

Inf 8 “…Setauku dek nda ada…”

Variabel Material

Ketersedian berkas Inf 1 “…iya selalu adaji rekam medis

rekam medis dalam
melakukan pelayanan
kepada pasien
Inf 2
saat pasiennya sudah masuk ke
ruang perawatan...”
“…kalau ketersediaan berkas
rekam medis selalu ada ji dek.
Tidak ada juga kendalanya…”
 Inf 3 “…disini selalu ji ada. Itu rekam
medis banyak poin-poinnya dan
itu yang kita sebutkan tadi ada
juga di dalmnya. Jadi tidak
pernah itu terjadi keterlambatan
tersedianya dokumen rekam
medis…”

Inf 4 “…sudah disiapkan memang

ketersediaan dokumen rekam
medisnya. Tinggal dicatat saja di
dalamnya…”

Inf 5 “…yaa ada terus ji itu diruang

perawatan rekam medisnya,
saya kalau sudah selesai visite
langsung jg ku isi itu berkas
rekam medisnya…”

Persepsi mengenai Inf 1 “…Bagus ji, ndak mudah ji juga

format formulir rekam tercecer berkasnya. Karena
memdis terbiasama juga tidak adaji
kendala…”

Inf 2 “…Bagusmi…”

Inf 3 “…bagusmi, tapi ada bebrapa

yang banyak sekali kolomnya,
 mungkin tulisannya kayak ini
bisa diperbesar sedikit…”

Inf 4 “…sebagai dokter, menurutku

terlalu banyak itu form-form yang
mau di isi, tapi tetap ji isinya
sama dengan form yang
sebelumnya…”

Inf5 “…hehehe sebenarnya agak

pusing kuliat ini berkas rekam
medis, karena kayak tumpang
tindih, sudah diisi yang ini eh
pas balik lagi ke lembar
berikutnya sama ji dengan
lembar yang sebelumnya…”

Inf 6 “…iya karena ini waktunya

kemarin akreditasi waktu tahun
2019 kan bulan 11 itu akreditasi
ulang, pokoknya kita mengikuti
lagi form dari standar akreditasi,
jadi masih banyak itu form-form
yang lama tidak terpakai jadi
tinggal lagi, yang kemarin ini
berbuah semua formnya.

Cuma ada yang tetap tapi di

 seragamkan. Kemarin itu form
sudah dirapatkan sama kepala
ruangan dan semua dokter-
dokter yang ada di rumah sakit,
jadi sebelum dipakai itu
kirapatkan dulu, setuju apa nda.
Jadi lama itu kemarin di cetak
karena menunggu persetujuan
dari semuanya dulu, di jelaskan
dari smeua komite medik dan
ketua mutu, jadi sebelum di
cetak itu dirapatkan dulu sama
semuanya mengenai cara
pengisian form yang baru…”

Ketersediaan Fasilitas Inf 1 “…memadai mi, ada meja dan

sarana prasarana pada kursi, nyaman juga tempat
Pelaksanaan Rekam perawat disini, bagusmi
medis menurutku…”

Inf 2 “…Selalu tersedia sih, terutama

formulir selalu ada kalau saya
mau mengisi…”

Inf 3 “…kalau meja diruangan ada,

ituji saya kadang habis kertas-
kertas di dalam berkas rekam
medisnya, map nya juga
 kayaknya bagus diganti. Alat
tulis ada, tp jauh dari memadai.
Kalau kayak pulpen itu dikasih 1
box sebulan…”

Inf 4 “…kalau saya sih baikmi, bagus

juga. Karena tersedia juga
ruangan buat istirahat, nah disitu
mi kadang sambil duduk sambil
mengisi rekam medis. Jadi
menurutku bagusmi…”

Inf 5 “…Untuk saya bagusmi. Tapi

alangkah lebih bagusnya lagi
mungkin rekam medisnya pakai
system yang canggih lagi yang
tidak usahmi menulis lagi,
langsungmi bisa di input lewat
smartphone ta…”

Inf 6 “…yaa bagaimana ya, sejauh ini

bagusmi.. adami juga komputer
buat menginput, tapi itu kadang
gudang penyimpanan berkas
rekam medis yang sudah lama,
kita bawa ke gudang, kadang
gudang juga sudah tidak cukup
 lemari-lemarinya…”

Inf 7 “…menurutku kurang luas ji itu

tempat penyimpanan berkas
rekam medis, ini ruang pegawai
juga kodong agak sempitki sama
itu lagi fasilitas kompter mungkin
dilengkapi…”

Inf 8 “…mungkin ditambahji lemari,

sama mejanya. Liatmi ini disudut
sini ji mejaku hehehe

Tidak semua juga pegawai ada

komputernya, jadi masih belum
mencukupi...”

Variabel Method

Ketersediaan SOP Informan “…iya ada..” Beradasarkan informasi dari SOP tentang pengisian dan
Tentang Pengisian dan 1 informan diketahui bahwa pengembalian rekam medis
Pengembalian Rekam sudah tersedianya SOP telah tersedia dirumah sakit.
Medis Informan “…ada…” rekam pengisian dan
2 pengembalian berkas
rekam medis kurang dari 24
jam.

Informan “…iya ada SOP terkait rekam

 3 medis…”

Informan “…iyya.. ada, sudah ada

4 instruksinya juga dan sudah
dijalankan sesuai dengan
SOP…”

Informan “…iyya adaji SOP, dan kita

5 mengacu kesitu ji juga, tapi itu
kadang belum optimal sesuai
denganyang tertera di SOP…”

Informan “…SOP rekam medis ada,

6 disetiap perawatan juga itu
dikasih mi juga…”

Informan “…iyya dek ada..”

7

Informan “…iyya ada, dan ditaumi juga

8 kalau ada apa-apa harus ikuti
SOP…”

Hambatan Inf 1 “…tidak adaji…

Pelaksanaan SOP
dalam pengisan dan Inf 2 “…saya juga lupa apa itu isinya
SOP, tapi kalau mengisi rekam
pengembalian rekam medis selalu dilaksanakan…”
medis
Inf 3 “…kadang kami belum
melakukan yang sesuai dengan
SOP yang ada...”

Inf 4 “…itu tadi dek, memang harus

diikuti itu SOP tapi maumi diapa
karena banyak pasien yang
harus kami layani jadi terkadang
suka lupa mengisi rekam medis,
tapi kembali lagi ini bagian dari
tugas kami juga isi rekam
medis…”

Inf 5 “…untuk hambatan

pelaksanaan SOP rekam medis
tidak ada, yaa itu saja kadang
tidak terlaksana ji itu yang harus
diisi lengkap…”

“..taumi toh kalau sudah

dilapangan, atau dihadapkan
memang dengan pasien banyak
kelupaan, banyak yang tidak
sesuai dengan SOP, diliat dari
kondisi pekerjaan…”
 Inf 6 “…sampai sekarangkan masih
banyak yang belum tepat waktu
kembalinya, itu juga kadang
belum terisi. Kadang juga tepat
waktu pengembaliannya tapi
tidak lengkap, ada juga yang
cepat kembali tapi tidak
lengkap…”

Variabel Machine

Kebijakan yang Inf 1 “…iyaa ada kebijakan dari

mengatur tentang rumah sakit…”
pengisian dan
Inf 2 “…iya ada, dan kami
pengembalian berkas berpedoman dari kebijakan
rekam medis rawat itu…”
inap
Inf 3 “…ada dari rumah sakit…”

Inf 4 “…jelas ada dek, dari rumah

sakit…”

Inf 5 “iyya ada, dan setauku sudahmi

juga di instruksikan…”

Inf 6 “…kebijakan mengacu ke

permenkes itu yaa, dan dari
 rumah sakit ada…”

Sanksi yang diberikan Inf 1 “…Tidak ada…” Semua informan Sanksi yang
bila tidak mengisi mengatakan sanksi yang
lengkap berkas rekam Inf 2 “…Tidak ada, cuma dikonfirmasi diberikan kepada petugas diberikan bila tidak mengisi
medis kembali ji, kenapa tidak lengkap kesehatan bila tidak lengkap berkas rekam
ini…” mengsii rekam medis medis adalah teguran
secara lengkap hanyalah secara langsung.
Inf 3 “…Teguran langsung ji dek…”
teguran secara langsung.
Inf 4 “…Jadi kalau tidak lengkap,
setiap bulan itu ada listnya
dokter-dokter yang belum
selesaikan rekam medisnya jadi
itu dapat teguran, berapa kali-
berapa kali. Kalau tidak ya
sudah. Saya tidak tau yang
lainnya, kalau saya sih belum
pernah dikasih sanksi…”

Inf 5 “…ada dulu tapi kaya teguran ji

dari komite medik pada saat
rapat…”

Inf 6 “…biasanya kalau ada

pertemuan atau rapat, di situ di
tegur langsung oleh pelayanan
medik atau komite medik…”
 Inf 7 “…mungkin tidak adaji, karena
biasa kalau sdh di konfirmasi ke
perawatan untuk meelngkapi
yang belum terisi pas
dikembalikan lagi ke sini, sdh
terisi ji lagi…”

Inf 8 “…tidak ada…”

Variabel Proses

Proses adminstrasi Inf 1

pasien rawat inap
Inf 2

Inf 3 “…kalau pas pendaftaran pasien

itu yang harus disiapkan itu dek
identitas pasiennya, sepeti
nama, umur, jenis kelamin, KTP,
surat rujukannya, kartu BPJS
bagi pasien BPJS…”

Inf 6 “… di loket rekam medis

terbagimi itu pelayanan untuk ke
rawat inap, dan rawat jalan.

Inf 7
 Inf 8

Rekam Medis yang Inf 1 “…Kalau lengkap itu berarti terisi
lengkap dan yang semua item-item di dalam
bertanggung jawab statusnya pasien, kayak ada
dalam pengisian RM nama pasien, nomor rekam
medis, resume medis, dll kayak
ini semua.
“…kan dipengisian rekam medis
ada yang khusus diisi oleh
dokter dan ada juga yang diisi
oleh petugas yang terlibat itu
dokter dan perawat…”
Semua informan Rekam medis terisi secara
mengetahui bagaimana lengkap kalau tidak ada
rekam medis yang lengkap. yang terlewati atau
pengisannya kosong. Dan
Semua informan yang bertanggung jawab
mengatakan tugas mengisi rekam medis
pengisian rekam medis itu adalah dokter dan perawat
adalah dokter dan perawat. yang memberikan
pelayanan kepada pasien
yang bersangkutan.

Inf 2 “…semua yang apa kita

butuhkan, kayak catatan
perkembangan to, termasuk
informconsent. Harus semua
data dan tindakan yang kita
berikan tertulis di rekam
medis…”

“… yang bertanggung jawab yaa

dokter dan kami…”

Inf 3 “…rekam medis yang di isi

secara lengkap. Setiap tindakan
 apa yang diberikan langsung
dicatat di status pasien…”

“… sebenarnya yang
bertanggung jawab itu dokter
dan perawat tapi kadang-kadang
saya juga yang mengisi, dan
kalau masalah hambatan
menurutku tidak ada ji…”

Inf 4 “...seperti itumi terisi semua

yang ada itu direkam medis
pasien…”

“…saya yang mengisi rekam

medis, perawat juga iya..
masing-masing itu ada
bagainnya…”

Inf 5 “…kalau lengkap ya berarti ada

semua ini terisi, jadi setiap
tindakan apa yang kita berikan
selalu langsung dicatat,
perkembangan pasien, dan ttd
saya setiap apa tindakan yang
saya berikan…”

“….saya ji, sama perawat juga

 karena kewajiabnnya mi jg itu…”

Inf 6 “…Jadi itu kalau rekam medis

yang lengkap, saat dibawa turun
disini, dan maumi diinput ada
semua mi itu, nama pasien jelas,
nomor rekam medisnya,
pemeriksaan dokternya kayak
tindakan apa saja yang
diberikan, obat apa saja yang
diberikan sama pasien…”

“…yang bertanggung jawab

untuk pengisian rekam medis ya
dokter sendiri, iya dokternya…”

“… tapi selama ini kan saling

mengkoordinasi dengan
yanmed, keperawatan. Kalau
kalami rekam medis yaa cuma
mengkoordinasikan kalau dia
lengkap atau tidak. Tapi kita
tidak berhak menegur dokter ya,
yang berhak itu yanmed…”

Inf 7 “…Rekam medis itukan seperti

identitas pasien, karea setiap
pasein disini harus ada rekam
 medisnya…”

“…sebenarnya sih itu dokter

yang bertanggung jawab
mengisi, tapi kadang na suruhki
perawat yang lengkapi…”

Inf 8 “...Perawat dan dokter ji…”

Penyebab ketidak Inf 1
ketepatan waktu
pengembalian berkas
rekam medis
“...itu biasa mau mka bawa ke
rekam medis, dan pas ku
periksa lagi ternyata masih ada
yang lupa tanda tangan dokter,
itu makanya ku hubungi lagi,
kadang tidak datang dokter
karena pasien sedikit ji yang
ada…”
Penyebab keterlambatan
pengembalian rekam medis
adalah belum terisi lengkap
dokumen rekam medis
pasien yang akan di bawa
ke instalasi rekam medis.
Ketidak lengkapan
pengisian rekam medis
menyebabkan
keterlambatan
pengembaian rekam medis.

Inf 2 “...yaa itumi tadi karena tidak

lengkap diisi, makanya lama di
bawa turun ke rekm medis…’’

Inf 3 “…itu biasa perawat kodong

maumi na bawa turun, tapi pas
dicek ki lagi ternyata kayak ada
satu bagian yang kosong, kayak
 biasa itu dokter na lupa isi
umurnya, na lupa isi
diagnosanya, kadang juga
resume medis pasien juga,
begitumi akhirnya lama mi…”

Inf 4 “…saya tidak tau yang

bagaimana itu tepat waktu
dikembalikan, tapi kalau saya
pasien pulang saya langsung isi
rekam medisnya. Kalaupun tidak
tepat waktu dikembalikan berkas
rekam medisnya saya kira itu
bukan dari saya, kan bukan dari
faktor dokternya. Saya kalau
pasein pulang saya nongkrong
dulu di nursestation sambil
mengisi itu resume, resp pasien,
kartu kontrolnya. Jadi kalau ada
rekam medik yang terlambat
dikembalikan, saya juga
heran…”

Inf 5 “…kalau saya selama ini tidak

pernah ji tidak kulegkapi itu
rekam medis, karena ku fikir
mau diinput di bawah, jadi
 kurang tauma itu kenapa lambat
pengembalian berkas, mungkin
itu ji karena blm lengkap rekam
medisnya…”

Inf 6 “…biasanya petugas dari

keperawatan na bawa turun
cepat, tapi pas di cek lagi
ternyata tidak lengkap ki, jd
petugasku hubungi lagi itu di
atas, untuk kasih lengkap…”

Inf 7 “…itu kalau ada mi na bawa

perawat, mau mki input ki
ternyata ada beberapa tidak
terisi. Jadi ku telfon ki lg itu
petugas diperawatan di atas…”
 Inf 8 “…saya toh kadang ballisi ka,
mau mka kodong ini mnginput
tapi pas ku liat ki lagi eehh ada
yang terlewati dan tidak na isi ki,
jd sy bingungmi masa ku
karang-karang ki, makanya ku
tumpuk mi disitu lengkapi baru
ku input…”

Variabel Output

Hambatan yang Inf 1 “…banyak sih, contohnya habis
dihadapi selama lembarannya. Banyak kolom-
pengisian dan kolom yang mestinya ada tapi
pengembalian berkas tidak ada, sedangkan yang ndak
Rekam Medis perlu ada, ada disitu. Jadi
terhambatmi pengisannya…”
Inf 2 “…yang kita hadapi sekarang ini,
kalau saya tidak adaji.. karena
sudah begitumi…”
Berdasarkan wawancara
dengan informan hambatan
yang dihadapi adalah
banyaknya item pada
rekam medis yang mau
diisi, pasein masuk ke iGD
saat dokter tidak ditempat,
dan banyaknya pasien yang
akan dilayani membuat
pengisian rekam medis
ditunda.
Hambatan yang dihadapi
selama pengisian dan
pengembalian rekam medis
adalah item yang banyak
membuat lama pengisian,
dan banyaknya pasien yang
akan dilayani membuat
tertundanya pengisian
rekam medis. Kekosongan
rekam medis
mengakibatkan
keterlambatan
pengembalian rekam
medis.
Inf 3 “…Sebenarnya tidak ada ji
hambatan selama ini, kadang
ituji yang masih menjadi
kebiasaan menunda waktu
pengisian rekam medis…”

Inf 4 “…kadangkadang kalau pasein

masuk IGD malam, nah tidak
sempat saya isi itu rekam
medisnya langsung. Paling
besok pagi baru saya isi kembali
kalau diingatkan perawat. Tidak
mungkin kita mau datang 24
jam, tergantung itu pasien kalau
bisa ditangani oleh perawat,
 perawat ji yang ambil alih. Tapi
kalau luka tusuk, harus kita
memang datang. Jadi yang
mengancam nyawa atau tidak,
kalau tidak mengancam nyawa
paling besok saya liat…”

“… Nah itu lagi tergantung

tulisan teman-teman di IGD, nah
kadang-kadang juga di IGD
rekam medisnya tidak optimal.
Kadang saya ngoceh di
perawtaan, bagaimana saya
mau mengisi kalau begini
pengisiannya di IGD…”

Inf 5 “…banyak pasien yang mau

dilayani, kadang tidak sempat
diisi…”
Lampiran 4 Dokumentasi
Lampiran 5 Curriculum Vitae

I. Data Pribadi
Nama : Vinani Fajariani
Tempat : Sorong
Tanggal Lahir : 16 Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Telkomas Jalan Satelit I/22
Email : fajarianivinani.vf@gmail.com
Nomor HP : 085243366806

II. Pendidikan

Periode Jenjang Sekolah/Institusi/Universitas

(Tahun) Pendidikan
1999-2000 TK Daarut Tauhid Bandung
2001-2007 SD MI Al-Maarif Sorong
2007-2010 SMP MTSn Model Kota Sorong
2010-2013 SMA MAN Model Kota Sorong
2013-2017 S1 Universitas Hasanuddin Fakultas
Kesehatan Masyarakat Jurusan
Manajemen Rumah Sakit
2018-2020 S2 Universitas Hasanuddin Fakultas
Kesehatan Masyarakat Jurusan
Manajemen Rumah Sakit