PEMERIIYTAH KOTA SORONG

GUGUS TUGAS PERCEPATAIiI PENAI{IGANAI{I COVID.1g

SURAT IZIN MASUK

Nomor r 2176|GUGASISIM lrlUz02t

Yang bertanda tangan dibarvah ini :

Nama : XPRI tN SASABOIIE, ST, MM

Jabatan : Sekretaris Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19

Menerangkan bahwa nama-nama tersebut dibawah ini:

1. dr. TIFAII$Y
2. LINDA DJA"IAII
3" MUDAWAMAH
4. CA?ALIYA E. WIIIARDY

Diberikan izin masuk ke KOTA SOROI{G dari JAKARTA tiba pada hari Rabu,
22 September 2021 menggunakan ANGKUTAN UDARA.
Pelaku perjalanan rvajib melengkapi persyaratan perjalanan berupa:
1. Sertifikat Vaksin Dosis Pertama
2. Hasil pemeriksaan SWAB PCR Menr.atakan Negatif (-)

Surat izin masuk ini dipergunakan hanya untuk satu kalt perjalanan atau
keberangkatan
Demikian surat izin ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sorong, 16 September 2A2l

a.n.KETUA GUGUS TUGAS
PERCEPATAN COVID.lg KOTA SORONG
t
rIrlIIERII,ITAII
GUGUS TUGA$ PERCEPATA}I