Lampiran 6 :

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja KIA/KB

Proses yang dianalisis PELAYANAN ANC
Tim FMEA Nama Peran
Ketua HERLINA MAKSUM, S.Tr.Keb
Anggota DIYANTI POTABUGA, S.Tr.Keb.
YULANDA YENO, DKK

Petugas pencatat (notulis) NOVIYANTI I. USMAN

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Mengidentifikasi Timbang Pemeriksaan Rujuk ke unit

Memanggil pasien
Pasien /Anamnesa TB,BB,LILA,TTV fisik dan lain
obstetri

RUJUK
resti KIA
Pencatatan di
KIE TEGAKKAN
PULANG
Normal Buku register DIAGNOSA
APOTIK
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Memanggil pasien Salah orang
2 Mengidentifikasi Pasien /Anammesa Tertukar kartu Pasien, tidak lengkap anamnesa
3 Timbang BB,TB,LILA,TTV Salah pengukuran
4 Pemeriksaan fisik dan obstetrik Pasien jatuh dari tempat tidur
Pemeriksaan pasien tidak memenuhi standar ANC berkualitas
5 Rujuk Ke Unit Lain
6 Tegakkan diagnosa Salah mendiagnosa
7 KIE Petugas menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA di KIA dilakukan untuk meminimalkan potensi-potensi kesalahan yang akan terjadi di KIA, sehingga hasil yang dikeluarkan dapat
berkualitas

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Memanggil pasien Salah orang Salah memberikan tindakan

2 Mengidentifikasi Pasien /Anammesa Tertukar kartu Pasien, tidak lengkap Salah memberikan tindakan
anamnesa
3 Timbang BB,TB,LILA,TTV Salah pengukuran Tidak dapat mendeteksi resiko
4 Pemeriksaan fisik dan obstetrik
5 Rujuk ke unit lain
6 Tegakkan diagnosa
Pasien jatuh dari tempat tidur
Pemeriksaan pasien tidak memenuhi
standar ANC berkualitas
Salah mendiagnosa
Cedera pada ibu dan janin dalam
kandungan
Hasil pemeriksaan salah, resiko tidak
terdeteksi
Kesalahan pengambilan tindakan

7 KIE Petugas menggunakan bahasa yang tidak Pasien tidak mengerti konseling yang
dimengerti oleh pasien diberikan petugas

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
Memanggil pasien Salah orang Salah memberikan Petugas tidak teliti Mengkonfirmasi
1 tindakan dengan penyebutan kembali identitas
identitas pasien pasien

2 Mengidentifikasi
Pasien /Anammesa
3 Timbang
BB,TB,LILA,TTV
Tertukar kartu Pasien, tidak
lengkap anamnesa
Salah pengukuran
Salah memberikan Tidak dilakukan Membuat SOP
tindakan identifikasi pasien identifikasi pasien
Tidak ada SOP
Tidak dapat mendeteksi Tidak teliti saat Petugas memeriksa
resiko mengukur kembali pasien dengan
Alat pengukur tidak teliti
efektif digunakan lagi Petugas memeriksa
alat sebelum digunakan
4 Pemeriksaan fisik Pasien jatuh dari tempat Cedera pada ibu dan janin Tempat tidur pasien tidak Menggunakan tempat
dan obstetrik tidur dalam kandungan ada pengaman tidur yang memiliki
pengaman

Pemeriksaan pasien tidak Hasil pemeriksaan Petugas tidak menguasai Mewajibkan setiap
memenuhi standar ANC salah,resiko tidak SOP bidan untuk menguasai
berkualitas terdeteksi SOP

5 Rujuk ke unit lain -

6 Tegakkan diagnosa Salah mendiagnosa Kesalahan pengambilan Petugas tidak melakukan Menyediakan format
tindakan identifikasi dan anamnesa dan
pemeriksaan sesuai pemeriksaan pasien
standar

7 KIE Petugas menggunakan Pasien tidak mengerti Petugas tidak menguasai Petugas yang tidak bisa
bahasa yang tidak dimengerti konseling yang diberikan bahasa daerah setempat berbahasa daerah,
oleh pasien petugas harus didampingi.

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN (Risk

(Severty) sebab (Occurrence) kendali yg (Detectability) Priority
sdh Number)
dilakukan
Memanggil Salah orang Salah 3 1 3 9
pasien memberikan
tindakan
Mengidentifikasi Tertukar Salah 3 1 3 9
Pasien kartu Pasien, memberikan
/Anammesa tidak lengkap tindakan
anamnesa

Timbang Salah Tidak dapat 2 1 1 2

BB,TB,LILA,TTV pengukuran mendeteksi
resiko

Pemeriksaan Pasien jatuh Cedera pada 5 1 2 10

fisik dan dari tempat ibu dan janin
obstetrik tidur dalam
kandungan

Pemeriksaan Hasil 5 5 3 75
pasien tidak pemeriksaan
memenuhi salah,resiko
standar ANC tidak
berkualitas terdeteksi

Tegakkan Salah Kesalahan 5 2 3 30

diagnosa mendiagnosa pengambilan
tindakan

KIE Petugas Pasien tidak 1 7 2 14

menggunakan mengerti
bahasa yang konseling
tidak yang
dimengerti diberikan
oleh pasien petugas
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Pemeriksaan pasien tidak 75 75 54,74
memenuhi standar ANC
berkualitas
2 Salah mendiagnosa 30 105 76,64
3 Petugas menggunakan bahasa 14 119 86,86 Titik potong pada
yang tidak dimengerti oleh pasien persentase kumulatif
80 %
4 Pasien jatuh dari tempat tidur 10 129 94,16
5 Salah orang 9 138 92,6
6 Tertukar kartu Pasien, tidak 9 147 98,7
lengkap anamnesa
7 Salah pengukuran 2 149 100
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkina O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggun Wakt

Proses Modes n sebab kendali yg N direkomendasika g jawab u
sdh n
dilakukan
Pemeriksaa Pemeriksaan Hasil 5 Hasil 5 Mewajibkan 3 75 Mewajibkan Bikor
n fisik dan pasien tidak pemeriksaa pemeriksaan setiap bidan setiap Bidan
obstetri memenuhi n salah,resiko untuk menguasai SOP
standar ANC salah,resiko tidak menguasai kebidanan
berkualitas tidak terdeteksi SOP
terdeteksi

Tegakkan Salah Salah 3 Tidak 2 Menyediaka 3 30 Menyediakan Bikor

diagnosa mendiagnosa memberika dilakukan n format format
n tindakan identifikasi anamnesa anamnesa dan
pasien dan pemeriksaan
pemeriksaan pasien, serta
Tidak ada
pasien menguasai SOP
SOP
KIE Petugas Pasien tidak 3 Petugas 7 Petugas 2 14 Petugas yang Bikor
menggunaka mengerti tidak teliti yang tidak tidak bisa
n bahasa konseling dengan bisa berbahasa
yang tidak yang penyebutan berbahasa daerah, harus
dimengerti diberikan identitas daerah, didampingi.
oleh pasien petugas pasien harus
didampingi.
IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Modes Akibat S Kemungk O Upaya D RP Kegiatan yang Penanggu Kegiatan S O D RP
Proses inan kendali N direkomendasik ng jawab yang N
sebab Yang an dilakukan
sudah
dilakuka
n
Pemerik Pemeriksaan Hasil Mewajibkan Bikor Membaca
saan pasien tidak pemeriksaa setiap Bidan dan
fisik dan memenuhi n menguasai SOP menguasai
obstetri standar ANC salah,resiko kebidanan SOP
berkualitas tidak
terdeteksi

Tegakka Salah Salah Menyediakan Bikor Menyediak

n mendiagnosa memberikan format an Format
diagnosa tindakan anamnesa dan
pemeriksaan
pasien, serta
menguasai SOP

KIE Petugas Pasien tidak Petugas yang Bikor Mendampin

menggunakan mengerti tidak bisa gi petugas
bahasa yang konseling berbahasa yang tidak
tidak yang daerah, harus bias
dimengerti diberikan didampingi. berbahasa
oleh pasien petugas Gorontalo
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: