Lampiran 9:

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja PELAYANAN LABORATORIUM

Proses yang dianalisis PELAYANAN LABORATORIUM
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Ahmad Haq, A.Md.AK Penanggung Jawab Laboratorium
Anggota 1. Novalty Pemeriksaan Lab Untuk skrining Bumil
2. Fiki Fendy Mantali Pemeriksaan Lab untuk skrining Malaria
3.
Petugas pencatat (notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

Mengecek Petugas Buku register,

Permohonan Pemeriksaan
Pemeriksaan LAB identitas Pasien Mengambil Blanko hasil
Spesimen
Spesimen pemeriksaan

Menyerahkan hasil
pemeriksaan ke Mengecek
pasien identitas pasien
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Identifikasi pasien Salah orang/pasien
2 Pengambilan specimen Petugas terpapar spesimen
Spesiemen yang diambil tidak sesuai
3 Pemeriksaan specimen Spesimen tertukar
4 Penyerahan hasil ke pasien Hasil tertukar

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA di Laboratorium dilakukan untuk meminimalkan potensi-potensi kesalahan yang akan terjadi di Laboratorium, sehingga hasil
yang dikeluarkan dapat berkualitas menunjang penegakan diagnose.

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Identifikasi pasien Salah orang/pasien
2 Pengambilan spesimen Petugas terpapar specimen
Spesimen yang diambil tidak sesuai standar
3 Pemeriksaan spesimen Spesimen tertukar
Pemeriksaan menggunakan reagen yang
kadalauarsa
Pemeriksaan menggunakan alat yang
digunakan tidak terkalibrasi
4 Penyerahan hasil ke pasien Salah orang/pasien
Salah pengambilan spesimen
Petugas terinfeksi
Hasil pemeriksaan tidak sesuai
Hasil pemeriksaan salah
Hasil pemeriksaan salah
Hasil pemeriksaan salah
Hasil tertukar
 V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada)
untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Identifikasi Salah orang/pasien Salah pengambilan Tidak dilakukan identifikasi Membuat SOP Identifikas pasien
pasien spesimen pasien
Tidak ada SOP Identifikasi
pasien
2 Pengambilan Petugas terpapar Petugas terinfeksi - Patugas tidak memakai APD - Menyediakan APD di
spesimen specimen pada saat pengambilan laboratorium
specimen - Melaksanakan pemantauan
- Tidak tersedia APD di pemakaian APD di Lab
laboratorium - Membuat KAK program
keamanan/keselamatan
Laboratorium
Spesiemen yang Hasil pemeriksaan Tidak ada pedoman prosedur Membuat pedoman dan sop
diambil tidak tidak sesuai yang jelas tentang cara pengambilan spesimen
sesuai standar pengambilan spesimen
3 Pemeriksaan Spesimen tertukar Hasil pemeriksaan Spesimen tidak diberi label Membuat SOP pelabelan specimen
spesimen salah
Reagen yang Hasil pemeriksaan Tidak dilakukan pemantauan Membuat buffer stock, FIFO dan
digunakan tidak akurat reagen (terutama reagen FEFO untuk reagen
kadalauarsa esesnsial) baik stok dan
waktu kadaluarsa
Alat yang Hasil pemeriksaan Tidak dilaksanakan kalibrasi - Mengusulkan kalibrasi alat
digunakan tidak tidak akurat alat laboratorium kesehatan (laboratorium) ke
terkalibrasi dinas kesehatan
4 Penyerahan Salah orang/pasien Hasil tertukar Tidak melakukan idenifikasi Membat SOP Identifikasi Pasien
hasil ke pasien pasien
Tidak ada SOP Identifikasi
Pasien
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

RPN
O D
Tahapan S (Risk
Failure Modes Akibat Kemungkinan sebab (Occu- Upaya kendali yg sdh dilakukan (Detec-
Proses (Severty) Priority
rrence) tability)
Number)
Identifikasi Salah Spesimen yg 10 Tidak dilakukan 1 Membuat SOP identifikasi pasien 6 60
pasien orang/pasien diambil idenfikasi pasien,
salah tidak ada SOP
identfikasi pasien
Pengambilan Petugas Petugas 8 Petugas tidak 4 Menyediakan APD di lab, 4 128
spesimen terpapar terinfeksi memakai APD,APD melaksanakan pemantauan pemakaian
spesimen di lab terbatas APD di lab, membuat KAK program
keamanan/keselamatan Lab
Spesimen Hasil 8 Tidak ada 4 Membuat pedoman dengan SOP 4 128
yang diambil pemeriksaan pedoman prosedur pengambilan specimen
tidak sesuai tidak akurat yang jelas tentang
standar cara pengambilan
specimen
Pemeriksaan Spesimen Hasil 10 Specimen Tidak 1 Membuat SOP Pelabelan Pasien 6 60
Specimen Tertukar Pemeriksaan Diberi Label
Salah
Reagen Yang Hasil 10 Tidak Dilakukan 1 Membuat Buufer Stock, FIFO dan FEFO 6 60
digunakan Pemeriksaan Pemantauan untuk Reagen
kadaluarsa Tidak Akurat Reagen
Penyerahan Salah Hasil 10 Tidak Melakukan 1 Membuat Identifikasi SOP Pasien 4 40
Hasil Ke Orang/Pasien tertukar identifikasi pasien,
Pasien tidak ada SOP
identifikasi pasien
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang akan
diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

Failure modes:
No (urutkan dari RPN tertinggi ke RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan
terendah)
1 Petugas terpapar Specimen 128 128 26,89
2 Spesimen yang diambil tidak 128 256 53,78
sesuai standar
3 Specimen Tertukar 60 316 66,38

4 Reagen yang digunakan tertukar 60 376 78,99

5 Salah orang/pasien saat 60 436 91.59
diidentifikasi
6 Salah orang/pasien saat 40 476 100
penyerahan hasil
Titik potong pada
persentase kumulatif
78.99 %
 VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan
penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

R
Tahapan Failure Kemungkinan Upaya kendali yg sdh Kegiatan yang Penanggung
Akibat S O D P Waktu
Proses Modes sebab dilakukan direkomendasikan jawab
N

Pengambilan Petugas Petugas 8 - Petugas Tidak 4 Menyediakan APD di lab, 4 128 Monitoring KTM 1 hari
Specimen Terpapar Terinfeksi Memakai melaksanakan pemantauan implementasi KAK dan
Specimen APDsaat pemakaian APD di lab, Penggunaan APD oleh
Pengambilan membuat KAK program Petugas Laboratorium
- APD tidak keamanan/keselamatan
tersedia Lab
dilaboratorium
Specimen Hasil 8 Tidak ada 4 Membuat pedoman 4 128 Sosialisasi SOP, KTM 1 hari
yang pemeriksaan pedoman dengan SOP pengambilan Implementasi dan
diambil tidak sesuai prosedur yang specimen Monitoring Pelaksanaan
tidak jelas tentang SOP dan Konfirmasi
cara kepada Petugas
sesuai
pengambilan Laboratorium
standar specimen
Pemeriksaan Specimen Hasil 10 Specimen 1 Membuat SOP Pelabelan 6 60 Sosialisasi SOP dan PJ. lab 1 hari
Pasien tertukar Pemeriksaan Tidak diberi Pasien Implementasi dan
Salah Label Monitoring Pelaksanaan
SOP dan Melakukan
monitoring dan
pengecekan Pelabelan
Pasien pada Specimen
Reagen Hasil 10 Tidak dilakukan 1 Membuat Buffer Stock, 6 60 Monitoring dan PJ. LAB 1 hari
yang pemeriksaan pemantauan FIFO dan FEFO untuk Implementasi terhadap
digunakan tidak akurat reagen Reagen Buffer STOC, FIFO dan
kadaluarsa (terutama FEFO untuk Reagen
reagen
esensial) baik
stok dan waktu
kadaluarsa
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Upaya kendali Penang- Kegiatan

Tahapan Failure Kemungkinan RP Kegiatan yang
Akibat S O Yang D gung yang S O D RPN
Proses Modes sebab N direkomendasikan jawab
sudah dilakukan dilakukan
Pengambilan Petugas Petugas 8 - Petugas Tidak 4 Menyediakan APD di 4 128 Monitoring KTM Implementasi
Specimen Terpapar Terinfeksi Memakai APD saat lab, melaksanakan implementasi KAK dan KAK dan
Specimen Pengambilan pemantauan Penggunaan APD oleh Penggunaan
- APD tidak tersedia pemakaian APD di lab, Petugas Laboratorium APD oleh
dilaboratorium membuat KAK program Petugas
keamanan/keselamata Laboratorium
n Lab
Specimen Hasil 8 Tidak ada pedoman 4 Membuat pedoman 4 128 Menyusun dan KTM Implementasi
yang diambil pemeriksaan prosedur yang jelas dengan SOP sosialisasi SOP, dan
tidak sesuai tidak sesuai tentang cara pengambilan specimen Implementasi dan Pelaksanaan
standar pengambilan Monitoring Pelaksanaan SOP dan
specimen SOP dan Konfirmasi Konfirmasi
kepada Petugas kepada
Laboratorium Petugas
Laboratorium
Pemeriksaan Specimen Hasil 10 Specimen Tidak 1 Membuat SOP 6 60 Menyusun dan PJ. lab Implementasi
Pasien tertukar Pemeriksa-an diberi Label Pelabelan Pasien Sosialisasi SOP dan Pelaksanaan
Salah Implementasi dan SOP dan
Monitoring Pelaksanaan pengecekan
SOP dan Melakukan Pelabelan
monitoring dan Pasien pada
pengecekan Pelabelan Specimen
Pasien pada Specimen
Reagen yang Hasil 10 Tidak dilakukan 1 Membuat Buffer Stock, 6 60 Monitoring dan PJ. LAB Implementasi
digunakan pemeriksaan pemantauan reagen FIFO dan FEFO untuk Implementasi terhadap terhadap
kadaluarsa tidak akurat (terutama reagen Reagen Buffer STOC, FIFO dan Buffer STOC,
esensial) baik stok FEFO untuk Reagen FIFO dan
dan waktu FEFO untuk
kadaluarsa Reagen
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: