Lampiran 2 :

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja RUANG TINDAKAN/UGD

Proses yang dianalisis PROSES LAYANAN RUANG TINDAKAN/UGD

Tim FMEA Nama Peran
Ketua Noval Y. Dj. Polapa, S.Kep., Ns Penanggung jawab Ruang Tindakan
Anggota Halima Nurkamiden, A.Md.Kep.
Fiki Mantali, A.Md.Kep.
Petugas pencatat
(notulis)

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

 UMUM BPJS TRIASE Periksa tindakan
PASIEN DATANG

APOTIK RAWAT RUJUK MENINGGAL

PASIEN PEMB.U/ PS
UMUM

PS. PULANG
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Pasien dating Pasien terlambat dilayani
2 Pasien umum / BPJS Pasien Mudah jatuh

3 Alur Triase Pasien tidak bias ditangani dengan maksimal

4 Pasien diperiksa/ tindakan Obat dan alat tidak lengkap
5 Pasien pulang Strelisasi tidak maksimal
4 Pasien di rujuk

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Analisis FMEA UGD dilakukan untuk meminimalkan potensi- potensi kesalahan yang akan terjadi di UGD sehingga
hasil yang dikeluarkan
Dapat berkualitas.
 IV. Identifikasi akibatjika terjad ifailure mode untuk tiap-tiap failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

1 Pasien datang
2 Pasien umum / BPJS
3 Alur Triase
4 Pasien diperiksa/ tindakan
5 Pasien pulang
6 Pasien di rujuk
Pasien terlambat dilayani
Pasien Mudah jatuh
Pasien tidak bisa ditangani dengan
maksimal
Obat dan alat tidak lengkap
Strelisasi tidak maksimal
Pasien bisa lebih parah
Bisa terjadi Cedera pada pasien
Pasien terlambat penanganan
Pasien harus dirujuk ke RS
Rujukan
Infeksi nosokomial bisa terjadi
pada pasien

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dar itiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah
dilakukan (kalauada) untuk mengatasi failure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1 Pasien datang Triase belum Pasien terlambat di Alur triase terhalang
maksimal ntangani dengan tiang depan
gedung
2 Pasien umum / BPJS Pasien Mudah Bisa terjadi Cedera Pembatas tempat Pembatas tempat tidur
jatuh pada pasien tidur tidak harus bdi pasang
terpasang
3 Pasien diperiksa/
tindakan
4 Pasien pulang
5 Pasien di rujuk
Obat dan alat tidak Pasien harus Obat dan peralatan Melengkapi obatb dan
lengkap dirujuk ke RS tidak lengkap sesuai peralatan sesuai kebutuhan
Rujukan kebutuhan
Strelisasi tidak Infeksi nosokomial Peralatan tidak steril Memaksimalkan Alat
maksimal bisa terjadi pada sterisator
pasien

VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

MODUS Penyebab akibatnya Kemung Tingkat Kemudaha RPN D RPN (Risk

KEGAGALAN kinan Keparaha n Deteksi (Detectabi Priority
terjadin n (S) (D) lity) Number)
ya (O)
1. Triase belum Alur triase Pasien terlambat 9 7 4 252 5 50
dilakukan penganan
maksimal
2.Pasien Ranjang tidak Cedera pada pasien 8 5 4 160 2 16
mudah jatuh mempunyai
penahan
3.Pasien tidak Obat dan Pasien harus dirujuk ke 8 7 4 224 4 112
bisa ditangani peralatan tidak rumah sakit rujukan
maksinam lengkap sesuai yang jauh
kebutuhan pasien
4.Pasien Obat dan Pasien harus dirujuk ke 3 7 4 84 4 32
dirujuk Peralatan tidak rumah sakit rujukan
Memadai yang jauh
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikandan, tetapkan failure mode apa
saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase Keterangan

kumulatif
(urutkan dari RPN tertinggi
ke terendah)
1 Triase belum maksimal 252 252 35

2 Pasien Mudah jatuh 160 412 57

3 Obat dan alat tidak lengkap 224 636 88 Titik potong pada
persentase
kumulatif 80%
4 Strelisasi tidak maksimal 84 720 100
VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode
tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan:

Upaya kendali yg Kegiatan

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan sebab O sdh dilakukan D RPN yang Penanggu Wakt
Proses Modes direkomen ngjawab u
dasikan

Pasien Obat dan Pasien harus Obat dan Pasien harus 224
diperiksa/ alat tidak dirujuk ke RS peralatan tidak dirujuk ke RS
tindakan lengkap Rujukan lengkap sesuai Rujukan
kebutuhan
Pasien Pasien Bisa terjadi Pasien umum / Bisa terjadi 160
umum / Mudah Cedera pada BPJS Cedera pada
BPJS jatuh pasien pasien
Pasien Triase Pasien
datang belum terlambat di
maksimal ntangani
 IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:
Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya kendali D RPN Kegiatan Penangg Kegiatan S O D RPN
Proses Modes an sebab Yang yang ungjawa yang
Sudah direkomenda b dilakukan
dilakukan sikan
Pasien Obat Pasien Obat dan Pasien harus 224
diperik dan harus peralatan dirujuk ke
sa/ alat dirujuk ke tidak RS Rujukan
tindak tidak RS lengkap
an lengka Rujukan sesuai
p kebutuha
n
Pasien Pasien Bisa Pasien Bisa terjadi 160
umum Muda terjadi umum / Cedera pada
/ BPJS h Cedera BPJS pasien
jatuh pada
pasien
Pasien Triase Pasien
datang belum terlambat
maksi di
mal ntangani
X. Susun SOP barus sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: