ASESMEN AWAL

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/001.2/AP/RSUD- 00 1/2
RSUD TRIKORA
TRIKORA
SALAKAN
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT : Direktur RSUD Trikora Salakan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. James H.D. Pinontoan
Nip.19770115 200501 1 007

PENGERTIAN Tata cara dalam melakukan asesmen awal dari seorang pasien
dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan
untuk memulai pengkajian medis dan keperawatan pasien yang
dilakukan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien.

TUJUAN Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal pada pasien

agar didapatkan data yang cukup untuk memulai pelayanan medis
dan asuhan keperawatan sehingga dapat memenuhi kebutuhan
pasien.

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Trikora

Salakan Nomor : 000/001/AP/RSUD-TRIKORA, tentang
Kebijakan Asesmen Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Trikora Salakan
PROSEDUR 1. Perawat menyiapkan :
a. Pasien dan keluarga
b. Area pengkajian
c. Alat yang digunakan yang meliputi: alat tulis, format
pengkajian yang diperlukan dan alat – alat untuk
melakukan pemeriksaan fisik
2. Mengucapkan salam
3. Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarga mengenai
tujuan dan hal–hal yang akan dilakukan saat pengkajian den-
gan menggunakan metode komunikasi terapeutik
4. Melakukan kontrak waktu dengan pasien dan keluarga se-
 ASESMEN AWAL

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/001.2/AP/RSUD- 00 2/2
RSUD TRIKORA
TRIKORA
SALAKAN
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT : Direktur RSUD Trikora Salakan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. James H.D. Pinontoan
Nip.19770115 200501 1 007

belum memulai melaksanakan pengkajian

5. Melakukan pengkajian sosial pasien meliputi nama lengkap,
umur dan tempat tanggal lahir, jenis kelamin, status, pen-
didikan, dan alamat.
6. Melakukan pengkajian ekonomi pasien meliputi pekerjaan,
sumber biaya pengobatan (penjamin atau asuransi).
7. Perawat/dokter mulai melakukan pengkajian dengan
wawancara dan observasi guna mengumpulkan data (sub-
yektif dan obyektif)
8. Melakukan wawancara kepada pasien maupun keluarga
pasien mencakup evaluasi faktor psikologis, sosial dan
ekonomi serta riwayat kesehatan pasien maupun obat-
obatan pasien dari rumah
9. Melakukan pemeriksaan yang menyangkut aspek bio, psiko,
sosial dan spiritual klien
10. Melakukan pengkajian resiko jatuh, pengkajian nyeri, skrin-
ing gizi, kebutuhan edukasi dan discharge planning
11. Menegakkan diagnosis awal
12. Memberikan penatalaksanaan yang baik bagi pasien
13. Seluruh hasil pengkajian didokumentasikan dalam lembar
flow sheet yang tersedia secara sistematis
14. Menuliskan nama lengkap, waktu, dan tanda tangan pelak-
sana pengkajian

UNIT TERKAIT Ruang rawat Inap, Rawat jalan, UGD, rekam medis
 ASESMEN RESIKO PASIEN JATUH

RSUD TRIKORA
SALAKAN
NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :
SPO/ / /RSUD- 00 1/1
STANDAR PROSEDUR TRIKORA
OPERASIONAL Tanggal Terbit Ditetapkan,
Direktur RSUD Trikora Salakan

dr. James H.D. Pinontoan

Nip.19770115 200501 1 007

PENGERTIAN Melakukan pengkajian awal pada pasien yang dirawat di RSUD Trikora untuk
mnengetahui kondisi pasien.

TUJUAN Mengkaji informasi dan data kondisi pasien

KEBIJAKAN Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan Nomor :
000/001/AP/RSUD-TRIKORA, tentang Kebijakan Asesmen Pasien di
Rumah Sakit Umum Daerah Trikora Salakan
PROSEDUR 1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Ciptakan suasana yang nyaman dan hindari tampak lelah
4. Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
5. Tanyakan/ kaji keluhan pasien sekarang
6. Lakukan pemeriksaan fisik Head to too
7. Dokumentasikan ke dalam catatan perkembangan dalam bentuk
SOAP
8. Asesmen awal untuk medis dilakukan tiap hari
9. Asesmen awal untuk keperawatan dilakukan tiap hari
10. Tawarkan bantuan kembali “Apakah masih ada yang dapat saya bantu”
11. Ucapkan terimakasih dan semoga lekas sembuh
12. Berpamitan

UNIT TERKAIT UGD, Poliklinik, Unit Rawat Inap, ICU

 ASESMEN NYERI

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/034/HPK/RSUD- 00 1/1
RSUD TRIKORA
TRIKORA
SALAKAN
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT : Direktur RSUD Trikora Salakan
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. James H.D. Pinontoan
Nip.19770115 200501 1 007

PENGERTIAN : Tata cara penilaian nyeri yang dilakukan pada pasien yang menunjukkan adanya
nyeri.
TUJUAN : Sebagai acuan untuk menilai tingkatan nyeri pada pasien yang dirawat di RSUD
Trikora salakan
KEBIJAKAN : Surat Keputusan Direktur RSUD Trikora nomor : 000/033.1/RST/HPK/2017
Tentang Kebijakan Manajemen Nyeri
PROSEDUR : Petugas melakukan penilaian nyeri dengan cara :
1. Anamnesis
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat pembedahan/penyakit dahulu
d. Riwayat psikososial
e. Riwayat pekerjaan
f. Riwayat keluarga
g. Obat-obatan dan alergi
1. Perawat/Dokter melakukan penilaian skala nyeri dengan menggunakan
Wong Baker FACES Pain Scale (dewasa dan anak > 3 tahun) atau
FLACC (anak < 3 tahun)
2. Perawat/Dokter mencatat hasil penilaian nyeri dalam formulir assesmen
nyeri
3. Perawat melaporkan hasil penilaian skala nyeri kepada dokter
4. Dokter menjelaskan hasil penilaian kepada pasien dan menjelaskan ren-
cana pengobatan
UNIT TERKAIT : Unit Pelayanan Poliklinik, Unit Gawat Darurat, Semua Unit Perawatan
 ASUHAN GIZI KLINIK PASIEN RAWAT JALAN

NO. DOKUMEN : NO. REVISI : HALAMAN :

SPO/ /GIZI/RSUD- 00 1/1
RSUD TRIKORA
TRIKORA
SALAKAN
Ditetapkan,
TANGGAL TERBIT : Direktur RSUD Trikora Salakan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. James H.D. Pinontoan
Nip.19770115 200501 1 007
PENGERTIAN Suatu kegiatan pelayanan gizi RS untuk memenuhi kebutuhan gizi
pasien rawat inap, untuk keperluan metabolisme tubuh, peningkatan
kesehatan, maupun mengoreksi kelainan metabolisme, dalam rangka
upaya preventif, kuratif, rehabilitatif dan promotif.
TUJUAN Pasien rawat jalan mendapatkan konsultasi mengenai makanan yang
dianjurkan dan tidak dianjurkan untuk penyakit yang diderita.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD Trikora Salakan Nomor : 000/
/RST/GIZI2017 tentang pemberlakuan pedoman penyelenggaraan persiapan
makanan
1. Ahli gizi menerima laporan dari perawat bahwa ada pasien baru atau
PROSEDUR
pasien lama yang perlu penaganan diit atau secara aktif ahli gizi datang
ke ruangan dan menskrining pasien yang perlu diit.
2. Mempersiapkan alat tulis dan lembar asuhan gizi dan leaflet
3. Membaca rekam medik pasien.
4. Mencari keterangan yang terkait melalui perawat.
5. Melakukan prosedur asuhan gizi kepada pasien meliputi:
a. Asesmen yaitu menanyakan biodata pasien, melakukan penguku-
ran antropometri, mempelajari data penunjang meliputi hasil tes
laboratorium keadaan fisik dan klinis.
b. Memberikan diagnosa gizi kepada pasien.
c. Memberikan intervensi gizi kepada pasien dengan memberikan
konsultasi dengan media leaflet dan bahan makanan penukar.
d. Monitoring dan evaluasi kepada pasien dengan cara menanyakan
kembali apa yang telah dijelaskan kepada pasien.

UNIT TERKAIT Rawat Jalan

 ASUHAN GIZI KLINIK PASIEN RAWAT INAP

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI : HALAMAN

RSUD SPO/ /GIZI/RSUD- 00 1/1
TRIKORASALAKAN TRIKORA
Ditetapkan:
STANDAR TANGGAL TERBIT : Direktur RSUD Trikora Salakan
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. JAMES H.D PINONTOAN
NIP :19770115 200501 1 007

PENGERTIAN Suatu kegiatan pelayanan gizi RS untuk memenuhi kebutuhan gizi pasien
rawat inap, untuk keperluan metabolisme tubuh, peningkatan
kesehatan,maupun mengoreksi kelainan metabolisme, dalam rangka upaya
preventif, kuratif, rehabilitatif dan promotif.
TUJUAN Pasien rawat inap mendapatkan konsultasi mengenai makanan yang dianjurkan
dan tidak dianjurkan untuk penyakit yang diderita.
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD Trikora Salakan Nomor : 000/ /RST/GIZI2017
tentang pemberlakuan pedoman penyelenggaraan persiapan makanan
PROSEDUR 1. Ahli gizi menerima laporan dari perawat bahwa ada pasien baru atau pasien
lama yang perlu penaganan diit atau secara aktif ahli gizi datang keruangan
dan menskrining pasien yang perlu diit.
2. Mempersiapkan alat tulis dan lembar asuhan gizi.
3. Membaca rekam medik pasien.
4. Mencari keterangan yang terkait melalui perawat.
5. Mendatangi pasien untuk melihat kondisi nya dan melakukan pengukuran
antropometri yang meliputi beratbadan (BB), tinggi badan (TB), lingkar lengan
(LLA).
6. Melakukan anamesa gizi pada pasien, bila pasien tidak yang dibutuhkan bisa
digali dari keluarga pasien.
7. Menentukan status gizi berdasarkan data antropometri dan data biokimia.
8. Menentukan konsultasi gizi kepada pasien mengenai pengaturan makan bagi
pasien dengan penyakit tertentu.
UNIT TERKAIT : Rawat inap