CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

KSM BEDAH RSUD S.K. LERIK

Kota Kupang - Provinsi Nusa Tenggara Timur
DX: Apendicitis Akuta (tanpa komplikasi) ICD-10 (K35.9)
Tahun 2017

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam M

…………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm ………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : K35.9 Rencana rawat : 5 hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp):
……………. ………………. ………………. ……... hari …….. ………….
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: … Hari Sakit: …
Diagnosis:
 Penyakit Utama Apendisitis Akuta …………… …………… …………… ……………
 Penyakit Penyerta ………………. …………… …………… …………… ……………
 Komplikasi ………………. …………… …………… …………… ……………
Assesmen Klinis:
1. Pemeriksaan Dokter Bedah □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. Konsultasi :
Dokter Anastesi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
……………….. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
……………….. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan Darah
1. Hb □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
2. Leukosit □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
3. Trombosit □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
4. HCT □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
5. BTCT/Faal Koagulasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
………………………….. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
…………………………. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Radiologi
1. Thorak Foto (Atas Indikasi/>40 th) □ (+) □ (-)
2. USG (Atas Indikasi/>40 th) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Tindakan : Appendektomi
Open □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Laparoskopik □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Obat-obatan :
Pemasangan Infus □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Antibiotik: Cefazolin/Cefuroxime Inj □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Cairan infus kombinasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
……………………….. □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Analgesik: Parasetamol Infus □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Nutrisi Diet Lunak Diet Lunak …………………. ………………..

Diet Oral □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Mobilisasi : ………………………….. Diet Lunak Diet Lunak …………………… ………………..
Hasil (Outcome) :
 Komplikasi □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Pendidikan/Rencana Pemulangan :
1. Pengisian Discharge Planning □ (+) □ (-)
2. Penjelasan Penyakit □ (+) □ (-)
3. Informasi Administrasi Pasien □ (+) □ (-) □ (+) □ (-)
Varians: ………………. …………… …………… …………… ……………
………………. …………… …………… …………… ……………

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan:
……………………  Utama ……………………… K 35.9  …………………………………..
Nama Dokter:  Penyerta ………………………. ………..  …………………………………..
…………………… ……………………… ………..  …………………………………..
Nama Pelaksana  Komplikasi ………………………. ………..  …………………………………..
Verifikasi:  …………………………………..
…………………… ……………………… ………..
 CASEMIX

Timur
D-10 (K35.9)

Nomor Rekam Medis:

…………………………….
na rawat : 5 hari
Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp)
…………. ……….

Hari Rawat 5
Hari Sakit: …

……………
……………
……………

□ (+) □ (-) …………..

…………..
□ (+) □ (-)
□ (+) □ (-)
□ (+) □ (-)

□ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..

…………..
…………..

□ (+) □ (-) …………..

□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
□ (+) □ (-) …………..
………………..
…………..
□ (+) □ (-)
………………..

□ (+) □ (-)

…………..
…………..
□ (+) □ (-) …………..
……………
……………

Jumlah Biaya
Kode ICD 9 – CM
………………..
………………..
………………..
………………..
………………..