DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI

AKTE PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN

PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN

NAMA PROYEK :
LOKASI/ ALAMAT :
KAB/ KOTA :
PROPINSI :

DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA BANDA ACEH

 AKTE PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN
NO :

1. Nama Proyek :
2. Lokasi/ Alamat :
3. Izin Mendirikan Bangunan :
4. Pelaksana Konstruksi/ Kontraktor :
5. Status Perusahaan :
6. Alamat :
7. Nama Project Manager :
8. Nilai Kontrak :
9. SIUJK Nomor :
10. Dimulai pada :
11. Tenaga Kerja/ Pekerja yang
Dipekerjakan :
a. Kontraktor :
WNA :
WNI :
b. Sub Kontraktor :
WNA :
WNI :

12. Data Proyek : Terlampir

13. Peralatan Kerja :
13. 1. Motor Diesel/ Genset :
13. 2. Scaffold/ Perancah :
13. 3. Pesawat Angkat :
13. 4. Bahan-bahan berbahaya :
 DATA PROYEK

1. Nama Proyek :
2. Lokasi :
3. Pemberi Tugas :
4. Perencana Konstruksi :
5. Pengawas Konstruksi :
6. Pelaksana Konstruksi :
7. Luas Lahan :
8. Luas Bangunan :
9. Sub Kontraktor :
10. Jumlah Tenaga Kerja : Orang
a. Tetap
WNA : Orang
WNI : Orang
b. Borongan/ harian lepas : Orang
11. Selesai Pekerjaan :
12. Wajib Lapor Per. 01/ Men/1980 : Ada/ Tidak

Dibuat oleh :
 BERITA ACARA
PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN
PROYEK KONSTRUKSI BANGUNAN

Pada hari ini ...................., tanggal ........., bulan ................................, tahun ....................
Saya nama : ......................................... NIP ........................ jabatan Pengawas
Ketenagakerjaan pada Dinas Sosial Dan Tenaga Kerja Kota Banda Aceh bertempat di Banda
Aceh, telah melakukan pengawasan ketenagakerjaan pada proyek konstruksi bangunan
sebagai berikut :

1. Nama Proyek/ bangunan :

2. Lokasi/ Alamat :
3. Izin Mendirikan Bangunan :
4. Pelaksana Konstruksi/ Kontraktor :
5. Alamat :
6. Pemimpin/ Project Manager :
7. Status Perusahaan/ klass :
8. Nilai Kontrak :
9. SIUJK Nomor :
10. Mulai pekerjaan :
11. Lama Proyek :
12. Tenaga Kerja/ Pekerja yang
Dipekerjakan :
a. Kontraktor :
WNA :L= Orang P= Orang
WNI :L= Orang P= Orang
b. Sub Kontraktor :
WNA :L= Orang P= Orang
WNI :L= Orang P= Orang
13. Data Proyek : Terlampir
14. Mesin, pesawat dan peralatan kerja :
13. 1. Motor Diesel/ Genset : Unit
13. 2. Scaffold/ Perancah : Unit
13. 3. Pesawat Angkat : Unit
13. 4. Bahan-bahan berbahaya : Unit

Pihak Kontraktor Pegawai Pengawas K3

Yang memeriksa

( ................................. ) ( ................................. )
Proyek Manager NIP.

KETERANGAN :
 Tanggal
Hal-hal yang didapat/ ditemui Saran/ Tindak
Pemeriksaan