Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Nomor 10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email : kanorpuskesmas@gmail.com
KANOR
Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. PEJABAT YANG BERWENANG : Kepala Puskesmas Kanor


MEMBERI PERINTAH

2. NAMA PEGAWAI YANG DIPERINTAH : SUGIK APRILIANTO, S.Kep.Ns

NOMOR INDUK PEGAWAI (NIP/NRPTT) :-

3. a. PANGKAT DAN GOLONGAN :-

b. JABATAN : Perawat

4. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Kegiatan Penugasan PSC Mengevakuasi


dan melakukan Visum pada pasien
tenggelam Tn. Sumitro Ds.Gedongarum
5. ALAT ANGKUT YANG DIGUNAKAN : Kendaraan Dinas Roda 4

6. a. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Kanor


b. TEMPAT TUJUAN : Pos Pengamanan Baureno

7. a. LAMA PERJALANAN DINAS : a. 1 (satu) hari


b. TANGGAL BERANGKAT : b. 11 Mei 2022
c. TANGGAL KEMBALI : c. 11 Mei 2022

8. PEMBEBANAN ANGGARAN
a. INSTANSI : Puskesmas Kanor
b. KODE REKENING : 1.02.0.00.0.00.01.0018/1.02.02.2.02.33/
5.1.02.04.01.0003/#JKN
9. KETERANGAN LAIN-LAIN -

DIKELUARKAN DI : BOJONEGORO
PADA TANGGAL : 11 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS KANOR

dr. WIDI HERMAWANSJAH


NIP. 19720313 200112 1 003

Anda mungkin juga menyukai