`PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG KEC CAMPLONG KAB SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG (69213)

NOTULEN

RAPAT/SIDANG : Pembinaan kedisiplinan

Hari / Tanggal : Rabu, 11 Mei 2022

Jam Panggilan : 08.00 WIB
Jam sidang / rapat : 09.00 wib
Acara :
1. Pembukaan
2. Pembinaan
3. Penandatanganan surat pernyataan
4. Penutup
PIMPINAN RAPAT / SIDANG
Ketua : Faris Zaky, S.Sos. MM
Sekretaris : Meirini Sulistiana, Amd. Kep
Pencatat : Nurul Arafah, S.ST
Peserta sidang / rapat : Syaifur Rahman, Amd. Farm

KEGIATAN SIDANG / RAPAT :

Pembinaan kepada CPNS atas nama Syaifur Rahman, Amd. Farm
1. Kata pembukaan :
Membaca basmalah
2. Pembahasan :
a. Alasan tidak masuk pada tanggal 7 Mei 2022 karena sakit
b. Surat keterangan sakit dibuat di sragen pada tanggal 7 Mei 2022 karena yang
bersangkutan pada tanggal 5 Mei 2022 melakukan lamaran terhadap calon istri
c. Pada pagi hari tanggal 7 melakukan pemeriksaan kesehatan di perawat setempat
(terlampir)
d. Pada siang hari melakukan pemeriksaan ulang di Puskesmas terdekat karna untuk
mendapatkan surat keterangan sakit yang ditandatangani oleh petugas medis
(dokter) (terlampir)
e. Memberikan penjelasan kepada CPNS yang bersangkutan untuk melakukan
koordinasi sebelumnya kepada kepegawaian puskesmas atau PJ Tata usaha
puskesmas apabila melakukan ijin
f. Membuat surat pernyataan yang ditandatangani yang bersangkutan untuk tidak
mengulangi pelanggaran disiplin (terlampir)
3. Keputusan
Memberikan pembinaan kepada CPNS atas nama Syaifur Rahman, Amd. Farm untuk
tidak mengulangi pelanggaran disiplin dan menandatangani surat pernyataan

Camplong,11 Mei 2022

PIMPINAN RAPAT
Penanggung Jawab Tata Usaha

Faris Zaky, S.Sos. MM

NIP. 196510081987031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG KEC CAMPLONG KAB SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG (69213)

NOTULEN

RAPAT/SIDANG : Pembinaan kedisiplinan

Hari / Tanggal : Selasa, 10 Mei 2022

Jam Panggilan : 07.30 WIB
Jam sidang / rapat : 08.00 – 09.00 wib
Acara :
1. Pembukaan
2. Pembinaan
3. Penandatanganan surat pernyataan
4. Penutup
PIMPINAN RAPAT / SIDANG
Ketua : dr. Intan Retnosari
Sekretaris : Meirini Sulistiana, Amd. Kep
Pencatat : Nurul Arafah, S.ST
Peserta sidang / rapat : 12 orang

KEGIATAN SIDANG / RAPAT :

Pembinaan kepada staf yang melakukan kegiatan non kedinasan (foto-foto di pantai
camplong) di saat jam kerja
1. Kata pembukaan :
Membaca basmalah
2. Pembahasan :
a. Alasan berkunjung kepantai camplong untuk mencari makan buat sarapan karena
belum sarapan terkait berangkat pagi karena takut terlambat karena adanya sidak.
Tidak jadi sarapan karena rame dan hanya melakukan foto-foto dan langsung
pulang. Keluar dari puskesmas jam 09.30 WIB, foto dilakukan jam 09.40 WIB
kembali lagi ke puskesmas jam 09.50 WIB
b. Memberikan penjelasan kepada seluruh staff yang bersangkutan untuk tidak
melakukan perbuatan tersebut lagi
c. Membuat surat pernyataan yang ditandatangani seluruh staff yang bersangkutan
untuk tidak mengulangi pelanggaran disiplin (terlampir)
3. Keputusan
Memberikan pembinaan kepada para staff yang bersangkutan untuk tidak mengulangi
pelanggaran disiplin dan menandatangani surat pernyataan

Camplong,10 Mei 2022

PIMPINAN RAPAT
Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. Intan Retnosari

NIP. 196510081987031008
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS CAMPLONG
JL. RAYA CAMPLONG KEC CAMPLONG KAB SAMPANG
Email : camplongpuskesmas01@gmail.com
SAMPANG (69213)

NOTULEN

RAPAT/SIDANG : Pembinaan kedisiplinan

Hari / Tanggal : Selasa, 10 Mei 2022

Jam Panggilan : 07.30 WIB
Jam sidang / rapat : 09.00 – 10.00 wib
Acara :
1. Pembukaan
2. Pembinaan
3. Penandatanganan surat pernyataan
4. Penutup
PIMPINAN RAPAT / SIDANG
Ketua : dr. Intan Retnosari
Sekretaris : Meirini Sulistiana, Amd. Kep
Pencatat : Nurul Arafah, S.ST
Peserta sidang / rapat : 21 orang

KEGIATAN SIDANG / RAPAT :

Pembinaan kepada staf ASN yang tidak masuk dan pulang sebelum jam pulang kerja pada
saat dilakukan sidak pada tanggal 7 Mei 2022
1. Kata pembukaan :
Membaca basmalah
2. Pembahasan :
a. Dari 62 staf (ASN) 3 orang Cuti, 4 orang ijin/sakit (disertakan surat ) dan 1 orang tanpa
keterangan. Total kehadiran staff sebanyak 88% kehadiran sampai dengan jam 11.00
WIB, dibuktikan dengan print out face print online dan hasil Screenshoot sharelock dan
SI ASEP grup absensi kehadiran Memberikan penjelasan kepada seluruh staff yang
bersangkutan untuk tidak melakukan perbuatan tersebut lagi
b. Ada sebagian staff yang pulang lebih awal dari jam kerja sejumlah 14 orang dan 1
orang yang tanpa keterangan sudah diberikan pembinaan untuk tidak mengulangi
perbuatan tersebut.
c. Membuat surat pernyataan yang ditandatangani seluruh staff yang bersangkutan
untuk tidak mengulangi pelanggaran disiplin (terlampir)

3. Keputusan
Memberikan pembinaan kepada para staff yang bersangkutan untuk tidak mengulangi
pelanggaran disiplin dan menandatangani surat pernyataan

Camplong,10 Mei 2022

PIMPINAN RAPAT
Kepala UPTD Puskesmas Camplong

dr. Intan Retnosari

NIP. 196510081987031008