PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Gedung Sumatera Convention Center Lantai 1 & 2 Mall Pelayanan Publik Kota Batam
Jl. Engku Putri Telp. (0778) 468278 Email : dpmptspbatam@gmail.go.id
BATAM CENTRE - BATAM
Kode Pos: 29461

SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

Baru, 1
Nomor : 026.I/001-103/SIP.TM/DPMPTSP-BTM/II/2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011, tentang Izin

Praktik dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran dan Peraturan Walikota Batam Nomor 55
Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Batam. Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kota Batam, memberikan Izin Praktik kepada:

dr. Zelina Z
Tempat / Tgl. Lahir : Duri, 03-07-1995,
Alamat Dokter : Griya Kurnia Djadja, Jl. Nuri I No. 8, Belian, Batam Kota -
Batam
Nama Tempat Praktik : Rumah Sakit Keluarga Husada Batam
Alamat Tempat Praktik : Odessa Blok C1 No. 12-16, Belian, Batam Kota - Batam
Nomor STR : 2021100122241231
STR Berlaku : 17-06-2022 s.d 03-07-2026
Nomor Rekomendasi OP : 3761/IDI-CBTM-KETUA-1/I/2023
Untuk Praktik sebagai : Dokter Umum
Masa Berlaku SIP : 08 Februari 2023 sampai dengan 03 Juli 2026

Surat Izin Praktek Dokter ini berlaku di wilayah Pemerintah Kota Batam dengan kewenangan
klinis sesuai dengan kompetensinya sebagai Dokter Umum.

Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal : 08 Februari 2023

An. WALIKOTA BATAM

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KOTA BATAM

Ditandatangani
secara digital oleh

FIRMANSYAH
19680412 198909 1 002
Tembusan :
1. Walikota dan Wakil Walikota Batam
2. OPD Teknis
3. Organisasi Profesi

Dokumen ini ditandatangani secara digital dengan mengggunakan sertifikat elektronik. 1/1
Salinan dari dokumen ini dan informasi terkait tanda tangan elektronik dapat diperoleh di: https://iteken.batam.go.id/PDF/wPWJRGcw0Mx