PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAROS
Jl. Raya Pandeglang Km.12 Kecamatan Baros Telp. (0254) 7823559
Kode Pos 42173. Email : puskesmasbaroskabserang@gmail.com

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH / PERAWATAN DIRUMAH (ISOLASI MANDIRI)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………….

Nomor HP :…………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………….

Hasil Swab Antigen Reaktif / Positif. Menyatakan bersedia untuk dilakukan untuk dilakukan tindakan
karantina rumah/ isolasi diri (perawatan dirumah)* dari tanggal …………………………………..sampai dengan
tanggal ………………………………….dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah
sampai dinyatakan berakhir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Dokter UPT Puskesmas Baros Yang membuat Pernyataan

…………………………………………………… ……………………………………………………….