FMEA

Unit kerja :Farmasi

Tim FMEA :

Ketua : dr. IisPurwanti

Sekretaris :Nia Kurniawati

Anggota :

1. Ade Suhartini
2. Elah Hayati
3. Bd. Intan Deni Anggraeni
4. Bd. Santi Ayu

Jadualkegiatantim : Senin, 24 Oktober 2016

Alur proses yang sekarang:

Resep diterima

Petugas menyiapkan/meracik obat sesuai resep yang

diterima

Petugas memanggil pasien sesuai resep

Penyerahan obat dan informasi penggunaan obat

Obat diterima

Pasien pulang
Identifikasi failure modes:
N Tahapan Kegiatan pada Alur
o Proses Failure Modes
1 Resep diterima - Penulisan identitas pasien tidak jelas
terbaca
- Identitas pasien tidak lengkap
- Penulisan resep obat tidak lengkap
- Tidak tercantum nama petugas dalam
resep
- Resep tertukar
2 Petugas menyiapkan/meracik obat - Salah mengambil obat
sesuai resep yang diterima - Obat kadaluarsa
- Obat tidak lengkap/tidak tersedia
- Salah membaca resep obat
- Salah dalam memvalidasi dosis obat
- Tidak memberikan obat sesuai
permintaan dalam resep
3 Petugas memanggil pasien sesuai - Salah memanggil pasien/salah
resep identitas pasien
4 Penyerahan obat dan informasi - Tidak menjelaskan informasi cara
penggunaan obat penggunaan obat
- Salah memberikan obat/salah identitas
- Tidak memberikan kesempatan pasien
bertanya tentang penggunaan obat
- Bahasa tidak jelas/tidak dimengerti
oleh pasien dalam penyampaian
informasi
- Etiket obat tidak lengkap
5 Obat diterima - Salah pasien /salah identitas
- Obat yang diterima tidak lengkap/ tidak
sesuai resep
6 Pasien pulang - Pasien tidak mengerti cara
Penggunaan obat
MatriksFMEA :
Indikat
N Failure RPN Solu or
Penyebab Akibat O S D
O modes (OxSxD) si untuk
validasi

1 Penulisan Penulisan Salah 9 7 1 63

identitas kurang memberikan
pasien tidak jelas, obat/salah
jelas penulisan pasien
terbaca menggunak
an huruf
kecil

2 Identitas Kurang teliti Salah 9 6 1 54

pasien tidak memberikan
lengkap obat/salah
pasien

3 Penulisan Petugas Salah 1 8 1 80

resep obat pemeriksa memberikan 0
tidak Kurang teliti obat, salah
lengkap mengambil
obat

4 Tidak Petugas Tidak bisa 1 2 1 20

tercantum pemeriksa konfirmasi 0
nama Kurang teliti tentang resep,
petugas dokumentasi
dalam kurang
resep lengkap

5 Resep Kurang teliti, Salah 3 9 4 108

tertukar identitas memberikan
tidak jelas obat/salah
pasien

6 Salah Kurang teliti Salah terapi 2 9 2 36

mengambil
obat

7 Obat Kurang teliti, Efek obat 2 8 6 96

kadaluarsa tidak berkurang,
membaca bisa terjadi
tanggal syok/efek
kadaluarsa samping obat
obat

8 Obat tidak Ketersediaa Terapi tidak 1 7 1 70

lengkap/tid n obat dari maksimal, 0
ak tersedia dinas ketidakpuasan
 kesehatan pasien
tidak
lengkap,
perencanaa
n obat tidak
sesuai

9 Salah Kurang teliti, Salah 4 8 2 64

membaca tidak jelas memberikann
resep obat dalam obat
penulisan

10 Salah Kurang teliti Salah dalam 7 8 4 224

dalam menghitung
memvalidas dosis obat,
i dosis obat terapi tidak
maksimal/over
dosis

11 Tidak Salah Salah dalam 2 7 2 28

memberika membaca terapi obat
n obat resep
sesuai
permintaan
dalam
resep

12 Salah Kurang teliti, Salah 9 8 1 72

memanggil tidak jelas pemberian
pasien/sala dalam obat
h identitas penulisan
pasien identitas

13 Tidak Lupa Pasien tidak 8 7 2 112

menjelaska menjelaskan mengerti cara
n informasi cara minum obat,
cara penggunaan salah minum
penggunaa obat obat
n obat

14 Salah Kurang teliti, Salah dalam 2 9 6 108

memberika tidak jelas terapi
n dalam pengobatan,
obat/salah penulisan pemberian
identitas identitas, obat tidak
salah sesuai dengan
membaca indikasi
resep

15 Tidak Lupa Pasien tidak 1 7 1 70

memberika memberikan mengerti cara 0
n kesempatan penggunaan
kesempata bertanya obat, pasien
 n pasien pada pasien merasa
bertanya kurang puas
tentang
penggunaa
n obat

16 Bahasa Hambatan Misskomunika 3 7 1 21

tidak dalam si, pasien tidak
jelas/tidak bahasa mengerti,
dimengerti salah dalam
oleh pasien cara
dalam penggunaan
penyampai obat
an
informasi

17 Etiket obat Kurang teliti, Salah cara 1 5 1 50

tidak petugas minum obat 0
lengkap tidak
menulis
dengan
lengan
lengkap

18 Salah Kurang teliti, Salah 2 8 2 32

pasien tidak jelas pemberian
/salah dalam obat
identitas penulisan
resep

19 Obat yang Obat yang Pemberian 1 6 1 60

diterima diminta terapi tidak 0
tidak dalam resep maksimal,
lengkap/ tidak ketidakpuasan
tidak sesuai tersedia pasien(pasien
resep komplain)

20 Pasien Petugas Salah dalam 9 7 1 63

tidak tidak cara minum
mengerti menjelaskan obat
cara informasi
penggunaa tentang cara
n obat penggunaan
obat
Menetapkan cut off point dengan Pareto

Presenta
Kumula se
NO Failure modes RPN
tif Kumulati
f
1 Salah dalam memvalidasi dosis obat 224 224 15,6 %

2 Tidak menjelaskan informasi cara 112 336 23,4 %

penggunaan obat

3 Resep tertukar 108 444 31 %

4 Salah memberikan obat/salah identitas 108 552 38,5 %

5 Obat kadaluarsa 96 648 45,2 %

6 Penulisan resep obat tidak lengkap 80 728 50,8 %

7 Salah memanggil pasien/salah identitas 72 800 55,9 %

pasien

8 Obat tidak lengkap/tidak tersedia 70 870 60,7 %

9 Tidak memberikan kesempatan pasien 70 940 65,6 %

bertanya tentang penggunaan obat

10 Salah membaca resep obat 64 1004 70,1 %

11 Penulisan identitas pasien tidak jelas 63 1067 74,5 %

terbaca

12 Pasien tidak mengerti cara penggunaan 63 1130 78,9 %

obat

13 Obat yang diterima tidak lengkap/ tidak 60 1190 83,1% Cut

sesuai resep off:
60

14 Identitas pasien tidak lengkap 54 1244 86,9 %

15 Etiket obat tidak lengkap 50 1294 90,4 %

16 Salah mengambil obat 36 1330 93 %

17 Salah pasien /salah identitas 32 1362 95,1 %

18 Tidak memberikan obat sesuai permintaan 28 1390 97,1 %

dalam resep

19 Bahasa tidak jelas/tidak dimengerti oleh 21 1411 98,6 %

pasien dalam penyampaian informasi

20 Tidak tercantum nama petugas dalam 20 1431 100 %

resep
 RPN
N Failure Penyeb Indikator untuk
Akibat O S D (OxS Solusi
o modes ab validasi
xD)

1 Salah Kurang Salah dalam 7 8 4 224 Teliti Dosis obat sesuai

dalam teliti menghitung dalam dengan yang
memvali dosis obat, membaca dibutuhkan
dasi terapi tidak dan
dosis maksimal/ove menghitu
obat rdosis ng dosis,
konfirmasi
kepada
petugas
pemeriksa
dalam
penulisan
dosis obat

2 Tidak Lupa Pasien tidak 8 7 2 112 Memberik Pasien mengerti

menjelas menjelas mengerti cara an obat cara minum obat,
kan kan cara minum obat, kepada pemberian obat
informasi pengguna salah minum pasien sesuai SOP
cara an obat obat sesuai
penggun dengan
aan obat SOP

3 Resep Kurang Salah 3 9 4 108 Konfirmas Resep sesuai

tertukar teliti, memberikan i apabila pasien dan
identitas obat/salah ada indikasi
tidak jelas pasien penulisan
yang
kurang
jelas,
selalu
membaca
resep
setiap
akan
menyiapk
an obat,
menyerah
kan obat
kepada
pasien

4 Salah Kurang Salah dalam 2 9 6 108 Teliti Pemberian obat

memberi teliti, tidak terapi dalam sesuai pasien dan
kan jelas pengobatan, membaca indikasi, tidak ada
obat/sala dalam pemberian resep, pelaporan
h penulisan obat tidak konfirmasi kesalahan
identitas identitas, sesuai kepada pemberian obat
salah dengan petugas
membaca indikasi pemeriksa
resep apabila
 ada
penulisan
yang tidak
jelas

5 Obat Kurang Efek obat 2 8 6 96 Penyimpa Penyimpanan

kadaluar teliti, tidak berkurang, nan obat sistem FIFO dan
sa membaca bisa terjadi dilakukan FEFO, tidak
tanggal syok/efek dengan terjadi pemberian
kadaluars samping obat sistem obat kadaluarsa
a obat FIFO dan
FEFO

6 Penulisa Petugas Salah 1 8 1 80 Konfirmas Penulisan resep

n resep pemeriks memberikan 0 i kepada lengkap
obat a Kurang obat, salah petugas mencakup nama
tidak teliti mengambil pemeriksa obat, jumlah obat,
lengkap obat tentang dosis obat, cara
penulisan pakai, indikasi
resep dan nama
obat yang petugas
tidak pemeriksa
lengkap

7 Salah Kurang Salah 9 8 1 72 Konfirmas Tidak ada

memang teliti, tidak pemberian i kepada kesalahan
gil jelas obat petugas identitas pasien
pasien/s dalam pendaftar
alah penulisan an apabila
identitas identitas ada
pasien penulisan
yang tidak
jelas

8 Obat Ketersedi Terapi tidak 1 7 1 70 Merencan Perencanaan

tidak aan obat maksimal, 0 akan obat sesuai dengan
lengkap/t dari dinas ketidakpuasa sesuai kebutuhan,
idak kesehata n pasien kebutuha LPLPO lengkap
tersedia n tidak n,
lengkap, melapork
perencan an
aan obat ketersedia
tidak an obat
sesuai yang
kosong

9 Tidak Lupa Pasien tidak 1 7 1 70 Selalu Pelaksanaan

memberi memberik mengerti cara 0 memberik informasi obat
kan an penggunaan an sesuai SOP
kesempa kesempat obat, pasien kesempat
tan an merasa an
pasien bertanya kurang puas bertanya
bertanya pada pada
tentang pasien pasien,
penggun tidak
aan obat terburu-
 buru
dalam
menjelask
an pada
pasien

1 Salah Kurang Salah 4 8 2 64 Teliti Tidak ada

0 membac teliti, tidak memberikann dalam pelaporan
a resep jelas obat membaca kesalahan
obat dalam resep, pemberian obat
penulisan konfirmasi
kepada
petugas
bila ada
penulisan
yang tidak
jelas

1 Penulisa Penulisan Salah 9 7 1 63 Penulisan Penulisan dalam

1 n kurang memberikan identitas resep jelas,
identitas jelas, obat/salah dalam menggunakan
pasien penulisan pasien resep huruf kapital
tidak menggun menggun
jelas akan akan
terbaca huruf huruf
kecil kapital

1 Pasien Petugas Salah dalam 9 7 1 63 Menjelask Pelaksanaan

2 tidak tidak cara minum an informasi
mengerti menjelas obat kepada penggunaan obat
cara kan pasien sesuai SOP
penggun informasi informasi
aan obat tentang obat
cara sesuai
pengguna dengan
an obat SOP,
memberik
an
kesempat
an
kepada
pasien
untuk
bertanya
tentang
cara
minum
obat

1 Obat Obat Pemberian 1 6 1 60 Perencan Pemberian copy

3 yang yang terapi tidak 0 aan obat resep untuk obat
diterima diminta maksimal, sesuaikan yang tidak
tidak dalam ketidakpuasa dengan tersedia,
lengkap/ resep n kebutuha pemberian obat
tidak tidak pasien(pasie n, pengganti untuk
 sesuai tersedia n komplain) melapork obat yang kosong
resep an apabila
ada obat-
obat yang
kosong,
konfirmasi
dengan
petugas
pemeriksa
apabila
ada obat
yang tidak
tersedia

Alur proses yang baru :

Resep diterima

Petugas menyiapkan/meracik obat sesuai resep yang

diterima

Petugas memanggil pasien sesuai resep

Penyerahan obat dan informasi penggunaan obat

Obat diterima

Pasien pulang

Proses pelaksanaan :

Monitoring, validasi, evaluasidanpelaporan