Pps

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)
KELOMPOK KERJA ASESMEN PASIEN (POKJA AP)

STANDAR / ELEMEN INDIKATOR PENANGGUNG
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
1. AP 1.3.1 Asesmen awal a. Pembuatan SPO tentang Sosialisasi kepada tim medis Dokumen rekam Pebruari Dokter Taufik
medis dan keperawatan asesmen medis pada pasen untuk melengkapi pengisian medis terisi Asik Faqihun
pada pasien emergency emergency dokumen rekam medis. lengkap Sri Wilujeng
harus didasarkan atas b. Sosialisasi medis SPO
kebutuhan dan emergency berdasarkan
keadaannya kebutuhan dan kondisi
pasien.
2. Asesmen awal medis dan Sosialisasi keperawatan SPO Sosialisasi kepada tenaga Dokumen rekam Pebruari SDA
keperawatan pada pasien emergency berdasarkan keperawatan untuk medis terisi
emergency harus kebutuhan dan kondisi medis melengkapi pengisian lengkap
didasarkan atas kebutuhan pasien dokumen rekam medis
dan keadaannya
3. AP 1.4 Asesmen harus Melakukan verifikasi oleh DPJP Sosialisasi kepada tenaga DPJP sudah Pebruari SDA
selesai dalam kerangka terhadap pasien masuk rawat medis dan keperawatan melaksanakan
waktu yang ditetapkan inap, dan melakukan monev untuk melengkapi Asesmen verifikasi terhadap
rumah sakit awal dan asesmen ulang pasien rawat inap.
sesuai waktu yang
ditetapkan
4. AP 1.4.1 Asesmen awal Melakukan Asesmen Awal Sosialisasi kepada tenaga Asesmen awal Pebruari SDA
medis dan keperawatan medis secara konsisten dan medis untuk melakukan terisi dengan
harus lengkap dalam melakukan monev. pencatatan asasmen awal konsisten
waktu 24 jam setelah medis secara konsisten
pasien masuk rawat inap
atau lebih cepat
tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan
rumah sakit.
4
5. Asesmen awal medis dan Melakukan Asesmen awal Sosialisasi kepada tenaga Asesmen awal Pebruari SDA
keperawatan harus keperawatan secara konsisten keperawatan untuk terisi dengan
lengkap dalam waktu 24 dan melakukan monev melakukan pencatatan konsisten
jam setelah pasien masuk asasmen awal medis secara
rawat inap atau lebih cepat konsisten
tergantung kondisi pasien
atau sesuai kebijakan
rumah sakit
6. AP 1.5 Temuan pada Melakukan pencatatan waktu Sosialisasi kepada medis Pencatatan waktu Pebruari SDA
asesmen Asesmen medis secara untuk melakukan pencatatan asesmen medis
didokumentasikan dalam konsisten dan lakukan monev. waktu asesmen medis secara konsisten
rekam medis pasien dan konsisten
siap tersedia bagi para
penanggung jawab asuhan
pasien
7. Temuan pada asesmen Melakukan pencatatan waktu Sosialisasi kepada tenaga Pencatatan waktu Pebruari SDA
didokumentasikan dalam Asesmen keperawatan secara keperawatan untuk asesmen
RM pasien dan siap konsisten dan lakukan monev. melakukan pencatatan keperawatan
tersedia bagi para waktu asesmen keperawatan konsisten
penanggung jawab asuhan secara konsisten
pasien
8. AP 1.7 Semua pasien Melakukan proses skrining Sosialisasi untuk melakukan Proses skrining April SDA
rawat inap dan rawat jalan untuk rasa sakit secara skrining rasa sakit pada untuk rasa sakit
diskrining untuk rasa sakit konsisten dan lakukan monev semua pasien rawat inap dilaksanakan
dan dilakukan asesmen dan rawat jalan secara konsisten
apabila ada rasa nyerinya dan tercatat
dalam RM
9. Semua pasien rawat inap Melakukan identifikasi rasa Sosialisasi Proses identifikasi Proses identifikasi April SDA
dan rawat jalan diskrining sakit pada asesmen awal rasa sakit pada asesmen rasa sakit pada
5
untuk rasa sakit dan secara konsisten dan lakukan awal. asesmen awal
dilakukan asesmen apabila monev terlaksana secara
ada rasa nyerinya konsisten
10. Semua pasien rawat inap Melakukan pencatatan Sosialisasi pencatatan Pencatatan April SDA
dan rawat jalan diskrining asesmen nyeri ulangan secara asesmen nyeri ulangan asesmen nyeri
untuk rasa sakit dan teratur dan penanganan ulangan secara
dilakukan asesmen apabila tindaklanjut yang disesuaikan teratur dan
ada rasa nyerinya dengan panduan nyeri. penanganan
tindaklanjut sesuai
kriteria yang
dikembangkan
rumah sakit dan
kebutuhan pasien
11. AP 1.8 RS melaksanakan Melakukan pencatatan secara Sosialisasi pencatatan proses Proses asesmen April SDA
asesmen awal individu lengkap dan konsisten serta asesmen untuk pasien untuk populasi
untuk populasi tertentu melakukan monev populasi dengan kebutuhan pasien dengan
yang dilayani khusus kebutuhan khusus
12. AP 1.9 Kepada pasien yang Melakukan asesmen pasien Sosialisasi proses asesmen proses asesmen April SDA
akan meninggal dan yang akan meninggal secara untuk populasi pasien untuk populasi
keluarganya dilakukan konsisten sesuai pedoman dengan kebutuhan khusus pasien dengan
asesmen dan asesmen pasien terminal. konsisten dan dicatat dalam kebutuhan khusus
ulang sesuai kebutuhan RM. konsisten dan
individual mereka dicatat dalam RM.
13. Kepada pasien yang akan Melakukan asesmen ulang Sosialisasi asesmen ulang Asesmen ulang Mei SDA
meninggal dan pasien yang akan meninggal pasien yang akan meninggal pasien yang akan
keluarganya dilakukan dan memberikan pelayanan sehingga dapat memberikan meninggal dan
asesmen dan asesmen yang sesuai. pelayanan yang sesuai. terlaksananya
ulang sesuai kebutuhan pelayanan yang
individual mereka sesuai.
6
14. Kepada pasien yang akan Melakukan pencatatan secara Sosialisasi tentang Dokumentasi Mei SDA
meninggal dan lengkap dan konsisten, dan pencatatan pasien yang akan pasien yang akan
keluarganya dilakukan lakukan monev. meninggal pada RM meninggal pada
asesmen dan asesmen RM tercatat
ulang sesuai kebutuhan lengkap
individual mereka
15. AP 1.10 Asesmen awal Melakukan proses identifikasi Sosialisasi tentang Proses identifikasi Mei SDA
termasuk penetapan kebutuhan tambahan kebutuhan tambahan kebutuhan
kebutuhan untuk kebutuhan khusus pasien yang asesmen khusus pasien yang tambahan
tambahan asesmen khusus dirujuk kedalam dan keluar dirujuk didalam dan keluar asesmen khusus
rumah sakit pada RM secara rumah sakit pasien yang
konsisten dan lakukan monev. dirujuk tercatat
dengan jelas dan
konsisten
16. Asesmen awal termasuk Melakukan pencatatan Sosialisasi pencatatan Pencatatan Mei SDA
penetapan kebutuhan asesmen khusus secara asesmen khusus didalam RM Asesmen khusus
untuk tambahan asesmen konsisten dan melakukan di RM secara baik
khusus monev dan konsisten
17. AP 1.11 Asesmen awal Melakukan proses identifikasi Sosialisasi proses identifikasi Pencatatan Mei SDA
termasuk menentukan pasien yang rencana pasien yang rencana identifikasi pasien
kebutuhan rencana pemulangan kritis secara pemulangan kritis di dalam yang rencana
pemulangan pasien konsisten dan melakukan RM pemulangan kritis
(discharge) monev tercatat di RM
secara baik dan
konsisten
18. Asesmen awal termasuk Melakukan perencanaan Sosialisasi perencanaan Rencana Juni SDA
menentukan kebutuhan pemulangan pasien segera pemulangan pasien segera pemulangan
rencana pemulangan ketika pasien masuk setelah pasien masuk rawat pasien yang
pasien (discharge) rawatinapdanmelakukanmonev inap. masuk rawat inap
7
. tercatat secara
baik dan konsisten
di RM
AP. 1.6
19. Pasien diskrining untuk Melakukan pencatatan resiko Survey pencatatan resiko Form skrining Setiap Tim Pokja
resiko nutrisional sebagai nutrisional (skrening awal nutrisional (skrening awal awal nutrisi terisi akhir bulan
bagian dari asesmen awal nutrisi) secara lengkap nutrisi) lengkap
Rekom : Melakukan monev skrining Sosialisasi ulang tentang

Lakukan pencatatan resiko awal nutrisi pengisian form skrining
nutrisional secara lengkap nutrisi awal terhadap staf
dan lakukan monev yang kompeten
Monev ke lapangan
20. Staf yang kompeten Melakukan identifikasi pasien Melengkapi form pengkajian Form pengkajian Setiap Tim Pokja
mengembangkan kriteria yang memerlukan asesmen gizi untuk identifikasi pasien gizi terisi lengkap akhir bulan
untuk mengidentifikasi fungsional lebih lanjut secara
pasien yang memerlukan konsisten(form pengkajian gizi) Sosialisasi dan diskusi
asesmen fungsional lebih tentang pengisian form
lanjut Melakukan monev pengisian pengkajian gizi
form pengkajian gizi
Rekom : Monev ke lapangan
Lakukan proses identifikasi
pasien yang memerlukan
asesmen fungsional lebih
lanjut dan lakukan monev
8
21. Pasien disaring untuk Melakukan penilaian kebutuhan Melengkapi form asuhan gizi Form asuhan gizi Setiap Tim Pokja
menilai kebutuhan asesmen nutrisi lebih lanjut untuk menilai kebutuhan terisi lengkap akhir bulan
asesmen fungsional lebih (form asuhan gizi) lebih asesmen gizi lebih lanjut
lanjut sebagai bagian dari konsisten
asesmen awal Sosialisasi dan diskusi
Melakukan monev tentang pengisian form
Rekom : asuhan gizi
Lakukan penilaian
kebutuhan asesmen Monev di lapangan
fungsional lebih lanjut
sebagai bagian dari
asesmen awal secara
konsisten, dan lakukan
monev
22. AP 2 Semua pasien Melakukan secara konsisten Sosialisasi proses asesmen Proses asesmen Juni SDA
dilakukan asesmen ulang proses asesmen ulang untuk ulang untuk menentukan ulang untuk
pada interval tertentu atas menentukan respon terhadap respon terhadap menentukan
dasar kondisi dan pengobatan dan melakukan pengobatan. respon terhadap
pengobatan untuk monev. pengobatan
menetapkan respon terlaksana dengan
terhadap pengobatan dan baik dan
untuk merencanakan konsisten.
pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
23. Semua pasien dilakukan Melakukan pencatatan tentang Sosialisasi asesmen ulang Pengobatan Juni SDA
asesmen ulang pada pengobatan lanjutan atau untuk merencanakan pasien dan
interval tertentu atas dasar pemulangan pasien dan pengobatan lanjutan dan pemulangan
kondisi dan pengobatan melakukan monev. pemulangan pasien. pasien tercatat di
untuk menetapkan respon RM dengan baik
9
terhadap pengobatan dan dan konsisten.
untuk merencanakan
pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
24. AP 4.1 Kebutuhan Melakukan asesmen kebutuhan Sosialisasi kebutuhan pasien Terlaksananya Juni SDA
pelayanan paling urgen pasien yang tersusun skala yang tersusun skala kebutuhan pasien
atau penting di identifikasi prioritasnya. prioritasnya berdasarkan yang disusun
hasil asesmen berdasarkan skala
prioritasnya.
25. Kebutuhan pelayanan Melakukan pemberian Sosialisasi tentang rencana Terlaksananya Juni SDA
paling urgen atau penting informasi pada pasien dan pelayanan dan pengobatan pemberian
di identifikasi keluarga tentang rencana pasien dan keluarga informasi pasien
pelayanan dan pengobatan dan keluarga
secara optimal. tentang rencana
pelayanan dan
pengobatan
dengan optimal.
26. Kebutuhan pelayanan Melakukan pemberian Sosialisasi tentang rencana Terlaksananya Juni SDA
paling urgen atau penting informasi pada pasien dan pelayanan dan pengobatan pemberian
diidentifikasi keluarga tentang rencana pasien dan keluarga informasi pasien
pelayanan dan pengobatan dan keluarga
dan diikutsertakan dalam tentang rencana
keputusan prioritas yang perlu pelayanan dan
dipenuhi. pengobatan
dengan optimal.
10
27. AP 5.5 Pasien diberitahu Catat secara baik pada RM, Membuat form edukasi Formulir edukasi Maret 2017
bila ada hub antara dokter pemberitahuan pasien bila ada rujukan lembar rujukan
yang merujuk dengan hubungan antara dokter yang dan bukti
pelayanan lab di luar merujuk dengan pelayanan lab sosialisasi
rumah sakit di luar rumah sakit
28. AP 5.1.2 Program ini Buat laporan pelaksanaan Membuat laporan Adanya bukti Setahun Penanggung
adalah bagian dari keamanan dan keselamatan pelaksanaan program laporan sekali jawab
program manajemen rumah sakit yang merupakan pelaksanaan K3 LAB
keselamatan/keamanan bagian dari program
rumah sakit dan keamanan rumah sakit
melaporkan ke struktural secara periodik dengan
manajemen keselamatan bukti pelayanan
tersebut, sekurang -
kurangnya setahun sekali
atau bila terjadi insiden
keselamatan
29. AP 5.3.1.4 Prosedur Perjelas penetapan untuk Sosialisasi SPO Rekam medis Kelengkapan RM Maret 2017 Kepala Ruang
menetapkan apa yang dicatat di dalam RM pasien dan pasien pasien LAB
dicatat di dilakukan tentang
dalam RM pasien implementasinya
30. AP 5.5.5 Semua reagensia Lakukan labelisasi secara Melakukan monitoring Adanya stiker Setiap PJ BHP
dan larutan diberi label lengkap reagensia dan larutan dan evaluasi ketersediaan label reagen Reagensia
secara reagensia reagensia datang dan
lengkap dan akurat sebelum
pemakaian
11
31. AP 5.6.6 Prosedur lakukan sosialisasi prosedur Melakukan sistem lab Lakukan Maret 2017 Kepala Ruang
diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan terintegrasi/satu pintu sosialisasi SPO LAB
pemeriksaan di laboratorium di luar RS pemeriksaan lab
dilakukan di labratorium di rujukan
luar rumah sakit
32. AP 5.7.5 Rentang nilai di Lakukan evaluasi dan revisi Monitoring dan revisi Bukti laporan hasil Sebulan Kepala Ruang
evaluasi dan di revisi rentang nilai berkala rentang pemeriksaan sekali LAB
berkala nilai berkala pasien
seterusnya
33. AP 5.8.6 Tanggung jawab Tetapkan proses memonitor Melakukan identifikasi dan Dokumentasi hasil Sebulan Kepala Ruang
untuk memonitor dan dan pelayanan lab di luar hasil pemeriksaan pemeriksaan LAB sekali LAB
mereview semua
pelayanan lab di dalam
dan luar lab ditetapkan
dan dilaksanakan
34. AP 5.9.1.1 Laboratorium lakukan perencanaan untuk Melaporkan hasil PME Bukti laporan data Setahun PJ kontrol mutu
ikut serta dalam program ikut serta dalam program tes kepada direktur RS kontrol mutu lab sekali LAB
tes keahlian, atau keahlian, alternatifnya untuk di luar
alternatifnya untuk semua semua pelayanan tes lab RS
pelayanan dan tes lab spesialistik
spesialistik
35. AP 5.10.1 Frekuensi dan Lakukan penetapan frekuensi Menunjuk staf yang SK penunjukan Maret 2017 PJ kontrol mutu
tipe data kontrol mutu LAB dan tipe data kontrol dari lab kompeten penanggung LAB
ditetapkan oleh rumah luar rumah sakit menjadi PJ kontrol mutu jawab
sakit unit lab luar RS kontrol mutu unit
lab di luar RS
12
36. AP 5.11.1 Daftar nama ahli Daftar nama ahli untuk Melampirkan rincian Adanya daftar Kepala Ruang
untuk diagnostik diagnosa spesialistik sudah kewenangan klinis dokter nama ahli Lab
spesialistik ada, tetapi belum disertai spesialis patologi klinis
dijaga/ dipertahankan rincian kewenangan klinis RS
asal
37. AP 6.1.2 Pasien diberitahu Catat dgn baik pada RM membuat form edukasi formulir edukasi Maret 2017
ttg hubungan dokter tentang pemberitahuan pada rujukan lembar rujukan
yang merujuk dan pasien bila ada hubungan dan bukti
pelayanan di luar RS antara dokter yg merujuk sosialisasi
tersebut Untuk pelayanan dengan pelayanan radiologi
radiologi dan diagnostik dan diagnostik imaging
imaging di luar RS
38. AP 6.2.2 Program Buat laporan pelaksanaan membuat laporan adanya laporan setahun Penanggung
keamanan merupakan program keamanan yang pelaksanaan pelaksanaan sekali Jawab K3
bagian dari merupakan bagian dari program adanya bukti Radiologi
program pengelolaan program kemanan RS secara pelaporan
keamanan RS, melapor periodik dengan bukti
pada bagian kemanan RS pelaporan
sekurang kurangnya
sekali setahun dan bila ada
kejadian
39. AP 6.3.4 staf yang mengoptimalkan verifikasi dan monitoring dan evaluasi adanya bukti satu bulan Koordinator
kompeten yang memadai pembuatan verifikasi verifikasi sekali radiografer
untuk verifikasi dan laporan hasil pemeriksaan Dokter Spesialis
membuat laporan radiologi secara Radiologi
konsisten
13
40. AP 6.9.1 frekuensi dan menetapkan frekuensi dan penetapan frekuensi dan Sk penetapan Maret 2017
jenis kontrol mutu dari unit jenis kontrol mutu dari unit jenis kontrol mutu radiologi frekuensi dan
kerja radiologi di luar RS kerja Radiologi di luar RS luar RS jenis kontrol mutu
belum jelas terlihat dari unit radiologi
ditetapkan oleh RS di luar RS
41. AP 6.9.2 Staf Yang penunjukan dengan SK Menunjuk staf yg kompeten SK penunjukan Maret 2017 kepala Instalasi
kompeten Direktur pada staf yang menjadi PJ kontrol mutu unit Penanggung Radiologi
bertanggungjawab atas bertanggungjawab atas kontrol Radiologi luar RS jawab kontrol
kontrol mutu atau individu mutu untuk menilai hasil mutu unit
yg kompeten ditunjuk kontrol mutu unit radiologi di radiologi di Luar
untuk menilai hasil kontrol luar RS RS
mutu unit radiologi di Luar
RS
42. AP 6.9.3 staf bertanggung melakukan analisa berdasarkan buat analisa kontrol mutu RS analisa kontrol Setahun Penanggungjaw
jawab atau individu yang hasil kontrol Rujukan mutu RS rujukan sekali ab kontrol mutu
berkompeten ditunjuk mutu Radiologi luar
melakukan tindakan RS
berdasarkan hasil kontrol
mutu
43. AP 6.9.4 Laporan tahunan menyerahkan pelaporan data menyerahkan laporan data Bukti laporan data Setahun Penanggungjaw
data kontrol mutu dari unit kontrol mutu unit kontrol mutu radiologi di luar kontrol mutu unit sekali ab kontrol mutu
Radiologi di luar RS radiologi di luar RS kepada RS Radiologi di Luar Radiologi luar
diserahkan kepada Direktur RS RS RS
pimpinan untuk digunakan
dalam membuat perjanjian
kerjasama atau pembaruan
kerjasama
14
KELOMPOK KERJA AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (POKJA APK)
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
NO LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU GUNG KET.
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN
JAWAB
Standar APK.1.1.1.(Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.)
EP3 Pasien diprioritaskan Melakukan monev 1. Petugas yang ditunjuk
90 % petugas mengisi
atas dasar urgensi implementasi terhadap melakukan monev terhadap
RM 08 dengan
IGD dan
kebutuhannya. prioritas pasien berdasarkan triase di IGD. lengkap
2017 Instalasi
urgensinya. 2. Melengkapi dokumen RM 08
Adanya bukti monev
RM
(Pengkajian IGD) dalam bentuk check
list
Standar APK.1.1.2.(Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien
pada waktu proses admisi sebagai pasien rawat inap.)
EP2 Pemilihan jenis Melakukan monev terhadap Menyediakan ruang admisi dan 50 % pasien rawat Baru ada
pelayanan atau unit implementasinya. petugas admisi khusus yang inap melalui admisi shift pagi,
Bidang untuk shift
pelayanan sesuai melayani pasien 24 jam. Adanya bukti monev
kebutuhan berdasar atas dalam bentuk register Pelayanan siang dan
malam
hasil pemeriksaan admisi 2017 dan gabung
skrining. petugas dengan
admisi loket
pendaftaran
IGD
EP3 Kebutuhan pasien yang Melakukan monev kelengkapan 1. Petugas admisi melakukan Petugas mampu 1. Feb -
berkenaan dengan rekam medik, sebagai skrining terhadap kondisi menskrining sesuai Des 2017
pelayanan preventif, gambaran proses identifikasi pasien yang akan rawat inap. kondisi pasien 2. Feb
kuratif, rehabilitatif dan prioritas kebutuhan pasien 2. Melatih petugas admisi Adanya bukti 2017 dr. Farid
paliatif diprioritaskan. dapat dilakukan secara tuntas. tentang skrining pasien pelatihan skrining bagi Hanafi
petugas admisi
(undangan, daftar
hadir, notulen, materi)
15
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
Standar APK.1.1.3.(Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis
dan pengobatan.)
EP1 Pasien rawat inap dan Melakukan monev terhadap Petugas rawat inap dan rawat 50 % petugas menulis
pasien rawat jalan implementasinya. jalan memberikan informasi adanya penundaan
diberikan informasi tentang adanya penundaan pelayanan di RM 16 Bidang
apabila akan terjadi pelayanan kepada pasien dan (Catatan Pelayanan
Feb - Des
penundaan pelayanan keluarga dan menuliskannya Perkembangan Pasien dan
2017
atau pengobatan. pada RM Terintregasi) Instalasi
Adanya bukti monev RM
dalam bentuk rekapan
Analisa Kualitatif RM
EP2 Pasien diberi informasi Melakukan monev terhadap 1. Membuat papan daftar nama 1. Tersedianya papan
alasan penundaan atau implementasinya, serta dokter RSUD dan jam buka daftar nama dokter,
menunggu dan pencatatan pada RM. klinik 2. Memasang kehadiran dan jam
memberikan informasi pengumuman di loket buka masing-masing
tentang alternatif yang pendaftaran pasien klinik rawat jalan
tersedia sesuai dengan 3. Memberikan informasi 2. Terpasangnya
Bidang
keperluan klinik mereka. tentang penundaan pelayanan pengumuman di loket
Februari Pelayanan
dan alternatif yang tersedia pendaftaran (minimal
2017 dan Subag
H-1)
Umum
3. Petugas dapat
menjelaskan tentang
alasan penundaan
pelayanan dan
alternatif yang
tersedia
16
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
EP3 Informasi di Melakukan monev terhadap Petugas rawat inap dan rawat 50 % petugas menulis
dokumentasikan di pencatatan tentang penundaan jalan memberikan informasi di RM 16 (Catatan
dalam rekam medis. pelayanan. tentang adanya penundaan Perkembangan Pasien Bidang
pelayanan kepada pasien dan Terintregasi) tentang Pelayanan
Feb - Des
keluarga adanya penundaan dan
2017
pelayanan Instalasi
Adanya bukti monev RM
dalam bentuk rekapan
Analisa Kualitatif RM
Standar APK.1.2.(Pada admisi rawat inap, pasien dan keluarganya mendapat penjelasan tentang pelayanan yang ditawarkan, hasil yang
diharapkan dan perkiraan biaya dari pelayanan tersebut.)
EP1 Pasien dan keluarganya Melakukan pemberian Petugas admisi memberi Tersampaikannya
diberikan informasi pada informasi pada waktu admisi di informasi tentang pelayanan informasi dan
waktu admisi (lihat juga tempat yang lebih tertutup, dan perkiraan biaya perawatan tersedianya ruang Bidang
MKI.2 pada Maksud dan dengan harapan penerimaan di tempat tertutup yang bisa admisi tertutup agar 2017
Pelayanan
Tujuan). informasi pada pasien dan menjaga privasi pasien atau privasi pasien terjamin
keluarganya dapat lebih baik. keluarga pasien
Standar APK.1.3.(Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan
pelayanan.)
EP4 Prosedur ini telah Melakukan monev terhadap 1. Menempatkan petugas 1. Adanya petugas
dilaksanakan. konsistensi penerapan keamanan/ penjaga di depan keamanan/penjaga
prosedur pengurangan dampak pintu masuk utama RS yang tanggap/sigap
dan hambatan pelayanan. 2. Menempatkan kursi roda dan melayani pasien
Subag.
brankart di depan pintu dengan hambatan/ 2017
Umum
masuk RS kendala fisik pada
saat kontak pertama
pasien di RS
2. Tersedianya alat
17
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
bantu berupa kursi
roda dan brankart
yang mudah diakses
bagi pasien yang
memiliki hambatan
fisik
Standar APK.1.4.(Penerimaan atau transfer pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang
telah ditetapkan.)
EP3 Staf yang tepat diikut Mengikutsertaan staf dalam 1. Membuat/menetapkan 1. Adanya kriteria 1. dr
sertakan dalam pengembangan kriteria perlu kriteria transfer pasien transfer pasien Mahendria,
pengembangan kriteria. dilakukan. 2. Melakukan sosialisasi 2. Adanya bukti Sp.JP
transfer pasien pada petugas sosialisasi transfer 2. dr
pasien pada petugas 2017 Agung
(undangan, daftar Sediatmojo
hadir, notulen, materi) , Sp.An
3. dr Farid
Hanafi
EP4 Staf dilatih untuk Melakukan pelatihan pada staf Pelatihan transfer pasien (in Adanya bukti 1. dr
melaksanakan kriteria. yang terkait. house training) terutama pada pelatihan petugas Mahendria,
petugas di Ruang Intensif (undangan, daftar Sp.JP
hadir, notulen, materi) 2. dr
2017 Agung
Sediatmojo
, Sp.An
3. dr Farid
Hanafi
EP6 Rekam medis pasien Melakukan pencatatan secara 1. Berkoordinasi dengan Komite 1) Adanya kriteria 1. dr
yang dipindahkan atau baik pada RM, terhadap Medis untuk membuat kriteria masuk keluar pasien 2017
Mahendria,
18
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
keluar dari unit yang kriteria pemindahan pasien masuk keluar pasien Ruang Ruang Intensif Sp.JP dan
menyediakan pelayanan dari unit rawat intensif. Intensif 2) 100% RM 55 dr Agung
intensif / spesialistik 2. Petugas yang melakukan (Transfer Pasien Antar Sediatmojo
berisi bukti-bukti bahwa transfer mengisi RM 55 secara Ruangan) terisi , Sp.An
pasien tidak memenuhi lengkap lengkap 2. Karu
kriteria untuk berada di 3) Adanya bukti Ruang
unit tersebut. check list kelengkapan Intensif
pengisian RM 55
Standar APK.2.(Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan
didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)
EP4 Kesinambungan dan Kesinambungan dan koordinasi RS menunjuk case manager Menunjuk case Bidang
koordinasi terbukti pelayanan akan lebih yang bertanggung jawab untuk manager dan Pelayanan
dirasakan oleh pasien melibatkan pasien, dengan mengkoordinasikan pelayanan mengusulkan kepada Komite
Februari
(lihat juga HPK 2, EP 1 memberdayakan case pasien secara individual dan pimpinan RS agar ada Medik
2017
dan HPK 2.1, EP 2) manager. untuk menjamin kontinuitas petugas yang Komite
pelayanan. diangkat sebagai case Keperawat
manager an
Standar APK.2.1.(Dalam semua fase pelayanan, ada staf yang berkompeten sebagai orang yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
pasien.)
EP4 Staf melengkapi Melakukan monev terhadap 1. Adanya rencana pelayanan 70 % rencana
dokumen rencana kelengkapan penulisan rencana yang dilakukan setelah pelayanan yang ditulis
pelayanan pasien di pelayanan pada RM. dilakukan asesmen awal pada oleh DPJP terisi
dalam status. setiap pasien dan lengkap
Maret -
didokumentasikan di RM. Adanya bukti monev DPJP
Des 2017
2. Resosialisasi pengintensifan dalam bentuk rekapan
pembuatan rencana pelayanan Analisa Kualitatif RM
pada setiap pasien dan di
dokumentasikan pada RM
19
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
Standar APK.3.(Ada kebijakan untuk rujuk dan memulangkan pasien.)
EP1 Merujuk atau Melakukan monev terhadap Resosialisasi pengisian RM 42 100% RM 42 dan RM
memulangkan pasien kelengkapan RM tentang (Tranfer Pasien Antar RS) dan 61 terisi lengkap.
berdasarkan atas status proses rujukan dan RM 61 (Catatan Ambulan dan Adanya bukti monev
kesehatan dan pemulangan pasien. Evakuasi) dalam bentuk rekapan Feb - Des Instalasi
kebutuhan pelayanan Analisa Kualitatif RM 2017 RM
selanjutnya. (lihat juga
AP.1.10, EP 1, AP.1.11,
EP 1, TKP 6.1, EP 3)
EP2 Ada ketentuan atau Melakukan pencatatan secara DPJP membuat/menetapkan 1) Adanya kriteria
kriteria bagi pasien yang baik pada RM, terhadap kriteria pemulangan pasien pemulangan pasien
siap untuk dipulangkan. kriteria pemulangan pasien, untuk masing-masing penyakit oleh DPJP di ruang
dan lakukan monev. di bidangnya rawat inap/unit
pelayanan
2) 100% RM 16
(Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi) tentang
Maret -
pemulangan pasien DPJP
Des 2017
terisi lengkap
3) Adanya bukti
monev dalam bentuk
check list
20
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
EP4 Pasien dirujuk dan Ketika merujuk dan DPJP membuat/menetapkan 1) Adanya kriteria
dipulangkan berdasarkan memulangkan pasien, dicatat kriteria merujuk pasien merujuk pasien di
atas kebutuhannya (lihat secara jelas kriterianya, dan ruangan/unit
juga AP.1.10, EP 2; disosialisasikan pada DPJP. pelayanan
AP.1.11, EP 2 dan AP.2, 2) Mengisi buku Maret - Kepala
EP 2). register rujukan untuk Des 2017 Ruangan
masing - masing
ruangan dan 100 %
terisi
Standar APK.3.1.(Rumah sakit bekerjasama dengan para praktisi kesehatan dan badan di luar rumah sakit untuk memastikan bahwa rujukan
dilakukan pada waktu yang tepat.)
EP2 Rumah sakit Melakukan identifikasi 1. Merevisi Dokumen RM 42 100 % RM 42 terisi
mengidentifikasi organisasi dan individu (Tranfer Pasien Antar RS) lengkap
organisasi dan individu penyedia layanan kesehatan di dibuat rangkap 3
penyedia pelayanan lingkungannya yang berkaitan 2. Mensosialisasikan pada
kesehatan di dengan pasien dan pelayanan petugas
lingkungannya yang yang ada di rumah sakit.
Bidang
sangat berhubungan
Pelayanan,
dengan pelayanan yang Feb - Des
Instalasi
ada di rumah sakit serta 2017
RM dan
populasi pasien (lihat
KARU
juga PPK.3, EP 2).
21
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
Standar APK.4.(Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan lanjutan.)
EP1 Rujukan pasien Melakukan monev terhadap
berdasarkan atas implementasinya.
kebutuhan pasien untuk
pelayanan berkelanjutan
(lihat juga APK.1.1.1, EP
4 dan TKP.6.1, EP 3).
EP2 Proses rujukan Melakukan monev terhadap
mencakup pengalihan implementasinya.
tanggung jawab ke
rumah sakit yang
menerima (lihat juga 1. Merevisi Dokumen RM 42
APK.1.1.1, EP 4). 100 % RM 42 terisi Bidang
(Tranfer Pasien Antar RS )
EP3 Proses rujukan Melakukan pencatatan secara lengkap Pelayanan,
dibuat rangkap 3 Feb - Des
menunjuk orang/siapa baik pada RM, terhadap proses Adanya bukti monev Instalasi
2. Mensosialisasikan pada 2017
yang bertanggung jawab rujukan, dan lakukan monev. dalam bentuk rekapan RM dan
petugas
selama proses rujukan Analisa Kualitatif RM KARU
3. Melakukan monev
serta perbekalan dan
peralatan apa yang
dibutuhkan selama
transportasi (lihat juga
TKP.6.1, EP 3)
EP4 Proses rujukan Melakukan pencatatan secara
menjelaskan situasi baik pada RM, terhadap proses
dimana rujukan tidak rujukan, dan lakukan monev.
mungkin dilaksanakan
(lihat juga TKP.6.1, EP
3).
22
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
EP5 Pasien dirujuk secara Melakukan pencatatan secara
1. Merevisi Dokumen RM 42 100 % RM 42 terisi
Bidang
tepat ke rumah sakit baik pada RM, terhadap proses
(Tranfer Pasien Antar RS ) lengkap
Pelayanan,
penerima (lihat juga rujukan, dan lakukan monev.
dibuat rangkap 3 Adanya bukti monev Feb - Des
Instalasi
APK.1.1.1, EP 4). 2. Mensosialisasikan pada dalam bentuk rekapan 2017
RM dan
petugas Analisa Kualitatif RM
KARU
3. Melakukan monev
Standar APK.4.1.(Rumah sakit menentukan bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan.)
EP1 Rumah sakit yang Melakukan pencatatan secara 1. Merevisi Dokumen RM 42 1) 100 % RM 42 terisi
merujuk menentukan baik pada RM, terhadap proses (Tranfer Pasien Antar RS ) lengkap (TUBAK Bidang
bahwa rumah sakit rujukan, dan lakukan monev. dibuat rangkap 3 konfirmasi ke RS Pelayanan,
Feb - Des
penerima dapat 2. Mensosialisasikan pada tujuan rujukan). Instalasi
2017
menyediakan kebutuhan petugas 2) Adanya bukti buku RM dan
pasien yang akan 3. Melakukan monev register rujukan KARU
dirujuk. ruangan
Standar APK.4.2.(Rumah sakit penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan-tindakan yang telah dilakukan oleh
rumah sakit pengirim.)
EP4 Resume klinis termasuk Melakukan monev terhadap Monev terhadap kelengkapan 1) 100% RM 26
kebutuhan pasien akan kelengakapn penulisan resume pengisian RM 26 (Resume (Resume
pelayanan lebih lanjut klinis pada RM. Medis) dengan pengecekan RM Medis) terisi
(lihat juga APK.1.1.1, EP menggunakan metode sampling lengkap
4). 2) Adanya bukti
Feb - Des Panitia RM
monev dalam
2017 dan DPJP
bentuk rekapan
Analisa
Kualitatif
Rekam Medis
23
PENANG-
STANDAR/ INDIKATOR
JAWAB
Standar APK.4.4.(Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.)
EP4 Di rekam medis pasien Lakukan pencatatan secara Resosialisasi pengisian RM 42
1) 100% RM 42 dan
yang dirujuk dicatat baik dan lakukan monev (Tranfer Pasien Antar RS) dan
RM 61 terisi lengkap.
Bidang
kondisi khusus terhadap pencatatan kondisi RM 61 (Catatan Ambulan dan 2) Adanya bukti
Pelayanan,
sehubungan dengan khusus pasien ketika dirujuk Evakuasi) rekapan analisa Feb - Des
Instalasi
proses rujukan. pada RM. kualitatif RM 2017
RM dan
3) Adanya bukti buku
KARU
register rujukan
ruangan
EP5 Di rekam medis pasien Lakukan pencatatan secara Resosialisasi pengisian RM 42 1) 100% RM 42 terisi
Bidang
yang dirujuk dicatat baik dan lakukan monev (Tranfer Pasien Antar RS) pada lengkap.
Pelayanan,
segala perubahan dari terhadap pencatatan petugas 2) Adanya bukti Feb - Des
Instalasi
kondisi pasien selama perubahan kondisi pasien monev dalam bentuk 2017
RM dan
proses rujukan. ketika dirujuk pada RM. rekapan analisa
KARU
kualitatif RM
Standar APK.5.(Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan
transportasi pasien.)
EP1 Terdapat penilaian Lakukan pencatatan secara Resosialisasi pengisian RM 61 1) 100% RM 61 terisi
terhadap kebutuhan baik dan lakukan monev (Catatan Ambulan dan lengkap.
transportasi apabila terhadap kebutuhan Evakuasi) pada petugas 2) Adanya bukti buku
Bidang
pasien dirujuk ke pusat transportasi pasien ketika register rujukan
Pelayanan,
pelayanan yang lain, dirujuk pada RM. ruangan Feb - Des
Instalasi
ditransfer ke penyedia 2017
RM dan
pelayanan yang lain atau
KARU
siap pulang dari rawat
inap atau kunjungan
rawat jalan.
24
KELOMPOK KERJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (POKJA HPK)
STANDAR/ INDIKATOR PENANGGUNG
ELEMEN PENILAIAN PENCAPAIAN JAWAB
STD HPK 1
EP 3 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS sosialisasi kepada komite RM terisi dengan Februari - Bidang
pemahaman staf mengenai Hak Pasien & keperawatan, komite benar dan lengkap Desember Pelayanan RS &
tentang kebijakan dan Keluarga medis, staf keamanan, >80% 2017 Instalasi Rekam
prosedur yang instalasi Rekam medik, Medis
berkaitan dengan hak Instalasi lain terkait
pasien melalui penunjang pelayanan
sosialisasi pada staf
terkait sehingga staf
dapat menjelaskan
tanggung jawabnya
dalam melindungi hak
pasien
EP 4 Sosialisasikan regulasi sosialisasi kepada staf RS sosialisasi kepada: komite daftar hadir, Februari - Bidang
hak pasien dan mengenai Hak Pasien & keperawatan, komite notulensi, materi Desember Pelayanan, Tata
keluarga agar semua Keluarga medis, staf keamanan, sosialisasi, 2017 Usaha & Rekam
staf memahami dan instalasi Rekam medik, undangan Medis
mengimplementasikan Instalasi lain terkait
dalam pelayanan, penunjang pelayanan
dokumentasikan bukti
sosialisasi dalam
bentuk daftar hadir,
notulensi, materi
sosialisasi
STD HPK 1.1
25
EP 2 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS sosialisasi kepada komite petugas RS dapat februari - Bagian Tata
pemahaman staf agar mengenai Hak Pasien & keperawatan membantu Desember Usaha RS
dapat melaksanakan Keluarga memberikan 2017
proses pemberian pelayanan rohani
pelayanan yang kepada pasien &
menghormati nilai dan terdokumentasi di
kepercayaan pasien RM
STD HPK 1.1.1

EP 1 Lengkapi regulasi Penyusunan MOU dengan menyusun MOU dengan terdapat bukti Feb-17 Kepala Bagian
untuk merespon Depag/ instansi/individu pihak terkait kerjasama antara Tata Usaha RS
permintaan yang pelayanan Rohani RS dengan
berkenaan dengan instansi/Individu
agama/ dukungan terkait
spiritual yang sesuai
kebutuhan pasien,
minimal untuk 5 besar
agama yang ada di
Indonesia
EP 2 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS sosialisasi kepada : komite petugas RS dapat februari - Instalasi RM
pemahaman staf mengenai Hak Pasien & keperawatan membantu Desember
untuk merespon Keluarga memberikan 2017
keperluan dukungan pelayanan rohani
agama dan spritual kepada pasien &
pasien terdokumentasi di
RM
26
STD HPK 2
EP 3 Berikan diklat kepada diklat staf tentang partisipasi pelatihan staf daftar hadir, februari - Bidang
staf tentang kebijakan, pasien dan keluarga untuk notulensi, materi Desember Pelayanan RS
pedoman dan SPO proses asuhan sosialisasi, 2017
untuk mendukung undangan, sertifikat
partisipasi pasien dan
keluarganya dalam
proses asuhan
STD HPK 2.1
EP 2 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS staf RS terkait mampu pasien &/ keluarga Februari - Komite medik,
pemahaman pasien mengenai Hak Pasien & memberikan penjelasan memahami kondisi Desember komite
melalui pemberian Keluarga kepada pasien medis dan rencana 2017 keperawatan &
penjelasan yang pengobatan dan instalasi RM
lengkap dan jelas dokumentasi RM
tentang bagaimana terisi dengan benar
dan kapan akan
dijelaskan tentang
rencana pelayanan dan
pengobatannya serta
dokumentasikan
pemberian penjelasan
tersebut dalam RM
pasien.
27
EP 3 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS staf RS terkait mampu pasien &/keluarga Februari - Komite Medik,
pemahaman pasien mengenai Hak Pasien & memberikan penjelasan memahami sebelum Desember Komite
melalui pemberian Keluarga kepada pasien memberikan 2017 Keperawatan &
penjelasan yang persetujuan Instalasi RM
lengkap dan jelas tindakan
tentang kapan akan pengobatan dan
bagaimana dokumentasi RM
memberikan terisi dengan benar
persetujuan serta
dokumentasikan
tersebut dalam RM
pasien.
STD HPK 2.1.1
EP 1 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS staf RS memberikan pasien &/keluarga Februari - Komite Medik &
pemahaman pasien mengenai Hak Pasien & penjelasan kepada pasien paham akan hak Desember Instalasi RM
melalui pemberian Keluarga & keluarga untuk nya untuk 2017
penjelasan yang berpartisipasi dalam berpartisipasi dalam
lengkap dan jelas keputusan pelayanan pelayanan dan
tentang bagaimana dokumentasi RM
dan siapa akan terisi dengan benar
memberitahu hasil dari
pelayanan dan
pengobatan serta
dokumentasikan
tersebut dalam RM
pasien.
28
EP 2 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS staf RS memberikan pasien &/keluarga Februari - Komite Medik &
pemahaman pasien mengenai Hak Pasien & penjelasan kepada paham akan hak Desember Instalasi RM
melalui pemberian Keluarga pasien/keluarga tentang nya untuk 2017
penjelasan yang hasil yg tdk diantisipasi berpartisipasi dalam
lengkap dan jelas dari pelayanan dan pelayanan dan
tentang bagaimana pengobatan dokumentasi RM
dan siapa akan terisi dengan benar
memberitahu hasil
yang tidak diantisipasi
dari pelayanan dan
pengobatan serta
dokumentasikan
tersebut dalam RM
pasien.
STD HPK 2.4
EP 1 Laksanakan asesmen pelatihan Asesmen dan pembentukan tim nyeri & daftar hadir, februari - Komite medik, meng
nyeri secara konsisten manajemen nyeri untuk pelatihan staf RS notulensi, materi Desember komite ikuti
dan dokumentasikan seluruh staf RS sosialisasi, 2017 keperawatan & pokja
hasil asesmen dalam undangan, sertifikat rekam medik AP
RM pasien dan form asesmen dan
nyeri terisi dengan Tim
benar Nyeri
EP2 Tingkatkan pelatihan Asesmen dan staf mamapu melakukan form Asesmen nyeri Februari - Komite Medik,
pemahaman staf manajemen nyeri untuk asesmen nyeri & di RM terisi dengan Desember Komite
tentang manajemen seluruh staf RS manajemen nyeri dengan benar > 80% 2017 Keperawatan &
nyeri melalui benar Rekam Medik
resosialisasi, supervisi
dan monev terhadap
29
pelaksanaan dari
regulasi manajemen
nyeri
STD HPK 2.5
EP 1 Lakukan asesmen sosialisasi kepada staf RS staf RS mampu melakukan dokumentasi form Februari - Komite Medik,
pasien terminal dan mengenai Hak Pasien & asesmen pada pasien asesmen pasien Desember Komite
dokumentasikan hasil Keluarga menjelang kematian terminal di RM terisi 2017 Keperawatan &
asesmen dalam RM dengan benar Rekam Medik
pasien >80%
EP 2 Terapkan SPO asuhan sosialisasi kepada staf RS staf RS mampu dokumentasi di RM Februari - Komite
pasien terminal dan mengenai Hak Pasien & memberikan asuhan pada tentang asuhan Desember Keperawatan &
dokumentasikan bukti Keluarga pasien terminal pasien terminal 2017 Rekam Medik
penerapan dengan terisi dengan benar
lengkap dalam status > 80%
RM pasien
STD HPK 3
EP 3 Keluhan, konflik, dan telaah & penyelesaiann proses analisis konflik, dokumentasi Februari - Tim Humas RS /
perbedaan pendapat terhadap konflik yang terjadi proses telaah konflik, pengumpulan Desember PPID
yang timbul dalam selama proses pelayanan oleh proses penyelesaian konflik keluhan secara 2017
proses pelayanan Tim Humas RS/PPID berkala (kertas
ditelaah. Ada bukti saran/sms center),
implementasi dokumentasi proses
analisis, proses
telaah dan
dokumentasi
penyelesaian
keluhan
30
STD HPK 4
EP 1 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS staf RS mampu dokumentasi di form Februari - Komite
pemahaman staf mengenai Hak Pasien & mengidentifikasi nilai & RM Desember Keperawatan &
tentang peran mereka Keluarga kepercayaan pasien 2017 Rekam Medik
dalam mengidentifikasi
nilai-nilai dan
kepercayaan pasien
maupun keluarganya
melalui pelatihan dan
sosialisasi tentang hak-
hak pasien sehingga
staf dapat
menghormati nilai dan
kepercayaan pasien
dalam proses asuhan.
EP 2 Tingkatkan sosialisasi kepada staf RS sosialisasi kepada: komite Staf RS mampu Februari - Komite Medik,
pemahaman staf mengenai Hak Pasien & keperawatan, komite melindungi hak Desember Komite
melalui sosialisasi/ Keluarga medis, staf keamanan, pasien 2017 Keperawatan,
pelatihan yang instalasi Rekam medik, Tata Usaha &
menyeluruh dalam Instalasi lain terkait Rekam Medis
melindungi hak pasien penunjang pelayanan
dan keluarga
STD HPK 5
EP 1 Laksanakan pemberian sosialisasi kepada staf RS staf RS memberikan form persetujuan Februari - Instalasi RM,
informasi tentang hak mengenai Hak Pasien & informasi HPK baik secara umum terisi dengan Desember Tim PKPRS
dan tanggungjawab Keluarga lisan atau tertulis benar >80%, leaflet 2017
kepada setiap pasien, HPK
lengkapi dengan
31
informasi tertulis
STD HPK 6
EP 3 Agar semua informasi sosialisasi kepada staf RS staf RS harus memberi form persetujuan Februari - Instalasi RM &
(informed) yang mengenai Hak Pasien & informed dan consent tindakan kedokteran Desember Komite Medis
diberikan Keluarga secara tertulis untuk terisi dengan benar 2017
didokumentasikan semua tindakan yang & jelas >80%
dalam form pemberian membutuhkan IC
informasi dan concent
(persetujuan) dalam
RM pasien
STD HPK 6.1
EP 1 Berikan penjelasan dan sosialisasi kepada staf RS staf RS memberi penjelasan rencana Februari - Instalasi RM &
rencana mengenai Hak Pasien & penjelasan & rencana pengobatan Desember Komite Medis
pengobatannya dari Keluarga pengobatan terdokumentasi di 2017
elemen a s/d h) dan RM
dokumentasikan
dengan lengkap bukti
dalam RM pasien
EP 2 Informasikan kepada sosialisasi kepada staf RS staf RS harus pasien/keluarga Februari - semua staf RS
semua pasien mengenai Hak Pasien & memperkenalkan diri mengenal dengan Desember terkait
identitas para dokter Keluarga sebelum melayani pasien staf yang 2017
dan praktisi yang lain memberikan
yang bertanggung pelayanan
jawab melayani
mereka.
32
EP 3 Buat proses/ regulasi sosialisasi kepada praktisi semua praktisi kesehatan pasien/keluarga Februari - semua staf RS
tentang menanggapi kesehatan lain (seperti farmasi memberikan informasi memahami Desember terkait
permintaan tambahan klinik, dll) kepada pasien informasi yang 2017
informasi dari pasien disampaikan o/
terkait tanggung jawab praktisi kesehatan
praktisi untuk
pelayanannya
STD HPK 6.4
EP 5 Catat dengan lengkap sosialisasi pengisian rekam semua staf RS yang RM terisi dengan Februari - Instalasi Rekam
Identitas petugas yang medis memberikan pelayanan lengkap dan Benar Desember Medis, semua
memberikan menulis di form RM > 80% 2017 staf RS terkait
penjelasan kepada dengan benar
pasien dan
keluarganya di dalam
RM pasien
EP 6 Dokumentasikan sosialisasi pengisian Informed penulisan Informed form persetujuan Februari - Instalasi Rekam
dengan lengkap consent consent dengan lengkap, tindakan kedokteran Desember Medis, semua
persetujuan dalam jelas dan benar terisi dengan 2017 staf RS terkait
rekam medis pasien. lengkap, benar dan
jelas >80%
33
KELOMPOK KERJA KUALIFIKASI PENDIDIKAN STAF (POKJA KPS)
STANDAR KPS 3
EP 4 Pencocokan Manajemen akan Melalui Program Pendidkan minimal 20 jam Dalam 1 Kabag. TU, Sub
pengetahuan dan meningkatkan pengetahuan dan Latihan untuk semua (satu) tahun Bagian
ketrampilan staf klinis dan ketrampilan melalui Diklat. Melalui kerjasama dengan karyawan untuk Kepegawaian,
dengan kebutuhan PPNI dalam pelaksanaan mengikuti Kabid Pelayanan
pasien Diklat pendidikan dan
Melalui pelaksanaan in latihan
house training Ada bukti survei
Mengevaluasi dan Manajemen akan mengevaluasi Evaluasi kinerja setiap Adanya bukti 1 (satu) Direktur
mendokumentasikan setiap staf terhadap kinerjanya tahunnya atas kinerja staf setiap staf Tahun Kabag Tata
Staf Klinis sesuai uraian dan mengikutkan diklat. evaluasi staf klinis baru memiliki Surat Usaha Kabid
tugas yang ditetapkan Memberangkatkan Diklat Ijin Klinis Pelayanan,
rumah sakit melalui Inhousetraning di Adanya bukti Komite Medis
RSUD dokumentasi di Komite
Pengarsipan yang sesuai masing-masing Keperawatan
dengan baik File yang Komite
bersangkutan Kesehatan
laennya
Kasubag
kepegawaian
memiliki ijin klinis
Informasi manajemen memberikan tanda bukti edaran yang Adanya bukti 1 (satu) Kabag Tata
Kepegawaian untuk edaran melalui atasan masing- disampaikan evaluasi Tahun Usaha
setiap staf masing staf pencapaian Kasubag
Melalui media elektonik kepuasan Kepegawaian
Rapat Koordinasi karyawan tentang
kepegawaian
34
File Kepegawaian Setiap karyawan memberikan Evaluasi atas File karyawan Adanya Lembar 1(satu) Kabag Tata
dengan hasil evaluasi laporan dan foto copi setiap secara acak Evaluasi cheklish bukti Tahun Usaha
kegiatan kepegawaian SPO File Kepegawaian evaluasi Kasubag
Menata file secara berkala Mengikut sertakan Diklat Adanya Cheklish Kepegawaian
sesuai SPO yang telah Arsiparis sesuai SPO File
ditetapkan Kepegawaian
adanya cheklish
kelengkapan data
Staf
File Kepegawaian aktif memasukan data Bukti pencatatan Adanya lembar 1 (satu) Kabag Tata
distandarisasi dan kepegawaian penerimaan sk/sertifikat cek lish di file Tahun Usaha
tetap mutakhir selalu meminta foto copi pencatatan evaluasi adanya prive file Kasubag
semua arsip kepegawaian bukti pencatatan di kartu di Komputer Kepegawaian
membuat spo file kepegawaian file
STANDAR KPS 6
Penempatan staf Usulan kebutuhan pegawai evaluasi beban kerja adanya penilaian 1 (satu) Kabag Tata
/susunan Kepegawaian Orientasi staf pegawai kinerja pegawai Tahun Usaha
rumah sakit evaluasi kinerja pegawai Kredensial pegawai adanya bukti Kasubag
evaluasi SIP, STR lembar evaluasi Kepegawaian
pegawai
adanya SK
penempatan
pegawai
EP 5 Jumlah, Jenis dan Mendata Jenis jabung, membuat lembar evaluasi Adanya bukti 1 (satu) Kabag Tata
Kualifikasi staf pendidikan, kepangkatan , pengesahan Tahun Usaha
menggunakan Metode jabatan, dan diklat yang lembar evaluasi Kasubag
penyusunan pernah diikuti adanya lembar Kepegawaian
pegawai/staf yang SPO kualifikasi Staf penilaian
diakui
35
STANDAR KPS 8
Pendidikan Penentuan Diklat yang akan Lembar evaluasi Diklat Adanya Sertifikat 1 (satu) Kabag Tata
direncanakan sesuai diikuti dari Diklat yang Tahun Usaha
data dan informasi Penyediaan Anggaran Diklat telah diikuti Kasubag
Pendataan Diklat yang akan Adanya Laporan Kepegawaian
dan telah diikuti dan Sosialisasi
Diklat yang telah
diikuti
EP 6 Staf Rumah Sakit Menganggarkan Diklat In Adanya lembar evaluasi Adanya sertifikat 1 (satu) Kabag Tata
diberi Pendidikan dan Service Pelaksanaan Diklat adanya pemantauan Diklat in service Tahun Usaha
Pelatihan in-service secara bertahap pelaksanaan Diklat in Pencatatan Kasubag
service di RS lembar evaluasi Kepegawaian
Diklat
STANDAR KPS 8.1
Pelatihan diberikan Penganggaran Diklat mendata Staf yang belum Tercapainya 1 (satu) Kabag Tata
untuk memenuhi mengikuti Diklat minimal 20 jam Tahun Usaha
kebutuhan staf diklat untuk Kasubag
setiap Staf Kepegawaian
STANDAR KPS 8.4
Pemberian Vaksinasi Penganggaran Vaksinasi staf Mendata staf yang belum lembar bukti 1 (satu) Kabag Tata
dan Imunisasi bagi staf Penyusunan teknis di vaksinasi telah di vaksinasi Tahun Usaha
Pelaksanaan vaksinisasi Staf Kasubag
RS Kepegawaian
EP 2 Evaluasi, Konseling Evaluasi vaksinasi yang telah Pencatatan dan tindak Lembar bukti 1 (satu) Kabag Tata
dan Tindak Lanjut staf dilakukan lanjut dari evaluasi evaluasi vaksinasi Tahun Usaha
yang terpapar penyakit Cek darah secara berkala vaksinasi lembar bukti Kasubag
infeksius terhadap staf Rekomendasi staf infeksius rekomendasi Kepegawaian
Kabid Pelayanan
36
PPI
STANDAR KPS 12
Setiap Staf Permintaan Kredensial kepada Adanya Bukti kredensial Adanya Surat Ijin 1 (satu) Kabag Tata
Keperawatan ada Komite medis, Komite staf adanya Kewenangan Tahun Usaha
berkas Kredensial Keperawatan, Komite kewenangan Klinis Klinis staf Kasubag
Kesehatan lainnya atas Staf Adanya lembar Kepegawaian
evaluasi Komite Medis
kredensial Komite
Keperawatan
Komite
Kesehatan
Lainnya
37
KELOMPOK KERJA MANAGEMEN DEVELOPMENT GOALS (POKJA MDG’S)
STANDAR MDG`s. I
EP 4 Lakukan monitoring Membuat laporan program Menjalankan dan Adanya laporan Januari- TIM PONEK
dan evaluasi terhadap kerja Tim PONEK yang melaporkan program kerja program kerja Desember
program kerja Tim komprehensif disertai Tim PONEK secara berkala dan bukti 2017
PONEK dan buat monitoring dan evaluasi dan berkesinambungan monitoring dan
laporan rutin kegiatan evaluasi
Tim PONEK, meliputi
pelaksanaan dari
program PONEK dan
laporan hasil
pengumpulan data
indikator PONEK
EP 5 Kembangkan program Meningkatkan Menjalankan dan Adanya bukti Januari – Bidang
pendidikan dan pendidikan/pelatihan staf melaporkan program kerja pelatihan dll. Desember Pelayanan
pelatihan PONEK untuk secara berkelanjutan. Tim PONEK secara berkala (sertifikat). 2017 Ketua TIM
semua tim PONEK dan berkesinambungan PONEK
sesuai standar Ada Persetujuan
Program oleh
Direktur
STANDAR MDG`s. II
EP 4 Lakukan monitoring Membuat laporan program Menjalankan dan Adanya bukti Januari- TIM HIV/AIDS
dan evaluasi terhadap kerja Tim HIV/AIDS yang melaporkan program kerja monitoring dan Desember
program kerja Tim komprehensif disertai Tim HIV AIDS secara evaluasi 2017
HIV/AIDS dan buat monitoring dan evaluasi berkala dan
laporan rutin kegiatan berkesinambungan
Tim HIV/AIDS, meliputi
pelaksanaan dari
38
program HIV/AIDS dan
laporan hasil
pengumpulan data
indikator HIV/AIDS
EP 5 Kembangkan program Meningkatkan Menambah cakupan dan Adanya bukti Januari – Bidang
pendidikan dan pendidikan/pelatihan staf frekuensi pelatihan pelatihan dll. Desember Pelayanan
pelatihan HIV/AIDS secara berkelanjutan. /inhouse training/seminar (sertifikat). 2017 Ketua TIM
untuk semua tim dll bagi staf. HIV/AIDS
HIV/AIDS sesuai Ada Persetujuan
standar Program oleh
Direktur
STANDAR MDG`s. III
EP 3 Ada kebijakan dan Membuat kebijakan Pengajuan kebijakan , RKA Adanya kebijakan Januari- TIM DOTS TB
dukungan penyediaan penyediaan fasilitas pelayanan dan rencana penyediaan penyediaan Desember
fasilitas pelayanan DOTS TB fasilitas pelayanan DOTS fasilitas 2017
DOTS TB dan Memasukkan kebijakan TB pelayanan DOTS
dukungan pembiayaan penyediaan fasilitas pelayanan TB
dalam RKA serta DOTS TB ke dalam RKA Tersedianya
realisasinya fasilitas
pelayanan DOTS
TB
Ada bukti
rencana
pengadaan
fasilitas DOTS TB
dalam RKA
39
EP 4 Lakukan monitoring Membuat laporan program Menjalankan dan Adanya bukti Januari- TIM DOTS TB
dan evaluasi terhadap kerja Tim DOTS TB yang melaporkan program kerja monitoring dan Desember
program kerja Tim komprehensif disertai Tim DOTS TB secara evaluasi 2017
DOTS TB dan buat monitoring dan evaluasi berkala dan
laporan rutin kegiatan berkesinambungan
Tim DOTS TB, meliputi
pelaksanaan dari
program DOTS TB dan
laporan hasil
pengumpulan data
indikator DOTS TB
EP 5 Kembangkan program Meningkatkan Menambah cakupan dan Adanya bukti Januari – Bidang
pendidikan dan pendidikan/pelatihan staf frekuensi pelatihan pelatihan dll. Desember Pelayanan
pelatihan DOTS TB secara berkelanjutan. /inhouse training/seminar (sertifikat). 2017 Ketua TIM
untuk semua tim DOTS dll bagi staf. PONEK
TB sesuai standar Ada Persetujuan
Program oleh
Direktur
40
KELOMPOK KERJA MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN(POKJA MFK)
NO ELEMEN ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
PENILAIAN PENILAIAN (EP) PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN PENCAPAIAN JAWAB
MFK. 4.( Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan
keamanan lingkungan fisik)
EP2 Program tersebut Lengkapi Program MFK melengkapi Melalui Program >80% staf, Januari- MFK dan
memastikan dan program untuk Keselamatan dan pengunjung, Desember 2017 Kasubbag
bahwa semua Implementasikan memberikan Keamanan pedagang/vendor Umum
staf, pengunjung proses identifikasi keselamatan dan lingkungan RS. dapat teridentifikasi.
dan pengunjung dan keamanan Pemberian Kartu Ada buku untuk
pedagang/vendor pengamanan lingkungan RS identitas kepada pengunjung,
dapat kawasan beresiko. setiap pedagang/vendor
diidentifikasi, dan pengunjung, yang masuk di RS
semua area yang pedagang/vendor
berisiko di RS
keamanannya
dimonitor dan
dijaga
keamanannya
(lihat juga AP.5.1,
EP 2, dan AP.6.2,
EP 1)
EP6 Bila terdapat Tingkatkan Sosialisasi Program Sosialisasi Adanya bukti Januari- MFK dan
badan independen sosialisasi program Keselamatan dan identifikasi sosialisasi dan Desember 2017 Kasubbag
dalam fasilitas keselamatan kepada Keamanan pengunjung, evaluasi identifikasi Umum
pelayanan pasien seluruh badan Lingkungan RS pedagang/vendor pengunjung,
akan disurvei, independen di terutama ke pedagang/vendor di
rumah sakit lingkungan rumah penjaga dan RS
memastikan sakit. ruang-ruang
bahwa badan pelayanan
41
tersebut
mematuhi
program
keselamatan.
MFK. 4.1.(Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta
menyediakan fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung)
EP1 Rumah sakit Laksanakan Jadwal Facility Tour Pelaksanaan >80% fasilitas di RS Januari- MFK
mempunyai hasil pemantauan kondisi di semua gedung Facility tour Kota Madiun dapat Desember 2017
pemeriksaan fasilitas rumah sakit yang ada di RS Kota sesuai jadwal dan dipantau
fasilitas fisik secara kontinyu dan Madiun bukti form facility
terkini dan akurat dokumentasikan. tour di setiap
yang gedung yang
didokumentasikan diperiksa
EP2 Rumah sakit Susun rencana Menyusun rencana Melaksanakan Fasilitas RS Kota Januari- MFK, bidang
mempunyai pengurangan resiko program pemeliharaan Madiun dalam Desember 2017 Umum, bidang
rencana berdasar hasil pemeliharaan untuk seluruh kondisi aman untuk Penunjang
mengurangi risiko pemeriksaan Fasilitas di RS Kota fasilitas. Bukti pasien maupun
yang nyata fasilitas. Madiun pemeliharaan pengunjung
berdasarkan rutin dan ceklis
pemeriksaan harian
tersebut
42
MFK. 5.(Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah berbahaya.)
EP1 Rumah sakit Lengkapi Daftar B3 Identifikasi limbah Menerbitkan Seluruh limbah B3 Januari- K3 Sub Bidang
mengidentifikasi dan Limbah B3 B3 di seluruh Daftar Limbah B3 sudah teridentifikasi Desember 2017 Penanganaan
bahan dan limbah Ruangan RSUD Kota di seluruh limbah B3
berbahaya dan madiun, terutama di ruangan dan SPO
mempunyai daftar Laboratorium dan penanganaan
terbaru/mutakhir Radiologi Limbah B3
dari bahan
berbahaya
tersebut di rumah
sakit. (lihat juga
AP.5.5, EP 1, dan
AP.6.6, EP 1)
EP3 Rencana untuk Susun regulasi Adanya SPO Evaluasi Penggunaan Spillkit Januari- K3 Sub Bidang
pelaporan dan pengelolaan paparan Penanganaan penggunaan untuk penanganan Desember 2017 Penanganaan
investigasi dari dan tumpahan B3 limbah B3 dan spillkit di masing- paparan dan limbah B3
tumpahan, berdasarkan MSDS Tumpahan B3 masing ruangan tumpahan limbah B3
paparan dan beserta spillkit di dan pelaporan sudah benar
(exposure) dan Implementasikan. masing-masing insiden tumpahan
insiden lainnya ruangan limbah B3
disusun dan
diterapkan.
43
EP5 Rencana untuk Selesaikan regulasi Adanya SPO Sosialisasi Penggunaan APD Januari- K3 Sub Bidang
alat dan prosedur dan penggunaan APD Penggunaan APD yang benar di setiap Desember 2017 Penanganaan
perlindungan yang implementasikan untuk penanganan untuk Ruangan dalam limbah B3
benar dalam penggunaan APD Limbah B3 penanganan penanganan limbah
penggunaan, ada saat Menangani B3 limbah B3 dan B3
tumpahan dan pemenuhan APD
paparan disusun di masing-masing
dan diterapkan. ruangan
(lihat juga AP.5.1,
EP 4; AP.6.2, EP
5; dan AP.6.6, EP
5)
EP8 Bila terdapat unit Tingkatkan Adanya Pedoman Sosialisasi Setiap ruangan Januari- K3 Sub Bidang
independen dalam sosialisasi badan tentang Penggunaan dan mengetahui tentang Desember 2017 Penanganaan
fasilitas pelayanan independen di Pengamanan dan pengamanan B3 penggunaan dan limbah B3
pasien yang akan rumah sakit tentang Penggunaan B3 di RS di setiap pengamanan B3
disurvei, rumah pengamanan RSUD Kota Madiun Ruangan
sakit memastikan penggunaan B3
bahwa unit
tersebut
mematuhi
rencana
penanganan
bahan berbahaya.
44
MFK. 6.1.(Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan
bencana.)
EP3 Bila terdapat Tingkatan sosialisasi Adanya Pedoman Sosialisasi > 80% Kesiapan RS Januari- K3 Sub Bidang
badan independen badan independen tentang pedoman dalam Desember 2017 Penanganaan
dalam fasilitas untuk kewajiban penanggulangan penanggulangan menanggulangi Bencana
pelayanan pasien mematuhi regulasi Bencana di RSUD Bencana dan kemungkinan
yang akan tentang siaga Kota Madiun sosialisasi tim bencana yang
disurvei, rumah bencana komando terjadi
sakit memastikan bencana beserta
bahwa unit Kode-kode
tersebut bencana dan
mematuhi nomor yang
rencana kesiapan harus dihubungi
menghadapi
bencana.
MFK. 7.(Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran,
asap atau kedaruratan lainnya.)
EP3 Bila terdapat Tingkatan sosialisasi Menjadwalkan in Simulasi jika Seluruh Staf dapat Januari- K3 Sub Bidang
badan independen badan independen house training terjadi bencana menggunakan alat Desember 2017 Penanganaan
di fasilitas untuk kewajiban pemakaian Alarm dan Bukti daftar pemadam Bencana
pelayanan pasien mematuhi regulasi dan Alat Pemadam hadir in house kebakaran maupun
yang akan tentang pemadaman Kebakaran (APAR training mengetahui alur jika
disurvei, rumah kebakaran dan Hydrant) terjadi bencana
sakit memastikan
bahwa badan
tersebut
mematuhi
rencana
pengamanan
45
kebakaran.
MFK. 7.2.(Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit)
dari fasilitas sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.)
EP1 Sistem deteksi Laksanakan Inspeksi Jadwal Monitoring Inventaris APAR Ceklist setiap 6 Maret dan K3 Sub Bidang
kebakaran dan teratur peralatan Alarm kebakaran dan Hydrant, bulan sekali Oktober 2017 Penanganaan
pemadaman deteksi dan dan alat pemadam Ceklis Bencana
diinspeksi dan pemadaman kebakaran (hydrant pemeliharaan
diuji coba, serta kebakaran dan APAR) APAR dan
dipelihara, yang pemeliharaan
frekuensinya hydrant
ditetapkan oleh
rumah sakit
MFK.11.( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan
pasien yang aman dan efektif.)
EP2 Pendidikan Tingkatkan Membuat Program Mengikuti Sertifikat Maret - MFK
meliputi pendidikan staf Peningkatan SDM pelatihan Seminar/Diklat dan Desember 2017
pengunjung, badan independen di dengan pelatihan Manajemen Laporan seminar/
pedagang/vendor, rumah sakit dan (Seminar maupun Fasilitas Diklat
pekerja kontrak pengunjung tentang Diklat) Kesehatan (MFK),
dan lainnya yang manajemen fasilitas K3 RS, B3 RS dan
diidentifikasi pelatihan yang
rumah sakit serta berhubungan
stafnya yang dengan fasilitas
bekerja dalam RS
beberapa shift.
46
KELOMPOK KERJA MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (POKJA MKI)
NO. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET.
MKI 1. RS berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan
pasien
EP1. Rumah sakit telah Melengkapi, mensosialisasikan - Melengkapi data demografi - Adanya laporan 2017 - Instalasi
mengidentifikasi dan melaksanakan: Kebijakan di RM data demografi Rekam Medis
komunitas dan bahwa RS mempunyai data - Mensosialisasikan data RM - Sub Bagian
populasi yang menjadi populasi dan data lainnya penyakit - Adanya TOR Perencanaan
perhatiannya untuk kepentingan pemberian - Melengkapi data geografi kegiatan & RM
informasi/marketing kepada - Melakukan survei kepuasan sosialisasi, - Instalasi
publik. Yang dilengkapi adalah pelanggan internal maupun undangan, daftar Rekam Medis
sbb. : eksternal hadir, notulen - Sub Bagian
1. Data Demografi, - Merekap data pelayanan, - Adanya laporan Perencanaan
2. Data Penyakit, SDM yang ada, sarana yang data geografi RM & RM
3. Data Geografi, ada, waktu operasional, - Adanya bukti - Sub Bagian
4. Survey kepuasan pelanggan, cara akses ceklist kepuasan Kepegawaian
5. Data Pelayanan (Jenis - Membuat strategi pelanggan &
pelayanan, SDM yang ada, komunikasi/marketing: internal & PKRS RSUD
Sarana yang ada, Waktu - Adanya website RSUD eksternal Kota Madiun
operasional, cara akses) - Informasi dikelola oleh - Laporan data
PPID pelayanan (SDM
- Adanya brosur, leaflet, yang ada, waktu
standing banner operasional)
6. Strategi - Tercapainya
komunikasi/marketing ke kepuasan
publik dll pelanggan 80%
47
EP2 Rumah sakit telah Melakukan strategi komunikasi - Adanya program marketing - Adanya laporan
mengimplementasikan dgn populasi yang menjadi plan RS marketing plan
suatu strategi perhatian RS, sesuai dengan RSUD Kota
komunikasi dengan kebutuhan populasi tersebut, Madiun
populasi tersebut. dan didokumentasikan dengan
baik
MKI. 7. Berkas rekam medis pasien tersedia bagi praktisi kesehatan untuk memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting.
EP2 Berkas rekam medis di Melakukan Review RM sesuai - Membuat review RM - Adanya dokumen 2017 Instalasi Rekam
perbaharui (up date) Panduan review RM yang telah review RM Medis
untuk menjamin dibuat.
komunikasi dengan
informasi mutakhir.
MKI. 8. Informasi yang berkaitan dengan asuhan pasien ditransfer bersama dengan pasien.
EP2 Resume/ringkasan Melakukan monev kelengkapan - Monitoring & evaluasi - Adanya dokumen Per 3 bln - Panitia Rekam
berisi alasan masuk Resume RM pasien sesuai kelengkapan resume RM review RM Th. 2017 Medis (PRM)
rawat inap standar yg telah ditetapkan : pasien rawat inap - Komite Medis
DPJP harus selalu menulis
alasan/kriteria masuk rawat
inap di Resume pasien.
EP3 Resume/ringkasan Melakukan monev kelengkapan - Monitoring & evaluasi - Adanya hasil Per 3 bln - Panitia Rekam
berisi temuan yang resume RM pasien sesuai kelengkapan resume RM review analisa Th. 2017 Medis (PRM)
signifikan standar yg telah ditetapkan : pada temuan fisik yang kualitatif RM - Komite Medis
DPJP harus secara rutin signifikan
menulis temuan fisik yang
signifikan di Resume pasien.
MKI. 9. Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
EP3 Kebutuhan informasi Membuat/ melengkapi Adanya dokumen Perencanaan - Adanya laporan Tiap Bln - Instalasi
dan persyaratan Kebijakan yang mengatur Manajemen Informasi : 10 besar data Rekam Medis
individu dan agen di Perencanaan Manajemen - Internal: 10 besar data penyakit - Sub Bagian
48
luar rumah sakit Informasi untuk memenuhi penyakit - Adanya data Perencanaan
dipertimbangkan kebutuhan: - Manajerial: membuat data persediaan form & RM
dalam proses 1. Informasi internal Informasi persediaan form RM bulanan RM bulanan
perencanaan. klinis: - Eksternal: membuat rencana - Adanya rencana
mis. data penyakit; strategis RS strategis RS
Informasi manajerial: mis.
Data logistik, keuangan,
SDM):
2. Informasi eksternal (mis
pelayanan RS, mutu dll).
Realisasi kebijakan akan
dituangkan dalam Renstra
RS
MKI.10. Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
EP4 Kepatuhan terhadap Melakukan monitoring - Audit kepatuhan terhadap - Adanya laporan Per 3 bln - Panitia Rekam
kebijakan dimonitor. kepatuhan terhadap kebijakan, Kebijakan audit kepatuhan Th. 2017 Medis (PRM)
yang selanjutnya akan
didokumentasikan
MKI.11. Kemanan informasi, termasuk integritas data, dijaga.
EP4 Kebijakan Meningkatkan pengamanan - Akses data & informasi - Adanya bukti Th. 2017 - Instalasi
dilaksanakan/diimplem data dan informasi data RS, data RS dari berkas RM kunjungan akses Rekam Medis
entasikan termasuk data dari berkas RM pasien lebih diperketat ke RM
pasien. - Melakukan skrining sesuai
panduan hak akses ke RM
49
EP5 Kepatuhan terhadap Melakukan monitoring - Melakukan skrining sesuai - Adanya bukti Th. 2017 - Instalasi
kebijakan dimonitor kepatuhan kebijakan MKI 11 panduan hak akses ke RM kunjungan akses Rekam Medis
EP 1 dan 2 tersebut. ke RM
Keamanan berkas RM, siapa
yang dibolehkan masuk ke
Ruang RM, harus dimonitor
terus menerus.
MKI.12. Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa retensi/penyimpanan dokumen, data dan informasi.
EP1 Rumah sakit Melaksanakan proses Retensi - Melakukan sesuai dengan - Adanya bukti Th. 2017 - Panitia Rekam
mempunyai kebijakan berkas RM pasien in aktif yang panduan penyusutan dan berita acara Medis (PRM)
tentang masa sudah lebih dari 5 tahun, harus pemusnahan dokumen RM proses Retensi - Instalasi
penyimpanan (retensi) dilakukan sesuai Permenkes yaitu : berkas RM Rekam Medis
berkas rekam medis No 269 tahun 2008 1. Menentukan jadwal - Tim Penilai
klinis, dan data serta sesuai Permenkes No dokumen RM
informasi lainnya dari 269 tahun 2008 In aktif
pasien 2. Penyusutan berkas RM
3. Penilaian berkas RM
4. Pemusnahan berkas RM
MKI.13. Rumah sakit menggunakan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol, singkatan, dan definisi.
EP4 Standarisasi simbol Melakukan monitor terhadap - Melakukan skrining - Adanya laporan Th. 2017 - Panitia Rekam
yang digunakan dan standarisasi simbol yang standarisari penggunaan hasil skrining Medis (PRM)
yang tidak boleh digunakan dan yang tidak simbol yg digunakan dan standarisari
digunakan boleh digunakan. yg tidak boleh digunakan penggunaan
didentifikasi dan simbol
dimonitor.
EP5 Standarisasi singkatan Melakukan monitor terhadap - Melakukan skrining - Adanya laporan Th. 2017 - Panitia Rekam
yang digunakan dan standarisasi singkatan yg standarisari penggunaan hasil skrining Medis (PRM)
50
yang tidak boleh digunakan dan yg tidak boleh singkatan yg digunakan standarisari
digunakan digunakan. dan yg tidak boleh penggunaan
diidentifikasi dan digunakan singkatan
dimonitor
MKI.14. Kebutuhan data dan informasi dari orang di dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
EP1 Desiminasi data dan Mendokumentasikan dengan - Membuat laporan sesuai - Adanya laporan Th. 2017 - Instalasi
informasi sesuai rapi bukti sosialisasi dan dengan panduan laporan data sesuai Rekam Medis
kebutuhan pengguna, desiminasi data dan informasi rekam medis dan SPO dengan panduan - Sub Bagian
yang sesuai kebutuhan Pelaporan yaitu : laporan rekam Perencanaan
pengguna (undangan, daftar 1. Sensus harian medis dan SPO & RM
hadir, notulen, dll). 2. Laporan mingguan Pelaporan
3. Laporan bulanan - Adanya
4. Laporan tahunan undangan, daftar
- Melakukan sosialisasi hadir, notulen
tentang data dan informasi
RS ke internal dan eksternal
EP2 Pengguna menerima Membuat dokumen bukti - Membuat bukti tertulis - Adanya bukti Th. 2017 - Instalasi
data dan informasi bahwa pengguna ekspedisi laporan dan tertulis ekspedisi Rekam Medis
tepat waktu, mendapatkan feedback data informasi data laporan dan
dan informasi dengan tepat informasi data
waktu. dengan tepat
waktu
EP3 Pengguna menerima Membuat suatu format baku - Membuat laporan data dan - Adanya laporan Th. 2017 - Instalasi
data dan informasi yang dapat membantu informasi sesuai dengan yang telah sesuai Rekam Medis
dalam suatu format pengguna dalam memperoleh format yang ada sesuai dengan format
yang membantu data dan informasi sesuai kebutuhannya yang ada
maksud kebutuhannya.
penggunaannya
51
EP4 Staf mempunyai akses Membuat kebijakan dan - Menyusun kebijakan dan - Adanya kebijakan Th. 2017 - Instalasi
ke data dan informasi prosedur tentang Staf mana prosedure tentang tenaga dan prosedure Rekam Medis
yang dibutuhkan untuk yang mempunyai akses ke yang mempunyai hak akses tentang tenaga
melaksanakan data dan informasi yang data dan informasi RS yang mempunyai
tanggung jawab dibutuhkan untuk hak akses data
pekerjaan mereka. melaksanakan tanggung jawab dan informasi RS
pekerjaan mereka.
MKI.15. Staf manajerial dan klinis yang pantas berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi.
EP1 Staf klinik Melibatkan seluruh Staf Klinik - Mengadakan pertemuan - Adanya TOR Th. 2017
berpartisipasi dalam untuk berpartisipasi dalam staf manajerial dan klinik kegiatan
pengambilan pengambilan keputusan untuk berpartisipasi dalam sosialisasi,
keputusan teknologi tentang teknologi informasi. pengambilan keputusan undangan, daftar
informasi. tentang teknologi informasi hadir, notulen
MKI.17. Pengambil keputusan dan staf lain yang kompeten telah mendapat pendidikan dan pelatihan tentang prinsip manajemen informasi.
EP1 Para pengambil Memberikan pendidikan - Mengikuti pendidikan - Adanya sertifikat Th. 2017 - Sub bag
keputusan dan yang tentang prinsip manajemen pelatihan / diklat tentang dan materi kepegawaian
lainnya telah diberikan informasi / IT kepada seluruh prinsip manajemen pendidikan
pendidikan tentang pengambil keputusan. informasi / IT kepada staf pelatihan / diklat
prinsip manajemen manajerial dan klinis
informasi
EP2 Pendidikan sesuai Memberikan pendidikan - Mengikuti pendidikan - Adanya sertifikat Th. 2017 - Sub bag
dengan kebutuhan dan tentang prinsip manajemen pelatihan / diklat tentang dan materi kepegawaian
tanggung jawab informasi kepada seluruh prinsip manajemen pendidikan - Sub bag
pekerjaannya pengambil keputusan yang informasi / IT kepada staf pelatihan / diklat perencanaan
sesuai dengan tanggung jawab manajerial dan klinis sesuai & RM
pekerjaannya. dengan bidangnya masing-
masing
- Pendidikan pelatihan / diklat
52
tertulis dalam dokumen
perencanaan RS
EP3 Data dan informasi Melengkapi data dan informasi - Membuat rekap laporan - Ketersediaan data Th. 2017 - Direktur
klinis maupun klinis maupun data manajerial data sesuai dengan - Pemanfaatan data - Sub Bagian
manajerial secara terintegrasi, untuk panduan laporan rekam yang terintegrasi Perencanaan
diintegrasikan sesuai mendukung pengambilan medis dan SPO Pelaporan sehingga dapat & RM
kebutuhan untuk keputusan. yaitu : mendukung - Instalasi
mendukung 1. Sensus harian dalam Rekam
pengambilan 2. Laporan mingguan pengambilan Medis
keputusan. 3. Laporan bulanan keputusan
4. Laporan tahunan
MKI.18. Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur internal maupun suatu
proses dalam mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.
EP1 Ada kebijakan dan Membuat Kebijakan atau - Menyusun : - Adanya kebijakan Th. 2017 - Bagian Tata
protokol tertulis yang protokol tertulis yang berisi 1. Kebijakan dan pedoman dan pedoman Usaha
menjabarkan informasi tentang bagaimana regulasi regulasi
persyaratan untuk pengendalian kebijakan akan 2. Kebijakan dan Program - Adanya kebijakan
mengembangkan dan dilaksanakan di RS ini, unit kerja pengelolaan arsip dan Program kerja
menjaga kebijakan mana yang bertanggung 3. SPO penyusunan pengelolaan arsip
dan prosedur, meliputi jawab, dan implementasikan. regulasi - Adanya SPO
paling sedikit item a) 4. SPO penyerahan dan penyusunan
sampai dengan h) penerimaan arsip RS regulasi
dalam Maksud dan 5. SPO pengelolaan arsip - Adanya SPO
Tujuan, dan RS penyerahan dan
dilaksanakan. penerimaan arsip
RS dan SPO
pengelolaan arsip
RS
EP2 Ada protokol tertulis Melengkapi dan sempurnakan - Menyusun SPO peninjauan - Adanya SPO Th. 2017 - Bagian Tata
53
yang menguraikan Panduan dan SPO untuk terhadap peraturan peninjauan Usaha
bagaimana kebijakan mengendalikan kebijakan yang perundang-undangan terhadap
dan prosedur yang berasal dari luar RS terbaru peraturan
berasal dari luar rumah perundang-
sakit dapat undangan terbaru
dikendalikan dan
diimplementasikan.
EP3 Ada kebijakan atau Membuat kebijakan atau - Menyusun : - Adanya SPO Th. 2017 - Bagian Tata
protokol tertulis yang protokol tertulis yang 1. SPO penyusunan dan penyusunan dan Usaha
menetapkan retensi menetapkan retensi kebijakan perubahan kebijakan, perubahan
kebijakan dan dan prosedur usang/lama pedoman,panduan dan kebijakan,
prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu SPO pedoman,
setidaknya untuk tertentu. 2. SPO peninjauan berkala panduan dan SPO
kurun waktu yang tentang kebijakan, - Adanya peninjau-
dipersyaratkan oleh pedoman,panduan dan an berkala
peraturan SPO tentang
perundangan yang 3. SPO pemusnahan kebijakan,
berlaku, sambil arsip/dokumen RS pedoman,
memastikan bahwa 4. SK Tim penilai dan panduan dan SPO
tidak terjadi kekeliruan pemusnahan arsip in - Adanya SPO
dalam aktif RS pemusnahan
penggunaannya, dan 5. Jadwal retensi arsip RS arsip/dokumen RS
kebijakan atau - Adanya SK Tim
protokol tersebut penilai dan
diterapkan pemusnahan arsip
in aktif RS
- Tersusunnya
Jadwal retensi
arsip RS
54
EP4 Ada kebijakan dan Kebijakan dan protokol tertulis - Menyusun : - Adanya SPO Th. 2017 - Bagian Tata
protokol tertulis yang yang menguraikan bagaimana 1. SPO pendistribusian pendistribusian Usaha
menguraikan semua kebijakan dan prosedur kebijakan, pedoman, kebijakan,
bagaimana semua yang beredar dapat panduan dan SPO pedoman,
kebijakan dan diidentifikasi dan ditelusuri, 2. SPO penyerahan dan panduan dan SPO
prosedur yang beredar serta diimplementasikan. penerimaan arsip RS - Adanya SPO
dapat diidentifikasi dan 3. SPO pengelolaan arsip penyerahan dan
ditelusuri, serta RS penerimaan arsip
diimplementasikan. 4. SPO penomoran standar RS
prosedur operasional RS - Adanya SPO
pengelolaan arsip
RS
- Adanya SPO
penomoran
standar prosedur
operasional RS
MKI.19.3. Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya
EP1 Pada setiap pengisian DPJP dan seluruh PPA yang - Monitoring & evaluasi - Adanya hasil Th. 2017 - Panitia
rekam medis dapat mengisi RM pasien, harus kelengkapan dokumen RM review analisa Rekam
diidentifikasi siapa membuat nama dan tanda dengan ceklist analisa kualitatif RM Medis (PRM)
yang mengisi tangannya sesuai ketentuan kualitatif RM - Komite
yang telah ditetapkan. Medis
EP3 Bila dipersyaratkan Melakukan pencatatan tentang - Monitoring & evaluasi - Adanya hasil Th. 2017 - Panitia
oleh rumah sakit, waktu/jam pada setiap kelengkapan dokumen RM review analisa Rekam
waktu/jam pengisian asesmen medis ataupun setiap dengan ceklist analisa kualitatif RM Medis (PRM)
rekam medis dapat pengisian asesmen ulang oleh kualitatif RM - Komite
diidentifikasi. PPA pada RM pasien agar Medis
ditulis waktu/jam dengan
konsisten.
55
MKI.20.Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu.
EP1 Kumpulan data dan Memaksimalkan pemakaian Th. 2017
informasi mendukung data dan informasi untuk
asuhan pasien. mendukung asuhan pasien
EP2 Kumpulan data dan Memaksimalkan pemakaian Th. 2017
informasi mendukung data dan informasi untuk
manajemen rumah mendukung manajemen RS
sakit.
EP3 Kumpulan data dan Mengumpulkan Data dan Th. 2017
informasi mendukung informasi harus dimaksimalkan
program manajemen mendukung program
kualitas/mutu. peningkatan mutu RS
MKI.20.1. Rumah sakit mempunyai proses untuk mengumpulkan data dan telah menetapkan data dan informasi apa yang secara rutin (regular) dikumpulkan
untuk memenuhi kebutuhan staf klinis dan manajemen di rumah sakit, serta agen/badan/ pihak lain di luar rumah sakit.
EP1 Rumah sakit memiliki Mengumpulkan Data dan - Membuat laporan sesuai - Adanya laporan Th. 2017 - Instalasi
proses untuk membuat informasi secara maksimal dengan panduan laporan data sesuai Rekam
kumpulan data dalam untuk merespons kebutuhan rekam medis dan SPO dengan panduan Medis
merespon sesuai pengguna. Pelaporan yaitu : laporan rekam
identifikasi kebutuhan 1. Sensus harian medis dan SPO
pengguna 2. Laporan mingguan Pelaporan
3. Laporan bulanan
4. Laporan tahunan
MKI.20.2. Rumah Sakit mempunyai proses untuk menggunakan atau berpartisipasi dalam database eksternal.
EP1 Rumah sakit memiliki RS menggunakan informasi - Membuat laporan analisa - Adanya Th. 2017 - Direktur
proses untuk dari data base eksternal, data : perbaikan dan - Sub Bagian
berpartisipasi atau temasuk data benchmark RS 1. Kunjungan pasien peningkatan Perencanaa
menggunakan sejenis yang sudah 2. Mutu indikator mutu RS n & RM
informasi dari data terakreditasi 3. 10 Besar Penyakit - Instalasi
base eksternal. R.M.
56
EP2 Rumah sakit RS berkontribusi terhadap data - Membuat laporan analisa - Adanya Th. 2017 - Direktur
berkontribusi terhadap atau informasi dari database data : perbaikan dan - Sub Bagian
data atau informasi eksternal, yang sesuai 1. Kunjungan pasien peningkatan Perencana-
data base eksternal peraturan per UU an 2. Mutu indikator mutu RS an & RM
sesuai peraturan dan 3. 10 Besar Penyakit - Instalasi
perundang-undangan. Rekam
Medis
EP3 Rumah sakit RS menggunakan informasi - Membuat laporan analisa - Adanya Th. 2017 - Direktur
membandingkan perbandingan dengan data data : perbaikan dan - Sub Bagian
kinerjanya dengan base eksternal (sebaiknya 1. Kunjungan pasien peningkatan Perencana-
menggunakan rujukan/ dengan 2 RS yang terakreditasi 2. Mutu indicator mutu RS an & RM
referensi dari data sebagai benchmark), dianalisa 3. 10 Besar Penyakit - Instalasi
base eksternal. (lihat serta rekomendasi ke Rekam
juga PMKP.4.2, EP 2, Pimpinan. Medis
dan PPI.10.4, EP 1)
57
KELOMPOK KERJA MANAJEMEN PENGELOLAAN OBAT (POKJA MPO)
NO STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET
1 Rumah Sakit dapat sosialisasi ulang tentang a. Ceramah semua staf Instalasi Ketua Pokja MPO
segera memperoleh prosedur b. tanya jawab Farmasi memahami Ka.Instalasi
obat yang tidak ada pengadaan obat apabila stok di dan mengetahui Farmasi
dalam stok atau yang Instalasi Farmasi tidak tersedia tentang tata cara
normal tersedia di pengadaan obat
Rumah Sakit atau apabila stok obat di
sewaktu waktu Instalasi Farmasi tidak
bilamana Farmasi tersedia
tutup
2 Rumah Sakit a. membentuk Tim melaksanakan pemusnahan obat yang sudah Expire Ketua Pokja MPO
mempunyai sistem Pemusnahan obat dan BHP obat dengan mengundang date dimusnahkan
penarikan (recall) obat Inspektorat dan BPKAD semua
b. membuat surat permohonan sebagai saksi Ka.Instalasi
ke Walikota Farmasi
untuk pemusnahan obat TIM pemusnahan
(tembusan Inspektorat obat dan BHP
dan BPKAD)
3 Peresepan, a. sosialisasi kepada seluruh a.Ceramah a. semua tenaga Ketua Pokja MPO
Pemesanan, dan Kepala Ruang Rawat Inap b. tanya jawab paramid memahami Ka.Instalasi
pencatatan diarahkan tentang prosedur Rekonsiliasi prosedur Farmasi
oleh kebijakan dan obat Rekonsiliasi obat
prosedur b. melaksanakan simulasi b. Semua pasien Rawat
c. simulasi Inap dilaksanakan
prosedur Rekonsiliasi
obat dengan blangko/
cek list yang telah
ditentukan
58
KELOMPOK KERJA PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (POKJA PAB)
STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO WAKTU KET.
ELEMEN PENILAIAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
STANDAR PAB.2
EP 5 KSM Anestesi harus bertanggung koordinasi dengan bidang mengadakan Adanya bukti Apr-17 Pokja PAB
jawab untuk merekomendasikan dan pelayaan untuk panduan rapat dan notulen, daftar hadir
memantau sumber luar pelayanan tentang kriteria sumber koordinasi dengan rapat koordinasi
anestesi, termasuk luar dalam pelayanan bidang pelayanan penetapan panduan
merekomendasikan untuk anestesi terkait penetapan kriteria sumber luar
mendatangkan Dokter Spesialis panduan kriteria dalam pelayanan
Anestesi bila diperlukan. sumber luar anestesi
dalam pelayanan Ada Persetujuan
anestesi Program oleh
Direktur
STANDAR PAB.3
EP 2 Agar dilengkapi, disosialisasikan dan mengadakan evaluasi mengadakan Adanya bukti Februari Pokja PAB
dilaksanakan: kebijakan yang pedoman pengorganisasi rapat dan notulen, daftar hadir 2017
mengatur bahwa staf yang kompeten ananestesi tentang koordinasi terkait rapat evaluasi
harus berpartisipasi/diikut sertakan kebijakan yang mengatur penambahan pedoman
dalam monitoring,evaluasi dan staf yang kompeten untuk tugas monitoring, pengorganisasi
perbaikan/pengembangan pelayanan ikut berpartisipasi dalam evaluasi dan ananestesi
anestesi.Dalam setiap pembahasan monitoring, evaluasi dan pengembangan
pelayanan anestesi harus dibuat perbaikan/pengembangan pelayanan Ada Persetujuan
undangan, notulensi dan daftar hadir. pelayanan anestes anestesi bagi staf Program oleh
Dokter anestesi dan perawat anestesi yang kompeten. Direktur
harus hadir.
59
NO WAKTU KET.
STANDAR PAB.5
EP 1 Lakukan edukasi terkait resiko, sosialisasi pengisian Melalui monitoring > 80% petugas evaluasi instalasi RM &
manfaat anestesi serta catat lengkap, Informed consent bersama dengan (DPJP) memberikan hasil tiap Komite Medis
dan lakukan monev. metode observasi informasi dan 4 bulan
edukasi kepada sekali
pasien dan keluarga
tentang risiko,
manfaat dan
alternatif anestesi
sesuai formulir IC
serta
didokumentasikan
pada RM pasien
dengan tulisan yang
jelas.
Ada bukti monitoring

EP 2 Pahami konsep PCC, lakukan edukasi sosialisasi pengisian penulisan > 80% petugas evaluasi instalasi RM &
konsisten dengan tidak membedakan Informed consent Informed consent (DPJP) konsisten hasil tiap Komite Medis
kelas perawatan. dengan lengkap, dalam memberikan 4 bulan
jelas dan benar informasi dan sekali
edukasi kepada
pasien dan keluarga
tentang risiko,
manfaat dan
alternatif anestesi
sesuai formulir IC
serta
didokumentasikan
60
NO WAKTU KET.
pada RM pasien
dengan tulisan yang
jelas.

STANDAR PAB.6
EP 6 Lakukan monev kelengkapan RM, memastikan kelengkapan Melalui monitoring > 80 % dokumen evaluasi Pokja PAB
terutama yang berkaitan dengan RM pasien terisi dengan bersama dengan RM pasien terisi hasil tiap
pencatatan waktu. lengkap sebelum pasien metode observasi dengan lengkap 4 bulan
pindah dari ruang pulih sebelum pasien sekali
sadar. pindah dari ruang
pulih sadar.
STANDAR PAB.7
EP 1 DPJP/Operator harus memberikan sosialisasi pengisian penulisan > 80% petugas evaluasi instalasi RM &
Informasi dan edukasi tentang Informed consent Informed consent (DPJP) memberikan hasil tiap Komite Medis
risiko,manfaat serta komplikasi dengan lengkap, informasi dan 4 bulan
tindakan operasi yang akan dilakukan, jelas dan benar edukasi kepada sekali
dan tulis secara lengkap pada form pasien dan keluarga
informed consent dengan tulisan yang tentang tindakan
dapat dibaca operasi yang akan
dilakukan sesuai
formulir IC serta
didokumentasikan
pada RM pasien
dengan tulisan yang
jelas.
61
NO WAKTU KET.
EP 3 DPJP/Operator harus konsisten sosialisasi pengisian Melalui monitoring > 80% petugas evaluasi instalasi RM &
memberikan Informasi dan edukasi Informed consent bersama dengan (DPJP) konsisten hasil tiap Komite Medis
tentang risiko,manfaat serta metode observasi dalam memberikan 4 bulan
komplikasi tindakan operasi yang akan informasi dan sekali
dilakukan, secara lengkap dan jelas edukasi kepada
pada blanko IC dengan tulisan yang pasien dan keluarga
dapat dibaca. tentang tindakan
operasi yang akan
dilakukan sesuai
formulir IC serta
didokumentasikan
pada RM pasien
dengan tulisan yang
jelas.
62
KELOMPOK KERJA PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (POKJA PMKP)
NO STANDAR/ LANGKAH METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KET
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PENCAPAIAN JAWAB
Standar PMKP 1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf
1. Informasi tentang Implementasi a. Edukasi secara rutin a. Adanya bukti 2017 a. Kasubbag.
peningkatan mutu dan pemberian informasi kepada staf saat apel kerja dokumentasi Umum
keselamatan pasien di peningkatan mutu ke b. Edukasi kepada staf baru, apel
sampaikan kepada staf staf sesuai regulasi dokter internship, b. Adanya bukti 2017 b. IPCN
yang ditetapkan mahasiswa yang akan monitoring
praktek di RSUD Kota
Madiun mengenai
pentingnya pencegahan
pengendalian infeksi sejak
dini melalui proker PPI c. KMKP
c. Sosialisasi program mutu c. Adanya Maret
tiap unit program mutu 2017
di tiap-tiap
unit
2. Komunikasi dilakukan Mengkomunikasikan a. Pada pertemuan rutin tiap a. 1. Adanya 2017 a. Bidang
termasuk kemajuan dalam peningkatan sasaran mingguan Bidang & dokumen Pelayanan
hal mematuhi sasaran keselamatan pasien ke Bagian regulasi RS
keselamatan pasien staf sesuai regulasi 2. TOR
yang ditetapkan Kegiatan,
undangan,
daftar hadir
b. Meningkatkan komunikasi b. Adanya bukti Maret 2017 b. TKPRS
efektif petugas secara sertifikat
terus-menerus dan petugas yang
berkelanjutan telah
mengikuti TOT
63
Komunikasi
Efektif
Standar PMKP 2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu
3. Prinsip peningkatan mutu Menerapkan prinsip a. Monitoring alat ukur dari a. Adanya Tiap 3 Karu tiap unit
dan alat ukur dari program peningkatan mutu dan Program KMKP laporan bulan di
diterapkan pada rancangan alat ukur dari program indikator mutu Th. 2017
proses baru atau yang KMKP pada rancangan
dimodifikasi proses baru atau yang b. Semua unit melaksanakan b. Adanya lapora
dimodifikasi sesuai program mutu unit program mutu
regulasi unit
4. Dipilih indikator untuk Memilih indikator Monitoring & evaluasi Adanya laporan Tiap 3 KMKP
mengevaluasi apakah untuk mengevaluasi indikator yang ditetapkan data pencapaian bulan di
pelaksanaan rancangan pelaksanaan yaitu: indikator klinis, indikator Th. 2017
proses baru atau rancangan proses baru indikator manajerial dan
rancangan ulang proses atau rancangan ulang indikator keselamatan pasien
telah berjalan baik proses sesuai regulasi
PMKP 4.2. Analisis dari proses dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan
standar dan membandingkan dengan praktek yang ada
5. Perbandingan dilakukan Melaksanakan Upaya perbaikan mutu yang Adanya bukti Tiap 3 KMKP
dari waktu ke waktu di perbandingan dari dilaksanakan per unit kerja, story board per bulan di
dalam rumah sakit waktu ke waktu secara dibandingkan dari waktu ke unit kerja Th. 2017
konsisten waktu
6. Perbandingan dilakukan Melakukan Upaya perbaikan mutu akan Laporan upaya Juni & Pokja PMKP
dengan rumah sakit lain perbandingan kinerja tampak bila yang kaji banding Desember
yang sejenis, bila ada mutu dengan rumah dibandingkan unit kerja yang dengan RS lain 2017
kesempatan sakit lain yang sejenis, sama di RS yang berbeda yang sejenis
bila ada kesempatan (dari waktu ke waktu)
7. Perbandingan dilakukan Melakukan Analisa capaian mutu RS Adanya laporan Tiap 3 KMKP
dengan standar, bila perbandingan kinerja hasil analisis bulan di
64
memungkinkan mutu RS dengan Th. 2017
standar
8. Perbandingan dilakukan Melakukan Audit kepatuhan petugas Adanya bukti Tiap 3 - KMKP
dengan praktek yang baik perbandingan kinerja terhadap pelaksanaan monitoring & bulan di - TKPRS
mutu RS dengan program mutu evaluasi Th. 2017
praktik yang baik kepatuhan
petugas terhadap
pelaksanaan
program mutu &
keselamatan
pasien
65
KELOMPOK KERJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (POKJA PPI)
STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO WAKTU KET.
ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
STANDAR PPI.4
EP 3 bangun sistem informasi RS manajemen akan Mengaktifkan >80% data PPI Januari- PKRS
untuk mendukung program PPI meningkatkan sarana website RSUD yang bisa Desember
untuk program sistem Kota dipublikasikan 2017
manajemen informasi Memasukkan ditampilkan di
data data terkait website RSUD Kota
PPI ke dalam Madiun
website RSUD Ada bukti tampilan
STANDAR PPI.5
EP 1 agar tim PPI membuat program membuat program kerja pelatihan PPI Adanya bukti Januari – Bidang
komprehensif dan rencana komprehensif terkait lanjut dan pelatihan dll. Desember Pelayanan
menurunkan resiko infeksi pelayanan kesehatan workshop (sertifikat). 2017 Ketua Komite
terkait pelayanan kesehatan pasien pembuatan PPI
pada pasien program Ada Persetujuan
Program oleh
Direktur
EP 2 laksanakan program pelayanan mengajukan pemeriksaan Medical check up Adanya bukti Januari- Bidang
kesehatan secara teratur dan kesehatan karyawan dan dan vaksinasi monitoring dan Desember Pelayanan dan
lakukan monitoring dan evaluasi vaksinasi karyawan hepatitis B untuk evaluasi 2017 Komite K3 RS
semua karyawan
yang
berhubungan
langsung dengan
pasien.
66
NO WAKTU KET.
EP 3 Lengkapi program surveillance Melengkapi program Melakukan revisi Adanya bukti Januari- Bidang
yang sistematik dan proaktif surveillance program kegiatan inhouse Desember Pelayanan
untuk menentukan angka infeksi surveillance training surveillance 2017 IPCN
biasa Mengadakan Dokumen Program
pelatihan inhouse surveillance RS
training Dokumen laporan
surveillance surveillance ke
untuk ipcln direktur
Membuat
pelaporan berkala
kepada direktur
EP 4 Lengkapi program Surveillance Menambahkan program Pelatihan statistik Bukti sertifikat Januari- Bidang
mencakup investigasi outbreak investigasi outbreak pada dan investigasi pelatihan Desember Pelayanan
dari penyakit infeksi program surveillance RS Outbreak dalam Dokumen program 2017 IPCN
surveillance surveillance yang Tim Mutu RS
Program berisi investigasi
surveillance yang outbreak
mencakup
investigasi
outbreak
EP 6 Lengkapi setiap program Melengkapi program PPI Rapat Komite PPI bukti pertemuan Februari Komite PPI
dengan tujuan penurunan resiko dengan sasaran dan menentukan (daftar hadir, 2017'
dan sasaran terukur serta tujuan yang terukur sasaran dan notulen, foto)
lakukan review secara teratur tujuan setiap Dokumen program
program yang PPI yang sudah
dibuat dilengkapi dengan
sasaran dan tujuan
67
NO WAKTU KET.
EP 2 lakukan evaluasi/analisis lebih melengkapi analisa data Pelatihan Bukti sertifikat Maret Bidang
tajam dan lebih lengkap yang mencakup : infeksi epidemiologi pelatihan Bukti 2017 Pelayanan
(investigasi mengapa angka saluran pernapasan, /resistensi kuman pertemuan Komite Medik
infeksi tinggi) terhadap semua saluran kencing, terhadap koordinasi dengan Komite PPI
data a) s/d f) yang telah peralatan intravaskuler antibiotik komite medik dan
dikumpulkan. invasif, lokasi operasi, koordinasi bidang pelayanan
penyakit dan organisme dengan Komite
menyebabkan mrsa, Medik
emerging atau re
emerging disease di
masyarakat.
EP.3 Buat rencana tindak lanjut membuat rencana tindak Koordinasi Tim Bukti Pertemuan Januari – Komite PPI
berdasarkan hasil lanjut temuan PPI Koordinasi (daftar Desember
evaluasi/analisis. hadir notulen foto) 2017
EP 4 lakukan ICRA minimal 1 tahun Membuat ICRA Hais Koordinasi Tim Bukti pertemuan Januari- Komite PPI
sekali sesuai proses yaitu mulai Membuat ICRA cairan PPI dengan unit (daftar hadir, Desember Bidang
dari identifikasi, analisa, evaluasi Membuat ICRA Laundry, Gizi, notulen, foto) 2017 Pelayanan
tetapkan prioritas risiko dan bangunan/renovasi IPAL, Sanitasi, Bukti Sertifikat Bidang
kelola resiko infeksi, lakukan ICRA terkait kekurangan CSSD pelatihan Penunjang
monitor dan review serta pengelolaan makanan, Pelatihan ICRA Bagian Umum
komunikasi dan konsultasi serta pengontrolan mesin, dan surveillance
dokumentasikan semua proses pembuangan sampah,
ICRA pembersihan alat,
sterilisasi, proses
pemberian terapi cairan
IV dll
68
NO WAKTU KET.
STANDAR PPI.7
EP 1 Lakukan identifikasi pada semua Melakukan idenifikasi Koordinasi Bukti pertemuan Januari- Komite PPI
proses terkait dengan resiko terhadap semua resiko TimPPI (daftar hadir, Desember Bidang
infeksi, seperti identifikasi infeksi notulen, foto). 2017 Pelayanan
proses pengelolaan makanan, Bukti ICRA Bidang
pengontrolan mesin, resiko infeksi Penunjang
pembuangan sampah, Bagian Umum
pembersihan alat, proses
pemberian terapi cairan IV, dll.
EP 2 Implementasikan strategi Monitoring evaluasi audit ada bukti dokumen Januari- Komite PPI
penurunan resiko infeksi pada pelaksanaan pelaksanaan audit dan pelaporan Desember
seluruh proses dan implementasi strategi kegiatan hasil pelaksanaan 2017
dokumentasikan bukti penurunan infeksi
implementasi
EP.3 Lakukan identifikasi resiko mana melakukan analisis hasil Membuat usulan Usulan regulasi, Januari- Komite PPI
yang membutuhkan monitoring evaluasi terkait temuan pelatihan untuk staf Desember Bidang
kebijakan/prosedur, edukasi staf dengan pendekatan dan rekomendasi RS dan perubahan 2017 Pelayanan
dan kegiatan lainnya yang PDCA prosedur dalam Bidang
mendukung penurunan resiko. upaya menurunkan Penunjang
resiko infeksi Bagian Umum
EP.4 Laksanakan monitoring dan monitoring evaluasi audit Hasil monitoring Januari- Komite PPI
evaluasi terhadap proses pelaksanaan proses pelaksanaan dan evaluasi, Desember Kepala unit
pembersihan peralatan, pembersihan peralatan, kegiatan di unit pembersihan dan 2017 sterilisasi
desinfeksi dan sterilisasi desinfeksi dan sterilisasi laundry sterilisasi Kepala unit
Audit Laundry
pelaksanaan Bidang
kegiatan di unit Penunjang
CSSD
Audit kegiatan
69
NO WAKTU KET.
pembersihan alat
di ruangan
STANDAR PPI.8
EP 5 tersedia ruangan bertekanan mengadakan ruangan Studi banding RS Hasil studi banding Maret Komite PPI
negatif bertekanan negatif di yang memiliki Ruangan 2017' Komite Medik
ruang wijaya kusuma dan ruangan bertekanan negatif Bidang
ICU bertekanan sesuai standar Pelayanan
negatif tersedia
Pengajuan sarana
prasarana untuk
pengadaan
ruangan
bertekanan
negatif
EP 6 Lakukan pelatihan secara rutin Melatih seluruh staf yang Melakukan Hasil pemetaan April Komite PPI
terkait pengelolaan pasien bertugas di ruangan yang pemetaan staf petugas Sertifikat 2017' Komite
infeksius kepada seluruh staf mengelola pasien yang brtugas di pelatihan Keperawatan
yang terkait di bidangnya infeksius (ruang isolasi) ruang isolasi atau Bukti pertemuan Bidang
masing-masing. secara rutin tiap 3 bulan infeksius dengan bidang Pelayanan
menentukan terkait Bagian Diklat
kebutuhan
pelatihan terkait
pengelolaan
pasien infeksius
Koordinasi
dengan bidang
Diklat dan bidang
terkait untuk
mengadakan
70
NO WAKTU KET.
pelatihan
pengelolaan
pasien infeksius
STANDAR PPI.10
EP 1 Kumpulkan data infeksi di Melakukan ICRA HAI's Koordinasi data bukti Januari – Komite PPI
pelayanan kesehatan, lakukan dengan seluruh pemantauan angka Desember Komite Mutu
analisa data dan lakukan unit untuk infeksi termasuk 2017 Bidang
penelusuran terhadap resiko pembuatan ICRA indikator angka Pelayanan
infeksi tersebut . Tetapkan terkait pelayanan infeksi notulen Bidang
indikator angka infeksi terkait kesehatan rapat pembahasan penunjang
pelayanan kesehatan Laporan panitia PPI
EP 2 tingkatkan identifikasi resiko membuat indikator angka Koordinasi Ada bukti Januari – Komite PPI
infeksi terkait dengan pelayanan infeksi Komite PPI dan pertemuan Desember Komite Mutu
kesehatan melakukan identifikasi Komite Mutu (notulen, daftar 2017 Bidang
angka infeksi yang hadir). Pelayanan
ditemukan Bidang
penunjang
EP 3 Laksanakan analisis data untuk Melakukan telusur secara Koordinasi data pemantauan Januari – Komite PPI
menilai kecenderungan infeksi menyeluruh terhadap Komite PPI dan angka infeksi Desember Komite Mutu
terkait pelayanan kesehatan dan kecenderungan infeksi Komite Mutu termasuk indikator 2017 Bidang
laksanakan investigasi terkait dengan pelayanan angka infeksi Pelayanan
kesehatan notulen rapat Bidang
pembahasan penunjang
laporan panitia PPI
71
NO WAKTU KET.
EP 2 Evaluasi angka infeksi Lakukan analisis Pelatihan Hasil monitoring Januari – Komite PPI
epidemiologi kejadian epidemiologi dan evaluasi Desember Komite Mutu
infeksi terkait infeksi pelaksanaan 2017
mengundang kegiatan PPI
narasumber yang Hasil analaisis
ahli dibidang epidemiologi
epidemiologi Sertifikat pelatihan
untuk konsultasi
hasil angka
infeksi
EP 1 Jadikan hasil evaluasi unttuk Rencanakan tindak lanjut Koordnasi Komite Dokumen Januari – Komite PPI
melakukan proses tata ulang hasil analisis berdasarkan PPI dan Bidang perubahan regulasi Desember Komite Mutu
risiko, data dan Pelayanan, berdasarkan hasil 2017 Bidang
kecenderungan (trend) enunjang dan analisis Pelayanan
Ajukan usulan perubahan bidang lain yang Bidang
regulasi sesuai terkait dengan penunjang
rekomendasi masalah infeksi
EP 2 Lakukan PDCA untuk Melakukan tindak lanjut Koordinasi Laporan infeksi Januari – Komite PPI
menurunkan resiko infeksi berdasarkan PDCA Komite PPI dan Desember
temuan infeksi bidang 2017
pelayanan,
penunjang dan
bidang lain yang
terkait dengan
masalah infeksi
72
NO WAKTU KET.
EP 1 Bandingkan angka infeksi terkait Melaksanakan komparasi Koordinasi Ada bukti rapat Januari – Komite PPI
pelayanan kesehatan dengan angka infeksi RS dengan Komite PPI RSUD (notulen, daftar Desember Komite Mutu
angka-angka di rumah sakit lain RS lain Kota Madiun hadir). 2017
melalui komparasi data dasar dengan RS lain
yang ditunjuk
Koordinasi
dengan Komite
Mutu
EP 2 Bandingkan dengan data intern Melaksanakan Komparasi Review jurnal Bukti data acuan Januari – Komite PPI
RS dengan acuan terbaik. angka infeksi dengan evidence Based Laporan Desember
Lengkapi laporan acuan terbaik pelaksanaan 2017
pelaksanaannya
STANDAR PPI 11
EP 3 Laksanakan edukasi kepada Buat program edukasi Rapat koordinasi Ada bukti program Januari – Komite PPI
pasien dan keluarga tentang PPI PPI kepada pasien dan dengan PKRS kerja PPI/program Desember PKRS
di rumah sakit dan keluarga Koordinasi tim diklat tentang PPI 2017
didokumentasikan pada RM PPI untuk pasien dan
pasien keluarga
RM tentang edukasi
terisi di ruangan
73
NO WAKTU KET.
EP 5 Tingkatkan edukasi staf secara Buat program edukasi Rapat koordinasi Ada bukti program Januari – Komite PPI
periodik sebagai respon staf secara berkala Tim PPI kerja PPI/program Desember Komite
terhadap kecenderungan (trend) terkait trend angka dengan bagian diklat secara 2017 Keperawatan
data infeksi rumah sakit infeksi diklat dan Komite berkala untuk staf Bagian Diklat
Laksanakan kegiatan Keperawatan Bukti pelaksanaan
(daftar hadir,
notulen dan foto)
74
KELOMPOK KERJA SASARAN KESE;AMATAN PASIEN (POKJA SKP)
STANDAR SKP II
EP1 Lakukan dengan Melakukan evaluasi Panduan Monitoring dan evaluasi Adanya bukti 1 (satu) Koordinator
konsisten perintah dan SPO Komunikasi Eefektif pelaksanaan program SKP Monitoring dan bulan Sasaran II
lisan melalui telepon yang sudah beredar saat ini Evaluasi sekali
ataupun hasil
pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh
penerima perintah
dalam RM pasien
sesuai SPO
EP2 Lengkapi Kebijakan, Mengadakan program Mengadakan sosialisasi Adanya Kebijakan, Februari Koordinator TOR, daftar
Panduan, SPO pendidikan/pelatihan/sosialisasi tentang Komunikasi Efektif Panduan, dan 2017 Sasaran II hadir, foto,
Komunikasi pemberian bagi seluruh pimpinan medis kepada tenaga medis, bukti sosialisasi notulen
informasi dan edukatif dan lainnya. penunjang maupun staf SPO Komunikasi
yang efektif. terkait Efektif
Laksanakan
pembacaan ulang Melakukan Monitoring dan Adanya bukti Februari – Koordinator
secara lengkap Evaluasi Monitoring dan Desember Sasaran II
perintah lisan atau Evaluasi 2017
melalui telepon dan Memastikan pada tiap-tiap Adanya daftar Februari Koordinator
hasil pemeriksaan oleh unit/instalasi memiliki daftar Obat High Alert 2017 Sasaran II dan
penerima perintah obat High Alert dan dan NORUM/LASA III
atau hasil pemeriksaan NORUM/LASA yang terdapat
dieja bila obat yang pada tiap-tiap
diperintahkan unit/instalasi
termasuk golongan
obat NORUM/LASA.
75
Lengkapi daftar obat
NORUM/LASA dan
High Alert.
Sosialisasikan dan ada
bukti implementasi
(formulir dan catatan
sesuai dengan SPO)
EP3 Perintah atau hasil Meningkatkan Mengadakan sosialisasi Adanya bukti Februari – Koordinator
pemeriksaan pendidikan/pelatihan/sosialisasi tentang Komunikasi Efektif Monitoring dan Desember Sasaran II
dikonfirmasi oleh kepada tenaga medis, tenaga kepada tenaga medis, Evaluasi 2017
individu yang memberi penunjang dan staf di RS penunjang maupun staf
perintah atau hasil secara berkelanjutan. terkait
pemeriksaan tersebut.
Meningkatkan koordinasi dalam Memberikan cap/stempel Adanya Februari Koordinator
Ada bukti di RM Pasien
unit kerja untuk menggunakan TUBAK kepada cap/stempel 2017 Sasaran II
stempel TUBAK masing/masing instalasi/unit TUBAK
Membuat buku/agenda Memberikan buku/agenda Adanya Februari Koordinator
terintegrasi buku/agenda yang 2017 Sasaran II
terintegrasi dan
ada tanda tangan
tangan petugas
EP4 Kebijakan dan Meningkatkan Mengadakan sosialisasi Adanya bukti Februari – Koordinator
prosedur mendukung pendidikan/pelatihan/sosialisasi tentang Komunikasi Efektif Monitoring dan Desember Sasaran II
praktek yang konsisten kepada tenaga medis, tenaga kepada tenaga medis, Evaluasi 2017
dalam melakukan penunjang dan staf di RS penunjang maupun staf
verifikasi terhadap secara berkelanjutan. terkait
akurasi dari
76
komunikasi lisan Meningkatkan koordinasi dalam Memberikan cap/stempel Adanya Februari Koordinator
melalui telepon. Ada unit kerja untuk menggunakan TUBAK kepada cap/stempel 2017 Sasaran II
bukti di RM Pasien stempel TUBAK masing/masing instalasi/unit TUBAK
STANDAR SKP III

EP2 Lakukan implementasi Adanya bukti
kebijakan dan Monitoring dan
prosedur dengan Evaluasi
konsisten sesuai
kebijakan dan
prosedur
EP4 Simpan elektrolit Terlabelinya
konsentrat pada area semua obat High
yang dibatasi ketat Alert dan
dan diberi label yang NORUM/LASA
Melakukan monitoring dan
jelas serta memastikan 1 (satu)
evaluasi tentang pelabelan Koordinator
Monitoring setiap bulan penyimpanan bulan
obat-obat Hight Alert dan Sasaran III
elektrolit sekali
NORUM/LASA
konsentrat pada
area yang diberi
label (tidak
bercampur
dengan obat yang
lain)
77
STANDAR SKP VI
EP1 Sosialisasikan
pedoman dan prosedur
kepada staf dan
edukasi staf untuk
dapat
melaksanakannya
EP2 Laksanakan langkah-
langkah pengurangan
risiko jatuh pada
Mengadakan program
pasien dan Adanya bukti 1 (satu)
pendidikan/pelatihan bagi Monitoring dan evaluasi Koordinator
dokumentasikan bukti Monitoring dan bulan
seluruh tenaga medis dan pelaksanaan program SKP Sasaran VI
penerapan dalam RM Evaluasi sekali
lainnya.
pasien
EP3 Lakukan monitoring
terhadap hasil dari
langkah-langkah
tindakan pencegahan
risiko jatuh dan
dokumentasikan bukti
monitoring dalam RM
Pasien
78
KELOMPOK KERJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (POKJA TKP)
STANDAR TKP.1.1
EP3 Laksanakan publikasi Manajemen akan Melalui Program Komunikasi >60% pasien
oleh badan pengelola meningkatkan publikasi misi Visual (PKV) rawat jalan dan
RSUD Kota Madiun kepada rawat inap tahu
publik. Melalui program penyuluhan misi RSUD Kota
kesehatan di media Madiun
elektronik (TV/Radio)
Ada bukti survei
Melalui dokumen RS yang
bisa diakses oleh publik
(buku tarif, leafleat)
STANDAR TKP.1.2.
EP3 Lakukan persetujuan Membuat Program Pendidikan Tugas Belajar/Pelatihan/In Adanya bukti Januari – Sub Bag.
dan pendidikan para Profesi Nakes. house Training/ Seminar dll. pelatihan dll. Desember Kepegawaian
profesional dan (sertifikat). 2017
penelitian oleh badan
pengelola Ada Persetujuan
Program oleh
Direktur dan
Yayasan
79
STANDAR TKP.1.5.
EP2 Lakukan tindak lanjut Meningkatkan program PMKP Evaluasi pelaksanaan Adanya bukti 1 bulan Ketua Komite
terhadap program yang sudah ada program PMKP monitoring dan sekali Mutu dan Ketua
PMKP oleh badan evaluasi (RTM) TKPRS
pengelola
3 bulan
sekali
(Evaluasi
hasil)
STANDAR TKP.2.
EP5 Laksanakan dan patuh Memastikan bahwa Mencantumkan regulasi Adanya dokumen Juni 2015 Kabag Tata
terhadap perundangan pelaksanaan tugas dan setiap dokumen kebijakan regulasi Usaha, Sub Bag
yang berlaku tanggungjawab para manager rumah sakit pemerintah dan Kepegawaian
dan Direktur sesuai dengan rumah sakit
perundangan yang berlaku
STANDAR TKP.3.1.
EP1 Lakukan perbaikan Melibatkan stake holder terkait Pertemuan-pertemuan, Adanya bukti Mei 2017 Humas RS/PPID
renstra dengan (tokoh masyarakat, pimpinan sarasehan, temu pelanggan, pertemuan, temu
melibatkan tokoh organisasi masyarakat, masukan tertulis. pelanggan
masyarakat organisasi keagamaan). (undangan,
notulen, daftar
hadir, masukan
EP2 lakukan pertemuan tertulis, foto).
dengan pimpinan
organisasi
80
EP3 Lakukan diskusi dengan
kelompok pemangku
kepentingan
EP4 Intensifkan kegiatan Meningkatkan penyuluhan Memperluas cakupan area Adanya bukti Januari – Kabag. Tata
promosi kesehatan kesehatan PKRS dan meningkatkan program dan Desember Usaha
frekuensi penyuluhan pelaksanaan 2017 Ketua Tim PKRS
kesehatan: kegiatan
penyuluhan.
Dilaksanakan melalui Radio
RSUD Kota Madiun
(internal).
Dilaksanakan melalui PKV.
STANDAR TKP.3.3.
EP4 tingkatkan partisipasi Meningkatkan evaluasi dan Mengundang supplier Ada bukti evaluasi Apr-17 Segenap Kepala
pimpinan klinis dalam reevaluasi supplier. dan reevaluasi Bidang
seleksi kontrak Pejabat
Pengadaan
STANDAR TKP.3.3.1.
81
EP1 laksanakan evaluasi Meningkatkan perjanjian Evaluasi MOU/PKS Ada bukti Maret 2017 Kabid.
kontrak terkait dengan kerjasama terkait mutu dan MOU/PKS Penunjang
PMKP keselamatan pelayanan Dokumen evaluasi Kabid.
laboratorium dengan mitra RS. MOU/PKS Keuangan
Kepala Instalasi
Laboratorium
EP2 laksanakan analisis Melakukan evaluasi terkait Evaluasi dan analisis Ada bukti analisis Maret 2017 Kabid.
informasi mutu dan dengan output pelayanan informasi mutu PMKP dari hasil evaluasi. Penunjang
keselamatan dari pihak yang terdapat dalam pelayanan laboratorium Kabid.
luar yang terikat dalam MOU/PKS apakah sudah Keuangan
kontrak sesuai dengan PMKP RS. kepala Instalasi
Laboratorium
EP3 buat kebijakan dan Melakukan evaluasi MOU/PKS Membuat kebijakan dan Ada bukti Maret 2017 Kabid.
cantumkan dalam dengan memasukkan klausul mencantumkan dalam kebijakan dan Penunjang
kontrak klausul tentang sanksi apabila tidak memenuhi MOU/PKS tentang sanksi jika MOU/PKS yang Kabid.
sanksi apabila standar PMKP RS tidak sesuai dengan klausul telah Keuangan
pelayanan tidak PMKP RS. mencantumkan kepala Instalasi
memenuhi harapan sanksi jika tidak Laboratorium
mutu dan keselamatan sesuai dengan
klausul PNKP RS.
STANDAR TKP.3.3.2.
EP1 Buat kebijakan Tidak ada praktisi independen
penetapan pelayanan mitra RS.
yang akan diberikan
oleh praktisi
independen diluar RS
82
STANDAR TKP.3.4.
EP1 Laksanakan pendidikan Mengadakan program Pelatihan/inhouse training Ada bukti Januari – Sub Bag.
untuk seluruh pimpinan pendidikan/pelatihan terkait ttg PMKP bagi pimpinan pelatihan/Inhouse Desember Kepegawaian
tentang PMKP dengan PMKP bagi seluruh medis dan lainnya di RS. training dll. terkait 2017
pimpinan medis dan lainnya. dengan PMKP
(materi, daftar
hadir, sertifikat)
Ada persetujuan
program tentang
PMKP yang
disetujui pimpinan
RS.
EP2 Tingkatkan partisipasi Meningkatkan keterlibatan Pertemuan-pertemuan PMK Ada bukti Apr-17 Ketua Komite
pimpinan terkait PMKP pimpinan medis dan lainnya lebih intensif dilaksanakan. pertemuan Mutu & Ketua
dalam kegiatan PMKP RS (notulen, daftar Tim
hadir). Keselamatan
Pasien RS
(TKPRS).
EP3 tetapkan indikator Memasukkan parameter Menyusun panduan evaluasi Ada bukti Mei 2017 Ketua Komdik
kinerja klinis dan indicator kinerja klinis kinerja klinis. panduan evaluasi RSUD Kota
laksanakan evaluasi professional dalam kinerja klinis Madiun
kinerja klinis kewenangan klinis staf medis
fungsional.
83
STANDAR TKP.3.5.
EP3 Tingkatkan proses Meningkatkan Menambah cakupan dan Ada bukti program Januari – Sub Bag.
pengembangan diri dan pendidikan/pelatihan staf frekuensi pelatihan /inhouse rekrutmen, Desember Kepegawaian
pendidikan secara berkelanjutan. training/seminar dll bagi retensi, 2017
berkelanjutan staf. pendidikan dan
pengembangan
staf.
Ada bukti
pelatihan/training/
dll.
EP4 Tingkatkan keterlibatan Meningkatkan koordinasi Rapat koordinasi antar unit Ada bukti rapat Januari – Sub Bag.
dan kerjasama antar dengan unit kerja lain yang kerja terkait. (notulen, daftar Desember Kepegawaian
unit kerja di unit terkait dalam penyusunan hadir). 2017 Segenap Kabid,
pelayanan program PPSDM Kabag.
STANDAR TKP.5.
EP2 Lengkapi Kebijakan Evaluasi kebijakan pembagian Rapat koordinasi pimpinan Ada bukti Juni 2017 Sub Bag.
tentang pengaturan kewenangan dan job dengan unit kerja terkait kebijakan Kepegawaian
tanggung jawab secara deksripsi. pembagian Kabid. Yan,
tertulis kewenangan. Kabid. Jang
Ada bukti job

deskripsi
STANDAR TKP.5.1.1.
84
EP1 Tingkatkan koordinasi Meningkatkan koordinasi Rapat koordinasi di unit Ada bukti rapat Januari – Segenap Kepala
dan integrasi pelayanan dalam unit kerja kerja secara intensif unit kerja Desember Gugus Tugas
setiap departemen (notulen, daftar 2017
hadir)
EP2 Laksanakan koordinasi Meningkatkan koordinasi antar Rapat koordinasi antar unit Ada bukti rapat Januari – Segenap Wadir
dan integrasi antar gugus tugas pelayanan. kerja pelayanan koordinasi Desember
departemen (notulen,daftar 2017
hadir).
STANDAR TKP.5.4.
EP2 Tingkatkan program Membuat modul orientasi dan Orientasi dan pelatihan staf. Ada bukti laporan Januari - Kepala Ruangan
orientasi staf pelatihan. pelaksanaan Desember Sub Bag.
Membuat video orientasi dan 2017 Kepegawaian
pelatihan.
>80% staf
memahami
informasi yang
disampaikan
dalam orientasi
dan pelatihan.
Ada bukti
penilaian orientasi
dan pelatihan.
85
KELOMPOK KERJA PELAYANAN PASIEN (POKJA PP)
STANDAR/
INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN WAKTU KET.
PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
1. PP2 rencana Diperlukan adanya case Pelatihan case manager Adanya panduan Maret Yanmed
pelayanan terintegrasi manager kerja case 2017
dan koordinasi manager dan
berbagai unit monevnya
2. PP2 pelaksanaan Diperlukan adanya case Pelatihan case manager Evaluasi clinical Maret Yanmed
pelayanan manager pathway oleh 2017
terintegtrasi dan Case Manager
terkoordinasi
3. PP2 hasil rapat tim Pembentukan tim asuhan Adanya rapat tim mengenai Pencatatan April - mei Yanmed
kolaborasi dacatat di asuhan pasien terintegrasi rencana asuhan di 2017
rekam medis RM
4. PP2.1.1 asuhan dalam Penulisan jam di RM Keteraturan dalam menulis Penulisan jam di 2017 Yanmed
24 jam jam RM
5. PP2.1.2 rencana Adanya care plan di RM Pelatihan n sosialisasi care Adanya care plan 2017 Yanmed
asuhan plan dan dirapatkan tim di RM
setiap pasien rawat inap
6. PP2.1.5 verifikasi dpjp DPJP memverifikasi semua PPA Sosialisasi kepada DPJP Paraf verifikasi di 2017 Yanmed
pada semua pemberi semua catatan
asuhan terintegrasi oleh
DPJP
7. PP2.2 .2 diagnosa Penulisan indikasi klinis dan Sosialisasi kepada penulis Catatan indikasi 2017 Yanmed
imaging n lab dengan alasan pemeriksaan di lembar lembar permintaan diagnosa klinis di lembar
indikasi klinis dan permintaan permintaan
alasan pemeriksaan
86
STANDAR/
PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
8. PP2.4.2 informasi Pemahaman pasien akan Edukasi pasien yg lebih Catatan di RM 2017 Yanmed
pengobatan yg tidak rencana pengobatan efektif
diharapkan kepada
pasien
9. PP5.3 monitor terapi Adanya monitor dalam terapi Perlu panduan monitor tx Monitor dan 2017 Gizi
gizi gizi gizi evaluasi tx gizi di
RM
10. PP5.4 respon tx gizi Catatan respon pasien thd tx Perlu panduan monitor tx Monitor dan 2017 Gizi
dicatat di rm gizi di RM gizi evaluasi tx gizi di
RM
11. PP6.2 asuhan nyeri Asuhan nyeri pada pasien Pelatihan managemen nyeri Asesment nyeri di 2017 Tim nyeri
RM
12. PP6.3 eduaksi nyeri Edukasi tentang nyeri Sosialisasi mengenai Menegemen nyeri 2017 Tim nyeri
pada pasien n managemen nyeri di RM
keluarga
13. PP6.4 pemahaman Staf paham nyeri Sosialisasi mengenai Manajemen nyeri 2017 Tim nyeri
staf mengenai rasa managemen nyeri di RM
nyeri
14. PP7.0.1 staf Staf paham akan kebutuhan Sosialisasi pasien terminal Pemahaman staf 2017 Yanmed
memahami kebutuhan pasien terminal (atau workshop) akan pelayanan
pasien tahap terminal pasien terminal
15. PP7.0.2 pelayanan Adanya asuhan terminal yg Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
tahap terminal sesuai tercatat di RM (atau workshop)
kebutuhan pasien
16. PP7.0.3 kualitas Catatan asuhan terminal yg Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
asuhan terminal melibatkan keluarga di RM (atau workshop)
dievaluasi oleh staf
dan keluarga
87
STANDAR/
PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
17. PP7.1.1 intervensi Catatan managemen nyeri Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
nyeri di tahap terminal pada pasien terminal dan managemen nyeri (atau
workshop)
18. PP7.1.2 upaya Catatan pencegahan komplikasi Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
mencegah komplikasi pada pasien terminal di RM (atau workshop)
pada pasien terminal
19. PP7.1.3 intervensi Catatan intervensi psikosial di Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
psikososial pada RM (atau workshop)
pasien terminal dan
keluarganya
20. PP7.1.4 intervensi Catatan intervensi sesuai Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
berdasarkan agama agama di RM (atau workshop)
pada pasien terminal
dan keluarganya
21. PP7.1.5 keterlibatan Catatan yang melibatkan Sosialisasi pasien terminal Catatan di RM 2017 Yanmed
keluarga pada setiap keluarga di RM (atau workshop)
keputusan asuhan
pasien terminal
88
KELOMPOK KERJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (POKJA PPK)
ELEMEN LANGKAH METODE INDIKATOR PENANGGUNG
NO ELEMEN PENILAIAN (EP) WAKTU KET
PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
STANDAR PPK.2
1 dilakukan EP 2 Laksanakan asesmen pokja akan Melalui >80% pasien rawat 1 bulan sekali ketua pokja PPK check
asesmen pada setiap pasien meningkatkan monitoring jalan dan rawat (RTM) list
kebutuhan untuk mengetahui asesmen kebutuhan bersama inap tahu
pendidikan kebutuhan pendidikan setiap pasien dengan (seluruh kebutuhannya 3 bulan sekali
pasien dan pasien, serta memperbanyak koordinator (Evaluasi
keluarga didokumentasikan leaflet, poster dan sasaran) dengan Ada bukti hasil)
hasil/temuan asesmen banner sesuai metode monitoring
pada RM pasien dengan 10 penyakit wawancara
terbanyak
Melalui dokumen
RS yang bisa
diakses oleh
publik (leafleat,
banner dan
poster)
2 Hasil EP 2 hasil asesmen Memastikan hasil melalui > 80% petugas 1 bulan sekali Anggota Pokja check
asesmen kebutuhan pendidikan asesmen yang sudah monitoring mencatat hasil (RTM) dan seluruh list
kebutuhan dicatat di rekam medis dilaksanakan dicacat bersama dengan asesmen pada RM Karu
pendidikan pasien di rekam medis metode 3 bulan sekali
dicacat di observasi Ada bukti (Evaluasi
rekam medis monitoring hasil)
pasien
89
4 Ketika EP 2 Berikan penjelasan memastikan petugas Melalui > 80% petugas 1 bulan sekali Anggota Pokja check
informed lengkap kepada pasien (DPJP, monitoring memberikan (RTM) dan seluruh list
consent dan keluarga sebelum perawat/bidan dan bersama dengan penjelasan lengkap Karu
dipersyaratka memberikan tenaga kesehatan metode kepada pasien dan 3 bulan sekali
n, pasien dan persetujuan tentang lainnya) memberikan observasi dan keluarga sebelum (Evaluasi
keluarga tindakan yang akan penjelasan lengkap wawancara pada memberikan hasil)
belajar dilakukan serta kepada pasien petugas dan persetujuan
tentang dokumentasikan dalam sebelum tindakan pasien tentang tindakan
proses informed consent pada dan dokumentasi yang dilakukan
memberikan RM pada RM
informed Ada bukti
consent monitoring
(lihat juga
HPK.2.1, EP
3, dan MKI.3
EP 1 dan 2).
STANDAR 2.1
1 Pasien dan EP 1 lakukan asesmen evaluasi pelaksanaan Melalui Adanya bukti Feb-17 Seluruh
keluarga dengan lengkap asesmen dilakukan sosialisasi sosialisasi Anggota Pokja
dilakukan mencakup a - e dan dan kembali dengan
asesmen didokumentasikan didokumentasikan sistem road
atas elemen dalam RM pasien dengan lengkap show tiap
: a) sampai sesuai dengan SOP ruangan
dengan e) penulisan Edukasi
dalam
maksud dan
tujuan (lihat
juga HPK1.1,
EP 1)
90
2 Temuan EP 2 Buat rencana edukasi
asesmen berdasarkan hasil
digunakan asesmen
untuk
membuat
rencana
pendidikan
3 Temuan EP 3 Dokumentasikan Evaluasi pelaksanaan melalui >80% petugas 1 bulan sekali Seluruh Check
asesmen dengan lengkap asesmen dilakukan monitoring melakukan (RTM) Anggota Pokja list
digunakan temuan asesmen dalam dan bersama dengan dokumentasi
untuk rekam medik pasien didokumentasikan metode dengan lengkap 3 bulan sekali
membuat dengan lengkap observasi sesuai asesmen (Evaluasi
rencana sesuai dengan SOP pasien hasil)
pendidikan penulisan Edukasi Ada bukti
monitoring
STANDAR PPK.3
1 Pasien dan EP 1 Berikan pendidikan dan Meningkatkan Evaluasi MOU Ada bukti MOU/PKS Maret 2017 ketua pokja PPK
keluarga pelatihan kepada perjanian kerja sama Dokumen evaluasi
mendapatka pasien dan keluarga dengan komunitas MOU/PKS
n pendidikan untuk memenuhi yang bisa
dan kebutuhan kesehatan memberikan
pelatihan berkelanjutan atau pendidikan dan
untuk mencapai sasaran pelatihan yang
memenuhi kesehatannya serta berkelanjutan
kebutuhan dokkumentasikan sesudah pasien
kesehatan dengan lengkap dalam pulang dari RS
berkelanjuta RM
n atau
mencapai
91
sasaran
kesehatan
lainnya (lihat
juga MKI.3,
EP 1 dan 2)
STANDAR PPK.4
1 Terkait EP 1 Berikan edukasi dengan Memastikan Melalui >80% petugas 1 bulan sekali ketua pokja PPK
dengan optimal tentang pemberian edukasi monitoring melakukan (RTM)
pelayanan penggunaan seluruh dengan optimal bersama dengan dokumentasi
yang obat-obatan secara tentang penggunaan metode dengan lengkap 3 bulan sekali
diberikan, efektif dan aman, serta seluruh obat-obatan observasi dan sesuai asesmen (Evaluasi
pasien dan tentang potensi efek secara efektif dan wawancara pada pasien hasil)
keluarga samping obat, aman, serta tentang petugas dan Ada bukti
dididik pencegahan terhadap potensi efek samping pasien monitoring
tentang potensi interaksi obat obat, pencegahan
penggunaan dengan obat OTC dan terhadap potensi
seluruh obat- atau makanan dan interaksi obat
obatan dokumentasikan bukti dengan obat OTC
secara efektif edukasi dengan dan atau makanan
dan aman, lengkap dalam RM dan dokumentasikan
serta tentang pasien bukti edukasi dengan
potensi efek lengkap dalam RM
samping pasien
obat,
pencegahan
terhadap
potensi
interaksi obat
92
dengan obat
OTC dan
atau
makanan
4 Terkait EP 4Berikan edukasi pada Memastikan Melalui > 80% petugas Januari - Ketua pokja PP
dengan pasien yang pemberian edukasi pembentukan memberikan Desember dan Ketua Pokja
pelayanan membutuhkan sesuai manajemen nyeri tim manajemen edukasi tentang 2017 PPK
yang hasil asesmen tentang dengan pemberian nyeri RS manajemen nyeri
diberikan, manajemen nyeri, leaflet dan
pasien dan berikan leafletnya dan dokumentasi bukti Melalui Ada bukti
keluarga didokumentasikan bukti pemberian edukasi monitoring monitoring
dididik pemberian edukasi dengan lengkap dlam bersama dengan
manajemen dengan lengkap (ada RM pasien metode
nyeri (lihat nama dan ttd penerima observasi dan
PP 6 EP 3) dan pemberi edukasi) wawancara pada
dalam RM pasien pasien
STANDAR PPK.5
3 Informasi EP 3 Lengkapi materi Meningkatkan Menambah Ada bukti materi Januari - Ketua TIM PKRS
verbal perlu edukasi sesuai dengan koordinasi dengan materi edukasi edukasi berupa Desember
diperkuat kebutuhan psien dan Tim PKRS terkait cetakan leaflet, 2017
dengan perkuat pemberian penyusunan leaflet, poster, banner dsb
materi secara edukasi dengan meberi poster dan banner
tertulis yang materi edukasi tertulis
terkait pada pasien
dengan
kebutuhan
pasien dan
konsisten
93
dengan
pilihan
pembelajara
n pasien dan
keluarganya
(lihat juga
HPK 2.1,
maksud dan
tujuan, dan
MKI.3)
94

Pps

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pps

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

KELOMPOK KERJA ASESMEN PASIEN (POKJA AP)

Rekom : Melakukan monev skrining Sosialisasi ulang tentang

STD HPK 1.1.1

KELOMPOK KERJA MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (POKJA MKI)

Ada bukti monitoring

Ada bukti monitoring

Ada bukti monitoring

Ada bukti monitoring

STANDAR SKP III

Dilaksanakan melalui PKV.

Ada bukti job

Anda mungkin juga menyukai