PROGRAM KERJA

KOMITE PENINGKATAN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

Jln. Raya Bawang KM. 8 Tlp. (Fax) Kantor (0286) 597015
Pelayanan (0286) 597034
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Diusulkan oleh :
Sekretaris Komite PMKP

(dr. Nono Sukarman)

Telah disetujui sebagai Program Kerja Komite PMKP

di Rumah Sakit Islam Banjarnegara
Hari/Tanggal : .....................................

Ditetapkan oleh
Direktur RSI Banjarnegara

dr. H. Setyoko M.
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR RS ISLAM BANJARNEGARA....................................... ii

Kata Pengantar.................................................................................................................. iii

Daftar Isi............................................................................................................................. iv

Kata Pengantar.................................................................................................................. v

Bab I Pendahuluan............................................................................................................ 1

Bab II Latar Belakang...................................................................................................... 1

Bab III Tujuan................................................................................................................... 1

Bab IV Kegiatan Pokok & Rincian Kegiatan................................................................. 1

Bab V Cara Pelaksanaan & Sasaran Program............................................................... 3

Bab VI Jadwal Kegiatan................................................................................................... 4

Bab VII Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan......................................................................... 5

Bab VIII Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan.............................................. 5

Bab IX Penutup................................................................................................................. 5
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugrah
yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Program Kerja PMKP Rumah Sakit Islam
Banjarnegara ini dapat selesai disusun.

Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan dihadapkan pada tantangan yang makin
besar dan dituntut untuk memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan memperhatikan
jaminan keselamatan pasien (patient safety). Oleh karena itu perlu dilakukan upaya peningkatan
pelayanan.

Kami menyadari bahwa panduan ini masih banyak kekurangan sehingga kami mengharapkan
saran dan masukan yang bersifat membangun dalam peningkatan mutu pelayanan di RSI
Banjarnegara. Tidak lupa penyusun menyampaikan terimakasih yang sedalam-dalamnya atas
bantuan semua pihak yang membantu dalam menyelesaikan Program Kerja PMKP Rumah Sakit
Islam Banjarnegara.

Banjarnegara, November 2018

Sekretaris Komite PMKP

Dr. Nono Sukarman

 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM BANJARNEGARA

I. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko karena
menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan,
metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain memberikan manfaat yang
besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya
suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecatatan maupun pasien
meninggal dunia.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembanagan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan RS tidak hanta disoroti dari aspek klinis
medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanannya,
karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Oleh karena itu rumah sakit
perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki peoses pelayanan terhadap pasien, agar
kejadian tidak diharapkan dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif.
Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya kejadian
tidak diharapkan sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit
kembali meningkat.
Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan,
monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen harus dikelola dengan baik
dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Peningkatan mutu adalah
program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta
kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien
dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap. (Jacobalis, 1989)

II. LATAR BELAKANG

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan pelayanan
kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu . Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif, efisien serta memberikan
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat dengan tetap mengadopsikan
keselamatan pasien. Guna mencapai hal itu RSI Banjarnegara telah mencanangkan serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk seluruh staf serta
penilaian terhadap indikator-indikator pelayanan yang ada di RS.

III. TUJUAN
1. TujuanUmum
Tercipta dan terjaminnya mutu pelayanan kesehatan prima dan keselamatan pasien yang
berorientasi pada mutu paripurna dan penigkatan mutu berkelanjutan
2. TujuanKhusus
Tercapainyapeningkatanmutudan keselamatan pasienrumahsakitmelalui :
a. Evaluasiindikatormutupelayanan di RS Islam Banjarnegara
b. Terciptanya budaya melayani yang berorientasi pada keselamatan pasien di RS
c. Terjaminnya kepastian pelayanan yang aman, berorientasi pada pasien, pelanggan dan
masyarakat di rumah sakit
d. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di RS
e. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
 Rincian kegiatan :
a. Penetapan program prioritas kegiatan yang akan dievaluasi, terdiri dari : Indikator
Area Klinis, Indikator area manajemen, ILM dan indikator sasaran keselamatan pasien
b. Diklat PMKP
c. Pengukuran mutu
d. Pelaksanaan Benchmark dengan RS lain

2. Manajemen Resiko
Rumah sakit menyusun pengorganisasian dalam membentuk komite patient
safety untuk mengembangkan program manajemen resiko dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan mereka
kepada lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu
keharusan.
Keselamatan pasien rumah sakit merupkan suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
Rincian kegiatan :
a. Menerapkan manajemen risiko klinis (pelaksanaan keselelamatan pasien)
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Mengupayakan terlaksananya Root case Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect
Analysis (FMEA)
V. RINCIAN KEGIATAN, CARA PELAKSANAAN DAN SASARAN PROGRAM

No Kegiatan Cara Melaksanakan Sasaran Jadwal Kegiatan Anggaran Ket.

1. Penetapan program prioritas kegiatan yang Menyusun & menetapkan Komite PMKP November, Desember - -
akan dievaluasi, terdiri dari : Indikator Area kamus indikator mutu RS
Klinis, Indikator area manajemen, ILM dan tahun 2018
indikator sasaran keselamatan pasien
2. Diklat PMKP Eksternal Komite PMKP Sesuai jadwal 10,000,000 2 orang
3. Diklat Internal PMKP Internal Komite PMKP & 700,000 100 orang
Pennggung jawab
data
4. Pengukuran mutu Menetapkan indikator kunci Komite PMKP Sesuai jadwal - -

Pelaksanaan Benchmark dengan RS lain Tukar data mutu RSI Komite PMKP Sesuai jadwal - -
Banjarnegara dengan RS lain
5. Menerapkan manajemen risiko klinis Menentukan matrik grading Komite PMKP Sesuai jadwal - -
(pelaksanaan keselamatan pasien) resiko yang mungkin terjadi
di setiap unit
6. Melaporkan dan analisis data insiden Melaksanakan analisa Komite PMKP Sesuai jadwal - -
keselamatan pasien evaluasi dan rekomendasi
tindak lanjut dari program
yang telah ditetapkan kepada
Direktur secara berkala
7. Mengupayakan terlaksananya Root case Melaksanakan RCA dan Komite PMKP Sesuai jadwal - -
Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect FMEA
Analysis (FMEA)
VI. JADWAL KEGIATAN

Bulan
Program Kegiatan Sasaran Target PJ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penetapan program prioritas kegiatan
yang akan dievaluasi, terdiri dari :
Setahun Ketua Komite
Indikator Area Klinis, Indikator area Komite PMKP √ √
Sekali PMKP
manajemen, ILM dan indikator
Upaya sasaran keselamatan pasien
peningkatan Komite PMKP Setahun Ketua Komite √
Diklat PMKP
mutu Sekali PMKP
pelayanan Komite PMKP dan Setahun Ketua Komite √
Diklat Internal PMKP
PJ Data Sekali PMKP
Komite PMKP Setiap Sub Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Pengukuran mutu
Bulan Mutu
Pelaksanaan Benchmark dengan RS Komite PMKP Setahun Ketua Komite √
lain Sekali PMKP
Komite PMKP Setahun Sub Komite √
Menerapkan manajemen risiko klinis
Sekali Manajemen
(pelaksanaan keselamatan pasien)
Resiko
Manajemen Komite PMKP 4x setahun Sub Komite √ √ √ √
Melaporkan dan analisis data insiden
Resiko Manajemen
keselamatan pasien
Resiko
Mengupayakan terlaksananya Root Komite PMKP Setahun Ketua Komite √
case Analysis (RCA) dan Failure Sekali PMKP
Mode Effect Analysis (FMEA)
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Evaluasi pelaksanaan Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumah Sakit Islam Banjarnegara dilaksanakan setiap 3 bulan sekali pada bulan maret,
Juni,September dan Desember setiap tahunnya. Evaluasi pelaksanaan kegiatan ini
diselenggarakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dan
Direktur RS, sedangkan pelaporan pelaksanaan kegiatan dibuat oleh Komite PMKP setiap
6 bulan sekali dan disampaikan oleh Komite PMKP kepada Direktur RS.

VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan
Pencatatan mutu RS dilaksanakan oleh Unit Kerja RS.
2. Pelaporan
Pelaporan dilaksanakan oleh Kepala Ruang/ Kepala Unit diteruskan kepada Kepala
Bidang Pelayanan ditembuskan ke Komite PMKP dan dilaporkan ke Direktur.
3. Evaluasi
a. Evaluasi proses
Semua kegiatan sesuai dengan Program Kerja Komite PMKP dan pelaporan
dilaksanakan sesuai dengan penjadwalan, kecuali program Diklat yang harus
menyesuaikan dengan jadwal penyelenggara diklat.
b. Evaluasi hasil
Program kerja Komite PMKP terlaksana 80%

IX. PENUTUP
Demikian Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam
Banjarnegara tahun 2019, semoga kegiatan ini dapat terlaksana dengan baik.

Banjarnegara, 19 November 2018

Sekretaris Komite PMKP

dr. Nono Sukarman