RUMAH SAKIT CITAMA No.

RM :

Jl. Raya Pabuaran No.52 Bogor Nama :

Telp.8798 5555, Fax. 8798 6666 JenisKelamin

(mohon : jika ada)
diisi atau tempelkan stiker

FORMULIR PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,

Nama :

Umur : (L/P)

Alamat :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN terhadap :

Nama :

Tanggal lahir : (L/P)

Alamat :

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul
sebagai akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Bogor, ............................20..

Yang menyatakan, Saksi,

( ) ( )