Nama Lengkap : ………………………………………

FORMULIR TRIAGE ANAK Tanggal Lahir : ………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
No. Rekam Medis :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………… Tanggal Lahir : ………………………………………………………………. Jenis Kelamin : Lak-laki Perempuan

Cara Datang Sendiri Ambulan Diantar Polisi DOA
Jenis Kasus Non Trauma KLL Lain-lain: Jam Datang ……………………………… Jam DOA : ……………………
Trauma
TRIAGE PRIMER TRIAGE SEKUNDER
PEMERIKSAAN Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V Tanda Vital
JALAN NAFAS Sumbatan total Bebas Bebas Bebas Bebas Keadaan Umum
Airway Sumbatan sebagian Sumbatan sebagian Sumbatan sebagian
pernapasan berat pasan sedang san ringan
Napas spontan (+) Napas spontan (+) Suhu :……….. ° C

PERNAFASAN Napas spontan (-)
Hipoventilasi
Breathing Distress pernapasan
berat (otot diafragma
berat,retraksi berat,
sianosis akut)
SIRKULASI Absen sirkulasi
Signifikan bradikardia
Circulation ch : < 60 pada bayi
Gangguan hemodina
Nadi perifer (-)
Kulit pucat,akral din
gin,bintik-bintik merah
pada ekstremitas
takikardia berat
pengisian kapiler >4detik
Perdarahan tidak terkontrol
KESADARAN GCS < 8
Tanda Lain Kejang sedang berla
DISABILITY ngsung respon nyeri
(+) Trauma kepala
hebat
RESPON TIME Immediate
OBSERVASI R.Resusitasi
Napas spontan (+) Napas spontan (+)
Distress pernapasan Distress pernapasan Tidak ada distress Tidak ada distress
ringan (otot diafrag Sa02…………...%
sedang(otot diafragma pernapasan (otot pernapasan retraksi
ma ringan,retraksi diafragma normal, tidak ada)(otot diafra
sedang,retraksi sedang
sedikit, kulit kemera retraksi tidak ada) gma normal,
,kulit pucat) han) Frekuensi
Sirkulasi (+) sirkulasi (+) sirkulasi (+) sirkulasi (+) Nadi………... x /mnt
Gangguan hemodinamik Gangguan hemodi Gangguan hemodi Gangguan hemodin
sedang Frekuensi
namik ringan namik (-) amik (-) Napas…………. x / mnt
Nadi brachii lemah
Kulit pucat,akral Kulit kemerahan, TD : …………. mmHg
Takikardia sedang Kulit kemerahan,
Pengisian kapiler 2-4 hangat
akral hangat Tanda dehidrasi(-) Riwayat Alergi
detik takikardia ringan
> 6 tanda dehidrasi 3-6 tanda dehidrasi <3 tanda dehidrasi Makanan
Obat
GCS 9 - 12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15
Gelisah Apatis Cedera tanpa penurunan Gejala klinis (-) Lain - lain
Irritable kesadaran Rencana imunisasi
Demam dengan Somnolen Nyeri abdomen tidak hebat
Nyeri perut hebat Nyeri sedang Nyeri telinga tidak demam
tanda-tanda kejang Dislokasi sendi Sakit dengan gejala ringan
Sakit Kepala Fraktur ekstremitas
Kaku leher Laserasi kulit Inflamasi/benda asing pada Lebam post trauma Tanggal,…/…./20...
Bayi usia < 28 hari Luka kotor mata paru demam subfebris ringan
Infeksi
< 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit PETUGAS TRIAGE
R.Resusitasi R.observasi biasa/ R.Observasi biasa/ R.Observasi biasa/
bedah non resusitasi bedah non resusitasi bedah non resusitasi
Nama dan tanda tangan