Nama Lengkap : ………………………………………

Tanggal Lahir : ………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

FORMULIR TRIAGE DEWASA No. Rekam Medis :

Cara Datang Sendiri Ambulan Diantar Polisi DOA

Jenis Kasus Non Trauma Kecelakaan Air Kecelakaan Air Jam DOA : ……………………
Trauma Kecelakaan Kerja Kecelakaan Kerja Jam Datang ………………………………
Kecelakaan Rumah
Kecelakaan Rumah Tangga Tangga TRIAGE SEKUNDER
PEMERIKSAAN Kategori I Kategori II Kategori III Kategori IV Kategori V Tanda Vital
JALAN NAFAS Sumbatan total Bebas Bebas Bebas Bebas Keadaan Umum
Airway Sumbatan sebagian
PERNAFASAN Henti nafas/Hipoventi Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+) Napas spontan (+)
Breathing lasi Distress pernapasan Distress pernafasaan(-) Distres pernafasan(-)
Distress pernafasan Distress pernapasan
berat (pernafasaan moderate(pernafasaan moderate (pernafasa Dapat berkomunikasi Dapat berkomunikasi Suhu :……….. ° C
abdominal, retreaksi abdomial, retraksi an abdominal,bicara baik (Kalimat penuh) baik (kalimat penuh)
dada berat (+), pendek-pendek(+) Sa02…………...%
dada sedang(+) kulit
sianosis akut) kulit kemerahan)
Tidak mampu bicara
pucat) Frekuensi
Frekwensi Napas<10 Bicara hanya satu kata Nadi………... x /mnt
x/mnt Frekuensi
SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba sirkulasi (+) sirkulasi (+) Nadi teraba Napas…………. x / mnt
Circulation Nadi tidak teraba Gangguan hemodinamik Gangguan hemodin Tanpa gangguan Tanpa gangguan
sedang (akral dingin,pucat TD : …………. mmHg
Gangguan amik ringan (denyut hemodinamik Denyut hemodinamik Denyut
hemodinamik berat kulit basah) nadi perifer teraba) nadi perifer teraba
nadi perifer teraba
(aktral dingin, pucat, Takikardi moderate kulit pucat, akral han Riwayat Alergi
kebiruan perfusi buruk) Kehilangan banyak Makanan
gat) han akral hangat al hangat
Perdarahaan berat tidak
Takikardi ringan
Tanda dehidrasi Tanda dehidrasi Lain - lain
berat(+) sedang (+) GDS :

KESADARAN GCS < 8 GCS 9 - 12 GCS > 13 GCS 15 GCS 15

Tanda Lain Penurunan aktivitas berat Nyeri sedang-berat(pasien Nyeri sedang (pasien sedang Gejala klinis (-)
(kontak mata(-), tegangan dapat menun jukan letak nyeri, kulit hangat kemera Rencana Imunisasi
DISABILITY otot menurun)
nyeri,kulit tampak pucat, han,meminta) Nyeri telinga tidak demam
Kontak mata(-)
Nyari mata(+) memohon analgesia) Tenang, ada kontak mata Sakit dengan gejala ringan Tanggal, ……./……./20…...
gangguan neurovaskular Gangguan neurovaskular ringan(nadi teraba, akral
PETUGAS TRIAGE
berat (nadi sukar di raba, sedang (sedang nadi hangat, sensasi rasa(+),
akral dingin sensasi rasa(-), teraba, akral hangat, pergerakan(+)
pergerakan(-), sensasi rasa(+),pergera pengisian kapiler(normal))
pengisian kapiler ( ) kan)(+) pengisian kapiler( )
RESPON TIME Immediate < 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120Menit
Nama dan tanda tangan
OBSERVASI R.Resusitasi R.Observasi biasa/ R.Observasi biasa/ R.Observasi biasa/ R.Observasi biasa/
Bedah non resusitasi Bedah non resusitasi Bedah non resusitasi Bedah non resusitasi
EMERGENCY
FALSE EMERGENCY