PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

Jl. Astanaanyar Nomor. 224 Tlp. (022) 5201139 Fax. (022) 5221531 Bandung 40242
Email : sekretariat@rskiakotabandung.com

Website : www.rskiakotabandung.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG
NOMOR: 445/13.5/SK/RSKIA/II/2019

TENTANG
DAFTAR RISIKO
DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG

DIREKTUR RS KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka melakukan proses manajemen risiko

perlu dibuat daftar risiko di tiap unit di Rumah sakit
khusus Ibu dan Anak Kota Bandung;
b. Bahwa untuk menunjang penyelenggaraan dan proses
pelayanan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas,
maka diperlukan Keputusan Direktur tentang
Pemberlakuan daftar risiko (Risk Register) di Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung.

Mengingat : 1. Undang- Undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek

kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien:
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
122/Menkes/SK/II/2009 tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Astanaanyar Milik
Pemerintah Kota Bandung sebagai Kelas B;
 7. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor
00.03.3.5.1465 Tentang Revitalisasi Rumah Sakit
Sayang Ibu dan Bayi
8. Peraturan Daerah Kota Bandung Nomor 14 Tahun 2009
tentang Pembentukan dan Susunan Organisasi Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung;
9. Keputusan Walikota Bandung Nomor 900/Kep.066-
DPKAD/2011, tanggal 27 Januari 2011 tentang
Penetapan Status Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) Pada Rumah Sakit
Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Pemberlakuan daftar risiko unit dan proses manajemen risiko
di unit di Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung.
KEDUA : Daftar risiko ini menjadi acuan di Rumah Sakit dalam
melaksanakan manajemen risiko di Rumah Sakit Khusus Ibu
dan Anak Kota Bandung.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan perbaikan.

Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 1 Februari 2019

DIREKTUR RS KHUSUS IBU DAN ANAK

KOTA BANDUNG

dr.Taat Tagore D. Rangkuti, M.KKK

Pembina Tk I
NIP 19621010 199011 1 003
 Lampiran Keputusan Direktur
RS Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung
Nomor : 445/12.1/SK/RSKIA/II/2019
Tanggal : 1 Februari 2019

DAFTAR RISIKO (RISK REGISTER)

DI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK KOTA BANDUNG

Jl. Astana anyar No.224 Bandung
Tahun 2019
 MANAJEMEN RISIKO IGD TAHUN 2019

ANALISA RISIKO
PENGENDALIAN RISIKO TINDAKAN PENGENDALIAN
RISIKO YANG
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM TAMBAHAN YANG PJ
TERIDENTIFIKASI
D P R GRADING SEKARANG DIUSULKAN

1 Kesalahan skrinning pasien 4 2 8 HIJAU re-sosialisasi SOP 1. SPO sudah ada Sosialisasi SPO skrining ka instalasi dan
skrinning pasien di IGD 2. Monitoring SPO pasien, koordinator ruangan
ditahun 2018 monitoring SPO skrining IGD
DETECTION : 2 (GOOD) pasien

2 Tidak terpasang gelang 2 3 6 HIJAU re-sosialisasi SOP 1. SPO sudah ada Sosialisasi SPO identifikasi ka instalasi dan
identitas identifikasi pasien di IGD 2. Monitoring SPO pasien, koordinator ruangan
ditahun 2018 monitoring SPO identifikasi IGD
DETECTION : 2 (GOOD) pasien

3 Keterlambatan penanganan 1. SPO belum ada ka instalasi dan

pasien yang false emergency 2. sarana bed igd koordinator ruangan
reevaluasi tenaga medis terbatas. DETECTION : 5 tersedianya SPO pasien IGD
1 5 5 HIJAU NONE
IGD dengan false emergency

4 Kesalahan dalam penegakkan 3 2 6 HIJAU dilakukan pemastian 1. SPO belum ada ka instalasi dan
diagnosa saat transfer pasien diagnosa kembali 2. sarana tersedia koordinator ruangan
sebelum pasien transfer. DETECTION : 5 NONE tersedianya SPO penunjang IGD
diagnosa sebelum transfer

5 Bayi lahir di kamar mandi 1. SPO sudah ada ka instalasi dan

pemeriksaan dalam saat 2. sarana tersedia sosialisasi SPO dan koordinator ruangan
2 2 4 BIRU
triase pasien DETECTION : 2 (GOOD ) monitoring SPO IGD
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI RAWAT JALAN TAHUN 2019

ANALISA RISIKO PENGENDALIAN TINDAKAN

RISIKO YANG RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
No PJ
TERIDENTIFIKASI D P R DILAKUKAN SYSTEM TAMBAHAN YANG
GRADING
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING) SEKARANG DIUSULKAN

1. SPO sudah ada

Mengingatkan DPJP Ka. Instalasi
Waktu tunggu Rawat jalan Penjelasan tentang
1 1 5 10 HIJAU 2. Fasilitas ada untuk selalu tepat / Kepala
Poli Obgyn terlalu lama penundaan pelayanan
3. SPO tidak selalu waktu Ruangan
dilaksanakan
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI RAWAT INAP

TAHUN 2019
NO RISIKO YANG ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO CURRENT SYSTEM TINDAKAN PJ
TERIDENTIFIKASI YANG DILAKUKAN PENGENDALIAN
SEKARANG TAMBAHAN YANG
D P R GRADING DIUSULKAN
1 Kesalahan dalam 4 2 8 KUNING Sosialisasi SPO 1. SPO ada Monitoring identifikasi Koordinator
proses identifikasi Identifikasi Pasien pada pasien Ruangan
2. Monitoring SPO ada
bayi di ruang rawat Perinatologi
inap perinatologi 3. Selalu Dilakukan

DETECTION : SOLID

2 Risiko pasien jatuh 2 4 8 HIJAU Edukasi dan pelaksanaan 1. SPO ada Edukasi audio visual Koordinator
pencegahan jatuh Ruangan Anak,
2. Monitoring SPO ada Tempat tidur lebih pendek Perawatan Ibu lt. 2
3. Selalu Dilakukan Semua usia dianggap dan 3
risiko jatuh.
DETECTION : SOLID

3 Kesalahan 3 3 9 KUNING Monitoring kepatuhan 1. SPO ada Monitoring kepatuhan Koordinator

pemberian obat identifikasi pasien identifikasi pasien dan Ruangan
SPO Pemberian Obat Perinatologi, Anak,
Perawatan Ibu lt. 2
Sosialisasi SPO pemberian 2. Fasilitas ada dan 3
obat sesuai 7 (tujuh) benar
3. Dilakukan
DETECTION : SOLID
4 Kesalahan dalam 4 3 12 MERAH Sosialisasi SPO Rawat 1. SPO ada Monitoring kepatuhan SPO Koordinator
proses rawat Gabung Rawat Gabung Perawatan Ibu lt. 2
2. Fasilitas ada
gabung bayi dan 3
dengan ibu bayi di 3. Dilakukan
ruang rawat inap DETECTION : SOLID
NO RISIKO YANG ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO CURRENT SYSTEM TINDAKAN PJ
TERIDENTIFIKASI YANG DILAKUKAN PENGENDALIAN
SEKARANG TAMBAHAN YANG
DIUSULKAN
D P R GRADING

5 Waktu visite DPJP 3 4 12 KUNING Adanya kebijakan 1. SPO belum ada Koordinasi dengan KSM Koordinator
di ruang rawat pengalihan visite kepada dan Komite Medik Ruangan
inap menjadi dokter lain untuk Perinatologi, Anak,
terhambat menghindari penumpukan Perawatan Ibu lt. 2
pasien dan keterlambatan 2. Fasilitas ada dan 3
jam pulang pasien 3. Tidak selalu dilakukan
DETECTION ; GOOD

6 Adanya kejadian 2 3 5 HIJAU Teknik septik dan a septik 1. SPO ada Sosialisasi SPO Koordinator
luka operasi dilakukan secara benar Perawatan Ibu lt. 2
terbuka dan 3
Hand hygiene 2. Fasilitas ada Monitoring ganti balutan
SPO Perawatan Luka 3. Dilakukan
Operasi
DETECTION : SOLID
7 Ketidaklengkapan 3 5 15 KUNING Melakukan monitoring 1. Juknis ada Sosialisasi Juknis Koordinator
pengisian rekam kelengkapan pengisian Pengisian Formulir Rekam Ruangan
medis oleh rekam medis Medik Perinatologi, Anak,
profesional Perawatan Ibu lt. 2
pemberi asuhan 2. Fasilitas ada Koordinasi dengan Panitia dan 3
(dokter, bidan, Rekam Medik
perawat, dietisien,
apoteker) dan 3. Tidak selalu dilakukan
petugas rekam DETECTION : GOOD
medis
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI BEDAH

TAHUN 2019
ANALISA RISIKO

PENGENDALIAN RISIKO YANG CURRENT TINDAKAN PENGENDALIAN TAMBAHAN

NO RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI PJ
DILAKUKAN SEKARANG SYSTEM YANG DIUSULKAN
D P R Grading

1 Resikio salah posisi pemasangan Melaksanakan tindakan sesuai SPO Ada, Sosialisasi ulang semua SPO yang dr. Dewi
ETT, Komplikasi anestesi karena SPO Detection 2, berhubungan dengan pelayanan Sp.An
overdosis 5 4 20 Merah Good Anestesi

2 Resiko keracunan gas anestesi Sosialisasi bahaya gas anestesi SPO Tidak Pembuatan SPO Bahaya gas anestesi Susilawati
pada petugas ada,
4 1 4 Kuning Detection 5,
None

3 Ketidak patuhan SPO cuci Monitoring kepatuhan SPO SPO Ada, Tingkatkan kepatuhan SPO Slamet
tangan 5 moment Detection 2,
3 5 15 Merah Good

4 Resiko pasien jatuh Pemakaian gelang resiko jatuh, SPO ada, Observasi oleh petugas RR Susilawati
pemasangan tali pengikat pasien Detection 2,
4 2 8 Kuning pada brankard Good

5 Resiko terjadi lost observasi di Pengelolaan jadwal dines di SPO ada, Lakukan observasi sesuai SPO Susilawati
RR ruang RR dengan tenaga yang Detection 2,
sudah ada (walaupun belum Good
3 3 9 Kuning
maksimal)

6 Resiko tertinggal kassa dan Kepatuhan SPO perhitungan SPO Ada, Monitoring kepatuhan SPO Slamet
instrumen kassa dan instrumen di kamar Detection 1,
operasi Solid
4 1 4 Kuning
 ANALISA RISIKO

PENGENDALIAN RISIKO YANG CURRENT TINDAKAN PENGENDALIAN TAMBAHAN

NO RISIKO YANG TERIDENTIFIKASI PJ
DILAKUKAN SEKARANG SYSTEM YANG DIUSULKAN
D P R Grading

7 Resiko salah pasien dan salah Meningkatkan kepatuhan proses SPO Ada, Monitoring kepatuhan SPO serah Slamet
tindakan operasi identifikasi pasien dan time out Detection 1, terima pasien dan Time out
4 1 4 Kuning Solid

8 Reaksi pemberian transfuse Meningkatkan proses informed SPO Ada, Monitoring kepatuhan SPO Susilawati
darah consent yang benar, melakukan Detection 1,
dobel chek produk darah Solid
4 1 4 Kuning sebelum pemberian

9 Kesalahan pemberian obat Meningkatkan kepatuhan SPO SPO Ada, Monitoring kepatuhan SPO Susilawati
benar pemberian obat, Detection 1,
4 1 4 Kuning Solid

10 Resiko terjadinya HAIs dan Meningkatkan kepatuhan SPO SPO Ada, Monitoring kepatuhan SPO Slamet
tertusuk jarum bagi petugas penggunaan APD Detection 1,
4 4 16 Merah Solid
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI PERSALINAN
TAHUN 2019

ANALISA RISIKO
PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG CURRENT TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI SYSTEM TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R
GRADING SEKARANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING)

1 Belum optimal dalam 3 3 9 KUNING - SPO IMD ada Detection: Revisi SPO IMD koordinator
pelaksanaan IMD pada GOOD Menggalakan IMD pada petugas, ruangan
pasien yang terindikasi mengingatkan kembali saat operan persalinan
- Monitoring SPO oleh kepala
jaga.
ruangan

2 Belum optimal dalam 2 3 6 HIJAU - SPO Pelaksanaan edukasi Detection: Dilakukan monitoring edukasi koordinator
pelaksanaan edukasi pada lembar edukasi GOOD pasien oleh Penanggung Jawab ruangan
petugas pada pasien terintegrasi ada. Edukasi Ruangan persalinan

- Monitoring dilakukan oleh

kepala ruangan
 MANAJEMEN RISIKO INTENSIVE CARE UNIT
TAHUN 2019
ANALISA RISIKO
RISIKO YANG PENGENDALIAN RISIKO YANG CURRENT TINDAKAN PENGENDALIAN
NO D P R PJ
TERIDENTIFIKASI DILAKUKAN SEKARANG SYSTEM TAM BAHAN YANG DIUSULKAN
Grading
(Dampak) (Probabil itas) (Rangking)
1 Risiko kesalahan 5 1 5 merah melakukan dobel cek oleh peraw at peraturan (SP O) melakukan pengecekan obat Koordinator
pemberian obat LASA sebelum pemberian obat LASA dan ada, fasilitas ada setiap shift dengan bukti ceklist ICU
mengikuti prosedur sesuai SOP dan selalu yang disiapkan di icu
pemberian obat dilakukan
Detection 1
(SOLID)

2 Risiko terjadinya
komplain keluarga pasien
karena tidak adanya
ruang tunggu keluarga
pasien ICU
4 1 4 hijau memberikan penjelasan kondisi peraturan ada, di rs baru nanti diharapkan Koordinator
rumah sakit kepada keluarga dan fasilitas tidak ada disediakan ruang tunggu ICU
membuat perencanaan pengadaan Detection 4 keluarga pasien intensiv,untuk
ruang tunggu keluarga pasien ICU (P OOR). sementara keluarga memakai
di gedung baru. ruang tunggu umum di lobby
rumah sakit.

3 risiko terjadinya infeksi 3 4 12 kuning · pengajuan pengadaan alat close peraturan ada, · melakukan folow up Koordinator
VAP pada pasien yang suction fasilitas tidak ada pengajuan pengasaan close ICU
terpasang ventilator Detection 4 suction
dengan menggunakan (P OOR).
· pelaksanaan bundles VAP · audit pelaksanaan bundles
open suctio
monitoring VAP di ruang ICU setiap 3
bulan

· penggunaan open suction · sosialisasi ulang SP O

dengan teknik steril sesuai SOP pasien dengan ventilasi
mekanik

· sosialisasi cara
pengambilan sampel untuk
pemeriksaan kultur pasien
terpasang ventilator
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI RADIOLOGI UNIT TAHUN 2019

ANALISA RISIKO PENGENDALIAN

TINDAKAN PENGENDALIAN
RISIKO YANG RISIKO YANG
No CURRENT SYSTEM TAMBAHAN YANG PJ
TERIDENTIFIKASI D P R DILAKUKAN
GRADING DIUSULKAN
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING) SEKARANG

1 Kesalahan 3 1 3 Hijau Monitoring SPO 1. SPO sudah ada Sosialisasi SPO Identifikasi Pasien Kepala
identifikasi pasien Identifikasi Pasien Monitoring Identifikasi pasien sebelum Instalasi
sebelum pencitraan sebelum pencitraan pencitraan, Radiologi
2. SPO ditahun 2018 monitoring SPO Identifikasi Pasien dan Kepala
Identifikasi pasien sebelum Ruangan
DETECTION : 2 (GOOD) pencitraan Radiologi
2 Pengulangan foto 1 4 4 Biru Sosialisasi SPO 1. SPO Sudah ada Sosialisasi semua SPO Kepala
Pemeriksaan Pemeriksaan Radiologi, Instalasi
2. Monitoring SPO di tahun Monitoring semua SPO Radiologi
2018 Pemeriksaan radiologi dan Kepala
Ruangan
DETECTION : 2 (GOOD) Radiologi
3 Pasien terjatuh dari 2 1 2 Biru Di damping oleh 1. SPO Sudah ada Sosialisasi SPO Pencegahan resiko Kepala
meja pemeriksaan keluarga pasien 2. sosialisari SPO di tahun pasien jatuh Instalasi
sesuai dengan SPO 2018 Radiologi
pencegahan resiko dan Kepala
jatuh DETECTION : 2 (GOOD) Ruangan
Radiologi
4 Keterlambatan hasil 3 3 9 Kuning Mengingatkan 1. SPO Waktu tunggu hasil Pengajuan agar telfon di ruangan Kepala
Pemeriksaan kembali dokter pemeriksaan radiologi bisa menelfon keluar atau di Instalasi
spesialis radiologi sediakan handphone atau tablet Radiologi
untuk segera 2. Monitoring waktu khusus untuk menghubungi dokter dan Kepala
membaca hasil tunggu hasil pemeriksaan spesialis radiologi Ruangan
radiograf radiologi Radiologi

DETECTION : 1 (SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN
TINDAKAN PENGENDALIAN
RISIKO YANG RISIKO YANG
No CURRENT SYSTEM TAMBAHAN YANG PJ
TERIDENTIFIKASI DILAKUKAN
DIUSULKAN
D P R
GRADING
SEKARANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING)

5 Hasil Hilang atau 3 1 3 Hijau Pengecekan 1. SPO Pengambilan Hasil supervisi oleh koordinator Kepala
tertukar hasil kesesuaian hasil Pemeriksaan Penunjang radiologi. Instalasi
ekspertise radiograf antara Radiologi
ekspertise, film dan 2. Monitoring Keocockan dan Kepala
amplop dan di catat hasil radiologi Setiap Ruangan
di buku pengambilan pengambilan hasil menulis di Radiologi
buku pengambilan

Detection : 1 (SOLID)
6 Kebocoran radiasi 3 1 3 Hijau Adanya TLD control 1. SPO Penanggulangan Kalibrasi survei meter agar bisa di Kepala
lingkungan sekitar untuk mengetahui keadaan darurat kebocoran gunakan oleh petugas proteksi Instalasi dan
ruangan radiologi dosis radiasi di radiasi radiasi untuk mengukur radiasi di Petugas
lingkungan radiologi 2. Pencatatan hasil TLD lingkungan sekitar ruangan Proteksi
petugas radiologi Radiasi

7 Ketidaksesuaian Out
put tabung sinar x
Detection: 1 (SOLID)
1 2 2 Hijau Melaksanakan 1. Program proteksi radiasi - Kepala
kalibrasi dan uji Instalasi dan
kesesuaian 2. Pencetatan hasil kalibrasi Petugas
dan uji kesesuaian dan Proteksi
peraturan kepala bapeten Radiasi
no.9 tahun 2011

Detection: 1 (SOLID)
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI LABORATORIUM UNIT TAHUN 2019

ANALISA RISIKO PENGENDALIAN TINDAKAN

RISIKO YANG RISIKO YANG PENGENDALIAN
No CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI DILAKUKAN TAMBAHAN YANG
D P R GRADING
SEKARANG DIUSULKAN

PRE ANALITIK
1 Salah pasien dalam 3 1 3 HIJAU Ada form pelacakan SPO identifikasi ada, Monitoring di 2019, kepala
pengambilan sampel monitoring tahun 2018 Indikator Sasaran instalasi
ada, kadang Keselamatan Pasien Laboratorium
dilaksanakan detection: (SKP).
2 good

3 Salah 4 1 4 KUNING Monitoring kepatuhan SPO identifikasi ada, Supervisi oleh kepala
menempatkan label identifikasi monitoring tahun 2018 Koordinator LAB instalasi
pd sample ada, kadang Laboratorium
dilaksanakan detection:
2 good

4 Salah tabung 2 3 6 HIJAU Sosialisasi prosedur SPO Pengelolaan Supervisi oleh kepala
spesimen pengelolaan spesimen Spesimen, spo tidak Koordinator LAB instalasi
selalu dilaksanakan, Laboratorium
fasilitas ada
detection: 2 (good)

5 Penusukan Vena >1 2 2 4 BIRU diadakan training spo pengambilan sampel Supervisi oleh kepala
kali kembali untuk spo tidak selalu Koordinator LAB instalasi
meningkatkan dilaksanakan, fasilitas Laboratorium
keahlian ada
detection: 2 (good)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN TINDAKAN
RISIKO YANG RISIKO YANG PENGENDALIAN
No CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI DILAKUKAN TAMBAHAN YANG
D P R GRADING
SEKARANG DIUSULKAN
6 Bahan QC tidak 3 2 6 HIJAU Evaluasi ketersediaan laporan evaluasi reagen supervisi koordinator kepala
tersedia bahan QC secara , spo tidak selalu LAB , kontrol oleh tim instalasi
berkala dilaksanakan, fasilitas penunjang medik dan Laboratorium
ada tim pengadaan.
detection: 2 (good)
7 QC Out Of Control 3 2 6 Hijau sosialisasi SPO SPO quality control ada, supervisi koordinator kepala
Quality Control spo tidak selalu LAB , kontrol oleh tim instalasi
dilaksanakan, fasilitas penunjang medik dan Laboratorium
ada tim pengadaan.
detection: 2 (good)
ANALITIK
8 Alat Rusak 3 2 6 HIJAU sosialisasi SPO SPO pemeliharaan ada, supervisi koordinator kepala
Pemeliharaan Alat spo tidak selalu LAB , kontrol oleh tim instalasi
dilaksanakan, fasilitas ipsrs Laboratorium
ada
detection: 2 (good)
9 Terjadi Kekosongan 2 2 4 BIRU Evaluasi Pengadaan kebijakan pengadaan supervisi koordinator kepala
Reagen dan Pengelolaan dan pengelolaan reagen LAB , kontrol oleh tim instalasi
Reagen ada, spo tidak selalu penunjang medik dan Laboratorium
dilaksanakan, fasilitas tim pengadaan.
ada
detection: 2 (good)
10 Listrik Tidak stabil 3 3 9 KUNING Pemasangan stabilizer dan ups kontrol oleh tim IPSRS kepala
Stabilizer dan UPS terpasang, kebijakan instalasi
tentang pemasangan Laboratorium
alat listrik tidak stabil
ada, selalu dilaksanakan.
Detection 1 (SOLID).
11 Salah parameter 2 2 4 BIRU SPO Pelacakan spo pelacakan sampel, supervisi oleh kepala kepala
pemeriksaan Sampel fasilitas ada, tidak selalu instalasi Laboratorium instalasi
dilaksanakan Laboratorium
detection 2 (GOOD)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN TINDAKAN
RISIKO YANG RISIKO YANG PENGENDALIAN
No D P R CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI GRADING DILAKUKAN TAMBAHAN YANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING) SEKARANG DIUSULKAN

POST ANALITIK

12 keterlambatan hasil 2 2 4 BIRU monitoring TAT hasil ada ketentuan Turn supervisi oleh kepala kepala
lab laboratorium arround time (TAT), instalasi Laboratorium instalasi
fasilitas ada, spo tidak Laboratorium
selalu dilaksanakan,
detection: 2 (good).

13 Kesalahan 3 2 6 HIJAU Monitorig SPO SPO validasi dan supervisi oleh kepala kepala
penulisan hasil Validasi dan Verifikasi verifikasi hasil instalasi Laboratorium instalasi
hasil laboratorium ada, ada Laboratorium
laporan waktu tunggu
hasil laboratorium.,
fasilitas ada, spo
tidak selalu dilaksanakan
detection 2 (Good).

14 Tertukar hasil lab 4 2 8 KUNING Monitoring SPO SPO pelaporan hasil supervisi oleh kepala kepala
Pelaporan hasil Lab laboratorium instalasi Laboratorium instalasi
Laboratorium
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI FARMASI
TAHUN 2019
ANALISA RISIKO
PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG

1 Seleksi obat hanya 1 2 2 Biru Seleksi obat dilakukan oleh Peraturan Ada, Seleksi obat dilakukan oleh bagian Kepala
mempertimbangkan bagian perencanaan Fasilitas Ada, perencanaan, sosialisasi SPO Instalasi
harga Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
2 Tidak ada verifikasi 1 1 1 Biru Menghubungi Peraturan Ada, Sosialisasi SPO dan merevisi SPO, Kepala
dokumen mutu (Surat pabrik/distributor obat Fasilitas Ada, Tidak supervisi oleh kepala instalasi. Instalasi
Ijin Edar, CPOB, CoA, selalu Dilaksanankan Farmasi
Batch QC, BA/BE) (GOOD)

3 Tidak ada bukti 1 2 2 Biru Mencari jurnal yang Peraturan Ada, membuat kumpulan jurnal kefarmasian, Kepala
ilmiah yang berhubungan produk Fasilitas Ada, Tidak Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Instalasi
mendukung selalu Dilaksanankan Farmasi
(GOOD)

4 Tidak 2 4 8 Hijau Membuat Formularium Rumah Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
mempertimbangkan Sakit Fasilitas Ada, supervisi oleh kepala instalasi farmasi Instalasi
produk LASA dengan Dilaksanankan Farmasi
obat yang sudah di (SOLID)
stok di RS
5 Merk obat berganti- 1 5 5 Hijau Membuat Formularium Rumah Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
ganti untuk zat aktif Sakit Fasilitas Ada, koordinasi dengan Unit pengadaan dan Instalasi
yang sama Dilaksanankan supervisi kepala instalasi. Farmasi
(SOLID)
6 Obat tidak selalu 3 3 9 Kuning Segera menghubungi banyak Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
tersedia ketika distrbutor untuk mencari obat Fasilitas Ada, melakukan evaluasi pencatatan obat Instalasi
diperlukan Dilaksanankan yang keluar. Farmasi
(SOLID)

7 Pengadaan obat tidak 2 1 2 Biru Mengecek npwp distributor Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
melalui jalur resmi Fasilitas Ada, supervisi oleh kepala instalasi. Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG
8 Anggaran untuk 2 2 4 Biru Sumber dana terbagi 2, Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
pembelian obat tidak melalui APBD dan BLUD Fasilitas Ada, melakukan perencanaan matang untuk Instalasi
mencukupi Dilaksanankan pengadaan obat sesuai dengan sumber Farmasi
(SOLID) dananya

9 Tidak ada prosedur 2 1 2 Biru Membuat SPO penanganan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
baku untuk kekosongan obat Fasilitas Ada, pengadaan obat saat terjadi kekosongan. Instalasi
menangani Dilaksanankan Farmasi
kekosongan obat (SOLID)
10 Pengadaan obat non 2 5 10 Hijau Merevisi formularium Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
formularium tidak Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
dibatasi Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
11 Obat yang 3 1 3 Hijau Memastikan obat benar Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
dibutuhkan belum distributor Fasilitas Ada, supervisi oleh kepala instalasi. Instalasi
memiliki surat ijin Dilaksanankan Farmasi
edar dari BPOM (SOLID)
12 Prosedur pengadaan 2 2 4 Biru Memastikan kebutuhan obat Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat melalui Special tercukupi Fasilitas Ada, supervisi oleh kepala instalasi. Instalasi
Access Scheme tidak Dilaksanankan Farmasi
mudah (SOLID)
13 Penyimpanan obat 3 3 9 Kuning Sosialisasi SPO penyimpanan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
LASA tidak obat Lasa Fasilitas Ada, Monitoring kepatuhan SPO Instalasi
dipisah/tidak Dilaksanankan Farmasi
ditandai (SOLID)

14 Penyimpanan obat 3 3 9 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
High Alert tidak bulan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
dipisah/ tidak Dilaksanankan Farmasi
ditandai (SOLID)
15 Lokasi penyimpanan 3 4 12 Merah Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
elektrolit pekat tidak bulan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
dibatasi Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
16 Penyimpanan obat 3 3 9 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
tidak FEFO bulan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG
17 Kekuatan obat 3 4 12 Kuning Merevisi formularium dan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
dengan zat aktif sama memonitoring persediaan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
sangat bervariasi Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

18 Suhu tempat 3 4 12 Kuning Melakukan monitoring suhu Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
penyimpanan obat setiap harinya. Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
tidak sesuai dengan Dilaksanankan Farmasi
stabilitas obat (SOLID)
19 Stok obat di ruang 3 4 12 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
perawatan tidak bulan Fasilitas Ada, koordinasi dengan ruang perawatan. Instalasi
disimpan dengan Dilaksanankan Farmasi
aman, misal: tidak (SOLID)
dikunci pada area
publik
20 Tempat penyimpanan 2 4 8 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat tidak diinspeksi bulan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
secara berkala Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

21 Obat di trolley 3 3 9 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
emergensi tidak bulan Fasilitas Ada, koordinasi dengan ruang perawatan. Instalasi
lengkap Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

22 Obat di trolley 2 3 6 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
emergensi tidak bulan Fasilitas Ada, koordinasi dengan ruang perawatan. Instalasi
diinspeksi secara Dilaksanankan Farmasi
berkala (SOLID)

23 obat mendekati 2 3 6 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
kadaluwarsa tidak bulan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
diberi tanda Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
24 obat kadaluwarsa 2 3 6 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
masih tersimpan bulan Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
25 Obat yang dibawa 3 5 15 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
pasien dari luar RS hari Fasilitas Ada, Instalasi
tidak diperiksa Dilaksanankan Farmasi
mutunya (SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG

26 Tidak dilakukan 3 5 15 Merah Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
pemeriksaan sebelum kegiatan Fasilitas Ada, Instalasi
obat diambil dari Dilaksanankan Farmasi
tempat penyimpanan (SOLID)

27 Peralatan transport 2 3 6 Hijau Melakukan pengadaan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat (trolley, cool box) kebutuhan barang Fasilitas Ada, pengajuan kebutuhan barang untuk Instalasi
tidak memadai Dilaksanankan transfer obat. Farmasi
(SOLID)
28 Pengantaran obat 2 4 8 Hijau Pengataran dilakukan oleh Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
dilakukan oleh distributor resmi, membawa Fasilitas Ada, melakukan evaluasi terhadap SPO Instalasi
petugas yang tidak faktur barang dan diterima Dilaksanankan Farmasi
berwenang oleh gudang farmasi (SOLID)

29 Obat diterima oleh 2 5 10 Hijau Obat yang diterima harus Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
petugas yang tidak melalui gudang farmasi Fasilitas Ada, melakukan evaluasi terhadap SPO Instalasi
berwenang Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
30 Obat 'recall' belum 3 2 6 Hijau Menyimpan obat di lemari Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
ditarik karantina Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

31 Pencatatan stok tidak 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
dilakukan dengan hari Fasilitas Ada, supervisi kepala instalasi. Instalasi
benar Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
32 Resep/Instruksi 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
Pengobatan tidak hari Fasilitas Ada, koordinasi dengan komite medik, Instalasi
terbaca Dilaksanankan melakukan pencatatan data nama Farmasi
(SOLID) dokter yang penulisan resep tidak
terbaca.

33 Resep/Instruksi 3 5 15 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
Pengobatan tidak bulan Fasilitas Ada, koordinasi komite medik Instalasi
lengkap sesuai Dilaksanankan Farmasi
kebijakan RS (SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG
34 Cara penulisan belum 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
benar bulan Fasilitas Ada, koordinasi dengan seksi pelayanan dan Instalasi
(singkatan/istilah Dilaksanankan keperawatan serta koordinasi dengan Farmasi
tidak baku) (SOLID) komite medik.

35 Rekonsiliasi obat 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
tidak dilakukan bulan Fasilitas Ada, supervisi oleh kepala instalasi Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

36 Resep/Instruksi 2 4 8 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
Pengobatan ditulis bulan Fasilitas Ada, koordinasi komite medik Instalasi
oleh petugas yang Dilaksanankan Farmasi
tidak berwenang (SOLID)

37 Instruksi Pengobatan 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
dengan catatan bulan Fasilitas Ada, melakukan pendataan untuk dijadikan Instalasi
pemberian obat Dilaksanankan insiden. Farmasi
berbeda (SOLID)
38 Penulisan antara di 2 4 8 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Kepala
rekam medik dan di bulan Fasilitas Ada, Instalasi
catatan pemberian Dilaksanankan Farmasi
obat berbeda (SOLID)

39 Petugas yang 2 4 8 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
melaksanakan bulan Fasilitas Ada, melakukan koordinasi dengan seksi Instalasi
instruksi pengobatan Dilaksanankan pelayanan dan keperawatan Farmasi
(farmasi untuk (SOLID)
dispensing, perawat
untuk pemberian obat
tidak dapat
mengakses instruksi
asli)

40 Tempat penyiapan 2 4 8 Biru Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat belum sesuai bulan Fasilitas Ada, supervisi ka. Instalasi farmasi. Instalasi
standar Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG
41 Petugas yang 2 2 4 Biru Mengikuti pelatihan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
menyiapkan obat Fasilitas Ada, monitoring kepatuhan SPO dan supervisi Instalasi
tidak kompeten Dilaksanankan oleh ka. Instalasi farmasi. Farmasi
(SOLID)

42 Pengkajian resep 2 1 2 Biru Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
tidak dilakukan bulan Fasilitas Ada, supervisi ka. Instalasi farmasi. Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

43 Pelabelan obat tidak 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
lengkap/tidak jelas bulan Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
Dilaksanankan farmasi. Farmasi
(SOLID)

44 Terjadi keterlambatan 2 5 10 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
penyiapan obat bulan Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
Dilaksanankan farmasi. Farmasi
(SOLID)

45 Obat yang disiapkan 3 4 12 Kuning Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
tidak sesuai dengan bulan Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
yang Dilaksanankan farmasi. Farmasi
diminta/dibutuhkan (SOLID)

46 Petugas yang 2 1 2 Hijau Memastikan setiap petugas Peraturan Ada, pendataan SDM yang sesuai standar. Kepala
memberikan obat mempunyai STR Fasilitas Ada, Instalasi
tidak berwenang Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

47 Verifikasi sebelum 2 4 8 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
pemberian obat tidak hari Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
dilakukan Dilaksanankan farmasi. Farmasi
(SOLID)
48 Pencatatan pemberian 2 4 8 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat tidak dilakukan bulan Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
dengan jelas dan Dilaksanankan farmasi. Farmasi
benar (SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG
49 Pasien tidak diberi 3 1 3 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
edukasi tentang cara bulan Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
penggunaan obat Dilaksanankan farmasi. Farmasi
yang benar (SOLID)

50 Perawat tidak dilatih 3 1 3 Hijau Mengikuti pelatihan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
mengenali peralatan Fasilitas Ada, melakukan koordinasi dengan seksi Instalasi
untuk pemberian obat Dilaksanankan pelayanan dan keperawatan Farmasi
(infusion pump, alat (SOLID)
infus)
51 Obat yang diberikan 3 1 3 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
tidak sesuai instruksi bulan Fasilitas Ada, melakukan koordinasi dengan seksi Instalasi
dokter Dilaksanankan pelayanan dan keperawatan Farmasi
(SOLID)
52 Pemantauan efek 2 4 8 Hijau Sosialisasi form meso Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
samping obat tidak Fasilitas Ada, melakukan koordinasi dengan seksi Instalasi
dilakukan Dilaksanankan pelayanan dan keperawatan Farmasi
(SOLID)

53 Pelaporan efek 2 4 8 Hijau Sosialisasi form meso Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO dan Kepala
samping obat tidak Fasilitas Ada, melakukan koordinasi dengan seksi Instalasi
dilakukan Dilaksanankan pelayanan dan keperawatan Farmasi
(SOLID)
54 Belum ada prosedur 2 3 6 Hijau Membuat prosedur baku Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
baku dalam dalam pemantauan obat Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
pemantauan terapi Dilaksanankan farmasi. Farmasi
obat (SOLID)

55 Tenaga kesehatan 2 3 6 Hijau Mengikuti pelatihan Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
yang melakukan Fasilitas Ada, supervisi dan evaluasi oleh ka. Instalasi Instalasi
pemantauan belum Dilaksanankan farmasi. Farmasi
terlatih (SOLID)
56 Sumber informasi 2 3 6 Hijau Mencari jurnal yang Peraturan Ada, membuat kumpulan jurnal kefarmasian, Kepala
obat tidak tersedia berhubungan produk Fasilitas Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
57 Kesalahan obat (KNC, 2 3 6 Hijau Melaporkan setiap kejadian Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
KTC, KTD) tidak Fasilitas Ada, supervisi oleh ka .instalasi. Instalasi
dilaporkan Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
 ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG TINDAKAN PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN CURRENT SYSTEM PJ
TERIDENTIFIKASI TAMBAHAN YANG DIUSULKAN
D P R GRADING SEKARANG

58 Laporan kesalahan 2 3 6 Hijau Melakukan analisis Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat tidak dianalisis Fasilitas Ada, supervisi oleh ka .instalasi. Instalasi
Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)

59 Hasil analisis laporan 2 3 6 Hijau Melakukan monitoring setiap Peraturan Ada, Sosialisasi SPO atau merevisi SPO, Kepala
obat tidak bulan Fasilitas Ada, supervisi oleh ka .instalasi. Instalasi
ditindaklanjuti Dilaksanankan Farmasi
(SOLID)
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI GIZI TAHUN 2019

ANALISA RISIKO PENGENDALIAN RISIKO TINDAKAN PENGENDALIAN

RISIKO YANG CURRENT
NO YANG DILAKUKAN TAMBAHAN YANG PJ
TERIDENTIFIKASI SYSTEM
D P R Grading SEKARANG DIUSULKAN

Pelatihan sanitasi/penjamah
Kepatuhan penggunaan Pemantauan kepatuhan Ka. Instalasi
1 2 3 6 HIJAU Solid makanan/pencegahan
APD penggunaan APD Gizi
infeksi

Kepatuhan identifikasi
Monitoring Kepatuhan
pasien dengan benar Pemantauan identifikasi Ka. Instalasi
2 2 3 6 HIJAU Solid identifikasi saat pemberian
pada saat pemberian pasien Gizi
makanan.
makanan
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI REKAM MEDIS
TAHUN 2019
No RISIKO YANG ANALISA RISIKO PENGENDALIAN CURRENT SYSTEM TINDAKAN PJ
TERIDENTIFIKASI RISIKO YANG PENGENDALIAN
D P R DILAKUKAN TAMBAHAN YANG
GRADING
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING) SEKARANG DIUSULKAN
1 KEGAGALAN MEMPEROLEH 1 5 5 HIJAU SOSIALISASI SPO SPO ADA, FASILITAS ADA, PENILAIAN PERORANGAN KEPALA
INFORMED CONSENT YANG TIDAK SELALU TERHADAP PENGISIAN INSTALASI
LENGKAP DILAKSANAKAN INFORMED CONSENT REKAM
DETECTION 2 (GOOD) MEDIS
2 KETIDAKLENGKAPAN 1 5 5 HIJAU SOSIALISASI SPO SPO ADA, FASILITAS ADA, PENILAIAN PERORANGAN KEPALA
CATATAN DALAM REKAM TIDAK SELALU TERHADAP PENGISIAN REKAM INSTALASI
MEDIS DILAKSANAKAN MEDIS REKAM
DETECTION 2 (GOOD) MEDIS
3 KEHILANGAN/KESALAHAN 1 5 5 HIJAU SOSIALISASI SPO SPO ADA, FASILITAS ADA, PELAKSANA FILING KEPALA
PENYIMPANAN REKAM TIDAK SELALU SEBAIKNYA ADALAH INSTALASI
MEDIS DILAKSANAKAN PETUGAS REKAM MEDIS REKAM
DETECTION 2 (GOOD) MEDIS

4 KETERLAMBATAN KLAIM 1 5 5 HIJAU SOSIALISASI SPO SPO ADA, FASILITAS ADA, PENETAPAN REWARD BAGI KEPALA
JKN/BPJS TIDAK SELALU DPJP YANG DINILAI MENGISI INSTALASI
DILAKSANAKAN BERKAS KLAIM BPJS PALING REKAM
DETECTION 2 (GOOD) LENGKAP MEDIS
5 KESALAHAN PENULISAN 1 4 4 HIJAU SOSIALISASI SPO SPO ADA, FASILITAS ADA, COVER REKAM MEDIS KEPALA
COVER REKAM MEDIS TIDAK SELALU DIMASUKKAN DALAM SIMRS, INSTALASI
DILAKSANAKAN TIDAK DITULIS SECARA REKAM
DETECTION 2 (GOOD) MANUAL MEDIS

6 PASIEN / KELUARGA 3 1 3 HIJAU TIDAK ADA NONE MEMBUAT SPO DAN KEPALA
MEMBERIKAN DATA PALSU KEBIJAKAN INSTALASI
SAAT MELENGKAPI REKAM
IDENTITAS. MEDIS
 MANAJEMEN RISIKO 2019
UNIT: KESLING

ANALISA RISIKO PENGENDALIAN TINDAKAN

RISIKO YANG RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
NO PJ
TERIDENTIFIKASI DILAKUKAN SYSTEM TAMBAHAN YANG
D P R SEKARANG DIUSULKAN
GRADING
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RISIKO)
1 Ketidak-patuhan 3 2 6 Moderate Sosialisasi SPO dan 1. Peraturan Penambahan jumlah APD Pengelola
penggunaan APD di - Green pengecekan Ada untuk ruang IPAL serta Kesling dan
Ruang IPAL ketersediaan APD 2. Fasilitas Ada jenis ukuran sepatu boot Sarpras
untuk ruang IPAL 3. Tidak Selalu dan wearpack yang lebih
sesuai jumlah Dilaksanakan beragam (disesuaikan
kemungkinan dengan petugas)
terbanyak petugas (GOOD)
yang akan bertugas
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA (IPSRS)
TAHUN 2019

ANALISIS RESIKO
TINDAKAN
PENGENDALIAN RESIKO
RESIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
NO YANG DILAKUKAN PJ
TERINDENTIFIKASI SYSTEM TAMBAHAN YANG
D P R SEKARANG
GRADING DIUSULKAN
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING)

Sosialisasi SPO Pemeliharan serah terima pekerjaan, ka. Instalasi

1 Kegagalan Listrik dari PLN 5 4 20 MERAH GOOD
Genset, ceklist kontrol IPSRS

Kegagalan penyediaan Sosialisasi SPO Pemeliharan serah terima pekerjaan, ka. Instalasi
2 5 1 5 MERAH GOOD
bahan bakar Genset, ceklist kontrol IPSRS

Kontroling harian petugas membuat SPO utility ka. Instalasi

3 Kegagalan Distribusi Air 5 1 5 MERAH NONE
tekhnisi distribusi air IPSRS

Kegagalan saluran Kontroling harian petugas Membuat SPO utility ka. Instalasi
4 1 5 5 HIJAU NONE
pembuangan tekhnisi saluran pembuangan IPSRS

melakukan evaluasi uji

Sosialisasi SPO Panel Fire ka. Instalasi
5 Kegagalan Fire Alarm 5 2 10 MERAH GOOD coba fire alarm secara
Alarm IPSRS
rutin

Kegagalan sarana Kontroling harian petugas Membuat SPO sarana ka. Instalasi
6 1 4 4 HIJAU NONE
komuniskasi tekhnisi komunikasi. IPSRS

Adanya buku Serah ka. Instalasi

7 Kegagalan gas medis 5 1 5 MERAH Sosialisasi SPO Gas Medis GOOD
terima pekerjaan IPSRS

melakukan evaluasi /
Sosialisasi SPO pengoperasian pemeriksaan rutin AC ka. Instalasi
8 Kegagalan AC 1 5 5 HIJAU GOOD
AC (kerjasama Pihak IPSRS
ketiga).

Kontroling harian petugas

tekhnisi, adanya Monitoring oleh ka ka. Instalasi
9 Kerusakan gedung ringan 1 5 5 HIJAU NONE
alur permohonan perbaikan inst.IPSRS IPSRS
gedung dari unit terkait

Kontroling harian petugas Monitoring oleh ka ka. Instalasi

10 Kerusakan gedung sedang 3 4 12 KUNING NONE
tekhnisi inst.IPSRS IPSRS
 Kontroling harian petugas Monitoring oleh ka ka. Instalasi
11 Kerusakan gedung berat 5 1 5 MERAH NONE
tekhnisi inst.IPSRS IPSRS

MANAJEMEN RISIKO AMBULANCE

TAHUN 2019

ANALISA RISIKO
TINDAKAN
PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG D P R CURRENT PENGENDALIAN
NO YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI SYSTEM TAMBAHAN YANG
Grading SEKARANG
DIUSULKAN
(Probabilitas) (Rangking)
(Dampak)

1 Resiko terjadinya Sudah dilakukan untuk

keterlambatan mengantar mengkosongkan area parkir Selalu berkoordinasi Koor.
pasien dikarenakan khusus ambulance. dengan Ambulance /
ambulance terhalang Detection : Security;Pengusulan Ka. Instalasi
kendaraan pribadi selain 5 1 5 Merah
POOR area netral khusus Ambulance /
ambulance. Ambulance di Ka. Sie.
tempat baru Sarpras

Kurangnya berhati-hati Koordinator Memberikan

membawa pasien saat pengarahan agar berhati- Koor.
melewati rambu-rambu hati mengendarai Pengecekan Ambulance /
lalulintas ambulance saat membawa Detection : kesehatan secara Ka. Instalasi
2 dalam.mengendarai 3 1 3 Hijau pasien maupun kosong. SOLID berkala ; Pelatihan Ambulance /
Kendaraan (ambulance). Supir Ambulance Ka. Sie.
Sarpras

Resiko terjadinya Memberikan penjelasan Koor.

Komplain(keluhan) dari kepada keluarga pasien Ambulance /
keluarga pasien dalam tentang kondisi pelayanan Pelatihan
Detection : Ka. Instalasi
3 pelayanan (ambulance). 4 1 4 Kuning yang menjadi komplain Komunikasi Efektif
GOOD Ambulance /
(keluhan) berkala
Ka. Sie.
Sarpras
 MANAJEMEN RISIKO 2019
UNIT: CLEANING SERVICE

ANALISA RISIKO TINDAKAN

PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
NO YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI D P R SYSTEM TAMBAHAN YANG
GRADING SEKARANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RISIKO) DIUSULKAN

Ketidak-patuhan penggunaan Sosialisasi SPO dan 1. Peraturan Pengecekan Koordinator

APD di ruang pembuangan pengecekan ketersediaan Ada ketersediaan APD di CS dan
sampah medis infeksius RS APD untuk petugas CS 2. Fasilitas ruang pembuangan Staff
serta monitoring rutin Ada sampah medis Kesling
Moderate
1 3 2 6 oleh Koordinator CS dan 3. Tidak infeksius
- Green
Staff Kesling Selalu
Dilaksanakan

(GOOD)
 MANAJEMEN RISIKO 2019
UNIT: SATPAM

ANALISA RISIKO
TINDAKAN
PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
NO D P R YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI GRADING SYSTEM TAMBAHAN YANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RISIKO) SEKARANG
DIUSULKAN

Satpam tidak ada di Petugas yang akan 1. Peraturan Ada Sosialisasi kembali Koordinator
wilayah kerja saat jam meninggalkan area kerja 2. Fasilitas Ada SPO terkait yang Satpam dan
tugas wajib melapor kepada 3. Dilaksanakan berlaku Komandan
Low - Danru, untuk kemudian Regu
1 1 2 2 oleh Danru diisi area kerja (SOLID)
Blue
nya oleh petugas keamanan
lain yang tersedia

Adanya penunggu yang Setiap penunggu pasien 1. Peraturan Ada Penambahan jumlah Koordinator
tidak menggunakan kartu wajib menggunakan kartu 2. Fasilitas Ada kartu penunggu Satpam dan
penunggu pasien penunggu pasien. Jika 3. Tidak Selalu pasien dan sosialisasi Komandan
penunggu tidak Dilaksanakan SPO mengenai Regu
menggunakan kartu penggunaan kartu
Moderate penunggu pasien maka (GOOD) penunggu pasien
2 1 5 5
- Green penunggu tidak
diperbolehkan masuk
ruang rawat inap pasien.
 Hilangnya kartu penunggu Setiap penunggu pasien 1. Peraturan Ada Penyusunan SPO Koordinator
pasien wajib menyerahkan kartu 2. Fasilitas Ada mengenai Satpam dan
identitas diri sebagai 3. Tidak Selalu penggunaan Kartu Komandan
jaminan sebelum menerima Dilaksanakan Visitor yang Regu
kartu visitor. mencantumkan
(GOOD) adanya sanksi
Moderate Satpam melakukan terhadap pengunjung
3 1 4 4 pengecekan terhadap yang menghilangkan
- Green
penggunaan kartu kartu penunggu
penunggu pasien (IN-OUT pasien
Kartu Penunggu Pasien)

ANALISA RISIKO
TINDAKAN
PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
NO YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI D P R SYSTEM TAMBAHAN YANG
GRADING SEKARANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RISIKO) DIUSULKAN

Tindakan kejahatan atau Sosialisasi SPO terkait 1. Peraturan Ada Sosialisasi kembali Koordinator
perbuatan kurang serta pemasangan door lock 2. Fasilitas Ada SPO terkait serta Satpam dan
menyenangkan, seperti : di area berpotensi tindak 3. Dilaksanakan penambahan jumlah Komandan
1. Penculikan Bayi/Anak kejahatan serta door lock di beberapa Regu
2. Pencurian Barang pemasangan CCTV di setiap (SOLID) area RS lainnya dan
3. Ancaman Moderate sudut RS penambahan
4 5 1 5
(bersenjata/non - Green frekuensi monitoring
bersenjata) area serta
4. Perkelahian, dll penambahan CCTV
 MANAJEMEN RISIKO INSTALASI STERILISASI, LAUNDRY DAN TRANSIT JENAZAH
TAHUN 2019

ANALISA RISIKO TINDAKAN

PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI SYSTEM TAMBAHAN YANG
D P R SEKARANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING)
GRADING DIUSULKAN

1 Ketidaksesuaian 1 2 2 BIRU Pembuatan dokumen serah 1 ( SOLID) Pembuatan dokumen Kepala

instrumen masuk dengan terima instrumen yang serah terima Instalasi
instrument keluar ditandatanangi oleh kedua instrument SLJ
pihak

2 Keterlambatan dalam 2 3 6 HIJAU Menggunakan oven atau mesin 2 (GOOD) Pembuatan SPO bila Kepala
persediaan instrument sterilan yang ada, petugas yang mesin rusak, Instalasi
steril sedang dines di ruangan mengajukan SLJ
menelfon teknisi yang Pemasangan PO
bersangkutan
3 Terjatuh ditangga saat 3 2 6 HIJAU Penggunaan APD, dan 4 (POOR) Perubahan denah atau Kepala
mengambil linen kotor berhatihati saat mengambil laur pengambilanan Instalasi
ruangan vk dan ok linen kotor linen ok dan vk SLJ

4 Proses penstrerilan 2 2 4 BIRU Membaca kembali SPO, dan 1 (SOLID) Besosialisasi atau Kepala
instrument yang sesuai mempraktekannya membaca kembali Instalasi
dengan SPO bersamasama tentang SLJ
SPO

5 Poses pencucian linen 2 2 4 BIRU Membaca kembali SPO, dan 2 (GOOD) Besosialisasi atau Kepala
yang sesuai dengan SPO mempraktekannya membaca kembali Instalasi
bersamasama tentang SLJ
SPO

ANALISA RISIKO TINDAKAN

PENGENDALIAN RISIKO
RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
No YANG DILAKUKAN PJ
TERIDENTIFIKASI SYSTEM TAMBAHAN YANG
D P R SEKARANG
(DAMPAK) (PROBABILITAS) (RANGKING)
GRADING DIUSULKAN

6 Terjadinya tertusuk jarum 2 4 8 HIJAU Melaporkan kejadian apabila 2 (GOOD) Pembuatan laporan Kepala
atau benda tajam saat tertusuk, dan memakai apd insiden menemukan Instalasi
mengambil linen kotor benda tajam dalam SLJ
dan memasukan kedalam linen kotor
mesin cuci

7 Tidak ditemukan benda 2 5 10 HIJAU Melaporkan kejadian apabila 3 (FAIR) Pembuatan laporan Kepala
asing saat mengambil menemukan benda asing insiden menemukan Instalasi
linen kotor dan saat didalam cucian benda asing didalam SLJ
memasukan kedalam cucian kotor
mesin cuci
8 Keterlambatan 1 2 2 BIRU Memberikan penjelasan kepada 2 (GOOD) Melaporkan kepada Kepala
pengambilan jenazah oleh keluarga pasien bahwa waktu supervisi atau kepala Instalasi
keluarga pasien pengambilan jenazah tidak ruangan bahwa SLJ
lebih dan kurang harus 2 jam jenazah belum diambil
lebih dari 2 jam
9 Sirkulasi Udara yang 3 5 15 KUNING Mengistirahatkan sejenak 4 (POOR) Perubahan denah Kepala
belum bagus di ruangan mesin atau petugas laundry untuk alur udara yang Instalasi
laundry bila sudah mencapai suhu lebih baik diruangan SLJ
yang sangat panas laundry

MANAJEMEN RISIKO DIKLAT

TAHUN 2019
ANALISA RISIKO PENGENDALIAN TINDAKAN
RISIKO YANG RISIKO YANG CURRENT PENGENDALIAN
NO D P R PJ
TERIDENTIFIKASI DILAKUKAN SYSTEM TAMBAHAN YANG
Grading
(Probabilitas) (Rangking) SEKARANG DIUSULKAN
(Dampak)

Pengumpulan kelengkapan
laporan/SPJ pelaksanaan Re Sosialisasi
1 pelatihan ke instansi luar RS 1 2 5 Biru Laporan Hasil GOOD - Inna/Diklat
masih ada yang diterima lebih Pelatihan
dari satu minggu

Karyawan yang mendapatkan Koordinasi seksi terkait,

2 pelatihan ke instansi luar RS 2 4 2 Hijau Membuat TNA GOOD melaporkan kegiatan Inna/Diklat
lebih dari 2 kali diklat yang sudah diikuti
 Membuat formulir
Hasil pelatihan di dalam dan dan SPO evaluasi Koordinasi unit atau
instansi luar RS yang belum pasca pelatihan. komite terkait untuk
3 2 4 1 Hijau FAIR Inna/Diklat
dilakukan monitoring Evaluasi dilakukan membantu melakukan
evaluasi minimal 3 bulan monev
setelah pelatihan
Masih ada pelatihan maupun Re sosialisasi SPO
in house training yang pengajuan diklat baik in
4 2 3 4 Hijau - FAIR Inna/Diklat
prosedurnya tidak melalui house dan ex house
diklat training

Pelaksanaan penelitian yang

Membuat SPO Perlu penambahan staf
tidak termonitoring dengan
tentang pelaksanaan diklat, supaya ada yang
5 baik (Penelitian berhubungan 2 4 3 Hijau GOOD Inna/Diklat
penelitian di RSKIA fokus untuk
dengan pasien maupun
Kota Bandung. memfasilitasi penelitian
rekam medik)

Laporan kegiatan hasil

praktek kerja lapangan masih Sosialisasi SPO
6 1 2 6 Biru - GOOD Deti/Diklat
belum terkoordinir dengan monitoring evaluasi PKL
baik