LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

SATAUAN PENGAWAS INTERNAL

RSU PERMATA MADINA SIBUHUAN
DI BIDANG PELAYANAN

BULAN SEPTEMBER 2021

Kepada Yth
Direktur RSU Permata Madina Sibuhuan
Di
Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan surat keputusan direktur tentang Peran dan Fungsi dari Satauan Pengawas
Internal Rumah Sakit dengan ini saya melaporkan hasil pemeriksaan di bidang pelayanan
dengan tehnik sederhana yaitu wawancara , observasi dan melihat dokumen pada priode
bulan september 2021 .

Yang mana hasil laporan terlampir

Demikianlah laporan ini di sampaikan dan saya ucapkan terimaksih atas kerjasamanya

Sibuhuan, 24 September 2021

Dilaporkan Oleh

Yuspita Siahaan, S. Keb

 LAPORAN SATUAN PENGAWAS INTERNAL RUMAH SAKIT
PRIODE : BULAN SEPTEMBER 2021

I.Pendahuluan

Pemeriksa internal  rumah sakit merupakan salah satu kegiatan manajemen rumah
sakit yang penting dalam rangka mewujudkan tata kelola rumah sakit yang baik (good
corporate governance). Kegiatan pemeriksaan internal dimaksudkan untukmemastikan
terlaksananya penyelenggaraan tata kelola rumah sakit yang baik, efisien dan efektif serta
ekonomis sesuai dengan standar yang berlaku. Kegiatan pemeriksaan internal Rumah Sakit
dilaksanakan oleh Satuan Pemeriksa Internal Rumah Sakit yang khusus dibentuk untuk itu.

SPI merupakan salah satu unsur organisasi non struktural bertugas melaksanakan
pemeriksaan  internal kinerja Rumah Sakit meliputi pelaksanaan manajemen pelayanan,
penunjang, umum dan sumber daya manusia, serta pengawasan manajemen keuangan.
Agar dalam pelaksanaan pemeriksaan internal di Rumah Sakit dapat berjalan sesuai
standar pemeriksaan internal yang berlaku, perlu ditetapkan suatu pedoman teknis yang
dapat dijadikan acuan oleh SPI Rumah Sakit yang ditetapkan dengan Peraturan Menteri
Kesehatan.

II.Dasar Hukum

1. Undang Undang No 44 tahn 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 33

2. Permenkes No 10 tahun 2014 tentang Dewan Pengawas Rumah Sakit Pasal 5
3. Peraturan Presiden No 77 Tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
Pasal 6, 21 dan 22
4. Permenkes No 36 tahun 2016 tentang pencegahan FRAUD dalam pelaksanaan
program JKN pasal 18 ayat 1, pasal 21 ayat 3
5. Permenkes No 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan Rumah Sakit Pasal
72 ayat 3
6. Permenkes No 4 tahun 2018 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien
Pasal 1

III.Tujuan Satuan Pemeriksaan Internal

1. Memastikan adanya data dan informasi yang dapat dipercaya untuk digunakan
sebagai keperluan baik intern maupun laporan ekstern
2. Memastikan kepatuhan terhadap kebijakan, rencana, prosedur, hukum dan
peraturan
 3. Melindungi asset dan atau kepentingan Rumah Sakit
4. Pengawasan tentang program kerja rumah sakit dalama pelaksanaa.

IV.Hasil Pemeriksaan yang dilakukan berdasarkan unit pelayanan

A. Keperawatan
Terdiri darai Unit :
1. Unit UGD
2. Unit UBS
3. Unit Kamara Bersalin
4. Perinatologi
B. Penunjang Pelayanan
1. Unit Radiologi
2. Unit Gizi
3. Unit CSSD
4. Londry
5. TPS B3
6. Rekam Medik

V. Laporan bulanan satuan pengawas internal RS di laksanakan pada bidang pelayanan

dengan tehnis wawancara langsung , observasi dan melihat dokumen .
Hasil pemeriksaan terlampir sebagai berikut :
 HASIL PEMERIKSAAN DI UNIT PELAYANAN DENGAN TEHNIS WAWANCARA , OBSERVASI DAN
MELIHAT DOKUMEN

UNIT GAWAT DARURAT

Ka Unit : Rifail Tambunan, AMK

ASPEK HASIL TEMUAN / REKOMENDASI ANALISA BULAN

YANG DI SEPTEMBER
PERIKSA
Pola Staf keperawatan untuk 1. Di pertimbangkan agar Belum adanya
Ketenagaan shif sore dan malam harai danya penetapan staf yang di kebijakan ynag di
/ staf PPA hanya 1 orang perbantukan jika staf sedang tetapkana darai
melakukan trasfer ke ruang manajemen
rawatan .
2. Jika pasien datang
bersamaan . di
pertimbangkan agar adanya
staf yang di perbantukan ke
unit UGD
Sarana Alat medis masih ada yang Pengajuan untuk
medis dan belum standar dan sudah pengadaan saranan
umum dilakukan pengajuan untuk secara bertahaf oleh
perbaikan brancard dan Ka Unit UGD
penambahan brancard Agar di ajukan kembali untuk
yang barau tetapi belum perbaikan
teralisasi
A.Sarana Medis
1. Brancar
2. Sarana PPI
3. Perbaikan alat EKG
4. Belum adanya DC
Shuck
5. Troly emergency
6. Kid E mergency

B.Sarana umum & PPI Ka Unit agar melakukan

1. Sarana PPI koordinasi dengan komite PPI
belum standar dalam pemenuhan sarana
2. Garis triase PPI sesuai standar
sudah tidak
jelas

Mutu 1. Pelanyana pada anak Agar terlaksananya stok obat

Pelayanan belum terlaksanan khususnya obat emergency .
dengan maksimal
2. Masih adanya obat Agar terlaksananya koordinasi
energency yang anatara penanggung jawab ugd
kosong sehingga . dan farmasi tentang
3. Penyedian obat penggantian obat emergency di
emergensi tidak troly emergency yang standar
standar tepat waktu
UNIT BEDAH CENTRAL
Ka Unit : Joni Irsan, AMK
ASPEK YANG HASIL TEMUAN / REKOMENDASI ANALISA BULAN
DI PERIKSA SEPTEMBER

Pola Pola ketenagaan yang Agara di pertimbangkan Manajemen tim masih

Ketenagaan / ada masih dalam bentuk adanya sistem yang lebih berjalan dengan sistem Tim
staf PPA Tim , staf terdiri darai staf efektif . , belum adanya kebijakan
UGD , Rawat Inap dan yang baru dari manajemen
kamar bersalin .

Sarana medis Kebutuhan sarana Agar di ajukan Perencanaan pengajuan

dan umum medis masih ada yang permintaan secara oleh Ka unit UBS
belum standar bertahap
A.Sarana Medis Kebutuhan yang di
1. Lampu operasi di ok I perlukan agar di
sdh tidak standar masukkan kedalam
penyinarannya program kerja tahunana .
2. Mesin Anastesi
3. Sarana PPI
4. Heva Filter
5. Sarana
penanggulangan
Kebakaran
6. Doek dan jas operasi
sdh ada yang kurang
layak pakai

Mutu 1. Pelaporan Pembinaan untuk 1. Belum terlaksana

indikator mutu pemahaman tentang karenan belum adanya
unit belum tepat mutu penetapan staf untuk
waktu sekretaris PMKP
2. Ketua PMKP masih staf
2. Persedian stok klinis yang melakukan
benang masih Koordinasi dengan asuhan / dokter jaga di
ada yang kurang Farmasi tentang unit UGD . DAN
sesuai dengan ketersedian benang PENANGGUNG
kebutuhan . sebelum stok di ok habis JAWAB VERIFIKATOR
3. Tidak adanya BPJS
pengaggung
jawab dr Anastesi Dilakukan kembali Spesialistik obgin hanya 1
mulai bulan juli koordinasi dengan dr orang dengan jumlah
sampai sekarang Anastesi untuk layanan 2 hari dalam satu
4. Jumlah pengganti dr Anastesi minggu
kunjungan / yang sudah keluar oleh
tindakan operasi bagian SDM
menurun
UNIT KAMAR BERSALIN & PERINATOLOGI
Ka Unit : Nurhawani

ASPEK YANG DI HASIL TEMUAN / REKOMENDASI ANALISA BULAN

PERIKSA SEPTEMBER

Pola Ketenagaan / Pola ketenagaan yang ada Penambahan staf

staf PPA masih menanggung jika adanya
jawabi pelayanan di spesialistif obgiin
perinatologi dengan yang purna waktu
jumlah staf 1 orang setif
shif jaga soere dan malam

1. Sarana medis Kebutuhan sarana medis Agar di ajukan Perencanan tahap

dan umum masih ada yang belum permintaan secara pengajuan secara
standar bertahap bertahap
A.Sarana Medis Kebutuhan yang di
1. Kid Emergency perlukan agar di
3. Sarana PPI masukkan kedalam
4. Heva Filter program kerja
5.Sarana penanggulangan tahunana
Kebakaran
6. Meja untuk resusitasi
bayi bbarau lahir

Belum terpisahnya ruang

2. Bangunan tindakan dan ruang
observasi Agar di masukkan
dalam program untuk
tatakelola bangunan
yang standar .
UNIT RADIOLOGI
Ka Unit

ASPEK YANG DI HASIL TEMUAN / REKOMENDASI

PERIKSA

Sarana Medis 1. Alat radiologi kembali Agar terlaksananya koordinasi langsung staf
errro sehingga pelayan radiologi dengan tehnisis jika alat radiologi
tertunda beberapa hari . mengalami kerusakan .
2. Sudah dilakukan
komprmasi dengan
tehnisinya yang
menganjurkan agar alat di
ganti dengan lat yang
lama
3. Tanggal 8 september alat
sudah dapat berfunsi
kembali

Mutu 1. Hasil ekpertisis belum Agar di musyawarahkan kembali dengan

dapat terlaksanan di dokter penanggung jawab radiologi tentang
serahkan kepada pasien ketepatan waktu baca hasi ekpertisis oleh
setelah dilakukan tindakan manajemen
foto
3. Kunjungan pasien
mengalami penurunan di
karenakan pasien dari
RSUD tidak lagi di kirim
UNIT GIZI
Koordinator Unit : - Lanni
ASPEK YANG DI HASIL TEMUAN / REKOMENDASI
PERIKSA .

Pola
Ketenagaan / Staf juru masak dan Agar terlaksanaanya penggantian staf
staf PPA manajemn pengolahan gizi juru masak .
tinggal 2 orang 1 orang sudah
mengundurkan diri
Ahli gizi sudah ada dan telah Melakukan pembinaan dan bimbingan staf
trerlaksananya manajemen gizi ahli gizi sesua standar elemen penilaian
secara bertahap sesuai dari KARS DAN ACUAN PERMENKES
regulasi

Sarana umum Sarana Perencanaan pengajuan secara bertahap

1. Lemari Penyimpanan
bahan makanan yang
sudah masak belum ada
2. Meja Kerja
3. emari dokumen
Mutu 1. Perencanaan daftar menu Dilakukan pengajuan ke direktur agar
10 hari telah di susun adanya penetapan / pembasan .
oleh ahli gizi .
2. Belum tergambarnya
pendokumentasian Agar adanya suvervisis dari bidang dalam
tentang pembelian dan sistem pendokumentasi dan pelaporan
pengeluaran bahan bahan masuk dan bahan yang di pakai .
makanan di unit gizi
UNIT LONDRY
Ka Unit : RINI
ASPEK YANG DI HASIL TEMUAN / REKOMENDASI
PERIKSA

Sarana 1. Mesin cuci untuk non Agar di dipertimbangkan perencanaan

infeksius masih 2 tabung . pengadaan mesin cuci yang standar
2. Adanya l linen/ sepre
yang kurang layak pakai .
3. Doek operasi dan dan jas
operasi yang kurang layak
pakai
Mutu Agar terlaksananya pebinaan dari komite ppi
1. Manajemen pengelolaan tentang manajemn londry
linen belum standar PPI
2. Masih kurangnya
kepatuhan staf dalam
penggunaan APD
3. Pendistribusian linen ke
ruang rawatan belum
tepat waktu
4. Pendokumentasian
penerimaan dan
pebdistribusian belum
sesuai
TPS B3
K00RDINATOR
ASPEK YANG DI HASIL TEMUAN / REKOMENDASI
PERIKSA

Mutu dan 1. Tidak Agar terlaksananya pengajuan untuk

ketepatan waktu terlaksananya pengangkutan sampah B3 oleh penanggung
pengangkutan jawab .
sampah B3 setiap
bulannya
2. Sampah sudah
sangat banyak dan
menumpuk selama
lebih kurang 8- 10
bulan tidak di
angkut .
3. Beluim adanya izin Pengurusan izin TPS B3 di pertimbangkan
TPS B3 salah satau program yang di utamakan .
4. Kurang
berfungsinya
mesin ipal
Unit Rekam Medik
Ka Unit Yenni
ASPEK YANG DI HASIL TEMUAN / REKOMENDASI
PERIKSA

Sarana 1. Belum adanya temperatur Perencanaan pengadaan saranan oleh uKa

suhu ruangan . Unit RM secara bertahap
2. Belum adanya ac / kipas
angin di ruang
penyimpanan RM agar
kertas RM dapat terjaga
mutunya

Mutu dan 1. Belum terlaksananya

ketepatan waktu pemberianaan kode
nomor pada rak rekam
medik sesuai no urut
Rekam medik pasien .
2. Tugas darii ka Unit RM
masih mengerjakan dalam
proses klem asuransi dan
BPJS Keternaga kerjaan
sehingga tugas utama dari
rm tidak dapat terlaksana
dengan tepat waktu
3. Di bagiab verivikator 4. Dipertimbangkan agar terlaksananya
Masih tingginya kasus suverfisis dari tim verifikator dan
pendidng yang di bidang pelayanan tentang
kkembalikan BPJS kelengkapan berkas yang
mendukung diagnosa
5. Dipertimbangkan untuk waktu jerja
verifikator lebih purna waktu
VI. KESIMPULAN

Dari hasil pemeriksaan langsung ke unit – unit pelayanan dapat di simpulkan sebagai
berikut

1. Sarana dan prasanan medis masih ada yang belum standar sehingga bisa
berdampak terjadinya insiden pada pasien .
2. Masih tingginya tingkat pengembalian berkas Rekam Medik Rawat Inap yang di
kembalikan oleh BPJS kesehatan maka di pertimbangkan agara waktu jerja untuk
petugas verifikator lebih efektif
3. Agar di pertimbangkan kembali tentang proses pengklemen pasien asuransi dan
BPJS Ketenagkerjaan di lakukan satu sentral yang mana peran dan fungsi dari Ka
Unit RM dapat terlaksanan dengan efektif .
4. Agar terlaksananya peran dan fungsi penaggung jawab masing – masing di
pelayanan untuk melakukan suverfisi terhadap tugas dan wewenang dari
pelaksana .

Dengan adanya temuan hasil darI pemeriksaan yang dilakukan secara tehnik
sederhana ini semoga adanya tindak lanjut darai manajemen yang mana tujuannya
adalah untuk memperbaiki mutu pelayana Rumah Sakit Umum Permata Mmadina
Panyabiungan sesuai dengan Visa dan Misi RS

Demikianlah hasil laporan pemeriksaan ini di sampaikan dan saya ucapkan

terimakasih atas kerjasamanya .

Sibuhuan, 24 September 2021

Dilaporkan Oleh

Yuspita Siahaan, S. Keb