FORMULIR KONSELING

INSTALASI FARMASI RUMAH SAKIT BHAKTI MEDICARE

NAMA PASIEN : RIW.ALERGI :

RM/RUANG : DIAGNOSA :
TANGGAL LAHIR : DPJP :
BB :
Screening Kelengkapan resep
Administrative :  lengkap  tidak ; ket: .……………………………………………………………..
Farmasetik :  lengkap  tidak ; ket: .……………………………………………………………..
klinis :  lengkap  tidak ; ket: .……………………………………………………………..
Pernah konseling dengan obat yang sama : Ya tidak
Ceklis three prime Question Pemahaman pasien
 apa yang telah dokter katakana mengenai obat tersebut  Ya  Tidak
 bagaimana dokter menjelaskan cara pemakan obat tersebut  Ya  Tidak
 apa hasil yang diharapkan dokter dari pengobatan tersebut  Ya  Tidak
Untuk Resep Ulang
- Keluhan/gejala yang dirasakan pasien selama penggunaan obat : .........................……………..
……………………………………………………………………………………………………..
- Cara pasien menggunakan obat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………
Verifikasi Akhir
 identifikasi dan penyelesaian masalah : ………………………...…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
 Pemahaman Pasien : ………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….

Cicurug, ………/………./…………….

Pasien Apoteker

………………………………. ………………………………….