Formulir Pengecekan Ganda Obat High Alert

Nama Pasien : ............................................................................................................................

No. RM : ............................................................................................................................
Dokter : ............................................................................................................................
Hari/Tanggal : ............................................................................................................................
No Pertanyaan Jawaban 1 2 3 Keterangan
1 Petugas farmasi memberikan obat yang sesuai Ya/Tidak

2 Perawat pertama menyiapkan : Ya/Tidak

- obat ( ........................................................ )
- rekam medis

3 Perawat kedua memastikan: Ya/Tidak

- Obat telah disiapkan sesuai instruksi
- Memverifikasi bahwa obat yang hendak
diberikan kepada pasien sudah sesuai
dengan instruksi dokter
- Obat yang akan diberikan memenuhi
persyaratan 5 benar
- Perawat membaca label dengan suara
lantang kepada perawat yang lain untuk
memverifikasi ke 5 persyaratan 5 benar
yaitu benar obat, benar dosis atau
kecepatan pemberian obat, benar rute
pemberian obat, benar frekuensi pemberian
obat dan benar pasien

4 Setelah kedua perawat yakin bahwa obat telah Ya/Tidak

benar, petugas melakukan pencatatan pada rekam
medis
5 Petugas kedua menulis ‘dicek oleh’ dan diisi Ya/Tidak
dengan nama pengecek
6 Petugas memastikan infus obat berada pada selang Ya/Tidak
yang benar dan pompa infus terprogram dengan
kecepatan pemberian yang benar sebelum obat
diberikan kepada pasien
Petugas Farmasi 1 : ....................................... Petugas Farmasi 2 : .......................................
Perawat/Bidan 1 : ........................................ Perawat/Bidan 2 : .......................................

Mengetahui,
Verifikator

( ........................ )
 Formulir Pengecekan Ganda Larutan Elektrolit Konsentrat

Nama Pasien : ............................................................................................................................

No. RM : ............................................................................................................................
Dokter : ............................................................................................................................
Hari/Tanggal
: ............................................................................................................................
No Pertanyaan Jawaban 1 2 3 Keterangan
1 Petugas farmasi memberikan obat yang sesuai Ya/Tidak

2 Perawat / bidan pertama menyiapkan : Ya/Tidak

- Larutan elektrolit konsentrat
- Rekam medis
3 Perawat / bidan kedua memastikan: Ya/Tidak
- Cairan /larutan telah disiapkan sesuai instruksi
- Memverifikasi bahwa cairan /larutan yang hendak
diberikan kepada pasien sudah sesuai dengan
instruksi dokter
- Cairan / larutan yang akan diberikan memenuhi
persyaratan 5 benar
- Perawat / bidan membaca label dengan suara
lantang kepada perawat / bidan yang lain untuk
memverifikasi ke 5 persyaratan 5 benar yaitu
benar obat, benar dosis atau kecepatan pemberian
obat, benar rute pemberian obat, benar frekuensi
pemberian obat dan benar pasien.
4 Setelah kedua perawat / bidan yakin bahwa cairan / Ya/Tidak
larutan telah benar, petugas melakukan pencatatan
pada rekam medis
5 Petugas kedua menulis ‘dicek oleh’ dan diisi dengan Ya/Tidak
nama pengecek.
6 Petugas memastikan infus cairan / larutan berada Ya/Tidak
pada selang yang benar dan pompa infus terprogram
dengan kecepatan pemberian yang benar sebelum
cairan / larutan diberikan kepada pasien.

Petugas Farmasi 1 : ....................................... Petugas Farmasi 2 : .......................................

Perawat/Bidan 1 : ........................................ Perawat/Bidan 2 : .......................................
Mengetahui,
Verifikator

( ........................ )